《抗骨质疏松症药物应用指南》课件

《抗骨质疏松症药物应用指南》欢迎参与《抗骨质疏松症药物应用指南》专题讲座本次讲座将全面介绍骨质疏松症的诊断标准、治疗原则及各类药物的临床应用，为临床医师提供系统化的用药指导骨质疏松症作为一种常见的代谢性骨病，严重影响患者生活质量，增加医疗负担随着我国老龄化进程加速，骨质疏松症的防治工作日益重要本指南旨在提供最新循证医学证据，指导临床合理用药，提高疾病治疗效果让我们共同学习骨质疏松症药物治疗的前沿知识，提升临床诊疗水平目录基础知识治疗原则与药物详解骨质疏松症概述、流行病学数药物治疗原则、各类药物详细据、病理生理学、诊断标准介绍与应用指导特殊人群与临床实践特殊人群用药、临床应用案例、不良反应管理、未来展望本课件系统介绍了骨质疏松症的基本概念、诊断方法及治疗策略，重点阐述各类抗骨质疏松症药物的作用机制、临床应用及注意事项通过理论与实践相结合的方式，帮助医疗工作者掌握骨质疏松症的规范化治疗骨质疏松症定义世界卫生组织定义诊断标准WHO骨质疏松症是一种以骨量减少和骨密度T值≤-

2.5SD是确诊骨质骨微结构破坏为特征的全身性骨疏松症的客观标准，T值在-

1.0至骼疾病，导致骨脆性增加和易发-

2.5SD之间为骨量减少生骨折全球影响骨质疏松症影响全球超过2亿人口，是老年人致残和死亡的主要原因之一骨质疏松症的临床表现包括身高减低、驼背、骨痛和脆性骨折脆性骨折主要发生在脊椎、髋部和腕部，严重影响患者生活质量，增加死亡风险早期诊断和及时治疗对预防骨折和改善预后至关重要中国骨质疏松症流行病学

19.2%全国患病率2023年全国骨质疏松症总体患病率数据

36.7%女性患病率50岁以上女性患病比例

22.4%男性患病率65岁以上男性患病比例亿1350年经济负担中国骨质疏松症及其骨折每年经济负担人民币中国骨质疏松症流行病学呈现明显的地区差异，北方地区患病率高于南方地区，城市高于农村随着人口老龄化加速，预计未来20年骨质疏松症患者数量将增加一倍，相关骨折发生率也将大幅上升骨质疏松性骨折造成的死亡率、致残率和经济负担巨大，已成为严重的公共卫生问题加强骨质疏松症防治，提高诊疗水平势在必行骨重塑过程骨吸收反转期破骨细胞通过分泌酸和蛋白水解酶溶解骨基破骨细胞凋亡，招募成骨细胞前体质静息期骨形成骨重塑完成，进入休眠状态成骨细胞合成并矿化新骨基质骨重塑是骨组织不断更新的动态过程，由破骨细胞吸收旧骨和成骨细胞形成新骨共同完成RANK/RANKL/OPG通路是调控破骨细胞形成的关键信号系统，而Wnt/β-catenin通路主要促进成骨细胞分化和功能多种激素如甲状旁腺素、雌激素、维生素D和钙调素参与骨重塑调节骨重塑失衡是骨质疏松症的核心病理生理机制，也是药物治疗的主要靶点骨质疏松症病理生理学破骨细胞活性增强绝经后雌激素水平下降导致破骨细胞活化，骨吸收增加成骨细胞功能减弱年龄增长引起成骨细胞数量减少和功能下降，骨形成减少骨基质蛋白合成减少骨胶原和非胶原蛋白合成减少，骨质质量下降骨微结构破坏骨小梁变薄、断裂、连接减少，皮质骨多孔性增加骨质疏松症的本质是骨重塑平衡失调，骨吸收大于骨形成在分子水平，RANKL表达增加、硬化蛋白表达增加和Wnt信号通路受抑制是重要机制骨微结构破坏导致骨强度下降，即使在相同骨密度下，骨质疏松患者的骨折风险也高于正常人骨质疏松症分类特发性骨质疏松症病因不明的骨质疏松症，常见于儿童和年轻人局部性骨质疏松症特定部位的骨量减少，如废用性、复杂区域疼痛综合征等继发性骨质疏松症由疾病或药物导致，如糖皮质激素性、内分泌疾病等原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症和老年性骨质疏松症原发性骨质疏松症是最常见类型，包括绝经后I型和老年性II型骨质疏松症I型主要影响女性，与雌激素缺乏有关；II型影响65岁以上男女，与年龄相关骨丢失有关继发性骨质疏松症约占30%，需识别并治疗原发疾病不同分类的骨质疏松症治疗策略差异较大，正确分类对指导临床治疗至关重要骨质疏松症危险因素不可改变因素可改变因素疾病与药物相关•高龄每增加10岁风险增加1-2倍•低体重指数BMI20•糖皮质激素使用•女性尤其绝经后•运动不足•甲状腺功能亢进•亚洲或白种人种族•钙摄入不足•类风湿关节炎•骨质疏松症家族史•维生素D缺乏•慢性肾病•骨折家族史或个人史•吸烟与过量饮酒•抗癫痫药物•高盐饮食•抗雄激素治疗FRAX骨折风险评估工具是评估未来10年骨质疏松性骨折风险的重要工具，整合了多种临床危险因素，帮助医生制定个体化干预策略对具有多种危险因素的患者，应进行早期筛查和积极干预骨密度检测方法检测方法原理优点局限性临床价值双能X线骨密度测定DXA测量X线通过骨骼的衰减程准确度高，辐射剂量低，无法评估骨微结构，受关节诊断、疗效评估、预测骨折度WHO诊断标准参考方法病变影响风险定量CTQCT断层扫描测量骨密度分别测量皮质骨和松质骨，辐射剂量大，标准化程度低评估皮质骨与松质骨变化，不受关节钙化影响脊柱严重退变者首选定量超声QUS超声波通过骨组织的衰减和无辐射，便携，价格低受操作者影响大，不能直接社区筛查，粗略评估骨强度速度诊断DXA是骨密度检测的金标准，测量部位主要包括腰椎、股骨颈和全髋关节腰椎受骨关节炎和钙化影响大，股骨颈更能预测髋部骨折风险每种检测方法各有优缺点，临床应根据患者具体情况选择合适的检测方法骨质疏松症的诊断标准诊断标准值与值解读临床诊断指标WHO TZ•T值≥-

