《肩关节的物理检查》课件

关节检查肩的物理欢迎参加肩关节物理检查专题讲座本课程将系统介绍肩关节检查的理论基础与实践技巧，旨在提高临床医师对肩部疾病的诊断能力通过深入了解肩关节的解剖结构、功能特点以及常见病理，您将掌握一套完整的肩关节检查方法肩关节作为人体最灵活的关节之一，其检查方法既丰富又复杂本课程将从基础知识到专业技能，逐步展开讲解，帮助您在临床工作中提高诊断的准确性与效率课标程目掌握肩关节的解剖基础详细了解肩关节的骨骼结构、韧带系统、肌肉组成以及神经血管分布，为临床检查奠定坚实的理论基础理解肩关节常见病理深入分析旋转袖损伤、冻结肩、肩峰撞击症等常见疾病的发病机制、临床表现及进展规律学会系统的肩关节体格检查方法掌握从视诊、触诊到特殊试验的完整检查流程，培养规范化的检查技能提高临床诊断准确性通过整合体格检查结果与影像学资料，提升肩关节疾病的诊断准确率，指导临床治疗方案的制定关节简肩介结构组成由肱骨头、肩胛盂和关节唇组成的球窝关节功能特点人体最灵活的关节，牺牲稳定性换取广泛活动度运动围范可进行屈伸、内外展、内外旋等多方向运动肩关节是人体最复杂的关节之一，其结构设计优先考虑了活动度而非稳定性这种特点使肩关节成为临床上最容易发生损伤和病变的关节之一，也是体格检查中需要特别关注的部位了解其基本结构与功能是掌握检查技巧的基础关节结构总览肩解剖结构关节韧带骨骼囊与肌肉群肩关节骨骼系统主要包括锁骨、肩胛骨和肩关节囊松弛而薄弱，通过盂肱韧带、肩肩部肌肉可分为内在肌群和外在肌群内肱骨肱骨头与肩胛骨的关节盂形成真正峰锁骨韧带和喙锁骨韧带加强这些韧带在肌群包括旋转袖肌群冈上肌、冈下肌、的肩关节，而锁骨与肩峰形成肩锁关节系统为肩关节提供了一定的被动稳定性，肩胛下肌和小圆肌，负责精细运动和稳定这些骨性结构共同形成了肩部的支架系但相比其他关节仍显薄弱关节；外在肌群则包括三角肌、胸大肌统等，负责产生较大力量关键绍肌肉介三角肌肩部最表层的肌肉，分为前、中、后三部分，分别负责肩关节的屈曲、外展和伸展是肩部外形的主要决定因素，也是肩关节外展的主力肌肉冈上肌旋转袖的重要组成部分，起始于肩胛骨冈上窝，止于肱骨大结节，负责肩关节的初始外展0-15°是临床上最常见的损伤部位之一冈圆下肌与小肌位于肩胛骨背面，共同作用于肩关节的外旋运动冈下肌起于冈下窝，小圆肌起于肩胛骨外侧缘，两者协同工作以维持肱骨头在关节盂中的稳定位置肩胛下肌位于肩胛骨前面，是最大的旋转袖肌肉，负责肩关节的内旋对稳定肩关节前方极为重要，其损伤会导致前方不稳定性增加关节经肩的神支配肩胛上神经负责支配冈上肌和冈下肌，源自臂丛上干该神经穿过肩胛切迹，易在此处受到压迫或损伤，导致相关肌肉无力腋神经主要支配三角肌和小圆肌，源自臂丛后束腋神经损伤会导致三角肌无力，影响肩关节外展功能，临床上表现为举臂困难肩胛下神经支配肩胛下肌，源自臂丛后束该神经损伤较为少见，但会影响肩关节的内旋功能，增加前方不稳定性风险胸背神经支配背阔肌，在肩关节内收和内旋中起辅助作用该神经在腋窝区域走行，在腋窝手术中需注意保护神经损伤的临床表现包括相应肌肉的无力、萎缩以及感觉区域的异常肩关节体格检查中，必须结合神经功能评估，以排除或确认神经源性问题关节应肩血液供腋动脉分支腋动脉是肩部血液供应的主要来源，其分支包括胸肩峰动脉、肩胛下动脉等这些血管在肩部形成丰富的血管网络，为肩关节的肌肉、韧带和关节囊提供营养•胸肩峰动脉:供应三角肌前部和肩峰区域•肩胛下动脉:肩部最大的动脉分支，供应多个肩部肌肉旋转袖血供特点旋转袖肌腱，特别是冈上肌腱接近其止点处存在一个相对缺血区危险区，这是由其解剖位置和血管分布决定的该区域血供相对不足，是退变性改变和撕裂的好发部位•冈上肌腱内侧段:主要由肩胛上动脉供血•冈上肌腱外侧段:供血较差，更易发生病理变化临床意义了解肩关节的血液供应对理解某些肩部疾病的发生机制和预后判断至关重要肩部手术时，必须考虑保护重要血管，避免术后并发症冈上肌腱的特殊血供情况解释了为何这一区域容易发生损伤并且愈合困难关节运动肩生理屈曲与伸展外展与内收屈曲是肩关节向前抬高上肢的动作，正常范围外展是将上肢向侧方抬高的动作，正常可达可达180°；伸展是将上肢向后移动的动作，正180°，前15°由冈上肌负责，之后主要由三角常范围约50-60°这些动作主要由三角肌前肌完成；内收是将上肢向身体中线移动的动部和后部完成作，由胸大肌和背阔肌等完成运动肩胛骨内旋与外旋肩关节的完整功能依赖于肩胛骨的协同运动内旋是将前臂向身体内侧转动的动作，正常范肩胛骨可以进行上旋、下旋、内收、外展、前围约70-90°，由肩胛下肌主导；外旋是将前4倾和后倾等运动，这些运动与肱骨的活动密切臂向外侧转动的动作，正常范围约90°，由冈配合，称为肩胛肱节律下肌和小圆肌完成见肩部常病理概述肩关节常见病理包括旋转袖损伤、冻结肩、肩峰撞击症及