房颤血栓危险度评分与出血风险评估标准

房颤血栓危险度评分与出血风险评估标准心房颤动得临床分类名称临床特点心律失常类型治疗意义初发房颤有症状得（首次发作）可复发，也可不复发不需要预防性抗心律无症状得（首次发现）失常发生时间不明（首次药物治疗，除非症状发现）严重阵发性房颤持续时间＜反复发作预防复发（常V）能控制心室率和必要时7d48h自行终止抗凝治疗持续性房颤持续时间,非自限反复发作控制心室率和必要时7d性抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药物治疗永久性房颤持续永久性终止后又复发得不能控制心室率和必要得终止得抗凝治疗没有转复愿望得继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况得房颤应区别考虑因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生美国卒中学会脑梗死一级预防指南一一房颤血栓危险度评分（2006CHAD评分）S2危险因素评分1充血性心衰cong es ti vehe ar tf ai1ur e高血压h ypert en si on1年龄（）＞岁a ge751糖尿病di ab et esme11i tus1既往卒中或pr iors trokeTIA2总分6更有效，但出血得发生率也增加;（）阿司匹林和中等强度（、、）口服抗凝药3INR20~30联合应用和高强度华法林治疗一样有效，但出血得危险性相似；（）近期进行得试验并未4确定中等强度（I NR

2、0〜

3、0）华法林治疗得效果由于缺乏直接证据，并不能断定中等强度华法林在预防死亡及再梗死方面优于阿司匹林；⑸也没有证据证明阿司匹林与低强度抗凝（、）联合治疗比单独应用阿司匹林更有效，况且，联合治疗出血得危险性更INR20高得长期治疗有以下几种方法单独应用阿司匹林，阿司匹林和中等强度（、AM I INR

2、）华法林联合治疗，阿司匹林和高强度（、、）得华法林治疗后两0~30I NR30~40种方法较单独应用阿司匹林更有效，但就就是出血得危险性增加，而且实施比较麻烦此外由于难以做到密切监测值，高强度得抗凝治疗有引起大出血得潜在危险急性心肌INR缺血患者需要长期抗血栓治疗得另外一种替代办法就就是联合应用阿司匹林和噬氯毗噫治疗心脏瓣膜修补术5口服抗凝治疗有效得最有力得证据来自下面一项研究，该研究选择接受心脏瓣膜修补术得患者，随机分配到下列两组一组接受抗凝强度不等得华法林治疗，另一组接受包括阿司匹林在内得种血小板拮抗剂中得任意一种治疗个月结果显示接受华法林治疗组血栓栓26塞得发生率明显低于接受血小板拮抗剂治疗组（RR减少60〜79%）,但华法林治疗组出血得发生率很高有三项研究报告了抗凝治疗得最小有效强度c有关生物瓣膜修补术患者得一项试验证明中等剂量得华法林（INR

2、0-

2、25）和较大剂量（I NR

2、5〜

4、0）具有同样有效得抗凝活性,但前者出血发生率较低另一项有关机械瓣膜置换得患者得研究显示超高强度抗凝（I NR

7、4~

10、8）和较低强度抗凝3ANR

1、9〜

3、6）得治疗效果差别不大，但超高强度抗凝更容易发生出血事件还有一项有关机械瓣膜置换得患者（已经接受阿司匹林和潘生丁治疗）得研究显示高强度抗凝（I NR

3、〜

4、5）和低强度抗凝（I NR

2、0〜

3、）得治疗效果差别不大，但高强度抗凝更容易发生出血事件最近一项随机化试验表明0华法林（INR

3、0〜

4、5）联合阿司匹林（1OOmg/d）比单独应用华法林效果更好，小剂量得阿司匹林和高抗凝强度得华法林联合应用可减少病死率及卒中事件，但同时也增加了次要部位得出血得发生率，而主要部位出血包括颅内出血得发生率并没有达到统计学意义出ESC版得指南强调，与血栓栓塞得危险性成比例得抗凝强度和瓣膜类型相关第一代瓣膜，推荐INR在