1.0骨量正常•T值与同性别年轻人骨峰值的标准差•骨折风险评估工具FRAX•-

2.5•Z值与同年龄、同性别人群的标准差•实验室检查钙磷代谢、骨转换标志物•T值≤-

2.5骨质疏松症•Z值≤-

2.0需考虑继发因素•影像学鉴别X线、CT、MRI•T值≤-

2.5并伴脆性骨折严重骨质疏松症中国骨质疏松症诊疗指南2023版在WHO标准基础上，结合我国人群特点进行了调整对绝经后女性和65岁以上男性，T值≤-

2.5即可诊断；对有脆性骨折史者，即使骨密度正常也可诊断为临床骨质疏松症FRAX评分对无法进行DXA检测的患者有重要参考价值治疗前评估全面病史采集•既往骨折史、家族史•药物使用情况尤其是糖皮质激素•生活方式因素吸烟、饮酒、运动•饮食模式钙摄入量评估•月经史女性和性腺功能男性实验室检查•血钙、磷、碱性磷酸酶•维生素D水平25-OH-D•甲状旁腺素水平•骨转换标志物CTX、P1NP•肝肾功能、血常规排除继发因素•内分泌疾病甲亢、甲旁亢等•风湿免疫性疾病•慢性肾病、肝病•药物相关骨质疏松•恶性肿瘤骨髓瘤等治疗前全面评估对制定个体化治疗方案至关重要骨折风险评估需综合考虑骨密度、既往骨折史、年龄和其他危险因素治疗目标应基于患者个体情况设定，包括提高骨密度、降低骨转换、预防骨折和改善生活质量等骨质疏松症治疗原则个体化治疗综合干预长期管理基于患者年龄、性别、骨折药物治疗与非药物措施营制定长期随访计划，定期评风险、合并症和经济状况制养、运动、防跌倒相结估治疗反应，调整药物方定针对性方案，避免一刀合，多方位提高骨强度和降案，确保持续获益切低骨折风险序贯与联合根据病情需要采用序贯疗法或联合用药，最大化治疗效果，减少不良反应骨质疏松症治疗应坚持早诊断、早干预、长期治疗的原则对高危患者应优先选择强效抗骨吸收药物或促骨形成药物，迅速降低骨折风险治疗评估应关注骨密度变化、骨转换标志物和临床症状改善，适时调整治疗策略抗骨质疏松症药物分类抑制骨吸收药物促进骨形成药物•双膦酸盐类阿仑膦酸钠等•RANKL抑制剂德诺单抗•甲状旁腺素类似物特立帕肽•选择性雌激素受体调节剂•PTHrP类似物阿巴洛肽•雌激素替代疗法•抗硬化蛋白抗体罗莫索珠单抗•降钙素基础用药双向调节药物•钙剂•锶盐•维生素D•活性维生素D不同机制的抗骨质疏松症药物各有优势和适用人群抑制骨吸收药物通过减少骨重塑降低骨丢失，是治疗的基石；促进骨形成药物通过刺激成骨细胞增加骨量，适用于高骨折风险患者；双向调节药物同时调节骨吸收和骨形成，平衡骨重塑过程钙剂与维生素补充D钙补充剂维生素补充临床应用建议D•每日推荐摄入量1000-1200mg•推荐摄入量800-2000IU/日•钙摄入评估饮食+补充剂•碳酸钙含钙量高40%，需与食物•血清25-OH-D目标水平•维生素D缺乏检测与补充同服≥20ng/ml•分次服用钙剂每次≤500mg•乳酸钙含钙量中13%，易吸收•维生素D2麦角钙化醇•肾功能不全患者调整剂量•枸橼酸钙含钙量较低9%，不易形•维生素D3胆钙化醇更有效•与其他骨质疏松药物联合使用成结石•活性维生素D骨病基础疗法•不良反应便秘、胃胀、肾结石风险钙和维生素D是骨骼健康的基础，也是抗骨质疏松治疗的必要辅助研究表明，足量钙和维生素D补充可使髋部骨折风险降低20%老年人、皮肤黑色素沉着者、长期室内活动者和北方居民更易维生素D缺乏，需更积极补充双膦酸盐类药物概述发展历程从第一代依替膦酸到第三代唑来膦酸作用机制抑制破骨细胞活性和诱导其凋亡给药方式口服制剂与静脉注射制剂临床地位骨质疏松症一线治疗药物双膦酸盐类药物是磷酸盐分子的稳定类似物，具有高度亲骨性，能特异性结合于骨矿物表面的羟基磷灰石，主要在骨重塑活跃部位富集其抑制骨吸收的作用机制包括抑制破骨细胞前体分化、阻碍破骨细胞对骨表面的黏附、减少破骨细胞活性和促进其凋亡中国市场上可用的双膦酸盐药物包括口服的阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸和静脉注射的唑来膦酸、帕米膦酸钠等这类药物是目前临床使用最广泛的抗骨质疏松症药物阿仑膦酸钠药理特性第二代氨基双膦酸盐，亲骨性强，半衰期长10年，抑制破骨细胞活性和存活率用法用量推荐剂量70mg每周一次口服，需空腹服用，服药后30分钟内保持直立姿势临床疗效FIT研究显示脊椎骨折风险降低47%，髋部骨折风险降低51%，骨密度显著提高适应症与禁忌适用于绝经后骨质疏松、男性骨质疏松和糖皮质激素性骨质疏松，禁用于食管疾病患者阿仑膦