肩关节脱位等旋转袖损伤多发生于中老年人群，表现为肩部疼痛和活动受限；冻结肩特征为进行性肩关节活动受限，常见于40-60岁人群肩峰撞击症是肩痛常见原因，源于冈上肌腱在肩峰下受到反复压迫；而肩关节脱位则多由外伤引起，前脱位占90%以上，年轻患者复发率高这些疾病各有其特征性的临床表现和体征，正确的物理检查对其鉴别至关重要转损伤旋袖病理机制变退行性化年龄增长导致肌腱韧带退变是主要原因复创伤反微长期重复性动作导致肌腱磨损与劳损伤急性外剧烈外力造成旋转袖急性撕裂或断裂旋转袖损伤是肩部常见的致痛原因，涉及冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的损伤根据损伤程度可分为肌腱炎、部分撕裂和完全撕裂典型症状包括肩部深部疼痛、夜间痛加重、上举无力及特定角度活动受限损伤部位以冈上肌最为常见，其次为肩胛下肌完全撕裂的患者可能出现明显的功能障碍，如无法完成外展动作体格检查中，通过特定的肌力测试和疼痛诱发试验可以帮助确定病变的具体部位和性质冻结临肩床特点冻结期（疼痛期）持续2-9个月，特点是肩部逐渐加重的疼痛，尤其在夜间更为明显患者开始出现活动范围限制，但疼痛是主要症状2连僵硬期（粘期）持续4-12个月，此阶段疼痛可能逐渐减轻，但肩关节活动度显著受限所有方向的被动和主动运动均受限，尤其是外旋和外展复冻恢期（解期）持续5-24个月，肩关节活动度逐渐恢复，疼痛进一步减轻患者功能逐步改善，但部分患者可能留有永久性活动受限冻结肩又称粘连性肩关节囊炎，是一种原因不明的肩关节囊和滑膜的炎症和纤维化过程该疾病常见于40-60岁人群，女性发病率高于男性，糖尿病患者发病风险增加病理过程包括关节囊的炎症、纤维化和收缩，导致关节腔容积减少和粘连形成关节肩脱位与半脱位前方脱位后方脱位最常见的肩关节脱位类型，约占所有肩仅占肩关节脱位的2-4%，诊断常被延关节脱位的95%通常由肩关节处于外误多由直接前方暴力、癫痫发作或电展、外旋位置时受到后外侧力量导致击伤引起临床特征包括肩部扁平感、临床表现为肩部变形、前臂外旋受限，内旋固定及前臂外旋受限患者通常以健侧手扶伤侧上肢•检查时注意后方卡压征•常伴有Hill-Sachs损伤（肱骨头后•X线需特殊位置才能清晰显示后脱位外侧压缩骨折）•可能出现Bankart损伤（关节盂前下缘撕脱）半脱位肱骨头部分脱离关节盂但仍有部分接触多见于关节松弛或创伤后关节不稳患者症状包括不稳感、疼痛及功能障碍，但外观变形不明显•检查中可见到不稳定征象•需要进行特殊稳定性测试确诊击肩峰撞症概述础过解剖基炎症程肩峰下间隙狭窄导致冈上肌腱受压腱鞘炎症、滑囊炎及后期肌腱退变2进组织变展后果化3长期撞击可导致旋转袖部分或完全撕裂纤维化、肥厚和钙化沉积肩峰撞击症是肩痛最常见的原因之一，特别是在中老年人群中这种病症是由于肩峰下间隙狭窄，使得通过该间隙的冈上肌腱、肱二头肌长头腱及肩峰下滑囊在肩关节活动时受到反复挤压和摩擦，引起组织炎症和损伤根据Neer分类，撞击症可分为三期第一期为可逆性水肿和出血；第二期为纤维化和腱炎；第三期为骨刺形成和腱断裂临床表现包括前上方肩痛、疼痛弧现象（外展60°-120°时疼痛加重）及夜间痛关节检查总肩体格体流程视诊观察肩部轮廓、对称性、肌肉萎缩及姿势异常触诊评估肩部重要结构的压痛点及异常活动度检查测量主动和被动运动范围肌力测试评估各肌群力量特殊试验进行针对性的疾病诊断测试肩关节体格检查应遵循系统、全面的原则，从简单到复杂，从一般到特殊，逐步深入检查时应注意双侧对比，先检查健侧再检查患侧，以减轻患者紧张情绪和不适感每一步检查都应仔细观察患者的面部表情和反应，及时发现疼痛点和不适反应完整的肩关节检查不仅限于肩部本身，还应包括颈椎、胸椎、肩胛骨和周围神经血管的评估，因为这些结构的病变也可能导致肩部症状检查结果应详细记录，为后续诊断和治疗提供依据检查备准工作患者准备理想体位设备要求患者应充分暴露双侧患者应坐位检查，检准备角度计用于测量肩部及上背部，女性查者可在患者前方或关节活动度，肌力测可穿背心检查前应后方站立特定测试试可能需要特定的阻详细询问病史，了解可能需要患者站立或力设备良好的照明疼痛性质、发病时间仰卧确保患者处于条件对视诊至关重及诱因，建立初步诊舒适、稳定的位置，要，安静的环境有助断思路以获得最准确的检查于患者放松配合检结果查环境条件检查室温度应适宜，过冷环境会导致肌肉紧张影响检查结果确保检查空间足够宽敞，以便患者自由活动上肢而不受限制视诊肩部（Inspection）1前方观察患者面对检查者，观察肩部轮廓对称性、肌肉发育和萎缩情况特别注意三角肌和胸肌的形态，前方凹陷可能提示肩关节前脱位；肩峰下凹陷则可能是三角肌萎缩的表现2侧方观察从患者侧面观察肩部前倾或后倾姿势肩胛骨前倾可能与胸椎后凸有关；异常的肩胛骨位置可能提示肩胛骨运动