等级医院评审应知应会

等级医院评审应知应会

3.

4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提责任科院感科.1供必需的保障与有效的监管措施室问题适用范手卫生的概念？全院1围回答医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称问题适用范手卫生的设施主要包括哪些？全院2围回答洗手液、擦手纸、水龙头、宣教图示、其他垃圾桶等临床医护人问题适用范手消毒效果监测标准？员、医技人3围员卫生手消毒细菌菌落总数应WlOcfu/cm外科手消毒细菌菌落总数应回答W5cfu/cm2临床医护人问题适用范手卫生设施科室如何自查？员、医技人4围员科室手卫生设施每月由感控护士进行全面自查至少一次，诊疗区域均为非手触式水龙头（感应式或脚踏式水龙头）、洗手图、洗手液、擦手纸、其他垃圾桶回答缺一不可检查情况记录在院感手册上水龙头不符合的请通知后勤更换,更换前后拍照留存并记录

3.

4.2根据《医务人员手卫生规范》制定手卫生相关管理制度，医务人员在临床诊疗责任科院感科.1活动中应严格遵循室临床医护人问题适用范手卫生应遵循什么原则？员、医技人1围员L当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应洗手；

2.手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手；回答

3.接触传染病患者后应先洗手再进行手消毒；

4.手术前应进行外科手消毒问题适用范什么情况下进行手卫生？全院2围手卫生有5个时机，即两前三后接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接回答触患者周围环境后、接触血液体液后手术室、门问题适用范诊手术室、外科手消毒应遵循哪些原则？3围介入室、人流室医护人员、手术医生外科手消毒应遵循1,先洗手，后消毒2,不同患者手术之间、手套破损或手回答被污染时，应重新进行外科手消毒问题适用范六步洗手的具体方法是什么？认真揉搓双手至少多少时间？全院4围六步内外夹弓大立（七步+腕）每步骤至少揉搓5次，六步揉搓过程至少回答15秒临床医护人问题适用范科室手卫生依从性及正确率有自查吗？多久自查一次？怎么查？员、医技人5围员L有；每周一次回答

2.科室手卫生每周自查，医、护、工勤等人员合理覆盖自查完后每季度汇总分析，上交院感科问题适用范预防医院感染传播最有效的方法？全院6困回答手卫生（包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒）问题适用范院感科对科室有手卫生督查吗？科室如何跳取手卫生督查情况？全院7围院感科每月对科室进行督查督查结果在感控管理小组群内及《医院感染通讯》回答反馈给各科室

4.

10.根据相关法律、法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范，医疗设备和设施、人责任科院感、公卫

1.1员应付合国家有关规7E室科问题适用范我院发热门诊、肠道门诊开设在哪里，开设时间？全院1围回答开设在感染楼底层，常年（每天）开设发热门诊，肠道门诊

4.

10.责任科院感、公卫对感染性疾病科工作人员进行岗前及在岗培训

2.1室科临床医护人问题适用范医院怎么对感染性疾病科新同志进行岗前培训？员、医技人1围员L医院层面:由院感、公卫科等职能科培训法律法规、疾病监测报卡，传染病防治、院感防控等知识

2.科室层面由科室组织培训感染性疾病科相关的法律回答法规及各项规章制度、岗位职责等，使新同志尽早明确义务和责任，尽快适应工作要求临床医护人问题适用范医院如何对感染性疾病科工作人员进行在岗培训？员、医技人2围员L医院层面:由公卫科每年初制定培训计划并组织实施培训；根据传染病新发、突发疫情适时培训；选派骨干人员外出学习进修、培训回答

2.科室层面由科室每年初制定培训计划，每月培训至少1次如遇新发传染病，及时培训

4.

20.责任科依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作院感科

1.1室问题适用范医院感染三级监控体系是怎样的？全院1围回答医院感染管理委员会、院感科、科室感控管理小组问题适用范感控管理小组组成？职责？全院2围医院有《感控分级管理制度》制度；院感管理实施“医院、院感科和临床科室”三级管理；临床医技科室感控管理小组由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成院长是医院的第一责任人；科主任是科室的第一责任人问题适用范哪些人参与医院感染预防与控制？全院4围L所有员工都有责任执行感染防控措施

2.医院感染委员会负责政策的制定及监督回答

3.院感科制定执行方案

4.各部门负责人和感控医生、感控护士、门诊医技感控员协作执行问题适用范如何进行医院感染预防与控制评价？全院5围L院感科制定各科室医院感染管理质控检查标准每月（重点科室）/每季度（非重点科室）根据检查标准对各科院感防控工作进行督查、反馈、整改、追踪、评价回答

2.科室感控管理小组每月根据质控检查标准自查、分析、整改

3.医院多部门联合督查、院长查房等评价结果与目标考核挂钩

4.上级行政部门对我院进行督查后落实整改

4.