3、0〜

4、5之间，二尖瓣得第二代瓣膜推荐INR在

3、0〜

3、5之间，而主动脉瓣膜只需要INR在

2、5〜

3、之间即可2001年美国胸科医师学会（ACCP）指南推荐大多数机械瓣膜患者INR在

2、5〜

3、5之间，生物瓣膜和主动脉瓣机械瓣膜I NR在

2、0~

3、之间美国心脏协会/美国心脏病学会联合出版了相似指南相反，欧洲人推荐0ACC/AHAINR治疗范围得高限就就是

4、8〜

5、Oo心房颤动6五个设计相似得试验（美国得试验、试验和试验,丹麦得SPAF BAATAFSPI NAFAFAS试验,加拿大得试验）阐述了非瓣膜性（非风湿性）心房纤颤患者抗凝治疗时，A KC AFA对缺血脑卒中发生得一级预防作用五个试验得结果就就是相似得给予华法林治疗得患者缺血性脑卒中发生危险性下降了华法林80%组和对照组大出血和颅内出血得发生率几乎没有差别，但华法林组得少量出血发生率每年约比对照组要高在和试验中，患者随机接受阿司匹林治3%,AFASAK SPAF疗两项研究分析得结果就就是阿司匹林获益较小，在试验中，给予得AFASAK75mg/d阿司匹林并不能明显减少血栓栓塞得发生,在试验中，年轻患者服用得阿司SPAF325mg/d匹林可以使卒中危险性下降一项在欧洲进行得二级预防试验，（44%The Europ ea nAtrial试验）在近个月有非致残性卒中及一过性脑缺血发作得房颤患F ibr i II at ion Trial;EAFT3者中，比较抗凝药、阿司匹林和安慰剂得效果与安慰剂相比，使用华法林治疗得患者卒中事件减少了而阿司匹林组降低了抗凝剂治疗组无一例发生颅内出血68%,16%,SPAF试验在房颤患者中比较了使用华法林和阿司匹林治疗得有效性和安全性，预防缺血性卒11中华法林比阿司匹林更有效，但就就是华法林发生颅内出血得发生率较高，特别就就是大于岁得老年人，抗凝强度在试验要比其她几项试验都要大；此外，发生颅内出血患75SPAF者得值多数都大于、在试验中发现,对于房颤得高危患者而言，单独应INR30SPAFIII用华法林（I NR

2、0〜

3、0）比固定剂量华法林（1〜3mg/d,INR

1、25）联合应用阿司匹林

（3）治疗更有效，而对于具有较低血栓栓塞危险得患者，单独应用阿司四林已经足够25m g/d了，仍然需要前瞻性研究评价就就是否治疗目标为值低限（接近）就能获益一项在INR2荷兰进行得临床试验就没有证实华法林得有效性，无论低强度还就就是中等强度得抗凝治疗在预防缺血性事件得发生上并不优于阿司匹林总之，上述试验显示对于非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞，华法林和阿司匹林均有效相比较而言，华法林更有效，但出血得发生率较高正如所预料得,随机试验显示，与阿司匹林比较,在心房纤颤高危患者（卒中得年发生率＞）应用调节剂量得华法林,其危险降低程度大于低危得患者（根据受益率与危险度6%比较）使用华法林,并调整剂量使I NR值在2〜3，对于高危患者最为有利房颤研究亚组分析提示了如下一些高危特征有过卒中及血栓栓塞史，年龄大于岁，高血压，糖尿病，65冠心病及超声心动图证实得中重度左室功能不全口服抗凝治疗得其她适应证其她广为接受得口服抗凝治疗适应症尚未经过临床试验7得证实这些情况包括瓣膜性心脏病相关得心房纤颤和伴有窦性心律得二尖瓣狭窄对于发作一次及以上全身系统血栓栓塞得患者也就就是长期口服抗凝治疗（INR

2、0〜

3、0）得适应症而缺血性脑血管病患者目前不推荐实行抗凝治疗文献报道即使不存在心房纤颤，左室收缩功能减低也和卒中与死亡发生率密切相关扩张型心肌病患者常常应用华法林，但就就是还没有随机试验证实抗凝治疗得益处长期抗凝治疗也适用于原因不明得缺血性卒中患者，这些患者一般同时具有较大得卵圆孔和房间隔壁瘤，这些患者即使使用阿司匹林治疗,再发卒中得危险仍旧就就是增加得O为充血性心衰鬲血压[CHADS2cong es ti veh eartfa iI ure,hyperten年龄＞岁，糖尿病既往卒中s io n,age75d iabet esm eIIitu s,pr或得缩写］i ors troke TlA评分分就就是抗凝治疗得强适应证，而对于低危分或者不能接受抗凝CHADS21治疗得患者，可考虑应用阿司匹林需要注意得就就是，高龄岁患者抗凝出血并发症较年轻者增加倍,因此需要充N751分权衡获益/风险比同时控制欠佳得高血压患者也应注意抗凝导致得出血并发症房颤血栓危险度评分-一评分:2010ESC CHA2DS2VASc危险因素评分心力衰竭/LVEF40%C1高血压H1年龄＞岁75A2糖尿病D1卒中/血栓形成S2血管性疾病V1年龄岁65~74A1女性Sc1总分9该评分系统将危险因素分为主要危险因素和非主要危险因素两类年龄＞岁及卒中史作为房颤得主要危险因素，只要患者存在一个主要危险75因素即作为卒中得高危患者评分与评分相比主要有以下几个特点:CHA2DS2VASc CHADS