异常或周围肌肉功能障碍3后方观察观察肩胛骨位置、高低和内外翻情况肩胛骨外翻（翼状肩胛）可能提示前锯肌或斜方肌功能障碍；肩胛骨高低不平可能与脊柱侧弯或习惯性姿势有关4皮肤检查注意肩部皮肤颜色、瘢痕、肿胀和血管扩张情况红肿可能提示急性炎症；瘀斑可能是创伤的征象；陈旧性瘢痕则需询问既往手术史或外伤史诊肩部触（Palpation）概述诊顺诊结构触序主要触肩部触诊应遵循一定的顺序，通常从前方结构开始，依次触诊肩锁•肩峰肩部最高点，触摸肩部顶端即可触及关节、肩峰、盂肱关节前方、肱二头肌长头腱沟，然后触诊肩部侧•肩锁关节肩峰外侧与锁骨外端连接处方和后方结构，包括肱骨大结节、冈上肌腱、肩胛骨及其周围肌•喙突位于肩关节前方深部，贴近腋窝肉•肱骨大结节肩关节外侧，上臂外旋时更易触及触诊技巧包括使用指腹轻柔按压，感受骨性标志和软组织压痛点•肱二头肌长头腱位于肱二头肌沟内，肩关节前方记录压痛点的具体位置、压痛程度和有无异常肿块或波动感温度•肩胛冈肩胛骨后面明显的骨嵴升高区域可能提示炎症存在•肩胛骨下角肩胛骨最下方的角状结构触诊时需结合患者的主诉，重点检查可能的病变区域触诊过程中观察患者的面部表情和反应，以判断疼痛的严重程度和准确位置锁关节诊肩峰与肩触诊锁关节诊诊肩峰触肩触喙突触肩峰是肩胛骨的一部分，位于肩部最高点，肩锁关节位于肩峰与锁骨外端连接处，可沿喙突位于肩关节前内侧，通过在锁骨下方、呈扁平状触诊时，检查者可将手指放在肩肩峰向内侧追踪至肩锁关节该关节通常有胸大肌上缘内侧深部触诊可以找到喙突是部最高点，沿着其平面向外侧移动肩峰下轻微凸起，触诊时应观察有无压痛、肿胀或多个肌肉和韧带的附着点，其压痛可能提示方隙间可能出现压痛，这是肩峰撞击综合征不稳定感肩锁关节炎或分离时，此处会有肩关节前部病变或不稳定性的常见体征明显压痛结节诊肱骨大触390°70%旋转袖附着点最佳触诊角度临床相关性大结节是冈上肌、冈下肌和小圆肌腱的附着点，是肩关节处于90度屈曲和内旋位时，大结节最易触大结节压痛在旋转袖损伤患者中的阳性率，是重要旋转袖病变检查的关键部位及的临床指标肱骨大结节的触诊在肩关节检查中具有重要意义触诊时，患者手臂稍微外展，检查者用拇指沿肩关节外侧向下按压，可触及肱骨大结节的突起正确的触诊技术要求检查者熟悉解剖结构和标志点，以确保准确定位大结节压痛往往提示旋转袖病变，尤其是冈上肌腱的炎症或撕裂此处也可能出现骨质增生或钙化沉积，触诊时可能感到粗糙或不平整大结节的仔细触诊不仅有助于诊断，也有助于区分不同类型的肩部病变，例如旋转袖损伤与肩锁关节病变锁关节检查肩裂隙检查体位患者坐位，手臂自然下垂或放置在大腿上定位标志锁骨外端与肩峰之间的关节间隙触诊技巧使用食指尖沿锁骨外侧缘向外侧滑动至关节裂隙正常发现轻微凹陷，无明显压痛，两侧对称病理发现局部压痛、肿胀、关节间隙宽窄异常、不稳定性相关疾病肩锁关节炎、肩锁关节分离、骨关节炎协助检查交叉内收试验（Cross-body AdductionTest）肩锁关节裂隙检查是评估肩锁关节状态的重要方法检查时应注意关节的稳定性，可通过上下移动锁骨外端来评估垂直稳定性，前后移动来评估水平稳定性正常情况下，关节应有轻微活动度但无过度松弛或疼痛感在肩锁关节分离的情况下，可能会发现关节间隙增宽，锁骨外端上翘，严重时可形成明显的阶梯畸形慢性肩锁关节炎患者则可能出现关节周围骨质增生和关节间隙狭窄检查过程中注意双侧对比，有助于发现异常头长头诊肱二肌腱触关节动检查总览肩活度肩关节活动度检查是评估肩关节功能的基础检查应包括主动和被动运动的评估主动运动检查患者在无辅助的情况下完成动作的能力，反映肌肉功能和协调性；被动运动则由检查者引导关节运动，主要反映关节本身的机械限制标准检查包括六个基本方向屈曲（0-180°）、伸展（0-60°）、外展（0-180°）、内收（0-45°，从外展位开始）、内旋（0-70°）和外旋（0-90°）检查过程中应使用角度计进行准确测量，并记录活动终末的疼痛情况和质量比较双侧差异，并注意肩胛骨的代偿运动动围测屈曲与伸展活范量测测屈曲量伸展量屈曲是将上臂向前上方抬高的动作标准测量位置为患者坐位或站伸展是将上臂向后移动的动作测量时患者同样采取坐位或站位，位，上臂沿矢状面向前上方抬高正常范围为0-180°，即从自然上臂沿矢状面向后移动正常范围为0-60°角度计放置同屈曲测下垂位置到完全抬高与头部平行的位置角度计放置于肩关节外量，但观察方向相反侧，固定臂与躯干垂直，移动臂沿上臂外侧伸展动作主要由三角肌后部和背阔肌完成伸展受限可能提示后方注意观察肩胛骨运动是否协调，约在90°后肩胛骨应开始上旋和外关节囊紧张或后部肌群无力严重肩关节前脱位后，患者可能出现旋以配合肱骨运动屈曲受限常见于冻结肩、肩峰撞击综合征等疾伸展活动的主动限制，以避免诱发再次脱位测量时应同时记录运病测量时记录疼痛发生的