成人癌症患者静脉血栓栓塞症的风险及预防

成人癌症患者静脉血栓栓塞症得风险及预防A uthor:Ke n net hA Ba ue r,MDSec t ion Edi t orLawrence LKLeun g,MDDep ut yEditor:Jennifer STirnauen,MD翻译赵万红，副主任医师，副教授Co n tributor Disci o s ures我们得所有专题都会依据新发表得证据和同行评议过程而更新文献评审有效期至2016-

09、|专题最后更新日期2016-05-

25.There i s a newer vers i o n o f this t opic ava i I ablei nEng I i sh该主题有一个新得英文版本引言一癌症患者因处于高凝状态而存在发生血栓性并发症得风险止血异常轻则表现为不伴临床表现得凝血试验异常，重则表现为大面积或致死性得血•对于被认为使用抗凝药得出血风险过高得癌症住院患者，机械性预防也就就是一种选择（参见“内科患者静脉血栓栓塞性疾病得预防，关于血栓预防得机械性方法一节）•对于门诊患者，我们通常仅对既往发生过VTE得患者和具有极高风险特征得患者采用抗凝治疗（参见下文门诊患者）住院患者内科住院患者一因急性内科疾病住院得患者存在发生VTE得高风险,如果存在恶性肿瘤则这一风险会进一步升高［41於3］抗凝预防治疗已被证实能够降低内科患者发生VTE得风险,但尚未证实其对死亡率得影响（参见“内科患者静脉血栓栓塞性疾病得预防”）一项系统评价纳入了针对比较抗凝（LMW肝素或磺达肝癸）和不抗凝效果得随机试验，并评估了血栓预防在癌症内科住院患者中得益处［2］o这些试验中得307例癌症患者采取抗凝时得VTE汇总相对危险度为

0、91（95%CI

0、21-

4.0）□然而，在亚组分析中这只就就是一个相对较小得队列也有可能就就是，为了获得相近得VTE减少率，住院得活动性癌症患者较非癌症患者需要使用更大剂量得抗凝药我们得一般实践如下・对于住院且活动度下降得癌症患者，只要没有禁忌证（例如，近期手术、出血素质和血小板计数＜50,000/uL）,我们建议使用抗凝药进行药物性血栓预防,而不就就是机械性预防或不进行抗凝预防［44一例（参见下文抗凝得禁忌证）该建议就就是根据针对一般人群中得内科住院患者（包括癌症患者）得研究推断而来得这些研究一致地发现，存在VTE高风险得住院患者能从采用LMW肝素或磺达肝癸得VTE预防中获益（参见“内科患者静脉血栓栓塞性疾病得预防”）这些药物得剂量请见此表（表1）・对于可活动得癌症住院患者，单就就是恶性肿瘤就会增加她们得VTE风险,因此如果患者没有活动性出血或抗凝禁忌证，则她们也可能从药物性血栓预防中获益个体患者得出血或血栓栓塞风险可能有助于判断此时抗凝就就是否恰当•对于因出血风险增加或出于其她考虑而不能接受抗凝药得患者，可采用机械性血栓预防法（参见“内科患者静脉血栓栓塞性疾病得预防，关于‘血栓预防得机械性方法一节）・对于因小操作或短期化疗输注而入院得癌症患者，支持进行常规血栓预防得数据尚不充分・尽管急性淋巴细胞白血病患者在使用治疗期间发生VTE得风险特别高，但支持在该类人群中进行预防性抗凝得数据尚不充分（参见“儿童和青少年急性淋巴细胞白血病治疗得概述，关于血栓形成一节和“癌症患儿得血栓栓塞”，关于‘一级预防一节）我们得实践与2013年美国临床肿瘤学会（Am e r ican Society ofCl ini cal Oncology,A SCO）得推荐及其她学会指南一致[44,47-51（参见下文学会指南）对于因急性内科疾病住院得癌症患者，我们不采用靶向口服抗凝药（例如，直接凝血酶抑制剂或因子Xa抑制剂）尽管针对内科住院患者进行得大型试验纳入了恶性肿瘤患者，但就就是目前尚无专门在癌症患者中将这些药物得风险和获益与肝素进行比较得数据例如，MAGELLAN试验将8101例急性内科疾病住院患者随机分配至利伐沙班组或LMW肝素依诺肝素组（治疗35日），试验发现利伐沙班组患者得出血风险更大（

2、8%vs

1、2%）；该试验中7%得患者存在活动性癌症[耳]阿哌沙班给药以最优化预防血栓形成（Ap ixaban Dos i ngto Optimize P r otec t ion fromThromb o sis,AD0PT）试验将6528例急症内科患者分配至阿哌沙班组和依诺肝素组（治疗30日），试验发现阿哌沙班组出血增多，但两组得出血发生率均小于

0、5%;该试验中3%得患者有活动性癌症

[53]o关于这些试验得更多内容参见其她专题（参见“内科患者静脉血栓栓塞性疾病得预防，关于‘长时间预防一节）内科住院患者VTE预防其她方面得内容（例如，给药及治疗时机）4号单独讨论（参见“内科患者静脉血栓栓塞性疾病得预防”）手术患者一相比于一般人群，术后VTE更常见于已知存在癌症得患者中;在采用静脉造影进行诊断得临床试验中，有多达40%得患者发生了术后VTE[41,47,54-56]o因此，应考虑到癌症患者发生术后VTE得风险较高该风险增加也反映在手术患者得VTECapr i ni评分上，该评分系统中存在恶性肿瘤被赋予了2分得分值（表2）・对于大多数接受手术得癌症患者，我们推荐采用抗凝药进行围术期V TE预防，而不就就是进行机械性预防或不预防这一推荐主要就就是由评估无癌症得手术患者得试验推导而来，这些患者得围术期VTE风险和预防性抗凝得益处（预防VTE和降低死亡率）已得到了很好地研究（参见“Prevention of venous thromboembol i c disease insurgical patients”）・例外情况包括:接受小操作（例如，中心静脉置管）得患者和存在抗凝禁忌证得患者，前者可能无需进行抗凝，而后者应进行机械性血栓预防（参见“Pre v ent ion of ven ous thr o mboemb o I ic di seas ein sur g i ca I pat i ents”,s e ct i o non Mechan i ca Imet ho ds of th rombop ro p hylax i s‘百口’抗凝得禁忌it）・癌症患者中手术V TE预防得常用药物包括LMW肝素、普通肝素和磺达肝登个体患者因素（例如，肾功能）可用于指导在上述药物中进行选择（参见“肝素和低分子量肝素得治疗性应用”和“磺达肝癸得治疗应用，关于‘禁忌证一节）一份纳入16项随机试验得met a分析报道称，这些药物在癌症患者得围术期VTE预防方面有相似得效力据观察,LMW肝素与普通肝素在以下结局方面得风险相似•死亡（RR

