住院病区感控管理指引

住院病区感控管理指引

一、布局与设施

（一）合理分区病区布局应科学合理，严格划分清洁区、潜在污染区和污染区，确保洁污路线清晰，避免交叉污染例如，护士站、治疗室等应处于清洁区，病房为潜在污染区，而污物间则属于污染区各区域之间应设置明显标识，方便医务人员和患者识别

（二）病房设置病房宜配备独立卫生间，以减少交叉感染风险多人病房的床间距应不小于

0.8m,床单位之间可安装隔帘，为患者提供相对独立的空间同时，病室床位数单排不应超过3床,双排不应超过6床,以保证病房内空气流通和患者活动空间

（三）手卫生设施配备在病房、护士站、治疗室等区域应配备充足且符合要求的手卫生设施，如感应式洗手池、非手触式水龙头、抗菌洗手液、干手纸、速干手消毒剂等，确保医务人员在接触患者前后、进行诊疗操作前后等关键节点能够便捷地进行手卫生并且，清洁剂、速干手消毒剂宜采用一次性包装，避免二次污染止匕外，应在醒目位置张贴正确的手卫生标识，如洗手流程图或七步洗手法图示等，以指导医务人员和患者正确洗手

二、工作人员管理

1、人员筛选与登记严格控制陪护人员数量，原则上实行一患一陪，确需多人陪护的,应进行严格评估和审批对陪护人员进行健康筛查，排除患有传染病或其他可能影响患者健康的疾病同时，对陪护人员进行登记，记录其姓名、联系方式、与患者的关系、健康状况等信息

2、培训与教育对陪护人员进行院感防控知识培训，内容包括手卫生、个人防护、病房环境清洁、医疗废物分类等培训可采用集中授课、发放宣传资料、现场演示等方式进行，确保陪护人员掌握基本的院感防控知识和技能

3、行为规范要求陪护人员遵守医院的规章制度，在病房内保持安静、整洁,不得随地吐痰、乱扔垃圾在陪护期间，应正确佩戴口罩，做好个人防护，避免交叉感染不得随意串病房，不得在病房内吸烟、饮酒同时，要配合医务人员做好患者的护理和治疗工作，如协助患者进行生活护理、观察患者病情变化等

八、监督与考核

（一）日常监督检查医院感染管理部门应定期对住院病区的感控工作进行监督检查,检查内容包括制度落实情况、消毒灭菌效果、手卫生执行情况、医疗废物管理、隔离措施实施等对检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求科室限期整改，并跟踪整改效果

（二）定期考核评价建立健全院感防控工作考核评价机制，定期对各科室的院感防控工作进行考核评价考核指标可包括医院感染发生率、手卫生依从性、消毒灭菌合格率、医疗废物分类准确率、院感知识知晓率等考核结果应与科室绩效挂钩，对院感防控工作做得好的科室和个人进行表彰和奖励，对工作不力的科室和个人进行批评和处罚，以促进院感防控工作的持续改进

（一）建立感染管理小组病区应成立专门的医院感染管理小组,由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括责任心强的医生和护士小组负责制定本科室医院感染管理制度、防控措施，并监督落实定期召开小组会议，研究解决本科室院感防控工作中的问题，促进科室医院感染控制的持续质量改进同时，小组应积极接受医院感染管理部门的监督、检查与指导，及时落实改进措施，并做好相关记录

（二）培训与考核定期组织工作人员参加医院感染管理相关知识和技能的培训，内容涵盖医院感染诊断标准、消毒隔离技术、手卫生规范、职业防护、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等培训方式可采用集中授课、线上学习、案例分析、操作演示等多种形式，以提高培训效果并且,每年应对工作人员进行院感知识考核，确保其掌握与本职工作相关的院感防控知识和技能，考核结果应与绩效挂钩

（三）日常工作规范工作人员在工作期间应着装规范，保持工作服整洁，严禁穿工作服进入食堂、会议室、商场等公共场所在进行无菌技术诊疗操作,如注射、治疗、换药、手术等时，必须严格遵守无菌技术操作规程,确保操作过程的无菌性同时，要严格落实标准预防措施，根据不同的操作场景和接触对象，正确选择和使用个人防护用品，如口罩、手套、护目镜、隔离衣等止匕外，工作人员应严格执行手卫生，在接触患者前后、清洁或无菌操作前、接触患者血液、体液、分泌物后、接触患者周围环境后等，均应按照七步洗手法进行洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒一旦发生职业暴露，应立即采取有效的处理措施，并及时上报、登记，进行后续的评估和干预

