精神科保护性约束

精神科保护性约束

一、概念

1.身体约束physical restraint使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部位自由活动和（或）触及自己身体的某部位

2.最小化约束minimizing restraint最小范围或最短时间地限制患者身体或身体某部位的自由活动

3.约束替代restraint alternative可用于代替约束用具、减少身体约束的干预措施，如环境改变、巡视、倾听、陪伴等

4.约束用具restraint device用于限制患者身体或身体某部位自由活动的工具，如各种类型的约束带、约束手套、约束衣裤等

二、基本要求

1.应遵循最小化约束原则，当约束替代措施无效时实施约束

2.应遵循患者有利原则，保护患者隐私及安全,对患者提供心理支持

3.约束过程中应动态评估，医护患三方应及时沟通，调整约束决策

三、约束评估

1.应评估患者是否需要约束（见附录A）

2.应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容，共同决策并签署知情同意书紧急情况下，可先实施约束，再行告知

3.应根据评估结果和医嘱，选择约束方式和用具（见附录B）活动肢体一次，多部位约束根据情分况适当松解饮水进食排便等基础护理到位，做8一项不符扣2好心理护理分6一项不符扣215-30分钟巡视一次，及时巡视，严分格床边交接班，观察精神症状按医嘱解除约束，做好安抚工作，8一项不符扣2及时清点收回约束具，进行分终末处置护理保护性约束记录单记录及时完整2一项不符扣记录1分书写护理记录与实际相符，与医生一致2一项不符扣质量1分6分数据记录准确、真实2一项不符扣1分护理2根据掌握情况护士对患者病情掌握准确程序扣1-2分应用护理风险评估到位2根据执行情况扣『2分采取的护理措施准确有效2根据执行情况扣1-2分心理护理、健康宣教到位2根据执行情况扣1一2分

十一、操作后提问内容，保护性约束制度，以及以下问题

（一）为什么约束？1）防自杀自伤，冲动伤人毁物，外走2）干扰正常医疗秩序3）治疗需要（如输液）4）意识障碍不能控制，极度兴奋躁狂，昏迷等5）保护患者，防止其他病人对其造成伤害

（二）约束程序

1.核对医嘱（突发情况采取约束由医生应及时补开医嘱），床号姓名

2.向患者及家属做好解释，取得配合

3.评估环境，是否安全和能作为合适的约束场所

4.准备用物，铺橡胶单，整理好床铺

5.评估患者病情，皮肤情况，肢体活动度及合作程度

6.根据病情组织人力，选择好约束部位（肩部保护时腋下垫棉垫）

7.做好安全检查（病人），安抚患者，盖好被子

8.约束保护病人必须单独安置在隔离室内，每15-30分钟巡视一次，观察病情，约束带的松紧，肢体血液循环，皮肤情况，观察患者意识、呼吸、情绪状况等并正确完整的填写约束观察记录表和护理记录

9.做好基础护理、包括饮食护理、大小便护理、个人卫生护理等,做好病人的生活护理，四肢约束病人每2H翻身一次

10.保持约束部位功能为及一定的活动度，约束部位应1-2小时松解一次，给予按摩和适当地变动体位

11.给予人文关怀，理解患者的内心感受，满足其合理需求

12.遵医嘱适当使用镇静剂,并观察疗效,如患者精神症状好转、情绪稳定，应及时减少约束部位或遵医嘱解除约束

13.如持续约束超过24小时，应当由具有副主任医师及以上职称的精神科执业医师对患者进行检查，并对是否需要继续采取约束或隔离措施重新做出评估

14.对约束患者，护士做好床旁交接班工作，包括病人的病情，约束带数量和松紧度，皮肤和肢体血液循环情况，床单位的清洁等

15.待病人病情稳定后，遵医嘱及时解除约束并做好记录

十二、保护性约束常见并发症及防范措施

1.自尊受损身体约束一方面对患者起到保护作用，但另一方面也是——种不良的心理刺激因此约束前应做好患者和家属知情同意及解释工作，告知约束的目的和必要性,取得患者及家属的配合约束期间应做好人文关怀，落实心理护理和健康教育充分考虑患者及家属的价值观、宗教信仰和文化背景，注意对患者隐私的保护

2.血液循环障碍或皮肤压力性损伤常因约束带过紧，约束时间过长，使局部受压过久所致应加强巡视，约束部位皮肤给予适当保护,约束带松紧应适宜，定时放松或更换约束部位,尽可能减少约束时间