20.责任科制订相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中院感科

1.2室问题适用范医院感染管理有SOP吗？全院1围有，一共有35个SOP,见医院0A网回答问题适用范医院感染管理有制度吗？全院2困回答有，一共有39个制度，见医院0A网问题适用范院感科对科室医院感染管理工作如何进行检查？全院3围L行政查房，发现问题及时整改；

2.职能科室多部门联合专项检查并反馈；回答

3.院感科开展专项检查、院感专职人员普通科室每季度、重点科室每月到科室进行巡视，发现问题当场反馈，每季度对各科室检查书面反馈问题适用范医院有哪些措施降低患者医院感染？全院4围回答医院感染干预措施手卫生、消毒隔离、无菌操作、抗菌药物合理使用等临床医护人问题适用范医院感染按病原体来源分哪几类？员、医技人5围员回答外源性感染和内源性感染临床医护人问题适用范本科室院感持续质量改进项目？你在本项目中承担的角色与任务是什么？员、医技人6围员回答根据本科室的具体项目回答临床医护人问题适用范医院对探访、家属、陪护、志愿者等人员感控要求？员、医技人7围员L做好手卫生和个人防护、垃圾处理回答

2.结合住院服务须知、医患沟通会等对病人及家属进行医院感染相关的健康教育

4.

20.责任科医院有感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训院感科

2.1室问题适用范你是如何获取医院感染相关信息的？全院1围

1.医院内网一院感科专栏

2.医院感染管理委员会

3.会议传达

4.周会反馈回答

5.与院感科专职人员交流

6.医院和科室的医院感染管理知识培训

7.院感微信群、钉钉群交流

8.《医院感染通讯》等临床医护人问题适用范医务人员是如何与院感科管理人员一起工作的？员、医技人2围员L了解院感科统计的医院感染的数据

2.参加院感科组织的培训回答

3.反映科室存在的医院感染相关问题4•配合院感科的检查、监测等问题2020年/2021年感控开展哪些培训？适用范全院3围

1.2020年培训:

①年度全院培训

②部门培训

③新员工培训回答

④实习生、见习生、进修生培训

⑤行政后勤人员培训

2.2021年培训:问题适用范新入职员工医院感染培训吗主要培训哪些内容？新入职员工4围有，院科两级培训主要内容有医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度；多重耐药菌预防与控制、医疗废物管理、医院感染预防与控制措施、医院回答感染诊断与报告、职业安全防护、疫情防控常态化条件下的医院感染防控、传染病防治知识与个人防护技能等

4.

20.口腔诊疗工作符合医院感染管理相关法律法规和《医疗机构口腔诊疗器械消毒责任科院感科

3.2技术操作规范》的要求室问题适用范口腔科医护口腔科器械处理的基本原则？1围人员L口腔器械应一人一用一消毒（或）灭菌；

2.高度危险的口腔器械应达到灭菌水平；回答

3.中度危险口腔器械应达到灭菌水平或高水平消毒；4,低度危险口腔器械应达到中或低水平消毒；5,预处理后送供应室集中清洗消毒

4.

20.内镜诊疗工作符合医院感染管理相关法律法规和《内镜清洗消毒技术操作规责任科院感科室

3.3范》的要求问题适用范内镜中心医软式内镜手工清洗操作流程包括哪些？1围护人员软式内镜手工清洗流程包括预处理、测漏、清洗、漂洗、消毒（灭菌）、终末回答漂洗、干燥问题适用范内镜中心医内镜诊疗室不同区域人员防护要求是什么？2围护人员诊疗室工作服、帽子、口罩、手套，必要时戴护目镜或面罩回答清洗消毒室工作服、帽子、外科口罩、手套、护目镜或面罩、防水围裙或防水隔离衣、专用鞋实施重点环节、重点人群与高危险因素的监测对下呼吸道、手术部位、导尿

4.

20.责任科管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染有具体预防控制措施并实施院感科

3.4室问题适用范临床医护人何谓导管相关血流感染？主要防控措施有哪些？1围员L医院有《侵入性器械相关感染防控制度》制度和《血管导管相关感染预防与控制标准操作规程》

2.导管相关血流感染简称CRBSI是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热38℃,寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源实验室微生物学检查显示外回答周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌

3.主要防控措施穿刺点首选锁骨下静脉，避免股静脉；置管时采用最大无菌屏障；推荐使用葡萄糖氯己定进行皮肤消毒；遵循无菌技术操作原则；严格手卫生；定期维护；每日评估，尽早拔管等问题适用范临床医护人何谓导尿管相关尿路感染？主要防控措施有哪些？2围员L医院有《侵入性器械相关感染防控制度》制度和《导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程》

2.导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染临床诊断:患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症回答状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性25个/高倍视野，女性210个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养

