一例脑梗死患者吞咽功能障碍的多维护理策略与病历深度解析

一例脑梗死患者吞咽功能障碍的多维护理策略与病历深度解析时间2025年3月17日地点神经内科二病区示教室主持人张粉红，记录人袁明姣参加人员N3-1:李静;N2-3熊亚妮王转鹏;N2-2赵小静；N2-1姚艳青程亚兰；N1-3刘新；N1-2尚瑞何江；Nl-1刘哲高晨阳；N0李文敏患者基本信息患者姓名杨某某，年龄77岁，性别男，床号11床，住院号1234567医疗诊断脑梗死、颈内动脉斑块、频发房性早搏主诉四肢困乏无力10天现病史缘于10天前患者无明显诱因出现四肢困乏无力，可缓慢行走当时无呕吐，无意识不清，无耳鸣及听力下降，无饮水呛咳及吞咽困难，无大小便失禁在家休息10天上述症状逐渐加重，许两人搀扶行走为进一步诊治，来我院门诊查头颅MRI示

1、桥脑、双侧小脑半球、双侧额颗顶叶、双侧丘脑、双侧半卵圆中心、双侧基底节区及双侧侧脑室旁多发梗死灶，部分软化；

2、右侧外囊区软化灶伴含铁血黄素沉积；

3、脑室旁及深部白质高信号,Fazekas3级；

4、脑萎缩，小脑为著,请结合临床;（搜索关注“护理总动员”微信公众号，每天都有新收获！）

5、双侧筛窦炎性改变

7.沟通与合作加强与医生、患者及家属的沟通，形成良好的医患关系，共同促进患者康复

8.质量监控建立健全护理质量监控体系，定期对护理工作进行评估和改进总之，护理疑难病例讨论是提升护理质量、促进护理团队发展的重要途径通过深入讨论、总结经验教训、优化护理方案，我们可以为患者提供更加安全、有效、人性化的护理门诊以“脑梗死”收住我科，发病以来，神志清，精神差，饮食差,睡眠可，大小便正常既往史有“脑梗死”病史数年，未遗留明显后遗症；患者“舐尾部及右脚”可见压疮；阳性结果双上肢肌力4级，双下肢肌力3级头颅MRI示

1、桥脑、双侧小脑半球、双侧额颗顶叶、双侧丘脑、双侧半卵圆中心、双侧基底节区及双侧侧脑室旁多发梗死灶，部分软化；

2、右侧外囊区软化灶伴含铁血黄素沉积；

3、脑室旁及深部白质高信号，Fazekas3级；

4、脑萎缩，小脑为著，请结合临床；

5、双侧筛窦炎性改变心电图不正常频发房性早搏，T波I、aVL低平、倒置V1-V3呈rS型，r为胚胎型，请结合临床，顺钟向转位，肺型P波颈动脉彩超检查双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块（多发）形成右侧锁骨下动脉斑块形成右侧椎动脉频谱形态呈单峰改变，考虑远端病变风险评估Barthel指数总分20分，自理能力等级重度依赖Braden评分9分误吸评分3分Morse评分35分跌倒中风险治疗经过入院后查心脏彩色多普勒超声:腱索水平以下左室前壁、前间壁运动搏幅减低；室间隔增厚；左室收缩、舒张功能减低；彩色血流示二尖瓣、三尖瓣反流少量腹部超声示肝囊肿；胆、胰、脾、双肾声像图未见明显异常双下肢深静脉超声未见明显异常头颅DWI+MRA示

1、左侧丘脑弥散受限灶，多考虑急性期脑梗死，请结合MRI平扫；

2、右侧大脑前动脉A1段纤细伴局限性狭窄，前交通动脉开放,三倍体大脑前动脉，左侧大脑中动脉Ml段管壁毛糙；

3、双侧大脑后动脉P1段未见显示，双侧后交通动脉开放；右侧椎动脉V5段未见显示，左侧椎动脉V5段局限性狭窄，椎-基底动脉走形迂曲查肝功、血糖、血脂、甲功五项、叶酸大致正常维生素B12VitB