酸钠福善美是国内使用最为广泛的双膦酸盐药物，已有超过20年的临床应用经验长期随访研究表明，连续使用10年依然保持良好的安全性和有效性服用阿仑膦酸钠需严格遵循服药指导，以减少上消化道不良反应的发生唑来膦酸给药特点第三代静脉注射双膦酸盐，每年一次注射5mg/100ml，输注时间不少于15分钟研究HORIZON3年临床试验显示脊椎骨折风险减少70%，非脊椎骨折减少25%，髋部骨折减少41%适用人群绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症，特别适合依从性差、有消化道禁忌证患者急性期反应20-30%患者首次输注后出现流感样症状，通常持续3天内，可用对乙酰氨基酚预防唑来膦酸密固达是目前最强效的双膦酸盐药物，其年度一次注射的给药方式显著提高了治疗依从性临床研究显示，一次输注后可维持至少12个月的骨转换抑制作用输注前应确保患者充分水化，肾功能不全肌酐清除率35ml/min者禁用有趣的是，HORIZON研究还发现唑来膦酸可降低全因死亡率，这一点在其他双膦酸盐研究中未观察到其他双膦酸盐药物药物名称给药方式推荐剂量特点适用人群利塞膦酸钠口服35mg/周对上消化道刺消化道敏感患激小，可卧位者服用伊班膦酸口服/静注150mg/月口给药间隔长，需长期服药患服或3mg/3依从性好者月静注帕米膦酸钠静脉注射30-60mg/价格相对较低经济条件受限次，每3-6月患者不同双膦酸盐药物在化学结构、亲骨性、作用强度和代谢特点方面存在差异，但整体疗效相似药物选择应考虑患者的依从性、共病情况、经济承受能力和药物可及性等因素对骨密度提高效果不满意或出现不良反应时，可考虑在不同双膦酸盐之间进行转换一般而言，唑来膦酸的抗骨吸收强度最高，其次是伊班膦酸和阿仑膦酸钠，最后是利塞膦酸钠然而，强度高并不意味着临床疗效必然更好，选择药物时应综合考虑多种因素双膦酸盐类不良反应上消化道不良反应口服双膦酸盐可能引起食道炎、胃炎和消化不良，约10-30%患者出现严格遵循服药指导空腹服用，足量清水，服后保持直立至少30分钟可显著降低发生率急性期反应静脉注射双膦酸盐后24-72小时内可出现发热、肌肉关节疼痛等流感样症状，与细胞因子释放有关首次用药风险最高，可用对乙酰氨基酚预防和治疗罕见严重不良反应长期使用可能增加颌骨坏死ONJ和非典型股骨骨折风险，但绝对风险极低高危患者用药前应进行口腔检查，保持口腔卫生，避免侵入性牙科手术双膦酸盐不良反应总体风险低，获益远大于风险长期安全性监测显示，即使使用10年以上，严重不良反应发生率仍然极低应向患者充分说明可能的不良反应及预防措施，提高治疗依从性双膦酸盐临床应用建议用药前准备•评估肾功能eGFR30-35ml/min禁用•检查钙、磷和维生素D水平•口腔检查排除活动性口腔疾病•详细的患者教育和用药指导治疗时程管理•低风险患者3-5年后考虑药物假期•高风险患者持续治疗6-10年•药物假期期间每1-2年监测骨密度•骨转换标志物升高或骨密度下降考虑重启疗效与安全性监测•骨密度基线及治疗1-2年后复查•骨转换标志物3-6个月评估一次•钙、磷、肾功能定期检查•不良反应监测与及时处理双膦酸盐是骨质疏松症治疗的基石，适用于广泛人群临床选择时应考虑患者骨折风险、年龄、性别、肾功能和用药依从性等因素高风险患者既往脆性骨折、骨密度极低、老年应优先考虑疗效确切的阿仑膦酸钠或唑来膦酸选择性雌激素受体调节剂SERMs作用机制临床应用疗效数据选择性激活或抑制不同组织的雷洛昔芬是目前唯一用于骨质MORE研究显示脊椎骨折风险雌激素受体，在骨骼表现为雌疏松的SERM，推荐剂量降低30-50%，但对非脊椎骨激素激动作用，在乳腺和子宫60mg/日，用于绝经后骨质折无明显效果，可增加腰椎和表现为拮抗作用疏松的预防和治疗髋部BMD2-3%额外获益降低浸润性乳腺癌风险76%尤其是ER阳性，降低总胆固醇和LDL水平，对心血管事件无明显影响雷洛昔芬特别适合绝经早期50-65岁、乳腺癌高风险、无明显潮热症状的绝经后女性其主要不良反应包括潮热加重、腿部痉挛和静脉血栓栓塞风险增加相对风险2-3倍有静脉血栓栓塞病史、长期卧床和活动严重受限的患者禁用雌激素替代疗法HRT药理作用机制临床应用获益与风险•抑制破骨细胞活性和分化•单纯雌激素替代CEE•骨折风险降低30-40%•延长破骨细胞凋亡•雌激素+孕激素联合EPT•更年期症状显著改善•间接促进成骨细胞活性•更年期症状显著患者•乳腺癌风险略增EPT•调节OPG/RANKL系