精神科常用应激预案

精神科常用应激预案

一、患者噎食/窒息应急预案发现噎食、窒息者，就地急救，分秒必争，立即有效清除口咽部异物，疏通呼吸道，同时通知医生具体采取一抠二置的方法或海姆立克急救法（一抠用中指、食指从患者口腔中抠出或用食管钳取出异物；二置将患者倒置，用掌拍其后背，借助于震动，使食物松动，向喉部移动以便掏出海姆立克急救法包括噎食者清醒状态时处理方法

（1）从背后双手环绕噎食者的腰部

（2）一手握拳，掌心向内按压于噎食者的上腹部正中肚脐之上、肋骨之下的部位

（3）另一手成掌捂按在拳头上面，双手急速用力向上挤压

（4）反复数次，直至阻塞物吐出为止噎食者昏迷状态但尚有呼吸心跳者

（1）将噎食者平躺在硬地上

（2）两腿分开跪在噎食者髓部两边

（3）双手交叠，下面手掌的根部放在噎食者的上腹部正中肚脐之上、肋骨之下的部位

（4）利用自身的体重向下向前急速挤压

（5）反复数次，直至阻塞物吐出为止）其他方法还有

（1）肩背法将病人扛起，用治疗者肩部的力量顶压患者上腹部正中肚脐之上、肋骨之下的部位；

（2）双膝顶法患者俯卧放在施救者双膝盖部位，用膝盖抬顶的力量作用在患者上腹部正中肚脐之上、肋骨之下的部位，反复操作；

（3）胸外心脏按压法适合昏迷心跳、呼吸停止的患者患者噎食/室息防范措施1即刻从其背部向上托起抱住自缢者，解松或割断套绳，然后将其平卧，快速判断有无呼吸、心跳如果心跳呼吸已停止则应果断地将自缢者下领用力向上向后托起，打开气道，进行人工呼吸和胸外心脏按摩呼叫另一当班者立即报告总机通知医务、护理、行政值班者2医生到达后，遵医嘱协同做好抢救及护理工作3抢救同时求救120并及时通知患者家属来院4应对发现患者自缢的时间、情况、抢救时间、过程用药等做好及时、正确的抢救记录

五、癫痫发作及持续状态应急预案

①患者癫痫发作时立即通知医生，将患者解松衣领，头偏向一侧,如患者口中有食物、假牙等，要及时取出，以免窒息

②保持呼吸道通畅，予以吸氧4L/分必要时面罩吸氧8-10L/分，吸痰，清除口鼻腔分泌物在患者抽搐时，切记不要用力按压患者的躯体，否则有可能导致扭伤以及骨折的情况发生

③开放静脉通路，遵嘱给予镇静、解痉、脱水剂等药物治疗

④心电监护，监测记录意识、瞳孔、生命征等变化，尤其是呼吸频率、节律改变等必要时留置导尿，监测24小时出入量

⑤观察癫痫发作的时间、性质、部位、频率，并做好记录

⑥根据发病原因，对症处理，防治并发症

⑦协助进行脑电图、血标本等检查，了解辅助检查结果附癫痫持续状态的处理目前数据显示，极少数癫痫发作或脑电图的痫样放电会持续超过5min,且超过5nlin的发作大多不会自行停止越来越多的研究支持将5min作为癫痫持续状态的界限全面性惊厥性发作持续超过5分钟，或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过15分钟，或者530分钟内两次〜发作间歇期意识未完全恢复者，即可以考虑为早期癫痫持续状态，因为此期绝大多数发作不能自行缓解，需紧急治疗以阻止其演变成完全的癫痫持续状态癫痫持续状态常见病因1）已诊断癫痫的患者停、减药不恰当，代谢障碍，基础疾病加重其中症状性比原发性癫痫更多发生癫痫持续状态，约5%成人癫痫患者有持续状态发生2）既往无癫痫者常由急性脑病引起，最常见为脑外伤、脑血管病、脑瘤、急性中毒和代谢疾病、缺氧、发热等癫痫持续状态分类1）惊厥性癫痫持续状态即全身强直阵挛持续状态，是指患者四肢呈全面强直阵挛发作，伴有不同程度的意识障碍，容易出现舌咬伤、尿失禁、窒息等症状，根据临床表现即可作出诊断2）非惊厥性癫痫持续状态