3.关节脱位或骨折常因约束时患者极度反抗医务人员用力不当或用力过大、过猛所致因此在约束时，应根据评估结果配备适当人数的工作人员协同操作，工作人员间分工明确、配合默契力度适宜

4.臂丛神经受损常为一侧，表现为上肢麻木，不能上抬、外展、旋转、屈曲等多因保护性约束时未将肢体置于功能位置，长时间牵拉和约束过紧所致因此，肩部约束时应使用特制的肩部约束带，或在腋下垫棉垫或毛巾后再约束,松紧应适当，连续评估患者情况，尽早缩短患者肩部约束时间

四、约束实施

1.约束时应执行医嘱及查对制度，并进行身份识别

2.约束用具的使用应遵循产品使用说明

3.保持约束肢体的功能位及一定活动度，约束用具松紧度以能容纳「2横指为宜，约束部位应给予皮肤保护

4.约束用具应固定在患者不可及处，不应固定于可移动物体上

5.约束中宜使用床档，病床制动并降至最低位

6.应动态观察患者约束松紧度、局部皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况一旦出现并发症，及时通知医师

7.记录约束的原因、部位、用具、执行时间、实施者等

五、约束解除

1.约束解除指征a）患者意识清楚，情绪稳定，精神或定向力恢复正常，可配合治疗及护理，无攻击、拔管行为或倾向；b）患者深度镇静状态、昏迷、肌无力；c）支持生命的治疗/设备已终止；d）可使用约束替代措施

2.如多部位约束，宜根据患者情况逐一解除并记录

3.解除约束时应执行医嘱及查对制度，并进行身份识别一次性约束用具使用后应按医疗废物处理，重复使用的约束用具使用后应按产品说明书处理，并符合WS/T367要求

六、保护性约束、隔离制度

1.实施的指征患者发生或者将要发生危害自身、或他人安全、扰乱医疗秩序的行为，在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施“没有其他可替代措施的情况”是指如解释、劝说、安抚、警示等使用后无效的情形

2.实施前，医务人员应做好患方的相关解释工作，对患者做出评估，开具医嘱在紧急情况下，可以立即采取保护性约束、隔离措施，事毕及时据实补开医嘱

3.实施保护性约束、隔离措施时，医务人员应按相应的规范进行操作

4.被保护性约束的患者与其他患者应分开安置并做好生活护理、心理护理，尊重患者的隐私，应加强巡视，密切观察，预防意外情况的发生

5.当实施保护性约束、隔离的指征消失时，医务人员应在及时做出再次评估后开具医嘱予以解除

6.医务人员应将采用保护性、隔离措施的评估、实施、观察等内容如实记录在病历资料中，并如实告知患者的监护人

7.禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍患者，也不得为了方便工作而滥用

七、精神科保护室管理制度

1.被保护性约束的患者与其他患者应分开安置，设保护室，隔离锁门管理，非工作人员不得入内

2.保护室内设施、物品，应符合安全管理要求，班班检查，发现问题及时处理

3.保护室内同时隔离两名及以上约束患者时，必须保持安全床距，持续约束的患者，如需下床活动，应专人看护，远离其他患者

4.定时通风，保持室内整洁，做好日常清洁消毒工作

八、被约束患者护理常规

1.按医嘱规范执行保护性约束操作技术，被保护性约束患者应隔离安置在保护室（或重点室）内，约束体位正确、松紧适宜，建立保护性约束记录单

2.严密观察、及时巡视，严格床边交接班，观察患者的精神症状、约束带的松紧度、局部皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况，预防并发症及意外情况的发生

3.持续约束的患者，选择适合的约束具，每30分钟评估记录一次，每2小时活动肢体一次；多部位约束的，宜根据患者情况逐一解除并记录，调节约束固定至患者可翻身，增加舒适度

4.做好基础护理及心理护理，满足患者的生理需要做好生活护理工作，及时给患者擦身、喂水喂饭、帮助两便排泄等关注被保护性约束患者的情绪状态；患者情绪稳定后，应及时与医师联系，进行风险评估，根据医嘱及时解除约束

5.按医嘱解除约束，做好患者安抚工作，消除对立情绪，及时清点收回约束具

6.及时、规范记录保护性约束记录单及护理记录

九、保护性约束操作并发症的预防及处理

（一）压力性损伤的预防措施

1.持续约束的患者，选择适合的约束具，每30分钟评估记录一次，每2小时活动肢体一次；多部位约束的，宜根据患者情况逐一解除并记录，调节约束固定至患者可翻身，增加舒适度