（四）抗菌药物合理使用工作人员应遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果等，合理选用抗菌药物严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用和不合理使用在使用特殊使用级抗菌药物时，应严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊后，由具有相应处方权的医师开具处方同时，要加强对抗菌药物使用情况的监测和分析，定期对本科室抗菌药物使用强度、使用率、病原学送检率等指标进行统计和评估，及时发现问题并加以改进

（四）了解本科室感染特点工作人员应熟悉本病区、本专业相关医院感染的特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况等通过对这些数据的了解，能够有针对性地采取防控措施，降低医院感染的发生风险例如，若本科室手术部位感染率较高，应重点加强手术过程中的无菌操作管理、手术器械的消毒灭菌以及患者术前术后的护理等

三、医院感染监测与报告

（一）病例监测医务人员应密切观察患者的病情变化，按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例一旦发现感染病例，应在24小时内上报医院感染管理部门，并及时采集相关标本进行微生物学检查，以明确感染病原体，为后续的治疗和防控措施提供依据同时，要对感染病例进行详细登记，包括患者基本信息、感染诊断、感染发生时间、感染部位、病原体种类等，以便进行统计和分析

（二）消毒相关监测根据病区所采用的消毒方法，按要求开展相应的消毒效果监测例如，使用不稳定消毒剂，如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，确保消毒剂浓度符合要求后方可使用对于紫外线灯消毒，应定期监测紫外线灯的辐照强度，新灯管在使用前应进行强度检测，使用中的紫外线灯，当辐照强度大于70U W/cm2小于90n W/cm2时，每季度监测一次；大于90P W/cm2小于100口W/cm时，半年监测一次；新灯管使用一年后监测一次此外，还应定期对空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液等进行环境卫生学监测，当怀疑医院感染与环境因素有关时，应及时增加监测频次和范围

（三）风险因素监测根据本病区医院感染防控的主要特点，开展针对性的风险因素监测例如，对于重症监护病房，应重点监测呼吸机相关性肺炎、中央导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等；对于手术科室，应关注手术部位感染的危险因素，如手术时间、切口类型、备皮方式等通过对这些风险因素的监测和分析，及时发现潜在的感染隐患，并采取有效的干预措施

（四）疫情报告如发现传染病疫情或者其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应立即启动应急预案，严格执行隔离措施，并按照规定及时上报疫情同时，要对传染病患者进行妥善安置和救治，对其接触过的环境和物品进行彻底消毒，防止疫情扩散在疫情处置过程中,应密切配合疾病预防控制机构的工作，提供相关信息和资料

四、消毒灭菌管理

（一）器械与物品消毒灭菌进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品必须进行严格灭菌，可采用压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌等方法接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒，可选用合适的消毒剂进行浸泡、擦拭或喷雾消毒各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌，严禁重复使用一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用,使用后按照医疗废物管理要求进行处理

（二）复用物品处理对于可重复使用的器械、器具和物品，如弯盘、治疗碗、手术器械等，使用后应及时进行清洗、消毒或灭菌清洗时应按照规范的流程进行，去除器械表面的污垢、血迹等污染物，确保清洗质量消毒或灭菌可根据物品的性质和污染程度选择合适的方法，如湿热消毒、干热消毒、化学消毒等消毒灭菌后的物品应妥善保存，防止再次污染,

（三）环境与物品消毒

1、空气消毒保持病房空气清新，每日定时开窗通风，至少2-3次，每次30分钟以上在自然通风不良的情况下，可采用机械通风或空气消毒设备进行空气消毒，如使用动态空气消毒机、紫外线灯等使用紫外线灯消毒时，应注意照射时间、强度和范围，确保消毒效果在传染病流行期间或病房内有感染患者时，应增加空气消毒的频次

2、物体表面消毒对病房内的物体表面，如床栏、床头柜、呼叫按钮、门把手、桌椅等，应每天进行湿式清洁，保持清洁、干燥遇污染时应及时进行清洁与消毒，可使用含有效氯500mg/L的含氯消毒剂进行擦拭消毒,作用30分钟后，用清水擦拭干净对于高频接触的物体表面，如电梯按钮、门帘把手等，应增加消毒频次