（1）失神性癫痫持续状态典型的失神性癫痫持续状态表现为突发意识障碍，发作持续时间可数分钟或数天失神性癫痫持续状态以儿童多见失神性癫痫持续状态的意识障碍程度轻，表现为嗜睡和意识浑浊，自主运动减少和语言缓慢

（2）复杂局灶性癫痫持续状态复杂局灶性癫痫持续状态意识障碍的程度和脑电图的异常活动均表现出多样性、周期性（或持续性）和长久性此种发作常表现为两种形式，一是患者长时间处于蒙胧状态,并有反应迟钝、部分性语言及似有目的的自动症；二是患者有一连串的复杂局灶性发作，并伴有凝视、毫无反应、语言障碍、固定不变的自动症，两次发作期间意识处于蒙胧状态如果发现意识障碍和精神状态改变难以用其他病症解释，既往又有局灶性癫痫发作或脑内局限性病灶时，应考虑复杂局灶癫痫持续状态的可能并进行脑电图检查,加以证实3）单纯局灶性癫痫持续状态单纯局灶性癫痫持续状态意识状态基本正常，感觉异常发作包括躯体感觉、视觉、听觉、嗅觉和味觉的发作运动异常发作包括躯体运动、眼球阵挛、语言障碍或失语发作发作终止可遗留发作部位一过性偏瘫（Todd麻痹）发作期间脑电图可见棘波、尖波、棘慢复合波、多棘波、多棘慢波等痫样放电对癫痫诊断有特异性癫痫持续状态的处理原则为迅速控制抽搐，立即终止发作发作控制后应给予适当的抗癫痫药物维持，进行系统的抗癫痫药物治疗，防止复发具体如下1）观察期（5分钟）将病人置于安全处，解开衣扣，让病人头转向一侧，〜以利于口腔分泌物流出，防止误吸；保持呼吸道通畅，吸氧;病人在张口状态下，可在上下臼齿垫以物，以防止舌头咬伤（这里强调是张口，不是在抽搐时），抽搐时轻按四肢固定以防误伤及脱白;生命体征监测、鼻导管或面罩吸氧、静脉通路建立；血糖、血常规、血生化、动脉血气分析血2）第一阶段（520分钟，初始治疗）选择药物控制抽搐苯二〜氮卓类药物是癫痫持续状态的推荐一线抗癫痫药物治疗地西泮注射液成人10毫克/次直接缓慢静推，1520分钟后可重复给药，地西泮可抑〜制呼吸，需注意做好症状控制后药物的衔接治疗口服或鼻饲丙戊酸钠、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、氯硝西泮等3）第二阶段巩固治疗惊厥性癫痫持续状态病死率高达20%,主要死亡原因为肺部感染性休克、脑水肿、呼吸功能衰竭治疗脑水肿（甘露醇或地塞米松），维持呼吸、循环功能，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，控制高热及感染等值得注意的是惊厥性癫痫持续状态演变为非惊厥性癫痫发作和伴或不伴有意识障碍的癫痫发作非常常见，尤其是在最初的24小时内总结1）患者抽搐持续接近3-5分钟了，这个病人可能成癫痫持续状态了，需要治疗了2）静脉通道建立了，地西泮注射液10毫克/次直接缓慢静推如果癫痫没有控制住，1520分钟后可重复给药地西泮〜注射液脂溶性强，嗖一下就进了血脑屏障；但是来得快也去得快，很可能二三十分钟就跑到脂肪组织去了，如果不予其他强有力的抗癫痫药物治疗顶上，癫痫持续状态会卷土重来所以如果癫痫控制住了，口服或鼻饲丙戊酸钠、苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、氯硝西泮等患者平时常用的抗癫痫药物，这一措施可以与地西泮形成合力，有望稳妥的控制癫痫3）注意肌注地西泮注射液对癫痫持续状态几乎不起作用口服或鼻饲丙戊酸钠、苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、氯硝西泮等患者平时常用的抗癫痫药物剂量要足，切忌畏首畏尾，蜻蜓点水

