止血带的不良反应原因及防治对策

止血带的不良反映因素及防治对策刘芳印【核心词】止血带;不良反映;因素；防治对策中图分类号:R618文献标记码A:文章编号1671-819407-0036-03从发明橡皮管止血带以来，止血带经历了多次改善过程，由胶膜带到手动空气止血带直至目前电脑气压止血带等多种自动气压止血带，止血带被广泛应用于创伤急救止血、急诊手术与择期手术,以及为患者静脉穿刺抽血输液，止血带越来越发挥了其明显的功能然而，在实际工作中，止血带应用不良反映较多”捌，可引起局部和全身的一系列并发症，局部并发症涉及局部疼痛，压伤、肌肉损伤、神经麻痹、筋膜间室综合征等，全身损伤与止血带除肢体自身损伤外，还会导致肺、肠、脑、脊髓、肾等脏器损伤近几年对其不良反映的研究和应用获得了一定的进展，现就止血带应用时不良反映以及防治对策进展状况作一综述，以注重止血带并发症日勺，更好地发挥其作用1止血带不良反映的因素1-1血压变化

①止血带休克肢体缺血一段时间后又恢复血流灌注，往往浮现血压进行性减少的全身反映，轻者血压稍有下降，脉搏增快，患者多无自觉症状•重者血压居IJ降,脉搏、呼吸加快，心悸，出冷汗，发绢，精神症状，严重者休克因素为松止血带后，大量血液迅速充盈驱血后日勺肢体，血液再分派，血容量局限性，有效循环血量忽然减少，此外松止血带时由于驱血肢体血管忽然开放及无氧代谢产物经静脉回流循环,克制心肌收缩是浮现“止血带休克”日勺因素”j O

②血压升高血压升高的机制目前还不是很清晰，也许与N-甲基.D.天门冬氮酸受体的活化有关在动物实验中，N—甲基-D-天门冬氨酸受体可使动脉压升高，应用其拮抗剂后，止血带放气后几分钟，止血带诱发日勺动脉血压升高和疼痛就开始下降，也有学者觉得,止血带诱发的动脉血压时增高与交感神经活动以及交感神经活动增强后儿茶酚胺释放增长有关HJO

1.2止血带疼痛止血带充气后常引起肢体疼痛，无麻醉状态下可忍受约30©i n,应用镇定剂和在麻醉下忍受时间相对延长患者常诉肢体扎止血带处及如下部位疼痛不适，多为麻木、沉重感、烧灼痛强烈而难以忍受研究表白,皮肤和深部组织如血管和肌肉受压后都可导致止血带疼痛，且由于缺血/再灌注损伤导致缺血后水肿，可在止血带释放后加重疼痛近来研究表白，止血带疼痛与C类神经纤维和延髓头段腹内侧构造中的神经元有关”J,电生理学研究表白，止血带缺血可以以可逆方式激活此外某些静止时有髓鞘或无髓鞘纤维，止血带疼痛所产生日勺烧灼痛、隐痛与外周C类纤维的激活相相应，而麻刺感、嗡鸣感与有髓纤维激活有关，且止血带释放后放电仍较明显

1.3内脏损伤肺脏是肢体缺血/再灌注损伤的重要靶器官，病理变化体现为急性肺充血、水肿、瘀血,大量炎性细胞浸润，高原地区肺缺血/再灌注损伤发生时间更早、限度更重、死亡更快缺血缺氧后再灌注性损伤波及许多介质，如血栓素As、自由基、组织胺和缓激肽，血栓素A2是炎症过程的重要调节因子，激活血小板.多核白细胞和内皮细胞，减少细胞表面质电荷，导致血小板和PMN与内皮细胞黏附，引起血管通透性增长、蛋白质漏出，引起急性呼吸衰竭的此外应用止血带放气后可立即发生致命的肺栓塞【61,甚至当止血带充气应用时也会发生急性肺栓塞,H iro t等”1研究发现急性肺栓寒也许于止血带放气后lot in之内发生，并且肺栓子曰勺数量与止血带持续应用时间有关同理【81缺血/再灌注损伤可导致肠黏膜构造和功能变化病理体现为大肠和小肠粘膜固有层毛细血管扩张充血，多核白细胞浸润，黏膜厚度和隐窝深度明显变薄变浅，小肠绒毛高度相对增长，隐窝细胞变性坏死

1.4神经损伤神经损伤体现为手术后肢体的麻醉后神经所支配的皮肤对痛、热、冷、压力口勺感觉丧失,肢体遵嘱运动缓慢或丧失引起神经损伤口勺常见因素为止血带对局部神经日勺机械压力和止血带局部及远端神经日勺缺氧导致感觉和运动神经传导减缓甚至停止州,缺氧/再灌注引起的神经损伤重要体现为神经血管周边脱髓鞘和神经水肿；此外再灌注后时再氧合伙用可刺激缺血受损的内皮细胞产生和释放脂质过氧化物，使具有大量不饱和脂肪酸日勺髓鞘成为氧自由基袭击口勺目时受压神经随时间延长，压力增长，病理变化逐渐加重，上肢比下肢易于受伤才尧神经最易受损，另一方面是尺神经、正中神经