统•绝经早期60岁最佳•静脉血栓风险增加•减少骨胶原降解•子宫切除患者可单用雌激素•心血管影响与年龄相关WHI研究结果常被误解，需要分层分析对于60岁以下绝经早期女性，HRT的获益通常大于风险中国指南推荐，对有严重更年期症状且骨折风险增加的绝经早期女性，可考虑HRT作为骨质疏松症预防和治疗选择，但不作为单纯骨质疏松症的一线治疗使用HRT需个体化评估获益风险比，治疗前详细筛查，并定期随访评估是否继续治疗停用HRT后，骨保护作用迅速丧失，需考虑其他抗骨质疏松药物降钙素药理特性临床应用•结合破骨细胞表面受体•鼻喷剂:200IU/日•直接抑制破骨细胞活性•肌肉注射:50-100IU/日•具有明显的镇痛作用•骨折急性期疼痛控制•效应持续时间短12-24小时•不能耐受其他药物患者临床定位与限制•抗骨折证据有限•欧盟限制长期使用•骨痛镇痛作用确切•不良反应:面部潮红、恶心降钙素曾是治疗骨质疏松症的常用药物，但近年来随着证据更新，其临床地位有所下降欧盟药品管理局评估显示长期使用可能略增加癌症风险，建议限制用于短期治疗中国骨质疏松症指南将其定位为二线用药，主要用于新发骨折的急性疼痛控制或不能耐受其他抗骨质疏松药物的患者鲑鱼降钙素优于人降钙素，生物活性更强临床使用中建议定期评估治疗获益与风险，避免长期连续使用抑制剂德诺单抗RANKL:分子机制给药方式疗效数据完全人源化单克隆抗体，特皮下注射60mg，每6个月一FREEDOM研究显示3年内异性结合RANKL，阻断其与次，不受肾功能影响，无需脊椎骨折风险降低68%，髋RANK受体结合，从而抑制调整剂量部骨折降低40%，非脊椎骨破骨细胞形成、功能和存活折降低20%适应症绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症、糖皮质激素性骨质疏松症及双膦酸盐治疗失败患者德诺单抗普罗力抑制骨吸收作用快速、强效且可逆，停药后6-12个月内骨转换标志物恢复到基线水平与双膦酸盐直接比较研究显示，德诺单抗增加骨密度效果更优，但骨折减少效果相似其对皮质骨密度的提高尤为明显，这可能对减少非脊椎骨折具有特殊意义德诺单抗临床应用适合人群选择特别适合肾功能不全患者、双膦酸盐治疗效果不佳或不耐受者、皮质骨骨折高风险患者和依从性差需要长效治疗的患者用药注意事项用药前评估钙磷水平，补充充足维生素D，警惕低钙血症风险，特别是肾功能不全和甲状旁腺功能低下患者不良反应与管理主要不良反应包括低钙血症5-15%、皮肤反应4-9%、感染风险略增、罕见颌骨坏死和非典型股骨骨折停药后反弹现象突然停药可出现骨转换标志物上升、骨密度快速下降和多发性脊椎骨折，停药后应序贯其他抗骨吸收药物德诺单抗长期使用安全，FREEDOM Extension研究显示使用10年仍保持良好疗效和安全性与双膦酸盐不同，德诺单抗不蓄积在骨骼中，停药后作用迅速消失，因此不存在药物假期概念，需要长期持续使用或停药后序贯其他抗骨吸收药物促骨形成药物概述作用机制药物分类临床特点•直接刺激成骨细胞活性•甲状旁腺素类似物特立帕肽•增加骨量而非仅防止骨丢失•促进成骨细胞增殖与分化•PTHrP类似物阿巴洛肽•提高骨微结构质量•增加骨基质蛋白合成•抗硬化蛋白抗体罗莫索珠单抗•快速降低骨折风险3-6个月•调节Wnt信号通路•钙敏感受体拮抗剂研发中•治疗时程有限12-24个月•改善骨微结构•价格较高促骨形成药物与抑制骨吸收药物作用机制完全不同，能真正增加骨量和改善骨微结构，适用于骨密度极低、多发性骨折或抗骨吸收药物治疗失败的高危患者这类药物疗效显著但价格昂贵，且使用时间有限，需要合理选择适应人群并规划后续序贯治疗甲状旁腺素类似物特立帕肽:分子特性重组人甲状旁腺素1-34片段，模拟PTH脉冲分泌作用给药方式皮下注射20μg/日，使用专用注射笔临床疗效脊椎骨折风险降低65-70%，非脊椎骨折降低35-40%，脊柱骨密度增加8-10%治疗时限最长使用不超过24个月，终身累计使用不超过24个月特立帕肽复泰奥是首个上市的促骨形成药物，通过间歇性低剂量给药模拟PTH的生理性脉冲分泌，促进骨形成大于骨吸收，从而增加骨量并改善骨微结构与抗骨吸收药物不同，特立帕肽能实际增加松质骨体积和厚度，提高骨小梁连接性，更有效地增强骨强度特立帕肽的骨折防治效果从治疗后3个月即可显现，适合需要快速降低骨折风险的高危患者其治疗时间限制源于动物实验中观察到的骨肉瘤风险，但人类研究中未发现此风险增加特立帕肽临床应用1适用人群严重骨质疏松T值≤-