12169.4pg/mLo血流变:血沉方程K值

120.72,卡森粘度

4.44mPa.S,全血低切粘度l/s

15.52mPa.S,全血中切粘度30/s

7.84mPa.S,全血高切粘度200/s

6.66mPa.S,红细胞电泳时间

23.31sec,红细胞内粘度

5.62mPa.s,血沉

30.低切流阻

65.18e

9.SI,中切流阻

54.77e

9.SI,高切流阻

46.53e

9.SI根据病史、症状症状、体征及辅助检查，同意诊断

1、左侧脑梗死急性期TOAST分型小动脉闭塞；

2、颈内动脉斑块；

3、频发房性早搏；

4、肺炎；

5、高黏滞血症需与以下疾病鉴别外伤性颅内血肿有明确的头部外伤史，可出现意识障碍、头痛、肢体瘫痪等，颅脑CT可见颅骨骨折、颅内血肿、硬膜下或硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血等指示血流变提示血粘稠度高，嘱患者多饮水，定期复查患者经口饮食差，给予留置胃管，入院后给予继续抗血小板聚集、改善循环、营养神经、扩张脑血管、抗炎、对症支持等治疗问题描述

1、患者为何持续出现呛咳？

2、患者留置胃管后为何出现二次呛咳？参与人建议和意见N3-1李静如何有效缓解神经内科患者吞咽困难以改善其生活质量？神经内科疾病是临床常见疾病，常见于中老年人由于患者脑组织受到损伤，血液供应不足，可能会出现缺氧和细胞坏死相应神经的损伤会导致患者丧失身体功能、语言功能等，并严重影响患者的生活质量的［1］其中，吞咽困难是患者中相对常见的并发症这种疾病会导致进食和饮水困难，并可能导致咳嗽和误吸等并发症，导致患者营养摄入不足它还可能导致感染，甚至导致患者死亡因此，采取适当措施缓解患者的吞咽障碍具有重要意义［2］研究表明，患者的吞咽障碍并非不可挽回，只要尽快采取措施,相应的功能是可以逆转的［3］然而，如果延迟太长，将完全无法恢复，患者只能永远使用鼻管获得身体所需的营养，严重影响生活质量N2-2赵小静吞咽困难患者护理要点？吞咽障碍又称为吞咽困难或咽喉功能障碍，常以吞咽困难、咀嚼/吞咽疼痛、唾液分泌异常等形式体现［4］,喂食前，重新评估食物质地是否合适对于插胃管又经口喂食的患者，食物最好是糊状、泥状，更易吞咽，且喂食速度要慢，每次喂食量要少，先从『2毫升开始，观察患者反应后再适当增加同时，注意让患者保持合适的进食姿势，床头至少抬高30-45度，使患者处于半卧位，利用重力辅助吞咽，减少呛咳几率N2-1姚艳青:心理护理？患者因进食障碍，易陷入恐惧、焦虑与自卑需以耐心和关爱建立信任，通过专业评估了解其心理状态并给予个性化疏导，如对焦虑者采用放松训练，对抑郁者引导积极思维用通俗易懂方式讲解病症与康复知识，纠正错误认知，与患者共制康复计划，达成小目标便及时鼓励同时，动员家属陪伴支持，组织病友交流，在温馨病房环境及舒缓音乐陪伴下进食，全方位给予情感支持，增强患者康复信心,使其积极配合治疗护理，努力改善吞咽功能，重获生活希望与质量Nl-1刘哲持续呛咳患者注意事项观察要点？进食时务必保持合适体位,一般取半卧位或坐位，床头抬高30-60度，且进食后半小时内避免平卧，防止食物反流引发呛咳食物应调成糊状或半流质，严格控制每次进食量，遵循小口慢咽原则观察患者呛咳发生频率、程度及伴随症状，如是否有呼吸急促、面色发紫等呼吸困难表现，留意痰液性状、颜色与量的变化，因为呛咳可能导致吸入性肺炎等并发症同时，注意患者的精神状态与体温变化，一旦出现发热、精神萎靡、频繁剧烈呛咳不止等情况，应及时告知医护人员，以便早期诊断和处理可能出现的肺部感染或其他严重问题N2-3王转鹏家属为何在患者留置胃管情况下还要经口进食一方面，家属可能对胃管喂食存在误解，认为经口进食更符合自然的进食方式，能让患者在一定程度上感受食物的味道和进食的过程,从而获得心理上的满足感与正常感，担心长期单纯胃管喂食会使患者丧失进食的乐趣和对食物的欲望，进而影响其康复的信心和生活质量另一方面，家属缺乏对吞咽困难严重性以及误吸风险的充分认知,没有意识到在患者吞咽功能未恢复时经口进食极易引发呛咳、误吸，甚至导致吸入性肺炎等严重并发症，错误地以为只要小心喂食就可避免不良后果，出于亲情关怀和本能的照顾意愿而尝试经口喂食N2-1程亚兰洼田饮水试验分级与病人营养不良风险有怎样的关联及内在机制？洼田饮水试验分级越高的病人发生营养不良风险更大洼田饮水试验是评定吞咽障碍的试验方法，分级明确清楚，等级越高，表明病人的吞咽障碍程度越高分析原因为