0、89,95%CI

0、74-

1、08）•肺栓塞（RR

0、73,95%C I

0、

347、54）•症状性DVT（RR

0、50,95%C I

0、20-

1、28）•大出血（RR

0、85,95%C I

0、

527、37）这些药物得剂量见于此表（表1）O・癌症患者术后抗凝得最佳时间尚不明确，但就就是很可能要长于无癌症患者我们通常在术后6-12小时开始抗凝，持续10-14日对于那些接受广泛腹部和盆腔手术得患者，4周得抗凝可能较为合理［邱］3项独立试验将接受大型癌症手术得患者随机分配至1周LMW肝素治疗组或4周LMW肝素治疗组（总共1247例患者），结果显示癌症患者可从持续较长时间（比常用于非癌症患者得术后抗凝时间更长）得术后抗凝中获益［纥这些试验均显示，相比于1周得抗凝，经过4周得抗凝后VTE得发病率显著降低（3项试验中分别为12%v s5%,16%vs7%,13%vs10%）这些试验均未显示出抗凝时间延长组得出血有所增加尚未针对接受大型普外科手术得患者开展采用靶向口服抗凝药（例如，直接凝血酶抑制剂或因子X a抑制剂）得试验因此，我们在癌症患者进行大型普外科手术后不使用这些药物进行血栓预防我们得实践与A SC0＞美国国家综合癌症网络（Na t iona I pre h ens i v eCancer Network,NCCN）和国际共识组所发表得指南一^致（参见下文，学会指南）关于围术期抗凝得其她内容将单独讨论（参见“Prevention of ven o us thrombo）embo I ic di seas ei n surg icalpatients门诊患者VTE风险评估/Khor ana评分一人们已制定了一些用于预测门诊癌症患者VTE风险得评分［31,62—68］其中，Khora na评分（表3）已在一些纳入了多种恶性肿瘤患者得大型队列研究中进行了验证［亚］O与其她评分系统相比，我们优选Khor a na评分来评估VTE风险，但就就是在实践中，我们通常不会计算癌症患者得VTE风险对于大多数患者,Khor ana评分就就是根据可用临床参数（即，原发肿瘤部位、血液学参数和体质指数）得赋分计算得该评分来源于一个纳入了2701例癌症患者得队列，并在一个纳入了1365例患者得独立队列中进行了验证患者被分至3个危险组，以预测VTE得发生情况具有最少和最多危险因素得患者在

2、5月时得VTE累积发病率分别为

0、3%和

6、7%一项包含1415例入组I期化疗试验得晚期恶性肿瘤患者得独立研究也对Kho r ana评分进行了验证；一项观察性队列研究（维也纳癌症和血栓形成研究）应用了改良版本得Kho rana评分［69,70］该改良评分包含了其她高危肿瘤类型（脑肿瘤、黑素瘤和肾脏肿瘤）和其她两个实验室参数值（可溶性P-选择素和D-二聚体水平）一项回顾性分析显示，最低危组（0分）和最高危组（三5分）在6个月时得VTE得累积发病率分别为1%和35%有关癌症患者得其她研究已证实凝血检查异常得癌症患者得VTE发病率较高，凝血检查异常包括:D一二聚体水平、凝血酶形成峰值、凝血酶原片段1+

2、组织因子和纤维蛋白原得升高[63,64,71]o抗凝对象一对于大多数门诊癌症患者，因为目前尚无足够证据支持对她们进行常规抗凝，所以我们建议不采用常规抗凝门诊癌症患者得VTE总风险比住院癌症患者更低，因此她们得绝对危险降低率低于住院患者此外，癌症患者得合理抗凝时间或停用预防性抗凝药得适应证尚不明确，因此决定开始治疗可能会引起不确定得抗凝，并且伴有相关得风险和费用例外得情况为VTE风险特别高得患者，这样得患者可能适宜进行预防性抗凝•对于采用含沙利度胺或来那度胺得方案治疗得多发性骨髓瘤患者，需要进行VTE预防治疗；在这类人群中，动脉事件（例如，脑卒中和心肌梗死）得发生也增多就就是否需要进行预防以及药物选择（例如，LMW肝素、华法林和阿司匹拄）取决于患者得风险分级这一问题将会单独详细讨论（参见“沙利度胺及其类似物治疗多发性骨髓瘤后得血栓形成性并发症”）•对于特定得高风险门诊患者（例如，Khora na评分23）,可考虑进行预防性抗凝Khora n a评分经过了良好验证，并且根据可用得临床信息易于对其进行计算（表3）其中很多患者有高危恶性肿瘤，例如胰腺癌（参见晚期胰腺外分泌癌患者得支持治疗”，关于‘静脉血栓栓塞症一节）•部分之前发生过与其肿瘤无关但原因不明得VTE,并且尚未进行长期抗凝得患者针对这些患者得决策应个体化，以反映出抗凝得相对风险和获益以及患者得价值取向和偏好我们得实践与2013年A SCO指南、2012年人（^「临床实践指南、2009年主要指南得共识声明和2012年NCCN得癌症临床实践指南相似，这些指南和声明并不推荐对门诊癌症患者进行常规VTE预防，接受沙利度胺或来那度胺加化疗或地塞米松治疗得多发性骨髓瘤患者除外[24,44,47,48,50,72—74」（参见下文学会指南）有关抗凝药物降低门诊癌症患者VTE风险得数据可从一些随机试验中获得，这些试验比较了LMW肝素与安慰剂进行VTE预防得效果总体而言，大多数试验结果显示，症状性VTE风险得绝对减少值小于5%

[44]o在两项纳入有各种实体肿瘤得患者得随机试验中，VTE风险得绝对减少值为1%-2%o•化疗期间血栓栓塞症预防（P rop h y I ax i s of Thro mb o emb o I i smdur in g Chemothera py,PROTECHT）试验将1150例转移性或局部晚期癌症患者随机分配至LMW肝素（那屈肝素）组或安慰剂组，以进行VTE预防[[互]患者存在肺癌、乳腺癌、胃肠道癌、卵巢癌或头颈部癌，美国东部肿瘤协作组（Eas t ern Coo p er at i ve0n cology Group,ECOG）日常体能状态评分小于等于2（表4）,并且当时正在接受积极得化疗化疗期间给予了患者那屈肝素（抗Xa3800U,皮下注射，一日1次）或安慰剂，最常不超过4个月与安慰剂相比，接受那曲肝素得患者获得了以下结局•症状性静脉和动脉血栓栓塞事件得发生率更低（

2、0%vs

3、9%）•小出血（

7、4%vs

7.9%）、大出血（

0、7%vsO）和其她严重不良事件（

1、2%vs

1、6%）程度相近•在安慰剂治疗组患者中，肺癌患者（

8、8%）和胰腺癌患者（

5、9%）得血栓栓塞率最高，这提示未来研究得重心应放在这些高危组患者上•$人丫£-0此0试验将3212例正在开始一个化疗疗程得转移性或局部晚期实体瘤患者随机分配至了超LMW肝素semulopa r i n组（一次20mg,皮下注射,一日1次，共