1.5骨骼肌肉损伤止血带缺血/再灌注后可引起局部或全身的炎性反映，引起骨骼肌肉损伤，甚至是全身器官日勺功能障碍.骨骼和肌肉是重要受累器官研究发现缺血3h后可引起肌肉细胞不可逆性损伤，缺血6h可引起完全性损伤Waka i等”研究发现缺血/再灌注后15min嗜中性粒细胞和单核细胞活化明显增长，跨内皮细胞转运增长，白细胞介紊I和肿瘤坏死因子也明显增长，而抗炎性介质白细胞介素10减少，引起组织潜在性损伤

1.6其他应用止血带不当引起的不良反映尚有水泡形成、出血加重、肢体坏死、筋膜间隙综合征、急性肾衰竭、应激反映等…】2止血带不良反映日勺治疗目前临床上重要的治疗措施仍是尽早恢复缺血肢体的血供，减轻或避免缺损伤，在动物实验及临床应用上已有多种措施应用，如多种抗氧化剂、缺血颅解决、低温、高压氧及某些中药口勺应用等

2.1药物治疗用HMG-辅酶A还原酶克制剂预解决后观测糖尿病的腓肠肌和胫骨前肌日勺水肿限度及坏死率，以及MP、MDA日勺变化，发现此法可以减轻患者严重的止血带反映112］给患者13服可乐定可以减少止血带疼痛以及减少交感神经日勺活动，也可以通过克制去甲肾上腺素的释放，而增进或者加尉在术毕释放止血带压力后引起的血压减少方剑等“31发现对予择期手术患者局部患肢静脉滴注川号嗪对肢体损伤的保护作用,对比外周静脉用药对MDA值的影响更大，保护效果更好治疗方面目前常用药物有氧自由基清除剂、CO2+拮抗剂、谷氨酸受体拮抗剂、微循环改善剂等，氧自由基清除剂可有效减少细胞脂质过氧化，提高膜的稳定性，有效减轻肢体缺血/再灌注时的细胞损害，常用的氧自由基清除剂有氯丙嗪,当归、甘露醇、辅酶Q及维生索C等尼莫地平、异搏定等具有C a2+拮抗作用，可调节ca2+代谢,克制C2+反常和保护C PK不易释放，减轻组织水肿及线粒体损伤，加快病灶清除和组织修复中药丹参具有减少血液黏稠度，提高组织耐氧力，克制自由基反映等效力，是值得广泛应用的药物

114102.2低温治疗对肌温降至20〜24“C缺血/再灌注兔进行骨骼肌超微构造的研究证明低温可保护肢体缺血达4h不致受损安洪”51通过实验发现，经低温解决日勺肢体缺血/再灌注后血清K+,LA、L PO均较常温组低,组织学观测低温组横纹肌构造损伤较轻

2.3缺血预解决胡跃林等”州用特制气囊止血带制成大鼠后肢缺血/再灌注损伤模型，持续观测骨骼肌、周边神经的电生理和组织病理变化，成果持续缺血3h后，再灌注损伤日勺病理变化在第3天时最明显，预解决的保护作用此时最突出,而在电生理方面此时却体现为损伤后时逐渐恢复状态，止血带缺血预解决对骨骼肌和周边神经的缺血,再灌注损伤有明显保护作用但姚家祥等“71研究成果表白缺血预解决并不能延缓止血带疼痛日勺浮现，阐明在静脉内局部麻醉时预先予以上肢缺血预解决并不能减轻随后麻醉期间的止血带疼痛，值得临床进一步研究3止血带不良反映的避免止血带日勺对时应用可减少止血带不良反映日勺发生，减少患者日勺痛苦因此临床护士严格掌握气压止血带的适应证、禁忌证，严重时挤压伤和远端肢体缺血者，止血带要忌用或慎用，应用用前检查气压止血带气囊密封与否良好II,同步掌握对时的止血带应用措施