角度，特别是疼痛弧的存在动终末的感觉，是疼痛限制还是机械阻力测肩外展与内收量测测外展量技巧内收量要点外展测量是肩关节检查的重要部分标准测量位置为患者坐位，上内收是将上臂从外展位置向身体中线移动的动作纯内收超过中线臂在冠状面上向侧方抬高正常范围为0-180°角度计放置于肩的活动受到胸廓阻挡，因此通常从45°外展位开始测量向内的活关节后方，固定臂与脊柱平行，移动臂沿上臂后侧动正常可内收至体侧，再向对侧前方内收约30-45°外展动作分为几个阶段0-30°主要由冈上肌完成，30-90°主要内收动作主要由胸大肌和背阔肌完成内收测试时应注意前交叉综由三角肌中部完成，90-180°则需要肩胛骨的协同运动注意观察合征患者可能出现过度内收模式内收活动受限较为少见，但在肩肩胛肱节律，正常情况下肱骨与肩胛骨的运动比例约为2:1外展后部组织挛缩或疼痛时可能出现测量时还应观察肩胛骨的稳定受限常见于旋转袖损伤、冻结肩和肩峰撞击综合征性，过度运动可能表明肩胛胸廓节律异常关节测试肩的内旋与外旋90°70°标准测试肘位内旋正常范围内外旋测试标准位置为肘关节屈曲90度，以消除前肩关节内旋正常活动范围约为70度，受前方关节囊臂运动影响和后部肌群限制90°外旋正常范围肩关节外旋正常活动范围约为90度，受后方关节囊和前部肌群限制肩关节内旋与外旋测试可在多个位置进行最常用的是肩关节中立位（上臂贴近身体侧面）和90度外展位两种测试方法中立位测试主要反映下部关节囊和相应肌肉的状态；而90度外展位测试则更能反映上部关节囊和肩峰下空间的问题临床上，内旋受限是冻结肩的早期特征，而外旋受限则常见于前方肩关节不稳和肩胛下肌损伤测试时应记录活动范围和终末感觉，如坚硬感（骨性限制）、弹性感（关节囊限制）或疼痛性（炎症或损伤）另一种评估内旋的方法是测量手指能够到达背部的最高位置，通常以能够触及的脊柱水平记录测试力量（Muscle StrengthTesting）力量等级描述临床表现5级（正常）完全抵抗能对抗检查者最大阻力完成全范围运动4级（良好）部分抵抗能对抗中等阻力完成全范围运动3级（一般）抗重力无外加阻力情况下能完成全范围运动2级（差）重力消除在重力消除平面能完成全范围运动1级（微弱）肌肉收缩可触及或看到肌肉收缩但无关节运动0级（零）无活动无肌肉收缩肩关节力量测试是评估肌肉功能和神经完整性的重要手段标准的徒手肌力测试（MMT）采用0-5级评分系统，评估患者对抗检查者施加的阻力完成特定动作的能力测试时应保持正确的测试位置，阻力方向与运动方向相反测试时应先示范动作，再让患者尝试，最后加入阻力评估关键的肩部肌力测试包括屈曲（三角肌前部）、伸展（三角肌后部）、外展（三角肌中部和冈上肌）、内旋（肩胛下肌）和外旋（冈下肌和小圆肌）等测试结果需与对侧对比，并结合患者的年龄、性别和职业等因素综合分析测试Rotator Cuff肌肉力量1冈上肌测试患者肩关节外展90°，前屈30°，拇指朝下（倒空罐位置）检查者在前臂远端向下施加阻力，患者尝试维持外展位置这一姿势最大程度激活冈上肌而最小化三角肌参与阳性结果无法维持位置或明显疼痛2冈下肌测试患者肘关节弯曲90°，上臂贴近躯干检查者站在患者侧后方，一手稳定肘部，另一手在前臂远端施加内旋方向的阻力，患者尝试向外旋阳性结果外旋力量减弱或疼痛冈下肌负责约70%的外旋力量3肩胛下肌测试采用抵肚测试，患者将手背放在腰部，肘关节向外翘检查者尝试将肘部向外拉，患者抵抗保持原位另一种方法是Gerbers Lift-off测试，患者将手掌放在背后，尝试将手掌离开背部阳性结果无法执行动作或明显无力小圆肌测试由于小圆肌与冈下肌功能相似，常一起测试可采用肩关节90°外展位的外旋测试，这一位置能更好地隔离小圆肌的作用检查者在前臂远端施加内旋方向阻力，患者尝试保持外旋阳性结果力量减弱或外侧肩部疼痛关节稳测试定性概述前方稳定性后方稳定性1评估盂肱关节前侧结构的完整性，主要检测前方测试后方关节囊和韧带的稳定作用，检测后方脱脱位倾向2位风险整体评估下方稳定性4综合判断关节的完整性和稳定性，评估治疗方案检查关节囊下部和中下盂肱韧带的功能，判断多3向不稳定性肩关节稳定性测试旨在评估肱骨头在关节盂内的稳定程度这些测试通过评估不同方向的关节松弛度和患者的主观感受，来判断关节不稳定的类型和程度稳定性由静态稳定因素（骨性结构、关节唇、关节囊和韧带）和动态稳定因素（肌肉，特别是旋转袖）共同维持临床上常用的测试包括前方不稳测试（Apprehension Test）、后方推力试验（Posterior DrawerTest）和肩下沟试验（Sulcus Sign）等这些测试应结合患者的病史、症状和其他体格检查结果综合分析重复性脱位患者往往在特定位置出现明显的不适或恐惧感，这是不稳定性的重要临床线索关节稳测试Apprehension