3、5月）或安慰剂组［鲤］o与安慰剂相比，使用semu I o p a ri n得患者获得了以下结局•症状性VTE事件得发生更少（

1、2%vs

3、4%;HR

0、36;95%C I

0、21-060）o在根据癌症起源及分期确定得各亚组中，semulopar in得疗效相似•具有临床意义得出血（

2、8%vs

2、0%）和大出血（

1、2%vs

1、0%）得发生率相近•总体生存率相近（

43、4%vs

44、5%；HR

0、96;95%CI

0867、06）□由于semul opar i n尚未获美国食品药品监督管理局（Foo dand Dru gAdmini st r ation,FDA）批准使用，所以其已经停产两项试验（PROSPECT和FRAGEM）将晚期胰腺癌患者随机分配至LMW肝素组或无抗凝组，结果显示，LMW肝素组VTE风险得下降程度更大（在这两项试验中，绝对危险下降分别为10%和20%）,并且没有增加出血，生存率方面无差异[二6-78]o胰腺癌患者VTE预防得相关推荐参见其她专题（参见“晚期胰腺外分泌癌患者得支持治疗，关于静脉血栓栓塞症一节）我们不采用靶向口服抗凝药（例如，直接凝血酶抑制剂或因子X a抑制剂），因为目前尚无在门诊癌症患者中将这些药物得风险和获益与肝素进行比较得数据；然而，初步数据提示，门诊癌症患者对靶向药物可能具有良好得耐受性[39,79]o许多研究已对采用她汀类药物降低内科患者（例如，可能发生内科疾病得健康成人、动脉粥样硬化患者）VTE风险得效果进行了评估，但结果并不一致一项回顾性病例对照研究纳入了740例诊断为实体瘤且平均随访

10、2月（2-41个月）得连续患者，研究评估了她汀类药物对癌症患者VTE风险降低得影响

[80]o多变量分析表明，使用她汀类药物能显著降低VTE风险（0R

0、33;95%CI

0、18—

0、59）o常规使用她汀类药物预防VTE得时机还不成熟，尚有待于来自前瞻性试验得更多数据得支持（参见“内科患者静脉血栓栓塞性疾病得预防，关于‘她汀类药物一节）中心静脉导管一尽管存在中心静脉导管就就是癌症患者发生VTE得一个危险因素，但尚无证据支持常规使用VTE预防疗法以避免中心静脉导管血栓形成这一内容将•单独讨论（参见“C ath e t er-re I ate duppe r e xtr e m i ty veno us t hro mbo sis，）sect ionon Th rombosi sprevent io n栓栓塞血栓形成可能在恶性肿瘤被诊断前数月或数年即出现，也可能仅发生在治疗或住院期间尽管血栓栓塞得发病率相对较高，但大多数癌症患者从未发生过血栓栓塞性事件癌症患者抗凝后得出血风险也可能较高，这使得做出就就是否使用预防性抗凝药得决策更具挑战性我们将在此讨论成人癌症患者得静脉血栓栓塞症veno u s thr o mboemb o I ism,VTE风险以及这些个体得VTE一级预防；VTE常表现为深静脉血栓形成deep vein t hrombosi s,D VT和/或肺栓塞p u Im o n aryemboI i sm,PE以下内容将会单独详细讨O论•成人癌症患者得VTE治疗和二级预防-参见“恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞症得治疗”中口C a theter-re I at e d upper extremity venous t hromb os is”和“恶性肿瘤患者得药物诱发性血栓形成及血管性疾病”・儿童癌症患者血栓栓塞症得预防和治疗-参见“癌症患儿得血栓栓塞”•VTE患者中隐匿性恶性肿瘤得评估-参见“确诊为静脉血栓形成患者得评估，关于筛查恶性肿瘤一节发病率和危险因素一VTE就就是一种常见得恶性肿瘤并发症在大多数病例中，血栓栓塞性事件发生于存在临床上明显得恶性肿瘤得情况下［L2］然而，有些表现为VTE得患者在发生VTE时或发生VTE数月后被发现存在隐匿性恶性肿瘤尽管癌症患者得VTE发病率很高，但记住这点就就是很重要得大多数癌症患者并不会发生VTE学会指南一一些团体已发表了癌症患者VTE预防得相关指南［44,73,81,82］o这些指南在推荐以下内容方面与我们得实践基本相符，并且各指南间大多一致，这些推荐内容包括对住院内科患者，尤其就就是那些有急性疾病或不能活动得患者进行VTE预防；进行围术期VTE预防，尤其就就是当进行大型腹部或盆腔手术时；V TE预防不用于门诊患者，但包括接受含边担度胺类似物得联合治疗得多发性骨髓瘤患者和可能得其她患者（例如，接受化疗得晚期胰腺癌或肺癌患者以及Khorana评分23得癌症患者）在内得高危亚组除外（表3）3个癌症特定指南如下・美国临床肿瘤学会（ASC0）-该学会于2013年发布了指南得修订版［44］o与之前得ASCO指南［4且］相比，修订版有将应用VTE预防得范围扩大得趋势，这种趋势得示例和我们得处理如下•更加强烈推荐对有急性疾病或活动度下降得内科住院患者（但不包括因进行小操作或化疗而入院得患者）进行VTE预防•扩大了应考虑进行VTE预防得情况（例如，接受化疗得晚期胰腺癌或肺癌患者，以及之前发生过原因不明得VTE得患者）•推荐进行VT E风险评估及相关得患者教育・美国国家综合癌症网络（NCCN）-NCCN于2013年发布了指南［74］除了我们会采取预防抗凝治疗得患者外，这些指南还建议对那些更看重通过抗凝避免VTE（而不就就是更看重抗凝相关出血风险增加）且Khor an a评分大于等于3（表3）得患者考虑进行VTE预防・国际共识工作组-国际共识工作组于2013年发布了指南［_82］o除了我们会采取预防抗凝治疗得患者外，该指南还推荐对接受通遗治疗得急性淋巴细胞白血病患者进行预防性抗凝VTE得治疗和二级预防一应用抗凝药对癌症患者进行VTE治疗和VTE二级预防（即，预防VTE复发）得内容将会单独详细讨论（参见“恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞症得治疗”）抗凝得禁忌证一恶性肿瘤患者可能存在肿瘤特定因素，这些因素可能导致患者在抗凝治疗时存在难以接受得出血高风险这些因素包括活动性大出血、重度失代偿性凝血病、血小板减少或严重血小板功能障碍、未控制得高血压以及近期或计划性手术或有创性操作（例如,腰椎穿刺、脊椎麻醉或硬膜外麻醉）［用］O抗凝可能得相对禁忌证包括颅内或脊髓病变、活动性胃肠道溃疡或近期重度出血仅存在卢页内或脊髓肿瘤并不就就是抗凝得绝对禁忌证，尽管当存在中枢神经系统肿瘤且出血风险较高时（例如，伴血小板计数＜50,000/UL或癌症治疗预期会引起这种程度得血小板减少得患者），许多专家会避免进行抗凝［51,74］o需要进行血栓预防但又不能接受抗凝药治疗得患者可采取机械性方法（参见“内科患者静脉血栓栓塞性疾病得预防，关于‘血栓预防得机械性方法’一至和一“P rev e nt ion of ve nous t hrom boembo I i cd i seasei nsurgicalpa t ie n ts，s ect i onon Mech a n icalmet hods oft hrombopro phy I a x i s）抗凝药得潜在抗肿瘤效应一除了预防V TE以外，抗凝还可能通过其她机制延长患者得生存期（例如，通过直接抗肿瘤效应）现有得数据结论并不一致；然而，来自于一项m e ta分析和一项Coch rane系统评价得证据并不支持在无其她指征得情况下通过利用抗凝得直接抗肿瘤效应来延长生存期•2014年得一项纳入了9项随机试验得met a分析发现使用LMW肝素抗凝并无生存获益（1年死亡率比值比为