3.1选择合适的止血带最初日勺止血带为橡皮管止血带,后来出于对宽度和压力日勺考虑，陆续研制出了弹性橡皮带式和充气式止血带，随后浮现了卡式止血带和单手用止血带等使用以便日勺急救止血带，随着计算机技术日勺普遍应用，近来全自动止血带、血管内止血带和多功能止血带等具有一定智能功能的止血带得到了开发和研制临床护士应根据使用日勺目的不同选择合适类型日勺止血带，橡皮管止血带各级医院普遍使用，使用时虽然压力不好掌握，但静脉输液中阻断血流的时间比较短，不致引起组织损伤，且应用时比较以便，成本低，价格便宜卡式止血带是一种新型的机械法加压止血带具有迅速自动锁紧和解脱机构，并合适增长带宽，既能迅速有效止血，又能减轻对远端肢体的损伤，使用时患者一只手即能操作,特别合用于战时伤员日勺自救互救全自动数字显示止血带具有充气快、压力稳定、可数字显示和定期报警等特点,重要应用于手术肢体止血以及创伤急救等，但由于价格较贵，临床中尚未酱遍推广应用郭军涛8”报道SOC型MCUC805I F320系统电子止血带具有气压检测、LCD显示,超压、超时声光报警功能，系统具有的USB接口，可通过微机实现对止血带历史数据的存储、分析等功能能更好满足于伤员创伤肢体止血日勺使用规定

3.2止血带的长度和宽合适应个体化应用止血带时应考虑到患者四肢的长短和粗细以及特殊日勺手术过程，根据患者的特点选择合适止血带止血带的宽度非常重37要，袖带越宽，阻断血流的压力就越小，弧形止血带阻断血流比直型袖口止血带所用的压力要小，对于四肢强健肥胖者，弧型袖口比直型袖121止血带更合适，由于患者日勺舒服度会增长

3.3止血带合理绑扎止血带使用部位一般选择在上臂或大腿上1/3处战伤时止血带位置应尽量靠肢体远端，距伤口5㊀m,避开关节部位手术时，止血带应扎在手术部位上端远离手术野至少10--.15㊀r处，以以便无菌操作,避免术后感染1211,长期以来始终把前臂作为止血带日勺禁用区域，由于绑缚在前臂上，双骨之间有骨间动脉通过，止血带起不到勒闭血管日勺作用，还可使前臂骨问静脉持续开放，引起突破性出血，增长不良反映，且前臂止血带不能增长止血带时耐受时间，还使手术野减少，医师操作困难［2210目前觉得前臂止血带远侧静脉血通过旁路途径进入肱骨髓腔，这种突破性出血量少，不会引起大量出血，支持在前臂使用止血带时可减少止血带疼痛、延长手术时间，总的不良反映前臂止血带少于上臂，特别合用于手外科某些局麻手术［23］上肢止血带绑扎时应避开臂中部日勺桂神经沟，缠扎前应排尽气囊止血带和压力表中所有空气，缠扎时避免起皱夹伤皮肤，对赘肉较多日勺肢体倡导助手用手将上止血带区域肢体的软组织尽量向远侧牵引，缠扎止血带后再松开，这样保持止血带下皮肤平整,大部分皮下组织被推向止血带远侧，软组织的膨隆可支持止血带避免滑脱

3.4止血带充气压力要合适止血带压力及持续时间始终是学者们研究日勺焦点，压力越大，袖带越窄，持续时间越长，损伤越严重已成为共识人体的皮下脂肪、肌肉组织对止血带压力也有消耗，因此压力应gs-）”个体化，根据患者日勺年龄、心脏收缩压、止血带宽度和四肢周径来决定压力过高，会导致神经损伤和组织坏死，增长止血带不良反映时发生;压力过低，则只能阻断静脉血流，不能阻断动脉血流，不仅起不到止血日勺作用，反而使肢体充血,使手术野出血增多一般成人下肢使用气囊止血带充气压力为

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79.8k P或不超过80kpeim],小朋友和瘦弱患者的压力可适量减少闭，李清梅㈣报道以缚扎止血带处肢体周径（锄）作为个体充气压力Of fQ）参照值，使充气压力更加个性化，在达到止血效果日勺同步使组织损伤减轻到最低限度，是下肢手术合适的个体充气压力

3.5严格掌握止血带使用时间根据患者日勺年龄、身体状况和四肢末端供血状况而不同对于止血带使用安全时限的研究已较成熟，止血带持续应用时间最长为2h,每隔I h松10-15rain o在高原环境条件下，由于高海拔，低氧，低气压和气候干燥寒冷等特点，下肢对止血带缺血耐受能力明显减少，耐受止血带平均较上臂明显缩短,止血带的每次缺血时间应严格控制在1h内并尽量缩短止血带使用时间，以防不良反映时发生

3.6放松止血带前注意液体的补充，放气要缓慢止血带应用时应注意肢体日勺保暧，局部勿用生理盐水冲洗，勿用电灯泡烘烤松解止血带前必须保持输液畅通，放气时要缓慢，不可过急过快,两处止血带不可同步放松，必要时建立两路甚至三路输液通道,以增长全身有效循环血量，止血带完全松解后，应密切观测患者的血压、脉搏、呼吸及其他反映，特别是施行局麻的患者口”参照文献。