3、地面消毒地面应保持清洁，每天用含有效氯500mg/L的含氯消毒剂进行湿式拖地，至少2次当地面受到血液、体液等污染时，应立即用含有效氯2000mg/L的含氯消毒剂进行消毒，清除污染物后，再进行常规清洁消毒

4、医疗设备消毒患者使用的医疗设备，如监护仪、血糖仪、血压计、听诊器等,应保持清洁，定期进行消毒接触患者皮肤的部分，如血压计袖带、听诊器探头等，应做到一人一用一消毒，可使用75%酒精或含氯消毒剂进行擦拭消毒对于一些特殊的医疗设备，如呼吸机、透析机等,应按照设备的使用说明书和相关规范进行清洁、消毒和维护

（四）消毒产品管理使用的消毒产品应符合国家相关标准和规定，具有有效的卫生许可证和产品合格证明严格按照消毒产品的使用说明书进行配制和使用，注意消毒剂的浓度、作用时间和使用方法同时，要定期对消毒产品进行质量检查，确保其在有效期内使用，避免使用过期或失效的消毒产品

五、隔离管理

（一）患者安置原则感染患者与非感染患者应分开安置，同类感染患者相对集中安置,特殊感染或传染病患者应安置在单独的隔离病房，并根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施，如接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等在病房门口应张贴明显的隔离标识，提醒医务人员和患者做好防护

（二）隔离措施实施对于接触隔离患者，应在病房外设置专用的防护用品放置区域,医务人员进入病房时应穿戴隔离衣、手套、口罩等防护用品，离开病房时应正确脱卸防护用品，并进行手卫生对于飞沫隔离患者，医务人员和患者均应佩戴医用外科口罩，病房内保持良好的通风对于空气隔离患者，应安置在负压病房内，医务人员进入病房时应穿戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、隔离衣等防护用品

（三）患者物品管理隔离患者使用的物品应专人专用，如餐具、便器、毛巾等，定期进行清洁与消毒患者出院或转院、死亡后，应对其使用过的物品和病房进行终末消毒，确保环境安全

六、医疗废物管理

（一）分类收集严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，对医疗废物进行分类收集感染性医疗废物应放置在黄色医疗垃圾袋内，损伤性医疗废物应放入利器盒内，病理性医疗废物应置于专用的收集容器内，化学性医疗废物和药物性医疗废物应分别按照相关规定进行收集和处理严禁将医疗废物与生活垃圾混放

（二）包装与标识盛装医疗废物的包装袋和利器盒应符合相关标准，坚韧耐用，不泄漏医疗废物达到包装袋或容器的3/4时，应进行有效封口，确保封口严密在包装袋和利器盒表面应粘贴明显的警示标识和中文标签，注明医疗废物产生单位、产生日期、类别等信息

（三）转运与暂存医疗废物应定期由专人使用专用的转运工具进行密闭转运，转运过程中应防止医疗废物泄漏、遗撒医疗废物暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有严密的封闭措施，配备必要的防护用品和消毒设施暂存处应定期进行清洁与消毒，防止蚊蝇滋生和异味散发,

（四）交接与登记在医疗废物转运过程中，应认真做好交接登记工作，记录医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、交接双方签名等信息登记资料应保存至少3年，以便追溯和查询

七、患者及陪护人员管理

（一）患者管理

1、健康教育在患者入院时，向其发放院感防控宣传手册，介绍医院感染的预防措施、病房规章制度等知识在患者住院期间，责任护士应适时对患者进行院感防控知识的讲解和指导，如正确的洗手方法、咳嗽礼仪、如何配合医务人员进行治疗和护理等，提高患者的自我防护意识和能力

2、病情监测密切观察患者的病情变化，及时发现感染症状和体征，如发热、咳嗽、伤口红肿、疼痛等，一旦发现异常，应及时通知医生进行处理

3、个人卫生指导患者保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、勤换衣、勤洗澡,保持皮肤清洁对于长期卧床的患者，应定期协助其翻身、拍背，预防压疮和肺部感染的发生

（二）陪护人员管理。