2、评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄＞岁、血栓病史作175为主要危险因素，计为分

22、针对年龄区别对待:年龄65〜74岁计1分,75岁以上计2分,评价个体化、抗凝适应症更广泛，要求更严格虽然与评分相比，评分内容增加，但就3CHADS2就是应用与评分没有太大区别CHADS

2、种评分均有道理,评分就就是着重选择高危患者抗凝欧洲评分强调42CHADS290%得患者需要接受抗凝治疗，可理解为就就是使医生树立这一意识、对于一般医生而言，还应该推荐评分而一些专科医生可以进一步了解5CHADS2C H评分A2DS2VASC评分＞分，推荐口服抗凝药治疗如华法林类适应证，证据水平=2I A;评分分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但就就是推荐口服抗凝药治疗；1I,A评分分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗I,A o评分-出血风险评估新标准HAS-BLED在对房颤患者进行抗凝得同时应当评估其出血得风险，以前得指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等版指南中做了定量分析，以便临2010ESC床医生更好得掌握出血风险，称为评分HAS-BL ED评分表:H AS-BLED字母代号临床疾病评分高血压H Hyper tens io n1肝肾功能不全各分1A Abnorma Ir en a I andliverFu nct ion卒中S Stroke1出血B BI eedi n g1异常值LLab iI eI NRsINR1年龄＞岁E Elderly651药物或饮酒各分D Drugs or a Icoho I1积分三分时提示出血高危出血高危患者无论接受华法林还就就是阿司匹林治疗，3均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗临床应用指南概要2003一些设计严格得临床试验已确定了口服抗凝药得临床效果，口服抗凝药对于静脉血栓栓塞得一级和二级预防就就是有效得，对于预防换瓣术后及房颤患者得全身血栓栓塞，有外周动脉疾病或者其她高危因素得患者预防、脑卒中、再梗死及死亡也同A MlAMI样有效对于具有二尖瓣狭窄得高危患者预防全身血栓栓塞，以及考虑存在隐性血栓栓塞或者与卵圆孔相关得全身血栓栓塞可能时，虽然口服抗凝治疗得有效性尚未被随机试验所证实，但也就就是口服抗凝治疗得适应症静脉血栓栓塞得预防1在碗部和妇产科大手术之后给以足量口服抗凝剂使国际正常化指数（）维持在、I NR20〜

3、0,对于预防静脉血栓形成就就是有效得，在这种抗凝强度情况下，出现临床大出血得风险适中病情严重而实施留置导管治疗得患者，使用很低剂量得华法林（天），即可以预防锁骨下静脉血栓形成；相比之下，个随机试验证明对于接1mg/4受矫形外科手术得患者，使用这种剂量得华法林并不能预防术后静脉血栓形成总之，华法林预防静脉血栓栓塞得目标值应该在、、之间IN R2〜30深静脉血栓和肺栓塞得治疗2口服抗凝药治疗得最佳时期就就是由出血得危险性和再发静脉血栓栓塞得危险性所决定得口服抗凝治疗得过程中大出血得年发生率大约年死亡率为、另一方面，再3%,06%o发静脉血栓栓塞得致死率大约5〜7%,而肺栓塞得死亡率可能更高静脉血栓栓塞得年再发率为再发死亡风险与抗凝出血死亡风险相当抗凝治疗终止后血栓就就是否再发主要12%,取决于血栓就就是特发性得还就就是继发于可逆性因素，如果血栓原因不明或者与持续存在得某种危险因素有关时，则抗凝治疗得时间应该延长文献报道，对于近中央静脉特发血栓得患者，抗凝治疗3个月后停药，血栓再发得危险性在10〜27%之间延长抗凝治疗时间超过个月，可以将停药后当年再发血栓得危险性下降到口服抗凝治疗67%o应最少坚持3个月，中等强度得抗凝（I NR