3.主要防控措施严格掌握适应症；严格无菌操作；保持导尿系统密闭状态;每日评估，尽早拔除导尿管等问题适用范临床医护人何谓呼吸机相关性肺炎？集束化干预措施Bundle有哪些？3围员L医院有《侵入性器械相关感染防控制度》制度和《医院获得性肺炎预防与控制标准操作规程》

2.呼吸机相关性肺炎VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48小时后发生的肺炎，机械通气撤机拔管后48小时内出现的肺炎也属于VAP范畴

3.主要防控措施

①右尢不忌症,床头抬可30-45为宜；回答

②每天一次停用镇静并计估是否撤机或拔管；

③如病情允许尽早停用应激性溃疡预防药物；

④口腔护理，6小时一次；

⑤注意手卫生，无菌操作；

⑥及时倾倒冷凝水，并保持冷凝水杯位置摆放正确问题适用范临床医护人何谓手术部位感染？主要防控措施有哪些？4围员L医院有《手术及其他侵入性器械相关感染防控制度》和《手术部位感染预防与控制标准操作规程》回答2,手术部位感染指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染

3.主要防控措施术前清洁皮肤、术晨备皮、术中保温、无菌操作、合理预防使用抗菌药物、控制血糖、加强术后管理等问题适用范临床医护人血培养标准送检方法？5困员2套4瓶2个部位（2个外周血，或1个外周血，1个导管内血），需氧，厌回答氧各lo问题适用范医院如何开展感染风险评估？全院6围医院有《感控风险评估制度》，每年开展一次全院性院科两级风险评估，按照回答评估结果，确立院级、科室的持续质量改进项目问题适用范我院主要的医院感染监测指标及目标值？全院7围L医院感染（例次）发病率V8%

2.医院感染（例次）现患率W10%

3.医院感染漏报率＜10%

3.1类切口手术部位感染率W

1.5%

5.1类切口预防使用抗菌药物患者比例＜30%

6.抗菌药物治疗前病原学送检率230%；限制级抗菌药物治疗前病原学送检率250%；特殊级抗菌药物治疗前病原学送检率》80%7,血管内导管相关血流感染发病率%:2020年ICUV

2.5%o；2O21年ICUVL5%回答（EICU、CCU参考ICU）,其他科室＜O.35%o

8.呼吸机相关性肺炎发病率%:2020年KUV8%；2021年ICU＜6%（EICU、CCU ICU）o

9.导尿管相关泌尿系感染发病率%:2020年ICUW

3.5%；2021年ICU＜3%o（曰CU、CCU ICU）o

10.手卫生依从性2020年重点科室280%,非重点科室275%；2021年重点科室》85%,非重点科室三80%1L手卫生正确率290%

4.

20.责任科医院有医院感染暴发报告流程与处置预案，并有演练和改进措施院感科

3.5室问题适用范何谓医院感染暴发？全院1围指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的回答现象问题适用范何谓疑似医院感染暴发？全院2围指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀回答疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象问题适用范发生医院感染疑似暴发事件后，院内应如何报告？全院3围

1.医护人员发现医院感染疑似暴发事件时，科室所有人员均有责任向院感科报告回答

2.微生物室人员发现某一病区连续出现3例以上耐药谱高度相似的病人时，应及时向科室和院感科报告

3.院感科向分管院长及医院感染管理委员会汇报问题适用范发生医院感染疑似暴发后，应急处置的原则？全院4围发生医院感染疑似暴发后，应急处置的原则是“边救治、边调查、边控制、妥回答善处置”原则，以最有效的措施控制事态的发展问题适用范医院是否进行医院感染暴发应急处置演练？全院5围是，2019年、2020年进行了I CU医院感染暴发报告和应急处置演练；2020年回答进行了血透室医院感染暴发报告和应急处置演练医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，有医院感染监测指标体系，按照

4.

20.责任科《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展目标性监测、全院综合性监测院感科

4.1室等监测工作并记录问题适用范何谓医院感染？全院1围指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得回答出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染问题适用范何谓医疗保健相关感染？全院2围回答患者或就诊者在诊断、治疗和预防等医疗保健活动中所获得的感染问题适用范临床医护人科室有哪些院感监测项目与干预措施？3围员根据各科室情况回答L住院患者医院感染监测

2.外科手术部位感染目标性监测神经外科开颅手术（包括钻孔引流）；骨科骨折切开复位内固定、内固定取出术、关节置换术

3.导管相关性感染回答目标性监测呼吸机相关性肺炎（ICU、EICU、CCU）、导尿管相关尿路感染（ICU、EICU、CCU）、中心静脉导管（包括PICC）相关血流感染（全院）

4.手卫生依从性及正确率调查

5.消毒灭菌效果和环境监测

6.多重耐药菌株监测等问题适用范院感科如何反馈医院感染监测数据？全院4围。