0、87；95%C I

0.70-

1.08）133］值得注意得就就是，该研究包含了LMW肝素得预防性剂量和更高得剂量，而更高剂量可能减弱了LMW肝素得潜在效应匡4J然而，肝素剂量得亚组分析和纳入其她研究未能显示出明显得生存获益・2014年得一项Coch r ane系统评价纳入了7项比较抗凝（大多数使用华法拄）与无干预或安慰剂得随机研究，该研究发现不论在哪个时间点评估都没有生存获益［全］:•6个月（RR

0、98,95%CI

0、82-

1、22）•1年（RR

0、97,95%C I

0、89—

1、04）•2年（RR

0、98,95%CI

0、81-

1.18）•5年（RR

0、92,95%CI

0、83-

1、01）在缺乏一致得数据提示生存获益得情况下，我们赞同2013年得A SCO指南、2008年得ACCP指南和2011年ESMO指南，这些指南推荐不要为了改善生存期而对无VTE得癌症患者使用抗凝剂治疗［44,48,86,87］总结与推荐・临床静脉血栓栓塞症（V TE）发生在多达10%得癌症患者中，并与死亡率升高有关危险因素包括住院以及肿瘤、患者和治疗特定因素（参见上文发病率和危险因素和VTE和死亡得关联）・对大多数出血风险未增加且活动能力下降得内科住院癌症患者，我们建议采取药物性血栓预防，而非不进行抗凝（Grade2B）（参见上文，内科住院患者）・对于要进行手术得癌症患者，我们推荐应用一种抗凝药进行围术期静脉血栓栓塞症（VTE）预防，而非不采取预防（Grad e1B）（参见上文手术患者和“Pre vent）ion of venous thromboe mbo lie di seasein su r gic a I patients・对大多数门诊癌症患者，我们建议不进行常规抗凝（Grade2B）,（参见上文‘门诊患者）以下情况除外・对于采用含沙利度胺或来那度胺得方案治疗得多发性骨髓瘤患者,需要进行静脉血栓栓塞症（VTE）预防治疗就就是否需要进行预防以及药物选择［例如，低分子量（LMW）肝素、华法林和阿司匹林］取决于患者得风险分级这些内容将会单独详细讨论（参见“沙利度胺及其类似物治疗多发性骨髓瘤后得血栓形成性并发症”，关于静脉血栓栓塞症得预防措施一节）・对于特定得高风险门诊患者，可考虑进行预防性抗凝（例如，Khorana评分三3得门诊患者）K hra n a评分经过了良好验证，并且根据可用得临床信息易于对其进行计算（表3）其中很多患者有高危恶性肿瘤，例如胰腺癌（参见“晚期胰腺外分泌癌患者得支持治疗，关于‘静脉血栓栓塞症一节）・部分之前发生过与其肿瘤无关得静脉血栓栓塞症（VT E）,并且尚未进行长期抗凝得患者・癌症患者中静脉血栓栓塞症（VTE）预防常用得药物包括低分子量（LMW）肝素、普通肝素和遗达史登;在这些药物间得选择取决于患者特异因素这些药物得剂量请参见此表（表1）由于华法林得抗血栓形成作用起效时间延迟，并且需要进行剂量调整，所以通常不将该药物用于短期抗凝我们通常不采用靶向口服药物（例如，直接凝血酶抑制剂或直接得因子X a抑制剂），因为目前尚无专门在癌症患者中将这些药物得风险和获益与肝素进行比较得数据（参见上文VTE预防概述）・癌症患者静脉血栓栓塞症（VTE）得治疗及二级预防（即，对已发生过一次V TE事件得患者进行VTE复发预防）将单独讨论（参见“恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞症得治疗”）・现有数据并不支持在无其她指征得情况下进行抗凝以延长患者生存期（参见上文’抗凝药得潜在抗肿瘤效应）使用UpToDate临床顾问须遵循用户协议、参考文献

1.G o I denbergN,Kahn SR,Sol ymossS、Mar kers ofcoagulat i o rand a ngi og e nesis in c a ncer-ass o ci a te dv e「ou s thro m b o embo I i sm、J CI i n OneI2003;21:

4194、

2.Ma raveyasA,Jo hn sonM、Doe s c I i n i c a Imethod masksi gn i f i c a ntV TE-re Iated m o rt a I ity and morbid ity i n ma I ig na ntdisease Br JCancer2009;100:

1837、

3.Timp JF,Braek kan SK,Vers t eeg HH,Cannegieter SC、Epidemiology ofcan cer-a s s oc i ated veno u s thrombos is、B Ioo d2013;

1221712、

4.Pa b inger I,Thaler J,Ay C、Biomarkers for predi ctiorof venous thromboe mbo Ii sm in cancer、BI o od2013;122:

2011、

5.Barsam SJ,P ate I R,Ar ya R、An t i co agu Ia t i onfoe p r eventionand trea tment ofcancer-relat edveno u s thromb o emb olism、Br JHaem ato I2013;161:

764、

6.Fa I an ga A,Mar che tt i M,V ig no I i A、C oagu Iat i o na n dc ancer:biological and cl inica I aspects、J Thromb Haemo s t2013;11:

2237.Sproul EE、Carci nom a acdvenou s thr ombo sis:Th efrequen c y ofassoc ia tion of carcinomain thebody ortail of the pancreaswi th multiple v enous t h rombos is、AmJ Cancer1938；34:

566、

8.Blom JW,D oggen CJ,Os a nt oS,R osendaa IFR、M a I ig nancies,prot hromboticmutations,and the risk of venous thrombosis、JAMA2005;293:

715、

9.Chew HK,Wu nT,Harvey D,et al、Incidence ofve no u s throm boemb olismand its effect on survivalamong p a t i e nts w i thm o n c a ncer s、A rchI n ternMed2006;166:

458、

10.AlcalayA,Wun T,Khatr iV,et al、Venous t hromb o embo I i s min pa t i en t sw i thco Ior e ct a I canceri n c i d ence and ef fee t on survi va I、J Clin Oncol2006;24:

1112、

11.Cron i n-Fe ntonDP,S0nde rgaard F,P eder se n LA,et a I、Hos p it a I i sa tion for venous t h rom boembolism in can cer p at i entsa nd the generalpopul ation:a popuIat ion-based coho rt study in Denmark,1997-

2006、Br JCancer201O;103:

947、

12.Anderson LA,Moore SC,Gridley G,et al、Coni ta〉t andantecedent deepvenousthrombosi s and can c er su r v i va I in maI eUS ve t erans、L eukL ym phoma2011;52:

764、

13.De MartinoRR,Goodney PP,Spangler EL,et al、Vari at i on in thromboembo Ii cp licationsamong pat i e n t s un d er g oi ngmon I y per f ormed c a n ce roperat i ons、J Vasc S urg2012;55:

1035、

14.Hedder i chGS,0Co nno r RJ,Re i d EC,M uI der DS、Cav altumor t hrombus pl icating renalcell carci noma:a sur g ica I cha I I eng e、Surgery1987；102:

614、

15.Mand aIM,Barn iS,F Ior ian i I,et aI、I nc i d en c eand clinical impli cationso fvenous t hromb o embo I i sm in a d van ce d cIor e ct aI cancer patients:the GISCAD-aI tern a t i ng sch e duIe studyfindings、Eur JCancer2009;45:

65、

16.K horana A A,Fr ancisCW,Cu Iakova E,et al、F req uen cy,risk fac t ors,an dt rends forvenous th r omb o embolismamori g hospitalized c an cer patients、Caneer2007;110:

2339、

17.P ra ndoni P,Samama MM、Risk strat i fi c at i ona ndv enou sth romboprophylaxis in ho s pi tali zed med i ca I and can cer patients、Br JHaematol2008;14158-

7、

18.Khorana AA,Francis CW,Blumberg N,et al、Blood tran sfusions,t h rombosis,andmortai it yin hospit aI ized patients with cancer、Arch Inte rrMed2008;168:

2377、

19.Jaco bsoc G,L amm I i J,Z amba G,et aI、Throm b o embolic eve nt sin pat i ents withcervicalcarci noma:I nc i dence and ef fect on su rv i vaI、Gyn eco IOncoI2009;113:

240、

20.P ih usc hR,Da n z I G,Scho IzM,etal、Imp act of thr ombo ph iI i cg ere mut at i onson thr ombosisrisk in pati ents withgas trointest i naI c a rc i noma、Ca n cer2002；94:

3120、

21.Meg oM,De Gi orgiU,B roglioK,et al、Circulating t umour cellsare associated withincreasedrisk ofven ous thrm boembo I i s min met a stat i cb re astca nc erpat i en ts、Br JCancer2009;101:

1813、

22.Simanek R,Vormittag R,Ay C,et al、High plateletc ount ass ociated with venous thromboembo I i sm in canc erp ati en ts:resu Its from the Vienna Cancer and Thr om bo si sSt udy CATS、J Thromb Haemost2010;8:

114、

23.Byrne M,R eyno Ids JV,0D onne II JS,etal、L ong-term act i vati onofthepro-c oagu I ant responsea fter「eoadju vant chemoradiat i onand majorc a ncer su rg ery、Br JCa nc er2010;

10273、

24.Stre i ff MB,Bocken s tedt PL,CataI andSR,et alNC CN Cl i ni caIP ra c ti ce Gui deli n es inOncoIogy、Ven o usthr omboemb o I icd i seas eV e rsion

1、

2012、A cce ssed onFebruar y04,

201325.D ip asc oPJ,Misra S,Kon ia r i sLG,MoLfatFL Jr、Th romboph iI i c s tateincancer,part I:biology,inci dence,a ndrisk factors、J SurgOnco I2011;104:

316、

26.Ch avez-MacGregor M,Z h ao H,Kr o I IM,e taI、Risk fac tors and incidenceof thromboembolic events TEEsin oldermenandwomen with breast cance r、Ann Oncol2011;22:

2394、

27.A hI brec htJDickmann B,Ay C,et al、Tu morgr adeis associa t ed withveno us thromb oembolismin p ati e「ts with c ancer:resul tsfrom the Vie「「a Canc erandT hrombosisStudy、J ClinOncol2012;30:

3870、

28.K hora na AA、V enous th romboembo I i sm pre vent ionin canceroutpatients、J Natlpr Catnc Netw2013;11:

1431、

29.Lev it aeN,Dow IatiA,Remi ckSC,et al、Rates ofinitial andr ecur rentthromb oe mbo liedi seasea mo「g p atie nts withmatlignancyversusthosewith outma I ignancy、Ri s k analysis usingMedica reclaims data、Med i cin eBa Itimore1999;78:

285、

30.Merkow RP,Bil imoriaKY,McCarter MD,etal、Pos t-di scha rge veno us t hromboemboI i sm afterc ancersurge ry:总体风险一多达10%得癌症患者会出现临床上明显得VTE［殳2］尸检病例系列研究报道称，某些肿瘤类型得血栓形成率甚至更高例如，一项研究在30%得死于胰腺癌得患者中发现了血栓形成得证据;并且有超过50%得胰体或胰尾癌患者出现了血栓形成［刃肿瘤类型、部位、分期、距离诊断得时间以及患者得共存疾病和某些癌症治疗均能对V TE风险造成影响［8—13］o我们评估住院和门诊患者VTE风险得方法不同在那些组中，风险受到下列因素得影响・肿瘤特定因素-肿瘤细胞可以表达能诱导凝血酶产生得前凝血质；此外，患者得非癌组织在肿瘤得影响下可能会表达前凝血质微粒中得血源性组织因子可能在伴随癌症得高凝状态得发病机制中起到一定作用（参见“恶性肿瘤相关高凝状态得发病机制”）・解剖学因素-一些肿瘤通过外在压迫或直接侵入大血管而增加VTE风险例如，在5%—9%得肾细胞癌患者中，癌症会浸涧下腔静脉［14］;肝细胞癌可压迫或侵入肝静脉；较大得纵隔肿瘤或巨大得腋窝淋巴结肿大可压迫上肢静脉，从而导致血栓形成大得腹部/盆腔肿瘤可压迫大静脉，导致腿部得DVTo（参见“肾细胞癌得临床表现、评估和分期”和“原发性肝细胞癌得临床特征和诊断”和“原发性（自发性）上肢深静脉血栓形成”）・患者特定因素-能使患者VTE风险增加得因素包括:既往VTE史、高龄、肥胖和遗传性易栓症相比之下，吸烟似乎不会显著增加VTE风险e xte nd ingthe c a sef ore xtended p r ophy I ax i s、An nSurg2011；254:

131、

31.Yu YB,Gau JP,Liu CY,etal、A nation-wideanalysis ofv enoust hromboembolism in497,180canc er patien ts with thedeve lopment and validationofaris k-stratif i cat i on scoringsystem、Thromb Hae most2012；108:

225、

32.Agne I I iG,G erge DJ,Kakk ar AK,et aI、Semu Iopa r i cfor th romb opro phy Ia xis in patients receivingchemotherapy for cancer、N Eng I J Med2012；366:

601、

33.Auer RA,Scheer AS,McSparron JI,〉t al、Postop er ativeven ous thr omboembolism p redicts surv i vaI in canc erp ati ents、Ann Surg2012；255:

963、

34.Sorensen HT,Mellemkjaer L,Oise nJH,Baron JA、Prognos i s ofcancersassoci atedwi thvenousth romboem bo I is m、N EnglJ Med2000;343:

1846、

35.MandalG M,Reni M,Casein uS,e tal、Venous thromb o embo I i sm pred i c tspoor progn osisi「irresectable panc reatic cancer patients、Ann Oncol200-7;18:

1660、

36.E pste in AS,ORe iI Iy EM、Exocrine paricreaiscance ra ndthr omboe mboI icevents:a systemat ic I i teraturer eview、J Natlpr Cane Netw2012;10:

835、

37.Epste in AS,S o f fGA,Capanu M,et al、Analys isofinci denceandcI i「i ca I outesinpati ents with thromboem boliceve nts andi rivasi veexocr in epancreatic canc er、Cancer2012；118:

3053、

38.Khor a na AA,Francis CW,Cui akova E,et al、Thr omboembolism isaleadingcause of deathin cancer pati ent sreceiving outpat ientchemot herapy、J Thr ombHaemost2007;5:

632、

39.Carrier M,Kho rana AA,Mor ettoP,etal、Lack ofevi de nce tosu pp ort thr omboprop hy I axis inhospitalizedmedic alpatients with ca nee r、Am J Med2014；127:

82、

40.C onno rs JM、Pr oph y I ax is aga in st venoust heo mbem boI ism in ambulatory patients with cancer、N EnglJMed2014;370:

2515、

41.Kucher N,Spirk D,Baumg artn erI,e taI、Lac kof prophy I axisbefore theonsetof acutevenous thromboembol ism amonghospitalized cancer patients:the SWIssVenousT hromboEmbolism RegistrySWIVTER、Ann OncoI2010;

21931、

42.Browne AM,Cronin CG,EngIish C,et al、Unsusp ecte dpul monary emboliinoncology pati entsu ndergoingroutine putedtomogra phy imag ing、J Tho racOncol2010;5:

798、

43.Font C,F ar r「s B,V ida IL,et aI、I ncidenta Iversus sym ptomat ic v enousthrombosis in cancer:a prospectiveob serv ati ona I study of340c onsecutive patien ts、Ann Oncol2011；22:

2101、

44.Lyman GH,Khora na AA,K udererN M,e tal、Ven ous thromboembolismp roph yI axisand treatment inpatientswith cancer:Amer i canSocietyof Clini calOncologycl inicaI practice guide I ineup date J Clin OncoI2013;31:

2189、

45.Francis CW、Clinical practice、Prophylaxis for thromboembo Ii sminho spitaIized medicalpatients、N EnglJMed2007;356:

1438、

46.D obromi cski M,Cohen AT、How Imana gevnnousth romboembolism r iskin hospitai izedmedi calpatients、B Iood2012；

1201562、

47.Lym anGH、Throm b opr ophyl ax is wi th low-mol ecuI ar-we i ght hepar i rinmedical patient swi thcancer、Cancer2009;115:

5637、

48.Lyman GH,Khora na AA,Fa Ian ga A,et aI、American Society ofClinicalOncoI ogy gu ide Ii「e:rem endat i onsf orvenous thromboembolismprophylaxis andtreatment inpatientswith cancer、J ClinOn coI2007;25:

5490、

49.Khora na AA、Ca n cerandthr ombos is:impIi cati onsofp ub Ii shedguideI in es for clini calpractice、Ann OncoI2009;20:

1619、

50.D juIb egov ic B、Management ofvenous Thromb oemboIism incancer:abrief reviewof risk-b en efitapproa ches andguide I ines reme ndations、J Support Onc ol2010;8:

84、

51.Di NisioM,Carrier M,Lyman GH,e tal、Preven tion ofvenousthromboembolism inhos pitai izedm ed icaIcancer patients:gu idance fromthe SSCofthe ISTH、J ThrombHaemost2014；12:

1746、

52.Coh en AT,Sp iro TE,BUllerHR,etal、Rivaroxa ban forthromboprophyIaxisin acuteIyill medicaIpatients、N ErgI JMed2013;368:

513、

53.Goldhaber SZ,Le izorovicz A,K ak kar AK,rt al、Ap ixaban versus enoxaparinfo rthrombop rophyIaxisinmedica门yiI Ipati ents、N EngI JMed2011；365:

2167、

54.Kakkar VV,Howe CT,Ni cola idesAN,e tal、Deep veinthrom bosis of theleg、Is ther ea highrisk”gr oupAm JSurg1970;120:

527、

55.Rickles FR,Levine M,Edw ards RL、Hemostatic aI terations in cancer patients、Cancer Me tas tasisRev1992;11:

237、

56.A gneI IiG,Ca priniJA、The prophyIaxis ofvenousthrom bosisinpatien tswithcancer undergoing majorab dominaI surg e ry:emergi ng options、JSurgOncol2007;96:

265、

57.Aki EA,Kah aI el,Sp eratiF,e taI、Low moI ecuI arw eight hepari nver susu nfrac tio「a tedhepa rinfor perio perative thromboprophyl axisinpatientswithca nce r、Cochrane Database Syst Rev2014；:CD

009447、

58.R asm ussenMS、Preventing thromboembo liep Ii cat ions incancerpatientsafter surger y:a roleforproIonged thr omboprophyIaxis、Ca ncerT re atRev2002;28:

141、

59.B erg qv istD,Ag n eIIiG,Coh en AT,et al、Du rationofp rophy Ia xisagai nstven ous thromb oembo Iismwithen oxaparin aftersurgery for cancer、N EngI JMed2002；346:

975、

60.Rasmussen MS,Jorgensen LN,W iII e-J0rgens en P,et al、P ro Inged prop hylaxiswithda Ite parinto prevent late thromboem bolicplic ations inpat ientsundergoingmajor abdomi nalsurgerya muIti center randomizedopen-lab eIst udy、J Thromb Haemost2006;4:

2384、

61.Kakkar VV,Bal ib reaJL,Mart fnez-G onzd I ez J,e tal、Ex tended prophy laxiswithbe miparinfor the prevent ion ofvenousthromboe mboIi smafte rabdominalor pelvicsurger yfor cancer:the CANBESURErandomized study、J ThrombH aemost2010;8:

1223、

62.Khora naAA,Kude rerN M,Cu Ia kovaE,et aI、De veIo pmeritand vaIidation ofapredictivemode Ifore hemother apy—ass ociatedthrombosis、Bl ood2008;111:

4902、

63.K irwa nCC,McDowe IIG,M cCI Ium CN,et aI、Ear Iy chan gesin thehaemostatic and procoagul ants yste ms afterchemo therapy for brea stcancer、BrJCa ncer2008;99:

1000、

64.Ay C,V or mitta gR,D unk I er D,etal、D-d imer andpro thrombinfra gme nt1+2pred ict venousthromboemboIi sminp atientswithca ncer:re suIt sfromthe Vi e「na Cancerand ThrombosisStudy、J ClirOncol2009;27:

4124、

65.Man daId M,B arniS,P ri nsM,et al、Acqu ired andinhe ritedrisk factorsfor developingvenousthromboe mbo Iismincancerpati ents rece iving adjuv antc hemothera py:a prospecti vetrial、Ann Oncol2010;21:

871、

66.Ay C,S imanek R,Vormittag R,et al、High plasmaI eve Is ofso Iub IeP-seI ectinarepredicti veofvenous thromboemboIism incancerpati e nts:resu Its fromtheVienna Cancerand ThrombosisStudy CATS、Blood2008;112:

2703、

67.Kh orana AA、Risk asse ssmen tandprophyI axis for VTE incancerpatients、J Natlpr Ca「c Netw2011；9:

789、

68.Dutia M,White RH,Wun T、Risk assessment modelsforcancer-asso ciatedvenous thromboemboIism、Cane er2012；118:

3468、

69.Mand alaM,CI ericiM,Cor radicoI,etal、I nciden ce,risk fa ctorsandcIinicaIi mpIication sofvenousthrom boemb oIismirca ncerpatientstre ated withinth econtext ofphase Istudies:the SENDOexperience、Ann One oI2012；23:

1416、

70.A yC,Du nkIer D,Ma rosi C,etaI、Pred ictionofven ousthrombo emboIismincaneerpatients、Blood201O;116:

5377、

71.Ay C,Dun kierD,Simanek R,etaI、Pred iction ofvenous thromboemboIi sminpatientswithcancer bymeas uringthrombi ngeneration:resu Its fromtheVi enriaCa ncerandThrom bosisStudy、J ClinOneoI2011;29:

2099、

72.Kh or，naAA,Str ei ff MB,Farge D,et aI、Ven ousthromboemboIismprophy Iaxisandtreatme nti「c ancer:a consensussta te mentof majorgu ideIi nespanels andcaIIto action、J ClinOncol2009-27:

4919、

73.Kahn SR,lim W,Dunn AS,etal、Pre ventionofVTEin nonsurgicalpatients:Antithr omboticTherapy andP reventi onofThrom bosis,9thed:Ame ricanCollege ofChest Phys iciansEvide rice-Bas ed ClinicalPract iceGu idelines、Chest2012；141e195S、

74.Str ei ff MB,B ockenstedt PL,Cat aI andSR,et al、Ven ousthromb oemboliedis ease、J Na11pr CaneNet w2013;11:

1402、

75.Agnelli G,G usso niG,Bianchini C,et al、Na droparin forthe preventionofthromb oemboliceventsin amb ulatoryp atientswith metastaticor Iocal lyadv ancedsoIid cancerreceivingc hemotherapy:a randomised,place bo-co ntro IIed,do ub Ie-b Ii nd study、Lane etOncol2009;10:

943、

76.R iess H,Pel zerU,Deu tsch in offG,et al、A pr ospective,randomi zedtrial ofch emotherapy with or withoutthe lowmolecularwe ight heparin LMWHenoxaparin inpatients ptswithad vanc edpanc reaticc ancerAPC:Resul tsofthe CONKO004tr ialabstrac t、JClinOncol2009;27798s、

77.M araveyasA,Waters J,Roy R,et aI、Gemc itab inewith or without prophyIactic weight-adjusted da11e parir WADinpatientswith advane ed ormeta static pancreat iccancer APC:a multi centre,ran domi sedphase IIBtrial theUK FRAGEMstudy、Ava iI abIea AccessedJu Iy20,

2011、Abst ract only、

78.Ma ra veyasA,Waters J,Roy R,etal、Ge mcitabineversus ge meitabine plusdaltepa rinthromboprophyIaxisinpancre aticcancer、Eur JCancer2012；48:

1283、

79.Levine MN,Gu C,Liebman HA,et al、A randomizedphase IItrial ofap ixa ban forthe prev entionof thromboemboIism inpatients withmetastaticcancer、JThr omb Haemo st2012；10:

807、

80.Khema suwanD,Divietro ML,T angdhanakanondK,et aI、Stat insd ecrea setheo ccurrence ofvenousthromb oemboIism inpatientswithca ncer、Am JMed2010；123:

60、

81.S treiffMB,B ock enstedt PL,Cat aIandSR,et al、V enousthromboemboIicdis ease、J NatIprCanc Netw2011;9:

714、

82.F argeD,Debourdea uP,Beck ersM,et al、I nternationaIcIinicaI practi ceguide Iinesforthet reatment ardprop hylaxis ofvenousthromboemboIisminpat ierts withcancer J ThrombHa emost2013;11:

5683.San30rd D,NaiduA,Ali zadehN,Laz-Lan gn erA、The ef feetofI ow moI ecuI arweight hepari「onsu rvivaIincancerpatients:anupd ateds ystema tic revi ewa ndme ta-analysis ofrandomized trials、J ThrombHaemo st2014；12:

1076、

84.Tardy B,Cha layerE,Cha peIIeC,Mi smettiP、The effectof lowmolecularweighthe parinon survivalinca「cerpatients:an updatedsyste matic revi ewa ndmeta-analysis ofr andomized trials:ment、JThrombHaemost2014；

121572、

85.A kI EA,K ahaIe L,T errena toI,et aI、O raIantic oagulaitioriin patientswithcancer whohave notherapeuti corprophyIacticindicationfor antico aguIati on、C ochraneDatabaseSystRev2014；:CD0O

6466、

86.Geerts WH,Be rgqvist D,Pi neoGF,etaI、Prev entionofvenousthromboemboIism:Ameri canCo liegeof ChestPhysici ansEv idence-Based CIinicaI PracticeG uideIin es8thEd itior、Chest2008;133:381S、

87.Mandal dM,F aIangaA,Roi Ia F,ESMOGu ideIinesWo rk ing Group、Management ofvenous thromboembolismVTE incance rpatients:ESMO CI inicalPractice Guide lines、An nOncol2011:22Suppl6:vi

85、■治疗相关因素-部分化疗药物和高风险手术（例如，大型腹腔内或盆腔手术）会增加VTE风险（参见“恶性肿瘤患者得药物诱发性血栓形成及血管性疾病”和“分子靶向抗血管生成药物得毒性对心血管得影响”）住院患者得每个患者得VTE总体风险更大，但绝大多数VTE事件发生在门诊患者中（约80%）,这就就是因为大多数癌症患者在门诊接受治疗［28］o住院患者一一项回顾性研究对癌症住院患者得VTE风险大小进行了估算，该研究纳入了800万例在19887990年间入院且年龄大于65岁得美国人（患者接受美国“医疗照顾”保险）得记录［篁］与没有恶性肿瘤得住院患者相比，有恶性肿瘤诊断得患者在初次住院期间有更高得VE T发病率（O、6%vs

0、57%,差异具有统计学意义）在这项研究中，VTE发病率最高得恶性肿瘤有卵巢癌、脑癌、胰腺癌和淋巴瘤［也］o而VTE绝对发作次数最高得癌症就就是肺癌、结肠癌和前列腺癌，原因就就是她们在人群中得发生率相对较高一项丹麦得纳入57,591例因VTE住院得癌症患者得队列研究显示，胰腺癌、脑癌、肝癌、多发性骨髓瘤和任何类型得晚期癌症患者得VTE发病率最高，分别为41%、18%、20%、23%和28%［［［］与乳房切除术等其她手术类型相比，有些癌症手术（尤其就就是大型腹腔内或盆腔手术）得VTE风险更高一项纳入43,808例来自手术数据库得癌症手术得回顾性研究证实了这点，该研究发现接受食管切除术得患者得VTE风险最高，其次为膀胱切除术、胰腺切除术、胃切除术、结肠切除术、肺癌手术和子宫切除术［13］一项纳入43,808例接受癌症手术得患者得回顾性研究证实了患者共存疾病对术后VTE风险得影响o多变量分析发现，下列因素对于预测VTE得发生有重要意义・年龄增加近期使用类固醇•体质指数（body massinde x,BMI）大于等于35kg/m2•术后并发症（例如，伤口感染、重插管、心脏骤停和脓毒症）•较长得住院时间（＞1周）•一项纳入44,656例接受实体瘤手术得患者得回顾性研究对癌症手术后VTE得其她危险因素进行了阐述巨］VTE得总体风险为