六、患者突然发生猝死的应急预案1）值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度坚守岗位，定时巡视患者，尤其对新患者、病情危重患者应按要求巡视，及早发现病情变化，尽快采取抢救措施2）急救物品做到“四固定”，班班清点，同时检查急救物品性能，完好率达到100%,急救时可随时投入使用3）医护人员应熟练掌握心肺复苏流程，常用急救以及性能使用方法及注意事项仪器及时充电，防止电池耗竭4）发现患者在病房内猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开患者，应立即进行胸外心脏按压，人工呼吸等急救措施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员5）增援人员到达后，立即根据患者情况，依据本科室的心肺复苏抢救程序配合医生采取各项抢救措施同时呼救120转院并通知家属6）抢救中应注意心、肺、脑复苏，开放静脉通路，必要时开放两条静脉通路7）发现患者在走廊、厕所等病房以外的环境发生猝死，迅速做出正确判断后，立即就地抢救，行胸外心脏按压、人工呼吸等收起急救措施.同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员8）其他医务人员到达后，按心肺复苏抢救流程，迅速采取心复苏，及时将患者搬至病床上，搬运过程中不可间断抢救9）在抢救中，应注意随时清理环境，合理安排呼吸机、除颤仪、急救车等各种仪器的摆放位置，腾出空间，利于抢救10）参加抢救的各位人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作11）按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程12）抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，向医务科汇报抢救过程结果;在抢救过程中，要注意对同室患者进行安慰附心脏骤停患者抢救心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官（如脑）严重缺血、缺氧，导致生命终止这种出乎意料的突然死亡，医学上又称猝死心脏骤停后综合征是指心脏骤停时全身组织器官发生严重缺血、缺氧，炎症因子释放，产生各种代谢产物，自主循环恢复后发生再灌注损伤，导致机体出现多器官功能紊乱或障碍心脏骤停的处置

1.确保环境安全，做好自我防护施救者要快速观察周围环境，判断是否存在潜在危险，并采取相应的自身和患者安全保护与防护措施

2.判断意识和反应施救者用双手轻拍患者的双肩，俯身在其两侧耳边高声呼唤“先生（女士），您怎么了，快醒醒！”如果患者无反应，可判断为无意识

3.检查呼吸检查呼吸时，患者如果为俯卧位，应先将其翻转为仰卧位用“听、看、感觉”的方法检查患者呼吸，判断时间约101）精神障碍患者采用集体用餐方式，患者就餐时全体医护人员都应在场，严密观察患者进食情况，并劝导患者细嚼慢咽，酌情协助，防止噎食，力争对噎食者早发现、早急救2）暴食和强食患者，劝其放慢进食速度，禁止患者将馒头等带出餐厅3）对年老或药物反应严重、吞咽动作迟缓的患者给予软食或半流质饮食，必要时给予喂食，专人照顾

二、患者输液反应及过敏性休克应急预案常见静脉输液出现的并发症1）发热如果输液瓶没有进行彻底杀菌或者药物不纯都会导致发热;2）急性肺水肿由于输液速度过快,导致心脏负荷加重;3）静脉炎多是因为输注刺激较强的药物或留置针，或者塑料管有刺激性物质;4）空气栓塞:输液管内的空气没有完全排净;5）过敏性休克等处理1）立即停止输液，保留静脉通路，改换其它液体和输液器2）报告医生并遵医嘱给药3）情况严重者就地抢救，必要时进行心肺复苏4）记录患者生命体征、一般情况和抢救过程5）及时报告医院感染办、药剂科、设备科、护理部6）发生输液反应时，将残余药液、输液器等留存备检7）按医疗安全（不良）事件报告制度上报输液反应防范措施1）严格执行三查八对制度和无菌操作原则合理用药，注意药物配伍禁忌另外注意避免在患病侧肢体注射2）输液过程中加强巡视，密切观察患者情况，及时更换液体输完及时拔针3）刺激性药物应充分稀释后再应用，放慢滴速，并防止药液外渗有计划的更换输液部位，以保护静脉4）注意控制输液速度和输液量，尤其老年、小儿及心肺功能不全的患者5）置外周静脉留置针的患者，导管应妥善固定，加强穿刺点的观察和护理暂停输液时，用生理盐水冲洗后肝素帽封管，再次输液时，常规消毒后输液附临床输液发生严重过敏反应时的救治1）切断过敏原临床上引起严重过敏反应的药物以内酰胺抗生素、中药注射剂和生物制品最为多见，给药途径则以静脉用药发生率最高过敏性休克常表现在皮肤黏膜的潮红，瘙痒出皮疹，呼吸道梗阻（包括喉头堵塞感、胸闷、气急），严重会出现血压迅速下降,循环衰竭，意识障碍，抽搐等情况一旦确认发生了过敏性休克，应立即停止输液，换掉输液器和管道，不要拔针，快速更换液体（通常用