1、摄入能力受限，吞咽障碍程度越严重，病人摄食的能力就越受限，严重吞咽障碍可能导致病人难以吞咽和咀嚼食物，当采用鼻饲时，病人的口腔和咽喉部位无法通过正常的进食过程获得饮食需求的满足，这可能导致饮食摄人减少，增加营养不良的风险

2、吸收功能减弱，吞咽障碍严重的病人存在胃肠道的消化吸收问题，如胃排空延迟、消化酶分泌不足等，影响鼻饲物或口服补液中营养物质吸收能力

3、吞咽障碍病人的饮食质量受到限制，某些食物无法通过鼻饲管输送，或者特定口感的食物无法满足偏好，从而导致病人饮食质量不足，缺乏多样的营养来源吞咽障碍病人营养不良的发生将对其康复进程造成严重影响，且还会增加治疗难度及其他并发症的发生风险

[5]o措施针对吞咽患者

1、饮食调整1食物质地方面根据患者吞咽能力，将食物加工成合适质地对于轻度吞咽障碍患者，可将固体食物切成小块或碎末状；对于中重度吞咽障碍患者，把食物制作成糊状或泥状，如将蔬菜、水果打成泥，肉类做成肉饼羹等同时，避免提供过于干燥、粗糙或者黏性过大的食物，像糯米制品等2食物温度控制喂食前检查食物温度，以37-40°C为宜，避免过热烫伤口腔和食管黏膜，或过冷刺激咽喉引起痉挛，从而加重吞咽困难3食物营养搭配保证食物营养均衡，包含足够的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质可以咨询营养师，为患者制定个性化的营养食谱例如对于吞咽困难的老年人，在糊状食物中添加鸡蛋、牛奶等富含蛋白质的食物

2、进食方式1姿势调整协助患者采取正确的进食姿势，通常为坐位或半卧位，床头抬高至少30-45度若患者无法坐起，可采用侧卧位并将头部稍抬高这种姿势能借助重力作用，使食物顺利通过咽部进入食管，减少呛咳和误吸的风险2餐具选择根据患者情况选择合适的餐具如果患者手部灵活性差，可以使用特殊的辅助餐具，如带有把手的勺子，方便患者抓握；对于口腔控制能力弱的患者，可使用小口径的勺子，每次喂食量少一■些3喂食技巧采用少量、慢喂的方式每次喂食量以1-3毫升开始，观察患者吞咽情况后再适当增加将勺子放在患者舌中部,轻轻下压，待患者完成吞咽动作后再进行下一次喂食避免在患者说话或者吸气时喂食

3、吞咽训练1基础吞咽训练指导患者进行简单的口腔肌肉训练，如张嘴、闭嘴、舌头伸缩、左右转动、舔上下唇等动作，每个动作重复5T0次，每天进行3-4组，以增强口腔肌肉力量和协调性2吞咽反射训练用冰冻的棉棒轻轻刺激患者的软腭、舌根和咽后壁，诱发吞咽反射每次刺激时间约5-10秒，每天进行3-5次3吞咽功能训练条件允许的情况下，可让患者进行吞咽功能训练，如吞咽口水练习、空吞咽练习等在患者口中含少量温水,在指令下进行吞咽动作，重复多次，有助于改善吞咽功能

4、口腔护理1日常清洁进食后和睡前，用温水、淡盐水或专用口腔护理液为患者清洁口腔，防止食物残渣残留滋生细菌，引发口腔感染或蹒齿等问题对于无法自行清洁口腔的患者，可使用棉球、纱布等进行擦拭2口腔检查定期检查口腔黏膜、牙齿等情况，及时发现口腔溃疡、牙龈炎症等问题，并采取相应的治疗措施总结经过此次讨论，已解决相关问题

1.护理团队成员对吞咽患者的认识更加深入，护理技能得到提升

2.团队协作加强讨论过程中，团队成员间相互学习、支持，增强了团队凝聚力和协作能力

3.患者护理优化基于讨论结果，优化了患者的护理方案，搜索关注“护理总动员”微信公众号，每天都有新收获！提高了护理效果，促进了患者康复

4.经验总结与分享将本次讨论中的成功经验、失败教训进行总结，形成案例报告，供团队内部及外部交流学习

5.持续学习鼓励护理团队成员持续关注医学前沿动态，不断提升自身专业素养

6.循证护理加强循证护理实践，确保护理措施的科学性和有效性。