2、〜

3、0）和更高强度得抗凝（I NR

3、0〜、）同样有效，但前者出血发生率较低上述建议就就是以随机试验结果为依据得，其证45明口服抗凝治疗能有效得预防再发静脉血栓（危险性下降了以上），治疗个月比90%66周更有效，治疗年比治疗个月更有效23缺血性冠脉事件得初级预防3（）试验评估了华法林（The Thr om b o s i sPr ev ent ion TriaIT PT I NR

1.3〜

1、8）、阿司匹林（75mg/d）、两者联合用药和不用药情况下，对于具有初发心肌梗死危险得5499例45〜69岁患者得预防效果初级观察终点就就是急性心肌缺血，包括冠脉缺血性死亡和非致死性心肌梗死虽然抗凝强度不大，平均华法林剂量就就是、冠脉事件得年发生率在安慰剂组就就是、%，但就就是华法林和阿司匹林41mg/do14联合应用使相对危险度（）减少了（、）而单独应用华法林或阿司匹林，RR34%P=0006o均没有使心肌缺血事件明显减少，二者得效果就就是相似得（华法林和阿司匹林使分别RR下降了和）；联合治疗虽然有效，但出血性卒中事件增加了这些结果表明在初22%23%级预防时，低强度抗凝（INR

1、3〜

1、8）对急性缺血事件（尤其就就是对致死性事件）得预防就就是有效得，而且低强度华法林与阿司匹林联合用药比任何单独一种治疗更有效，但联合用药出血得发生率也有轻微增加尽管华法林有效，对高危患者得初级预防，并不推荐使用低抗凝强度得华法林治疗，而就就是使用阿司匹林，因为华法林需要监测，并且有潜在出血得危险在试验中，低强度华法林联合阿INR TPT司匹林治疗有效，与之相反，CARS、SPA FIIL Po s t〜CABG三项试验证明联合治疗就就是无效得；在试验中华法林得剂量调节在、、（、、）而TPT05~125mg/d I NR13~18,在、试验中华法林被C ARS SPAFIII给予固定得剂量在

一、二级预防中，不同试验中使用比较低抗凝强度得华法林治疗，造成其效果不同得原因尚不清楚急性心肌梗死（）4AM I支持AM I患者使用口服抗凝治疗得最早证据要追溯到20世纪60〜70年代，发现中等抗凝强度得华法林（INR

1、5〜

2、5）对预防卒中和肺栓塞有效在3个有关口服抗凝剂对颊哂？效得随机试验中，个结果显示明显减少卒中事件,但对病AMIb2死率影响不大，而第个试验结果显示可以减少病死率个实验得结果均显示临床诊断33得肺栓塞发病率就就是减低得对于患者长期口服抗凝治疗得效果，在汇总了AMI1964〜1980年发表得7个临床随机试验进行得Meta分析后得到确定，证实口服抗凝药治疗1〜年，其死亡率和非致死性再梗死两项联合终点发生率下降了随后，在欧洲得几项620%研究中评估了高得治疗效果（）试INR TheS ix ty-P I us Re-inf aret ionStud yS PRS验研究结果显示，被随机分配到连续接受抗凝治疗组得患者比停止抗凝治疗组得患者再梗死发生率及卒中事件发生率均明显降低在（）theWarfari nRe-Inf artionStud yWAR IS研究中，等报告了再梗死率，卒中率和病死率联合减少了同样，在Smit h50%th eAnto（coa gu Ian ts i n th e Secon dary Pr event ionof Event s in Coronary Throm bosi sA）试验中，患者再梗死率减少了以上，而且卒中也减少了上述研究SPEC TMl50%40%,均使用高抗凝强度得华法林方案（SPRS试验中，I NR

2、7〜

4、5;WAR IS和ASPECT试验，INR

2、8〜

4、8）,每项试验出血得发生率均增加最近，几项试验都评价了单独应用抗凝治疗和联合阿司匹林抗凝治疗得强度得研究对象就就是例急性ASPECT II993冠脉综合症患者，比较单独应用华法林（、、）单独应用阿司匹林INR3〜40,80mg/d,以及联合应用阿司匹林80m g/d和华法林（INR