Test（肩前方不）临床意义结果判定Apprehension Test阳性高度提示操作步骤阳性反应表现为患者在外旋过程中肩关节前方不稳定性，特别是在有测试准备检查者一手扶持患者肘部，将肩关出现明显不适或恐惧表情，可能主既往脱位病史的患者中该试验的患者取仰卧位或坐位，检查者站在节置于90°外展位；另一手轻托肱动抵抗继续外旋或表达强烈的脱位敏感性约为65-85%，特异性约为患者患侧仰卧位测试更为标准，骨头后方然后缓慢将上臂向外旋感担忧这种恐惧反应比疼痛更85-95%阳性结果通常需结合但坐位测试也常用于门诊检查前方向移动，同时观察患者的表情和有诊断价值，反映了患者对潜在脱Relocation Test（复位测试）进一向患者解释将要进行的动作，并观反应当外旋接近极限时，检查者位的心理防御机制步确认察其初始反应和紧张程度可向前方轻推肱骨头，模拟前脱位力复测试Relocation Test（位）测试体位力量方向反应观察通常作为Apprehension Test的当患者在Apprehension Test中观察患者在施加后向力时的反应变连续操作，患者保持仰卧位，肩关出现恐惧反应后，检查者在肱骨头化阳性反应表现为患者的恐惧感节90°外展、处于外旋引起恐惧感前方施加后向压力（向关节盂方显著减轻或消失，并且能够继续增的位置检查者姿势与前次测试相向），模拟将肱骨头复位到关节加外旋角度而不出现不适当后向同，但重点在于施加的力方向不盂内的力量这一动作相当于临床压力解除后，恐惧感可能再次出同上用手将前脱位的肩关节复位现诊断价值Relocation Test阳性确认了Apprehension Test的结果，是诊断肩关节前方不稳定性的重要依据这一恐惧-缓解-恐惧的模式对肩关节前方不稳定性有较高的诊断价值，敏感性约为85%，特异性约为80-87%沟Sulcus Sign（肩下体征）测试结临义方法果判定与床意Sulcus Sign（肩下沟体征）是评估肩关节下方不稳定性的简单而Sulcus Sign结果通常分为三级I级为轻度凹陷（1cm）；II级为有效的测试检查时，患者取坐位或站位，手臂自然下垂放松检中度凹陷（1-2cm）；III级为重度凹陷（2cm）II级及以上通常查者一手稳定肩部，另一手握住患者肘部或腕部，向下牵引被认为是病理性的，提示关节囊下部和肩胛肱韧带松弛或损伤向下牵引力应适中且稳定，避免突然用力导致患者疼痛或肌肉防御阳性的Sulcus Sign提示存在下方不稳定性，这可能是单纯下方不性收缩牵引持续数秒钟，观察肩峰与肱骨头之间是否出现明显凹稳定性，也可能是多向不稳定性的一部分多向不稳定性患者往往陷或沟正常情况下，牵引可产生轻微间隙，但不应出现明显凹同时表现出前方和下方不稳定体征该体征在先天性关节松弛症患陷者中常见，但创伤性脱位后也可出现检查时应注意双侧对比，排除生理性关节松弛的可能击试验Neer ImpingementTest（Neer撞）患者体位准备患者坐位或站立，检查者站在患侧执行动作2检查者一手固定肩胛骨，另一手将患者上臂内旋后强制屈曲撞击机制此动作使肱骨大结节与肩峰前下缘挤压旋转袖结构结果判定肩部前上方疼痛为阳性，提示肩峰撞击综合征Neer撞击试验是由Charles Neer医生于1972年首次描述的，用于评估肩峰下撞击综合征该测试的理论基础是，当肩关节进行内旋位强制屈曲时，肱骨大结节与肩峰前下缘之间的空间变窄，导致两者之间的软组织受到挤压，如冈上肌腱、肩峰下滑囊和肱二头肌长头腱等该测试的敏感性约为75-89%，但特异性较低（约40-60%），因此通常需要与其他撞击测试（如Hawkins-Kennedy测试）联合使用以提高诊断价值如果怀疑肩峰撞击综合征，可在测试前注射局部麻醉剂到肩峰下间隙，若注射后疼痛显著减轻，则进一步支持诊断这种改良方法称为Neer注射测试试验Hawkins-Kennedy Test（霍金斯-肯尼迪）组织挤压起始位置患者坐位，肩关节前屈90度，肘关节弯曲90度内旋动作使冈上肌腱在喙突和肱骨头之间受到挤压执行动作结果评估检查者站在患者前方，一手稳定肩部，另一手握住前臂进行内旋动肩前部或深部疼痛提示阳性结果，反映肩峰下或喙突下撞击作Hawkins-Kennedy测试是另一种评估肩峰撞击综合征的重要方法，由Hawkins和Kennedy于1980年提出与Neer测试不同，Hawkins-Kennedy测试主要检测喙突下撞击，特别是冈上肌腱和肩峰下滑囊在喙突下的受压状况这两种测试联合使用可以增加诊断的准确性该测试的敏感性约为80%，特异性约为56%临床上，当Neer测试和Hawkins-Kennedy测试均为阳性时，肩峰撞击综合征的诊断可能性显著增加需要注意的是，这两种测试在肩关节前方不稳定性患者中也可能出现假阳性因此，在解释测试结果时，应结合患者的病史、症状特点和其他体格检查结果综合分析闲测试Jobes