3.

5、已发生脆性骨折、抗骨吸收药物治疗失败、糖皮质激素相关骨质疏松症高危患者用药流程首次使用需详细培训注射技术，每天固定时间皮下注射，避开腹部伤疤和肚脐周围，注射笔需冷藏2-8℃保存疗效监测治疗3个月可测骨形成标志物P1NP增加100%以上为有效，治疗12个月复查骨密度脊柱BMD增加≥3%4序贯治疗特立帕肽治疗完成后应立即序贯抗骨吸收药物双膦酸盐或德诺单抗，以维持并进一步增强疗效特立帕肽常见不良反应包括注射部位反应、恶心、头痛、头晕和腿部痉挛，通常轻微且可耐受治疗前应检查血钙、血磷和碱性磷酸酶，有高钙血症或骨肿瘤风险者禁用特立帕肽价格较高，但对高风险患者的骨折预防效果突出，具有良好的药物经济学价值新型促骨形成药物药物名称作用机制给药方式治疗时程临床疗效不良反应阿巴洛肽PTHrP类似物，激活80μg/日皮下注射不超过18个月脊椎骨折风险降低注射部位反应，恶心，PTH1受体86%，骨密度增加9%低钙血症罗莫索珠单抗抗硬化蛋白单抗，激活210mg/月皮下注射最长12个月脊椎骨折风险降低注射部位反应，心血管Wnt通路73%，髋部骨折降低事件风险36%阿巴洛肽Tymlos与特立帕肽作用机制相似，但在多项临床试验中表现出更好的安全性和同等或更优的疗效其脊椎骨折风险降低程度达到86%，优于特立帕肽的65%目前已在美国获批，但尚未在中国上市罗莫索珠单抗Evenity是一种革命性的双重作用药物，既能强力促进骨形成又能抑制骨吸收，使骨密度增加迅速且显著其特点是12个月治疗后需序贯抗骨吸收药物，不可长期使用临床研究显示患者有心血管事件风险略增，因此有心血管疾病史的患者慎用抗硬化蛋白抗体罗莫索珠单抗:分子作用机制•靶向结合并抑制硬化蛋白•硬化蛋白是Wnt信号通路的内源性抑制剂•抑制硬化蛋白导致Wnt通路激活•促进成骨细胞分化与功能•同时抑制RANKL表达，降低骨吸收临床应用特点•给药方式210mg/月皮下注射，连续两针•治疗时程仅限12个月•适应症绝经后严重骨质疏松症•禁忌症近期心肌梗死或脑卒中•用药后必须序贯抗骨吸收药物临床研究结果•FRAME研究脊椎骨折风险降低73%•ARCH研究与阿仑膦酸钠比较，脊椎骨折风险降低48%•治疗12个月脊柱骨密度增加13-15%•心血管事件风险相对增加MACE

2.5%vs

1.9%罗莫索珠单抗爱维骨代表了骨质疏松治疗的创新方向，通过调节Wnt信号通路促进骨形成其最大特点是骨密度增加迅速，12个月内脊柱骨密度增加可达13-15%，显著高于其他任何治疗方案治疗12个月后必须序贯抗骨吸收药物如阿仑膦酸钠以维持疗效钙调素受体激动剂药理作用机制西那卡塞特适应症•与甲状旁腺主细胞钙敏感受体结合•继发性甲状旁腺功能亢进•抑制PTH合成与分泌•慢性肾病-矿物质骨病CKD-MBD•降低血钙水平•原发性甲状旁腺功能亢进•减少骨转换•难治性高钙血症•影响维生素D代谢临床应用注意事项•起始剂量25-30mg/日•根据PTH和钙水平调整剂量•监测低钙血症风险•与维生素D和钙剂合理配合钙调素受体激动剂如西那卡塞特盖平主要用于治疗继发性甲状旁腺功能亢进和CKD-MBD，而非原发性骨质疏松症对于伴有继发性甲亢的肾性骨病患者，西那卡塞特可有效控制PTH水平，减少骨转换，改善骨代谢异常该类药物常见不良反应包括恶心、呕吐和低钙血症使用时需密切监测血钙水平，尤其是治疗初期与其他抗骨质疏松药物相比，钙调素受体激动剂对原发性骨质疏松症的疗效证据有限，不作为常规治疗选择联合用药策略双膦酸盐特立帕肽+理论上两者联用可能相互拮抗，因为双膦酸盐降低骨转换可能抵消特立帕肽的骨形成作用临床研究显示联合治疗的骨密度增加不优于单用特立帕肽，甚至可能劣于单药因此不推荐常规联合使用双膦酸盐SERM+雷洛昔芬与阿仑膦酸钠联合使用可产生叠加效应，骨密度增加超过单药治疗二者作用机制互补，雷洛昔芬还有降低乳腺癌风险的额外益处适用于骨质疏松严重且乳腺癌风险高的患者，但联合用药增加成本和不良反应风险其他联合方案各类抗骨质疏松药物均应与钙剂和维生素D联合使用，这是基础治疗德诺单抗与特立帕肽联合可产生协同效应，但临床证据有限HRT与双膦酸盐联合可进一步增加骨密度，但需权衡HRT的风险联合用药总体证据不足，需个体化决策联合用药的理论基础是通过不同机制药物的协同作用，获得更好的治疗效果然而，大多数联合方案尚缺乏足够的临床试验支持，且增加治疗成本和不良反应风险目前指南不推荐常规联合使用抗骨质疏松药物，但对特定高危患者可考虑个体化联合方案序贯治疗策略序贯治疗定义促骨形成抗骨吸收抗骨吸收促骨形成药物转换注意事项→→按特定顺序使用不同机制药物，最先用特立帕肽/罗莫索珠单抗，后用先用双膦酸盐/德诺单抗，后用特立避免治疗间断，关注骨转换标志物大化长期疗效双膦酸盐/德诺单抗帕肽/罗莫索珠单抗变化序贯治疗是骨质疏松长期管理的重要策略研究表明，特立帕肽/罗莫索珠单抗治疗后立即序贯双膦酸盐/德诺单抗可维持并进一步增加骨密度，防止骨量迅速丢失这种促骨形成→抗骨吸收序贯模式被认为是最理想的治疗方案，特别是对高危患者相反，长期使用双膦酸盐后再使用特立帕肽的效果可能受到影响，骨密度增加幅度较小德诺单抗治疗后须谨慎转换，突然停药可导致骨转换反弹和多发性脊椎骨折，建议直接序贯双膦酸盐以避免反弹现象治疗持续时间与药物假期双膦酸盐药物假期长期治疗考量药物假期监测•概念暂停治疗但维持药效时期•10年以上长期安全性数据有限•骨密度每1-2年检测一次•适用人群低中风险、治疗3-5年患•需权衡获益与罕见不良反应风险•骨转换标志物每6-12个月检测者•非典型股骨骨折风险随治疗时间增加•重启标准骨密度降低5%•机制骨骼中蓄积的药物持续释放•或骨转换标志物升高超过参考区间•高危患者不适合药物假期•颌骨坏死风险与治疗时间和剂量相关•或发生新骨折•阿仑膦酸钠假期可达5年•德诺单抗不蓄积，不适合药物假期•唑来膦酸假期可达3年药物假期适用于双膦酸盐类药物治疗3-5年后的患者，需基于患者个体骨折风险评估决定高风险患者年龄70岁、髋部T值≤-