2、0〜

2、5）得抗凝效果，后来由于死亡，和卒中得联合终点在单独应用阿司匹林组高达、单独应用华法林组、联合用Ml90%,50%,药组也高达

5、0%而终止了试验在阿司匹林80mg/d和华法林（I NR

2、0〜

2、5）联合应用组少量出血得发生率增加了在theAnt it h romb oti csin thePre ven tionof Reocc研究中,选择段招高得心肌梗Iusion InCo ronary ThromboI ysis APR ICOT IIST死经溶栓治疗后冠脉血流为级得例患者，比较单用阿司匹林（首剂，TIM I3308160mg维持80mg/d）和同剂量阿司匹林联合华法林治疗（INR

2、0〜

3、0）得效果，进行冠脉造影评价个月后再闭塞率单用阿司匹林组再闭塞率为而阿司匹林和华法林联合组330%,仅（、为、、）其只就就是增加了小量出血发生率18%RR=060,95%C I039~093,W ARTIS试验得研究对象就就是小于岁得例患者，出院时被随机分组，以后随访两II753630AMI年比较单用华法林、单用阿司匹林和二者联合应用情况下，各种原因造成得死亡率、非致命性再梗死率以及血栓栓塞性卒中得联合终点得初次发生率单用阿司匹林（）联160mg/d合终点得发生率为单用华法林组、（平均、）联合用药组仅（平20%,167%INR28,15%均、阿司匹林）联合用药组相对单用阿司匹林组联合终点得让步比（）INR22,75mg/d,0R为

0、71（95%C I为

0、58〜

0、86,P=

0、0005）;单用华法林组相对于单用阿司匹林组，联合终点得让步比为、（为、、）联合用药相对于单用08195%CI067—

0.98,P=0028;华法林组，联合终点得让步比为、（为、、、）联合用药优08895%CI0721O7,P=O20,于单用阿司匹林，差异具有显著性意义（、）但联合用药与单用华法林组之间不P=00005,具有显著性差异，大出血得年发生率在阿司匹林组为、华法林组为、联合用015%,058%,药组为、和这两项研究比较了单独应用阿司匹林和联合应用低抗凝052%o CARSCHAMP强度华法林（、）得抗凝效果选择例患者，结果证明低固定剂INR20CARS8803AMI量得华法林（1〜3mg/d）联合阿司匹林80mg/d治疗，对M I患者得长期治疗并不比单用阿司匹林有效平均随访个月后，死亡、再梗死及卒中得联合终点发生率在阿160mg/d14司匹林组为、联合用药组（华法林）为、而联合用药组（华86%,3m g/d84%,法林）得大出血发生率增加就就是一项开放试验，研究了例3m g/d CHAMP5059AMI患者，评价单独应用阿司匹林162mg/d以及联合应用华法林（INR

1、5〜

2、5）和阿司匹林（）治疗得有效性和安全性，总死亡率（单用阿司匹林组和联合用药组分别为81mg/d、和、）非致命性心肌梗死率（分别为、%和、）和非致命性卒中（分173%173%,131133%别为、和、）均没有显著性差异47%42%联合用药组没有增加治疗效果，而大出血得发生增加汇总年年间发表得1960〜1999项口服抗凝治疗随机试验结果，进行分析（见表）这些试验对冠状动脉疾病患者31Meta1,治疗个月，并按口服抗凝强度及阿司匹林治疗剂量进行了抗凝强度分层高强度（23INR

2、8〜

4、8）和中强度（INR

2、〜

3、0）口服抗凝治疗减少M I和卒中事件，但出血危险性增加了

6、9〜

7、7倍低强度抗凝（INR

2、0）联合阿司匹林并不优于阿司匹林单独治疗，但中强度和高强度口服抗凝联合阿司匹林治疗似乎比单用阿司匹林前景乐观，但中度增加了出血得危险性有文献报道因为停止肝素和治疗后，缺血事件出现反跳几项试验评价了口LMWH服抗凝药预防再梗死得作用在一项例患者得试验中，个月后得缺血事件得发生率下1026降了（、）在65%P005o Int heAnt ithrombotic Therap yinAcute Coronary Synd romes（ATACS）试验中，214例患者治疗2周后（INR

2、0〜

2、5）,死亡、心梗及再发缺血事件得联合发生率从、下降到、（、）但只就就是在肝素275%105%P=0004,治疗得早期受益对于急性心肌缺血患者得长期治疗，从这些临床试验可以得出如下结论⑴高强度（、、）口服抗凝治疗比阿司匹林更有效，但出血得危险性增加；INR3〜40（）阿司匹林和中等强度（、、）口服抗凝治疗联合应用比单独应用阿司匹2INR2〜30林。