Test（空）测试检查结起始位置者施力方式果判定Jobe测试又称空罐测试或倒拇测试，是检查者站在患者前方，双手分别放在患者双阳性结果表现为1无法维持测试位置，上评估冈上肌功能的金标准测试患者站立或前臂远端，施加向下的压力要求患者尽力肢下落；2能维持位置但出现明显肩部疼坐位，双上肢外展90度并前屈30度（肩关维持手臂位置，抵抗检查者的下压力量施痛；3与健侧相比力量明显减弱阳性结果节处于肩胛平面），肘关节伸直，拇指朝下力应逐渐增加而非突然用力，以避免引起防提示冈上肌腱病变或撕裂疼痛而无力量减如同倒空罐子的姿势这一位置能最大程度御性反应同时观察患者面部表情变化和肩弱可能提示腱炎；明显力量减弱则更倾向于激活冈上肌部肌肉代偿活动肌腱撕裂完全撕裂患者可能完全无法抵抗检查者的压力试验Drop ArmTest（下落臂）初始位置患者站立或坐位，检查者帮助患者将患侧上肢外展至90度位置确保患者完全理解测试要求，并在初始阶段给予必要的辅助，使上臂达到所需位置指导要求检查者要求患者保持这一外展位置，然后缓慢地将上肢降低至体侧强调动作应平稳、缓慢进行，不要突然放下观察患者是否能控制下落过程，以及是否出现疼痛反应观察重点密切关注患者上肢下降的质量正常情况下，患者应能平稳控制整个下降过程检查者需观察是否出现突然下落、无法控制的下降或明显疼痛表情结果解读阳性结果表现为患者无法控制上肢下降，导致上肢突然下落，通常发生在下降开始阶段（约90-60度之间）这提示存在显著的旋转袖损伤，特别是冈上肌大面积撕裂阳性反应的敏感性约为35%，但特异性高达88%试验Speeds Test（速度）测试骤标目的与原理操作步与判定准Speeds Test是评估肱二头肌长头腱病变的特异性测试，由测试步骤如下患者坐位或站位，上臂前屈90度，肘关节伸直，Speed医生在1940年代首次描述该测试的理论基础是，特定位前臂处于旋前位（掌心向上）这一位置最大程度地激活肱二头置下的肱二头肌收缩会对有炎症或损伤的腱产生应力，引起疼痛肌检查者一手扶住患者肩部，另一手在前臂远端施加向下的阻肱二头肌长头腱从肱骨头前方通过，在肩关节前方运动中起着重要力，要求患者保持前屈位置作用该腱的病变常与肩关节前部疼痛相关，可能是单独的病变，也可能阳性结果表现为患者在肩关节前方（肱二头肌沟区域）出现疼痛是肩峰撞击综合征或轮转肌腱病变的一部分Speeds Test的敏单纯力量减弱而无疼痛通常不被视为阳性结果测试时应注意观察感性约为63%，特异性约为55%，通常需与其他检查结合使用以疼痛的具体位置，肱二头肌长头腱病变的疼痛通常局限于肱二头肌提高诊断准确性沟区域，而不是弥散性肩前痛重度腱病变患者可能出现前臂旋前无力的情况亚试验Yergasons Test（加森）Yergasons Test是由Robert Yergason医生于1931年首次描述的，用于评估肱二头肌长头腱的稳定性和腱鞘炎症该测试主要检查横肱韧带的完整性，这一韧带负责将肱二头肌长头腱固定在肱二头肌沟内检查时，患者取坐位，上臂贴近躯干，肘关节弯曲90度，前臂处于旋前位检查者一手固定患者肘部，另一手握住患者腕部要求患者做前臂旋前动作（将手掌从向下转向向上），同时检查者给予阻力阳性结果表现为肩关节前方（肱二头肌沟区域）出现疼痛，或在旋前过程中触摸肱二头肌沟可感觉到腱的异常移位疼痛提示腱鞘炎，而腱的移位则提示横肱韧带损伤导致的不稳定性该测试的敏感性约为43%，特异性约为79%，常与Speeds Test联合使用测试Empty CanTest（空罐）试验Cross-body AdductionTest（交叉内收）测试执动结起始位置行作果判定Cross-body AdductionTest主要用于评估肩检查者首先引导患者将上肢抬高至90度前屈位阳性结果表现为在内收过程中肩锁关节区域出现锁关节病变测试开始时，患者坐位或站位，上置，然后将上肢内收越过身体中线，向对侧肩部明显疼痛疼痛通常定位于肩部上方的肩锁关节肢放松下垂检查者站在患者前方或侧方，准备方向移动整个动作应该平稳执行，无需施加额处，患者常能用一个手指精确指出疼痛位置阳引导患者完成内收动作测试前应询问患者当前外压力动作幅度可逐渐增加，直到患者报告疼性结果强烈提示肩锁关节病变，如肩锁关节炎、疼痛程度，以便与测试中的疼痛变化进行对比痛或达到生理极限如果初次测试无明显反应，肩锁关节分离恢复期或骨关节炎该测试的敏感可在内收终末位置给予轻微额外压力性约为77%，特异性约为79%，是诊断肩锁关节疾病的有效工具关节经检查肩神功能感觉检查运动检查肩部及上肢的感觉检查是肩关节神经功能评估肩部运动功能检查应结合肌力测试进行需要的重要组成部分检查应按神经节段分布系统评估的关键肌肉及其神经支配包括进行，包括颈5至胸1节段使用轻触、刺痛和•三角肌（腋神经，C5-