2.

5、既往脆性骨折、近期使用糖皮质激素应持续治疗或密切监测药物假期期间应继续补充钙和维生素D，保持健康生活方式绝经后骨质疏松症用药极高风险患者1多发性骨折、严重骨质疏松T≤-

3.5高风险患者既往脆性骨折、T≤-

2.

5、FRAX高风险中风险患者骨量减少-

2.5低风险患者骨量正常、无其他风险因素绝经后骨质疏松症治疗应根据患者风险分层个体化选择药物极高风险患者推荐促骨形成药物特立帕肽、罗莫索珠单抗或强效抗骨吸收药物唑来膦酸、德诺单抗高风险患者推荐阿仑膦酸钠、唑来膦酸或德诺单抗等一线药物中风险患者可选择雷洛昔芬或双膦酸盐，重点骨折预防对绝经早期50-60岁、更年期症状明显的女性，可考虑HRT或雷洛昔芬；对老年75岁伴多种合并症的患者，应特别关注用药安全性，避免增加跌倒风险治疗反应应每1-2年通过骨密度和骨转换标志物评估一次，必要时调整治疗策略男性骨质疏松症治疗流行病学特点男性骨质疏松症患病率为女性1/3，但髋部骨折死亡率比女性高30%，约1/4老年男性会发生骨质疏松性骨折病因评估男性约50%为继发性骨质疏松，需全面筛查低睾酮、糖皮质激素使用、酗酒、抗雄激素治疗等药物选择阿仑膦酸钠和唑来膦酸为一线选择，已获批用于男性；特立帕肽和德诺单抗可用于高危患者诊断与监测Z值≤-