0.9%氯化钠注射液）保留静脉通路2）注射肾上腺素严重过敏反应一经确诊，第一时间注射肾上腺素肾上腺素（11000肾上腺素）是过敏性休克的首选特效药物（每支肾上腺素制剂为1mL,含肾上腺素lmg）!肾上腺素肌注，切记不用稀释，一次性肌注量为

0.3-

0.5mg,也就是抽取原液

0.3-

0.5mL,必要时（间隔15-20min）可重复注射，一般不超过3次肌注部位大腿中段前外侧首选，其次为三角肌和臀部肾上腺素兼有a受体与B受体激动作用，在治疗过敏反应时的药理作用主要如下a1受体引起外周血管收缩，肾上腺素因而可逆转低血压与粘膜水肿；81受体激动作用可增加心率与心肌收缩力，从而逆转低血压；B2受体激动作用可逆转支气管痉挛并减少炎症介质的释放3）吸氧、建立静脉通道立即使病人平卧仰卧位，双下肢抬高，头部放低，松衣扣，保持安静、注意保暖吸氧氧流量为4-6L/分，保持呼吸道通畅，保证静脉通畅迅速建立2个（大针头或留置针）滴速流畅的静脉通道4）糖皮质激素尽早使用糖皮质激素，首次地塞米松10-20mg静注，然后用地塞米松20mg加入5%葡萄糖静滴5）快速补液扩容由于血管通透性增高，血管内容量在lOmin丢失50%,因此应快速补液，一般

0.9%生理盐水500mL-1000mL（半小时内），当天补液可达3000mL6）酌情使用升血压药物一般来说，经过前面的肾上腺素、激素、补液等病人的血压会逐步恢复到正常，如果持续不升，可以使用小剂量多巴胺/间羟胺，甚至是去甲肾上腺素等7）肾上腺素静脉给药如果没有心跳呼吸骤停，那么严重的过敏反应给药时，均建议肌肉内注射给药因为在有自主循环的患者,静脉注射肾上腺素可导致危及生命的高血压，心动过速，心律失常和心肌缺血等但需要重复肌注肾上腺素的患者，可能受益于静脉注射方式遇到极危重患者，如收缩压0~40mniHg,或有严重喉头水肿征象的患者，应该静脉给予肾上腺素1mL肾上腺素注射液（1mLImg）,用

0.9%的氯化钠注射液稀释10倍或1mL肾上腺素注射液（1mLImg）+5%葡糖糖溶液250mL中静脉滴注，滴速为「4口g/min静脉应用肾上腺素的患者需要全程监控心电图、血压、脉氧，以防发生高血压危象及心室颤动静脉注射肾上腺素仅限于有经验的医师使用（如麻醉医师、急诊医师，ICU医师）即使在心肺复苏中，由于大剂量肾上腺素不利于长期生存，也不再被推荐肾上腺素用于心肺复苏时的标准剂量为Img,即把Img肾上腺素稀释在生理盐水10mL静脉注射，再继续推注生理盐水20mL,每35min给1次Img〜8）初期抢救成功后，对过敏性休克的连续观察时间不得少于24小时，大约25%的患者存在双相发作，即在初期成功的救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状全身性使用糖皮质激素或可降低发生双相反应或迟发相反应的风险需要强调的是，这里讲的是严重的过敏反应，一般患者要出现严重过敏反应的相关指征，比如低血压、低氧血症、喘鸣或者严重的气喘，那么就建议给药肾上腺素肌注严重过敏反应时糖皮质激素不能挽救生命，不应作为初始或唯一治疗如果患者并不是非常严重的过敏反应，给予抗组胺药物或者糖皮质激素就可以缓解