6）肩关节外展温度测试评估不同感觉通路•冈上肌（肩胛上神经，C5-6）初始外展•颈5节段肩外侧区域•肱二头肌（肌皮神经，C5-6）肘关节•颈6节段拇指和食指屈曲•颈7节段中指•肩胛下肌（肩胛下神经，C5-7）内旋•颈8节段小指和无名指•冈下肌（肩胛上神经，C5-6）外旋•胸1节段上臂内侧反射检查上肢反射检查有助于评估神经根功能主要检查包括•肱二头肌反射（C5-6）轻叩肘窝处的肱二头肌腱•肱三头肌反射（C7-8）轻叩肘关节后方的肱三头肌腱•桡骨膜反射（C5-6）轻叩桡骨茎突上方2-3cm处反射增强提示上运动神经元病变，而反射减弱或消失则提示神经根或周围神经损伤鉴别诊肩部疼痛的断思路软组织来源肩部最常见的疼痛来源是软组织病变，包括旋转袖损伤、肱二头肌腱病变和肩峰下滑囊炎这类疼痛特点是与特定动作相关，常在夜间加重，可通过特定的体位减轻物理检查中，特殊试验如Neer测试和Hawkins-Kennedy测试有助于确认关节病变关节源性疼痛包括肩关节骨关节炎、冻结肩和肩锁关节病变骨关节炎患者通常年龄较大，伴有关节活动度下降和摩擦音；冻结肩则表现为逐渐发展的全方向活动受限；肩锁关节病变疼痛定位明确，Cross-body AdductionTest阳性神经源性疼痛颈椎病变、臂丛神经病变或特定神经（如肩胛上神经）的损伤可导致肩部疼痛这类疼痛特点是放射性、电击样或灼烧感，可伴有特定肌群的无力或感觉异常Spurling测试阳性提示颈椎病变；特定神经支配区域的感觉和运动异常有助于定位病变牵涉痛来自内脏器官的牵涉痛也可表现为肩痛，如横膈膜刺激（肝、胆、脾疾病）可引起肩部疼痛心脏疾病（如心肌梗死）可引起左肩痛；胆囊疾病可引起右肩痛这类疼痛特点是与活动无关，常伴有自主神经症状，并有相关内脏器官的症状和体征检查诊体格在断中的作用初步诊断价值系统性的肩关节体格检查可提供疾病初步诊断的重要线索通过一系列标准化的检查步骤，临床医师能够识别特定疾病的特征性体征，如旋转袖损伤的肌力减弱、肩峰撞击综合征的特异性疼痛反应或肩关节不稳定性的恐惧反应等这些发现可直接指向可能的诊断影像学检查辅助体格检查的发现可以指导随后的影像学检查选择例如，怀疑旋转袖撕裂时可选择MRI检查；怀疑骨折或关节脱位时优先考虑X光检查；肌腱病变或滑囊炎则可能优先选择超声检查体格检查结果还可以帮助临床医师正确解读影像学报告，将影像发现与临床表现相关联治疗决策依据体格检查结果直接影响治疗方案的制定例如，针对功能障碍的严重程度和性质，医师可决定采用保守治疗（如物理治疗、局部注射）还是手术干预旋转袖完全撕裂常需要手术治疗，而部分撕裂可能优先考虑保守治疗体格检查还有助于监测治疗效果，通过定期重复检查评估患者的恢复情况成本效益考量系统的体格检查是高性价比的临床工具，可减少不必要的检查和干预精确的体格检查可避免盲目进行昂贵的影像学检查，节约医疗资源例如，肩痛患者通过颈椎检查排除颈源性肩痛后，才能更有针对性地进行肩关节相关检查，提高诊断效率并减少患者经济负担见检查简常肩部影像学介检查检查X光磁共振成像MRI超声X光是肩部影像学检查的基础工具，可显MRI是评估肩部软组织结构的金标准，能超声检查是评估肩部表浅软组织结构的有示骨性结构如肱骨、肩胛骨和锁骨的形清晰显示肌肉、肌腱、韧带、软骨和关节效工具，尤其适用于动态评估肌腱和滑态、位置关系及病变标准位置包括正位唇等结构对于诊断旋转袖损伤、盂唇病囊可实时观察肩关节活动过程中结构变片、轴位片和肩胛Y位片，可诊断骨折、变和骨髓水肿尤为有价值MRI关节造影化，对诊断肱二头肌腱病变、旋转袖钙化脱位、关节炎和钙化等对于急性创伤患术（MR关节造影）在评估关节唇撕裂和关及滑囊炎具有优势者，X光通常是首选检查方法节囊病变方面更为敏感优势无创、可动态检查、成本低、可在优势成本低、易获取、能快速显示骨性优势软组织分辨率高，无辐射；局限门诊进行；局限性操作者依赖性强，深结构；局限性不能显示软组织结构，对性检查费用高，时间长，部分患者（如部结构显示受限，骨性结构评估不足超微小骨病变敏感性不足特殊投照如出口有金属植入物者）可能无法接受检查对声引导下注射治疗在临床中应用广泛，可位和入口位可用于评估肩峰下间隙和肩峰于可疑关节内病变和不稳定性评估，MRI提高治疗精准度形态是首选方法结检查诊合体格与影像学断案例1病史采集张先生，58岁，右肩疼痛3个月，无明显外伤史疼痛在上举物体时加重，夜间翻身时明显患者从事装修工作，经常需要头顶进行操作体格检查肩部无明显畸形，肩峰下区域压痛Neer和Hawkins-Kennedy测试阳性；Jobe测试阳性伴疼痛；Drop-arm测试阴性肩外展力量减弱（4/5级）影像学检查X光肩峰Ⅱ型（弧形），肩峰下间隙正常，肱骨大结节区域钙化MRI冈上肌腱部分撕裂，肩峰下滑囊增厚积液综合诊断右肩冈上肌腱部分撕裂伴肩峰撞击综合征体