2.0需考虑继发因素，治疗目标与女性相同，疗效监测指标包括骨密度和骨转换标志物男性骨质疏松症常被忽视，导致诊断率低、治疗率低与女性不同，男性骨质疏松症更多与年龄相关骨丢失和继发因素有关，而非性激素缺乏睾酮水平低下的男性患者可考虑睾酮替代治疗，但对骨密度正常的老年男性，单纯使用睾酮不推荐用于骨质疏松预防前列腺癌患者接受雄激素剥夺治疗ADT后，骨量迅速下降，骨折风险显著增加此类患者应评估骨密度，并考虑预防性使用双膦酸盐或德诺单抗男性骨质疏松症药物选择种类少于女性，但整体治疗原则相似糖皮质激素性骨质疏松症继发性骨质疏松症药物治疗疾病类型病理机制首选药物特殊考量甲状腺功能亢进骨转换加速，骨吸收大于形成双膦酸盐先控制甲亢，再治疗骨质疏松原发性甲状旁腺功能亢进PTH升高导致骨吸收增加西那卡塞特，手术切除手术是根本治疗慢性肾病CKD-MBD复杂机制低剂量活性维生素D钙磷代谢紊乱，双膦酸盐慎用炎症性肠病/乳糜泻钙吸收减少，维生素D缺乏双膦酸盐静脉，钙和维生素D避免口服双膦酸盐类风湿关节炎炎症因子，糖皮质激素使用双膦酸盐，德诺单抗控制原发疾病很重要继发性骨质疏松症治疗的关键是识别并处理原发疾病对于内分泌性疾病，如甲亢或甲旁亢，有效控制原发疾病可部分逆转骨丢失对于肝脏疾病相关骨质疏松症，应补充维生素D和钙，并可考虑使用双膦酸盐器官移植后患者骨折风险显著增加，除了免疫抑制剂和糖皮质激素影响外，原发疾病也是重要因素这类患者应在移植前评估骨密度，并在移植后立即启动预防性治疗，包括钙、维生素D及抗骨吸收药物骨折后药物治疗策略1急性期0-2周•骨折固定与手术处理•钙和维生素D补充•疼痛控制可考虑降钙素•骨折风险评估与病因筛查2早期治疗2周-3个月•启动抗骨质疏松药物治疗•高危患者考虑特立帕肽/罗莫索珠单抗•普通风险患者使用双膦酸盐或德诺单抗•药物选择考虑骨折类型与部位康复期个月3-6•功能锻炼与生活方式干预•跌倒风险评估与预防•确保药物依从性•营养状况评估与改善4长期随访6个月•定期骨密度复查•骨转换标志物监测•药物调整或序贯治疗•生活质量评估骨折后药物治疗是二级预防的关键，可显著降低再骨折风险髋部骨折患者一年内再骨折风险增加2-4倍，而超过50%的患者在首次骨折后未接受评估和治疗研究表明，骨折后及早启动抗骨质疏松治疗可降低20-40%的再骨折风险和死亡率老年患者用药考量生理变化多药物治疗跌倒风险肾功能下降、肝代谢减多种慢性病共存导致多注意避免增加头晕、平慢、体脂比增加、药物药物使用，增加药物相衡障碍的药物，及时评分布容积改变，影响药互作用风险，需评估抗估跌倒风险并实施预防物代谢与清除骨质疏松药与现有用药措施兼容性器官功能根据肾功能调整药物选择，eGFR30ml/min慎用双膦酸盐，可考虑德诺单抗并监测钙水平老年患者骨质疏松治疗需特别关注安全性和耐受性85岁以上超高龄老人可能治疗获益与风险比发生变化，需个体化决策骨折后治疗可能比预防更具价值简化给药方案如每年一次唑来膦酸或每半年一次德诺单抗有助于提高依从性老年患者常有维生素D不足和钙摄入不足，需积极补充同时，应重视非药物干预，包括适当运动、防跌倒措施和优化营养状态老年患者用药需定期评估获益与风险，及时调整治疗方案慢性肾病患者用药肾功能分期与用药调整药物选择建议特殊监测要求•轻度肾功能不全eGFR50-•eGFR35ml/min所有抗骨质疏松药•更频繁监测血钙、磷、PTH水平90ml/min无需调整物可用•定期评估肾功能变化•中度肾功能不全eGFR30-•eGFR15-35ml/min德诺单抗优先•鉴别骨质疏松与肾性骨病50ml/min双膦酸盐剂量减半监测钙•注意维生素D代谢异常•重度肾功能不全eGFR30ml/min•eGFR15ml/min活性维生素D，必避免使用双膦酸盐要时特立帕肽•透析患者仅在必要时慎用抗骨吸收药•透析患者CKD-MBD治疗为主慢性肾病患者的骨骼健康问题复杂，需要鉴别原发性骨质疏松症与肾性骨病ROD二者可能并存，治疗策略有显著差异肾性骨病主要是CKD-MBD的一部分，与钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进密切相关，治疗侧重于控制PTH和矿物质代谢对轻中度肾功能不全合并骨质疏松的患者，德诺单抗是较好的选择，因其不经肾脏排泄但需密切监测低钙血症风险，尤其是严重肾功能不全患者骨质疏松药物治疗应与肾脏专科医师协作，个体化制定治疗方案药物经济学评估治疗依从性管理影响因素分析依从性问题1服药复杂性、不良反应、疗效不可见、认知不口服双膦酸盐一年内停药率达50%足效果评估改善策略药物使用情况、骨转换标志物变化、骨密度改简化给药方案、教育干预、规律随访、电子提善醒治疗依从性是骨质疏松症管理的关键挑战研究表明，仅约20%的患者能严格按照处方服用口服双膦酸盐一年以上依从性不佳直接影响治疗效果，依从性50%的患者几乎没有骨折风险降低不同给药方式的依从性差异显著每日口服每周口服每月口服每季度注射每年注射提高依从性的有效策略包括选择简化给药方案如每年一次唑来膦酸、详细患者教育、强调骨折后果、利用骨转换标志物快速反馈疗效、建立骨质疏松症管理中心和多学科团队协作模式医患关系和持续随访对维持长期依从性至关重要治疗反应评估骨密度监测治疗前基线及治疗1-2年后复查骨转换标志物治疗3-6个月评估，反映早期反应临床症状评估骨痛减轻、活动能力改善、生活质量骨折发生率新发骨折是最终疗效评估指标治疗反应评估需要综合指标骨密度是主要评估指标，通常每1-2年复查一次双膦酸盐或德诺单抗治疗后，髋部骨密度增加3%或腰椎骨密度增加5%视为有效反应骨转换标志物如CTX、P1NP可早期反映治疗反应，抗骨吸收药物使用3-6个月后骨吸收标志物应下降30%对治疗无反应的定义为治疗一年后骨密度仍下降超过有意义的最小变化MSC，或发生两次及以上新的脆性骨折治疗无反应的原因包括依从性不佳、吸收不良、继发因素未控制、药物选择不当等对治疗无反应患者应调查原因，考虑更换药物种类或增加强度药物不良反应监测药物类别常见不良反应严重不良反应监测频率与指标双膦酸盐口服上消化道不适、肌颌骨坏死、非典型用药前口腔检查、每肉骨骼疼痛股骨骨折年评估股骨疼痛双膦酸盐静脉急性期反应、低钙肾功能损害、眼部治疗前后肾功能、血血症炎症钙、磷德诺单抗低钙血症、皮肤反停药后骨折风险增血钙尤其是首次注应加、感染风险射后、停药策略特立帕肽恶心、头痛、体位骨肉瘤仅在动物实血钙、尿钙、尿酸性低血压验中抗骨质疏松药物总体安全性良好，但需关注特定不良反应颌骨坏死ONJ风险与累积剂量相关，抗骨吸收药物使用前应进行口腔检查，避免同期进行侵入性牙科手术非典型股骨骨折可表现为不明原因股骨疼痛，通常在治疗5年后风险增加不良反应管理原则包括详细用药前筛查、个体化风险评估、定期随访和监测、及时处理早期症状、发生严重不良反应时及时停药应建立完善的不良反应报告系统，提高医生和患者对罕见不良反应的认识，但也应强调这些罕见事件不应成为放弃治疗的理由临床案例分析一病例资料•68岁女性，绝经16年，身高152cm，体重48kg•3个月前轻微跌倒后发生右侧腕部骨折•有糖尿病病史5年，血糖控制良好•DXA检查腰椎T值-