2.加强患者的生活护理，保持床单位清洁干燥，翻身或搬动患者时应松解约束带

3.加强饮食护理，增强身体营养状况

4.选择性使用泡沫敷料或赛肤润保护皮肤，减少皮肤受压及摩擦力

（二）压力性损伤的应急预案

1.患者主诉疼痛，皮肤肿胀、破损时，应立即松开

2.报告医生

3.遵医嘱给予对症处理

4.及时记录，按要求上报不良事件附录A（资料性附录）约束前评估内容A

1.意识状态评估内容评分6分按吩咐运动运动能力5分对疼痛刺激产生定位反应4分对疼痛刺激产生屈曲反应3分异常屈曲（去皮层状态）2分异常伸展（去脑状态）1分无反应5分正常交谈语言能力4分胡言乱语3分只能说出单词（不适当的）2分只能发音1分不能发音睁眼能力4分自发睁眼3分能通过语言吩咐睁眼2分通过疼痛刺激睁眼1分不能睁眼注总分15分正常清醒；1214分轻度意识障碍；9~11分:〜中度意识障碍；4~8分昏迷；3分深昏迷A

2.肌力0级肌肉无任何收缩，完全瘫痪1级肌肉轻微收缩，但不能产生动作2级肢体收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起3级肢体能对抗重力抬离床面，但不能抵抗阻力4级肢体能做对抗外界阻力的运动，但未达到正常5级肌力正常，运动自如注肌无力指肌力分级W3级A

3.行为有攻击性（+4分）有暴力行为非常躁动（+3分）试图拔出管道躁动焦虑（+2分）身体剧烈移动，无法配合治疗不安焦虑（+1分）焦虑紧张但身体轻微移动清醒平静（0分）清醒自然状态昏昏欲睡（-1分）没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒轻度镇静（-2分）无法维持清醒超过十秒中度镇静（-3分）对声音有反应中度镇静（-4分）对身体刺激有反应昏迷（-5分）对声音及身体刺激都无反应A

4.治疗/设备治疗/设内容备类型支持生命颅内压监测或留置脑室引流管、胸腔导管、T管、耻骨上导的治疗/设尿备管（膀胱造痿），气管插管/切开导管、机械通气，三腔二囊管，肺动脉导管、临时起搏器、主动脉球囊反搏，动脉导管、体外膜肺氧合管路、连续肾脏替代治疗管路、脉搏指数连续心排量监测导管、中心静脉导管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物（血管活性药物）等非支持生置普通引流管、直肠造屡袋/肛管、胃造口引流管，氧气命的面罩或鼻导管、监护导联、脉搏血氧仪、血压袖带，鼻胃管、气囊导尿管，外周静脉置管等治疗/设附录B（资料性附录）约束方式和用具的选择患者情况约束方式约束用具患者有抓伤、自行拔管等行为上肢约束约束带、约束手套患者躁动、有攻击性行为四肢约束约束带同时行四肢和患者使用支持生命的治疗/设约束带、约束衣、约躯体约束，备、且有躁动和攻击性行为束背心禁止约束头、颈部

十、工作标准XX市第五人民医院保护性约束护理工作质量考核表（病区）（标准分100分，合格分90分）项目检查内容及要求分值扣分标准人员素质（6掌握保护性约束护理常规和工作2一项未掌握流程扣1分分）护士掌握保护性约束并发症，对各2一项不符扣1类约束具操作熟练分病区定期组织保护性约束培训和2一项不符扣1考核，有记录分6未按医嘱执行约束查看医嘱，按医嘱执行扣6分刖6一项不符扣2评估患者配合程度，肢体、皮肤情况，分选择合适的约束具，评估约束环境是否安全，是否能保护患者隐私向患者及家属解释目的，告知宣教4一项不符扣2相关事项分备物齐全，根据情况安置患者于约4一项不符扣2束保护室分约束按照不同约束具的操作步骤规范6一项不符扣2中操作分操作中及时进行沟通、心理护理、6一项不符扣2健康宣教分相互配合，遵循节力原则，体现爱6一项不符扣2伤观念分约束松紧度适宜，固定位置保持患者舒8一项不符扣4适功能位分后整理床铺，安抚患者及家属，洗手6一项不符扣2分每30分钟评估一次，每2小时6一项不符扣2。