格检查的撞击征阳性与MRI的滑囊炎表现相符；肌力减弱与冈上肌腱撕裂的影像学表现一致治疗方案考虑为部分撕裂，首先给予保守治疗活动调整、物理治疗、消炎镇痛药物及肩峰下糖皮质激素注射若症状持续不缓解，再考虑手术干预结检查诊合体格与影像学断案例2患者信息李女士，52岁，糖尿病患者，左肩疼痛伴活动受限6个月起初仅有轻微不适，逐渐加重至现在几乎无法活动夜间疼痛明显影响睡眠既往无外伤史，无其他关节症状体格检查发现肩关节主动和被动活动均明显受限外展45°（正常180°）、前屈60°（正常180°）、外旋10°（正常90°）、内旋仅能触及腰部（正影像学结果常可达肩胛）疼痛在活动末端加重肌力测试因疼痛和活动受限难以评估特殊试验无明显阳性发现X光检查骨质密度正常，关节间隙保持，无骨赘形成或钙化磁共振检查关节囊增厚和收缩，肩峰下滑囊少量积液，无明显旋转袖损伤肩关节腔容积减少综合诊断冻结肩（粘连性肩关节囊炎），僵硬期诊断依据典型的全方向活动受限，特别是外旋受限明显；MRI显示关节囊增厚和收缩；患5治疗计划者有糖尿病史（冻结肩的危险因素）；症状进展符合冻结肩的自然病程保守治疗药物治疗（NSAIDs），物理治疗保持活动度，可考虑关节腔注射类固醇和扩容治疗患者应严格控制血糖随访监测功能恢复情况，预计6-18个月可逐渐恢复，但可能遗留部分活动受限关节检查见误肩物理常区1忽视颈部检查常见错误是仅关注肩部而忽略颈椎检查，导致颈源性肩痛被误诊为原发性肩关节疾病2未考虑全面病史未详细询问症状、病程和既往史，导致某些预测性高的临床信息被忽略3特殊试验解释错误过度依赖单一试验结果或未认识到某些特殊试验的低特异性，导致误诊4忽视双侧对比未与健侧对比检查，无法区分病理性表现与个体正常变异肩关节物理检查中的其他常见错误还包括未能识别代偿性动作模式，如肩胛骨异常活动；检查顺序不当，如在肌肉疲劳前未完成活动度测试；力量测试姿势不标准，影响结果准确性；以及过度信赖影像学而轻视临床表现避免这些误区的关键是采用系统化的检查流程，始终将体格检查结果与详细的病史和患者主诉相结合分析记住，诊断肩部疾病不应仅依靠单一检查结果，而应综合各种临床线索定期更新知识，了解各种检查方法的敏感性和特异性，有助于提高诊断准确性关节检查沟肩中患者通技巧检查前说明疼痛评估技巧舒适度维护即时反馈沟通在开始检查前，向患者清晰使用标准化疼痛量表（如视调整检查室温度，确保患者检查过程中与患者保持交解释每个步骤的目的和可能觉模拟量表VAS）评估疼痛暴露的肩部不会感到过冷流，解释所见所感并询问患产生的不适感告诉患者检程度，便于客观记录和随访提供适当的体位支持，如需者确认例如我现在触摸的查过程中可能出现疼痛，并比较在询问疼痛时，引导要长时间保持某一姿势时可位置是否就是您平时感到疼鼓励其及时反馈感受明确患者描述疼痛的性质、位使用枕垫检查手法应轻柔痛的地方？这种即时反馈不的预期能减轻患者的焦虑和置、诱因和缓解因素，而不渐进，避免突然用力导致患仅能获取准确信息，也让患紧张，提高检查配合度是简单的是否疼痛观察者肌肉防御性收缩在疼痛者感到被尊重和参与诊断过患者面部表情和防御性反区域检查前先检查非疼痛区程检查结束后，简要总结应，这些常比言语表达更真域，建立信任感发现并解释下一步计划实课结堂小练习讨论与现在让我们进行一些实践练习和小组讨论，巩固今天所学的知识请两人一组，互相练习基本的肩关节检查流程，包括视诊、触诊、活动度测量和基本特殊试验在练习过程中，请注意动作的标准性、力度的掌控以及与患者的沟通接下来我们将讨论几个临床案例第一个案例是一名青年男性，打篮球后出现右肩疼痛和活动受限，请分析可能的诊断和需要进行的体格检查；第二个案例是一名中年女性，无明显外伤史，逐渐出现肩部疼痛和僵硬，请讨论鉴别诊断和检查重点；第三个案例是一名老年患者，反复肩痛史多年，近期出现上肢举不起来的情况，请分析可能的病因和体格检查要点谢致与答疑感谢聆听推荐资源衷心感谢各位参加本次肩关节物理检查课程希望通过今天的学习，为帮助大家进一步学习，推荐以下资源《肩关节检查学》、《临床大家已经掌握了系统的肩关节检查方法，并了解了其临床应用价值骨科检查图解》以及在线视频资源肩关节体格检查标准操作医院图肩关节检查是一项需要通过大量实践才能精通的技能，鼓励大家在临书馆也有相关的解剖模型可供练习我们的临床技能中心每周四下午床工作中不断练习和完善开放，欢迎前来练习开放提问课程反馈现在开放提问环节，欢迎针对今天课程内容或肩关节检查的其他方面请在离开前填写课程反馈表，您的意见对改进教学质量非常重要特提出问题无论是技术细节还是临床应用，都可以讨论如果课后还别希望了解哪些内容对您有帮助，哪些部分需要更详细的讲解，以及有问题，也可以通过电子邮件与我联系您对未来课程的建议感谢您的宝贵反馈！shoulder_exam@medical.edu。