3.1，股骨颈T值-

2.6•血钙、磷、肾功能正常，25-OH-D18ng/ml风险评估与治疗方案•FRAX评分10年主要骨折风险20%，髋部骨折风险

7.5%•患者属于高危人群已发生脆性骨折+骨密度T≤-

2.5•基础治疗钙1000mg/日，维生素D800IU/日•药物选择唑来膦酸5mg静脉注射，每年一次•生活方式干预适当负重运动，防跌倒措施随访结果与调整•治疗1年后腰椎T值-

2.8，股骨颈T值-

2.3•骨转换标志物CTX下降70%，无新发骨折•轻度关节痛，无其他明显不良反应•调整继续唑来膦酸治疗，加强锻炼选择唑来膦酸的理由患者为高危人群，需要有效的抗骨折药物；唑来膦酸每年一次注射可提高依从性；已有脆性骨折史，需要快速有效降低再骨折风险同时，鉴于患者维生素D水平偏低，治疗前先补充维生素D至少2周，避免低钙血症风险临床案例分析二病例资料75岁男性，多发性脊椎压缩骨折T

11、L

1、L3，背痛6个月合并慢性肾病eGFR32ml/min、高血压和冠心病长期使用阿司匹林和他汀类药物骨密度腰椎T值-

3.8，髋部T值-

2.9临床决策点患者属极高风险多发性椎体骨折+极低骨密度，治疗迫切肾功能不全限制双膦酸盐使用，需特别关注药物安全性选择德诺单抗作为一线治疗，同时补充钙和维生素D治疗挑战治疗2个月后出现轻度低钙血症

2.02mmol/L，增加口服钙剂至1500mg/日，监测血钙恢复正常治疗1年后骨密度显著提高，但因经济原因考虑更换药物治疗调整与随访评估获益风险后，决定转换为低剂量阿仑膦酸钠35mg/周，继续严密监测肾功能5年随访无新发骨折，生活质量显著改善，患者对治疗满意度高本例凸显了老年多病共存患者骨质疏松治疗的复杂性德诺单抗是肾功能不全患者的良好选择，但需密切监测钙水平，尤其是在治疗初期对于经济负担问题，可寻求医保支持或药物援助项目长期管理需定期评估获益风险比，随着年龄增长和疾病进展可能需要调整治疗策略研究进展与新药展望骨质疏松症治疗领域正在快速发展，多种新机制药物处于临床试验阶段Wnt信号通路调节剂如DKK1抑制剂有望成为新一代促骨形成药物骨硬化素抑制剂Setrusumab在成骨不全症试验中显示出良好效果，可能扩展到骨质疏松症治疗降钙素基因相关肽CGRP抑制剂也显示出调节骨代谢的潜力给药方式创新也是重要方向口服PTH类似物克服了注射给药的局限，目前已进入III期临床长效注射制剂如每年多次的唑来膦酸微球或每季度一次的特立帕肽长效制剂有望进一步提高依从性基于人工智能的个体化治疗决策支持系统正在开发中，将帮助临床医生优化治疗选择骨质疏松防治指南更新要点诊断标准更新治疗策略调整•明确临床骨质疏松症诊断有脆性骨折即可•推荐基于风险分层的阶梯治疗策略诊断•细化药物假期适应证和监测要求•引入骨强度评估新技术TBS、有限元分析•新增序贯治疗和转换治疗具体方案•细化高危人群筛查流程•明确罗莫索珠单抗临床应用建议•更新FRAX工具应用指导特殊人群管理•更新糖皮质激素性骨质疏松防治策略•增加男性骨质疏松症治疗建议•细化不同肾功能阶段用药调整•增加围绝经期骨丢失干预建议2023版中国骨质疏松症诊疗指南在多方面进行了更新与国际指南相比，中国指南更重视人群特异性，强调亚洲人群骨折风险评估的特点，如中国FRAX模型的应用新版指南将药物选择与骨折风险更紧密地结合，推荐极高风险患者优先选择促骨形成药物开始治疗指南更新反映了循证医学的进展，大多数推荐均基于高质量临床研究证据Ⅰ级推荐强推荐主要集中在基础治疗、一线抗骨吸收药物和高危患者促骨形成药物使用方面值得注意的是，新指南特别强调了药物治疗联合非药物干预的整体管理理念总结与展望骨质疏松治疗关键点决策流程早期诊断、风险分层、个体化治疗方案、长期随访管理和提高依从性是骨建立科学的临床决策流程，包括初始评估、药物选择、疗效监测、不良反质疏松药物治疗成功的关键应管理和治疗调整，以优化治疗效果多学科协作未来发展方向建立包括骨科、内分泌科、老年医学科、康复科和社区医生在内的多学科药物机制创新、给药方式优化、精准医疗应用和大数据辅助决策将成为骨协作模式，提供连续性骨质疏松管理质疏松症治疗的未来发展趋势骨质疏松症药物治疗已从单纯预防骨丢失发展到主动增加骨量、改善骨微结构和降低骨折风险的综合管理随着人口老龄化加速，骨质疏松症的社会经济负担将持续增加，早期干预和有效治疗显得尤为重要展望未来，骨质疏松症治疗将向精准医疗方向发展，通过基因、表型和环境因素分析，为患者提供最适合的个体化治疗方案同时，骨质疏松症的社会认知和公共卫生策略也需要加强，提高疾病认知度和治疗率，最终实现降低骨折发生率和提高老年人生活质量的目标。