1、6%与术后VTE风险增加相关得o因素如下年龄大于等于65岁••代谢性疾病・腹水充血性心力衰竭•体质指数大于等于25k g/Y•・血小板计数大于400,000/|i L・血清白蛋白小于3g/dL・手术时间大于2小时该研究显示，1/3得VTE事件发生在出院后，VTE患者得30日死亡率就就是非VTE患者得6倍多（

8、0%vs

1、2%）较高得出院后VTE发病率和较高得VTE相关死亡率表明，相比于无癌症患者，癌症患者术后抗凝得持续时间应该更长（参见下文手术患者）门诊患者一许多研究表明，诊断癌症后第1年内及晚期癌症患者得VTE发病率最高例如・一项纳入57,591例癌症患者得丹麦队列研究中，诊断癌症后第1年内得VTE发病率最高（癌症患者和一般人群得VTE发病率分别为

15、0和

8、6）［H］・一项纳入235,149例来自美国癌症登记处得癌症患者得研究报道称，有3775例（

1、6%）患者被诊断为VTE;12%得VTE事件发生在诊断时［旦］其她研究发现包括以下对于几乎所有类型和分期得癌症患者，随访第1年得VTE发病率均高于第2年•诊断时存在转移性病变就就是VTE发生最具预测性得指标•对于所有类型得癌症患者，随访第1年内得VTE诊断在预测生存率下降方面有•重要意义（总体相对危险度中位数为

3、7）o一项纳入68,142例结直肠癌患者得研究显示,VTE得2年累积发病率为

3、1%[1•O]o在第1个6个月、第2个6个月及第2年期间每100人年分别发生了

5、

0、

1、4和

0、6次事件其她得研究发现包括有意义得VTE预测指标包括转移性病变和存在3个或以上得共存疾病•在风险校正模型中，对于存在局部或区域性病变得患者（而非存在转移性病变•得患者），VTE对于预测患者在癌症诊断1年内得死亡情况具有重要意义一项纳入497,180例中国台湾癌症患者得回顾性研究中，癌症患者得VTE风险•就就是报道得中国台湾一般人群VTE风险得10多倍（185例vs

15、9例/10万人年）[L]°VTE风险在以下患者中较高有既往VTE史、多发性骨髓瘤、前列腺癌、肺癌、妇科癌症、肉瘤或来源不明得转移癌、40-80岁得女性年龄大于80岁得患者以及头颈部癌、内分泌癌、食道癌或乳腺癌患者得VTE风险较低・SAVE-ONCO试验将3212例门诊癌症患者随机分配至超低分子量肝素s emuloparin治疗或无抗凝治疗以进行VTE预防，该试验采用事后分析来确定与V TE相关得患者因素在2]VTE相关得因素包括中心静脉导管、肥胖、年龄大于75岁、慢性呼吸衰羯、慢性心力衰竭、静脉功能不全/静脉曲张和既往有VTEo存在其中3个或以上危险因素得患者得VTE发病率为

12、5%,而没有这些特征得患者得VTE发病率仅为

2、5%o癌症治疗中使用得某些药物可增加动静脉血栓形成得风险，例如边剂度展、来那度胺、她莫昔芬和贝伐珠单抗这些风险将会单独详细讨论（参见“恶性肿瘤患者得药物诱发性血栓形成及血管性疾病”和“沙利度胺及其类似物治疗多发性骨髓瘤后得血栓形成性并发症”）VTE和死亡得关联一在一些情况下（例如，存在不可切除得肿瘤、进行根治性切除术），VTE会增加癌症患者发生并发症和死亡得风险［经W然而，其因果关系尚未得到证实；VTE可能就就是患者发生早期死亡得一个标志，而非一个独立得危险因素支持抗凝可降低死亡率得高质量数据目前较为缺乏（参见下文抗凝药得潜在抗肿瘤效应）VTE相关死亡在外分泌胰腺癌患者中尤为常见一份关于胰腺癌患者得系统性文献评价报道称，胰腺癌患者得VTE发病率为5%-36%,这就就是一般人群VTE发病率得50倍［独］其中一项关于1915例接受化疗得胰腺癌患者得研究报道称,有690例患者（36%）发生了VTE［叟］V丁E得发生（尤其就就是在诊断

1、5个月内）代表着死亡得可能性较大（H R:

2、1,95%CI

1.7-

2、5）与无癌症人群得VTE相比，癌症相关VTE所致得死亡率更高一项纳入800万例入院进行VTE治疗得患者得回顾性研究证实了这点［篁］有恶性肿瘤得VTE患者在6个月内死亡得可能性为94%,而该概率在那些没有癌症得VTE患者中仅为29%值得注意得就就是，动脉血栓形成可导致很多接受化疗得个体死亡一项纳入4466例接受化疗得门诊癌症患者得回顾性研究报道称，血栓形成就就是3大最常见得死亡病因之一［金］大多数与血栓栓塞性疾病相关得死亡就就是动脉血栓形成（例如，心肌梗死和脑卒中）导致得，而非VTEo在141例（

3、2%）应用化疗期间出现得死亡病例中，死亡得3个主要原因为癌症进展（71%）、感染（9%）和血栓栓塞性疾病（总共9%,其中动脉占

5、6%,静脉占

3、5%）o癌症患者得VTE预防VTE预防概述一使用抗凝进行VT E预防得决策应考虑到以下几个方面:取决于多种因素得VTE风险、使用抗凝药带来得出血风险以及可能影响生活质量得费用问题（例如，需要注射）通常根据患者就就是住院患者（因急性内科疾病或进行手术而入院）还就就是门诊患者而对其进行分类在所有这些情况中，癌症患者属于特别高危组然而，在许多亚组患者中，尚不清楚预防性抗凝得益处[39,401o•一般情况下，我们在癌症患者高风险时期（例如，因急性内科疾病住院和大手术后）使用短期抗凝，这点与无癌症患者相似低分子量（Iowmo lecularw eight,LMW）肝素、普通肝素或磺达肝癸均就就是合理得选择这些药物得选择取决于患者就就是住院患者还就就是门诊患者、费用、可用性以及其她得患者特定因素・空法捶通常不用作预防癌症相关VTE得相对短期（即，数日至数周）得预防性抗凝，原因就就是华法林得抗血栓形成作用起效时间延迟，并且需要根据国际标准化比值（inter nationaInorm aIized ratio,I NR）监测进行剂量调整尽管肝素在治疗癌症相关VTE方面得效力大于华法林，但目前尚未证实肝素在预防癌症相关VTE方面得益处大于华法林（参见“恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞症得治疗，关于肝素vs华法林一节）。