三、暴力攻击行为应急预案1）患者发生冲动、暴力行为，当班护士应立即呼叫其他工作人员协助，同时稳定患者情绪，疏散围观患者2）如果患者手中有危险品，应与其他工作人员协助巧妙夺取3）遵医嘱隔离约束患者或用药物控制患者的情绪，专人护理，做好约束患者的基础护理和心理护理4）正确及时写好护理记录暴力攻击行为防范措施1）精神心理科患者暴力行为的影响因素暴力史，物质滥用,人格障碍（边缘人格障碍、反社会人格障碍、品行障碍和其他人格障碍往往表现出攻击性和暴力）当人格障碍与其他精神障碍一起出现时，这种组合往往也会提高暴力行为的风险精神疾病症状（有偏执、妄想、指令性幻觉等症状的精神病患者更可能有暴力行为）童年时暴露于家庭暴力、曾受到父母虐待，或是父母中有犯罪记录，都会增加暴力行为的风险2）为患者创造一个安静、舒适的环境根据患者的兴趣、爱好组织适当的娱乐活动，转移分散其暴力行为意图3）了解患者的心理需求，及时满足患者的合理要求，避免与患者发生正面冲突，减少诱发因素4）鼓励患者以适当的方式表达和宣泄，对有先兆的患者应明确告之其行为造成的后果5）加强巡视，对有暴力行为倾向的患者，应一直在护理人员视线范围内，力争将冲动行为控制在萌芽状态6）对情绪不稳、激惹性增高的患者及时与医生联系处理，有效控制精神症状附精神科实施保护性约束流程保护性约束是精神科治疗及护理的必要手段之一，为确保患者的安全，实施保护性约束应遵循以下流程1）实施保护性约束应充分尊重患者的知情权，在住院知情同意书中，主管医生应详细解释有关医疗保护措施的条款，取得监护人的理解和同意并签字2）由主管医师根据病史和入院后的病情评估，认为患者有极度兴奋躁动，用药短时间内难以控制其躁动，或有自伤、自杀、毁物、伤人、外跑行为者，其他较少限制的措施使用后无效，或各种原因引起的澹妄状态、癫痫伴有意识障碍，或输液或其他治疗不合作时，开具必要时保护性约束的医嘱3）当患者确实出现上述危险和不配合治疗时，为保证患者安全、得到及时地治疗，值班医生可决定给予保护性约束措施情况紧急的状况下，可由护理人员先行给予医疗保护性约束，再向医生报告4）执行保护性约束前，应取得患者监护人的同意，并签署知情同意书，情况紧急或患者监护人不在时，可先行给予保护性约束措施，再补签知情同意书5）执行保护性约束时，应耐心向患者说明该措施的目的，尽量争取患者的配合，避免过激反应6）执行医疗保护措施过程中，应确保患者和工作人员的安全保护性约束包括体力控制和机械性控制，大多是先体力控制后，再行机械性控制机械性控制以约束带控制为主体力控制措施及注意事项患者大都不合作，甚至抗拒，出现攻击性行为接触攻击行为的患者时，一般要组织多名医护人员在场，必要时请医院保安协助控制患者时要注意自己的位置、与患者的距离，以防遭到袭击控制时，要保护患者安全，防止患者处于可能发生危险的境地，如站在床上、楼梯上等，注意不要损伤患者的重要部位，移动病人时要注意尊重、保护病人机械性控制措施及注意事项在体力控制后，同时控制其双上肢，必要时同时控制双下肢，用约束带打结分别缚于双腕关节和双踝关节,稍拉紧，使之不影响血液循环、又不能脱出为宜，然后系在床缘（或床头）上，必要时再控制肩关节，主要是防止头部碰伤7）实施保护措施后值班人员要按相关制度加强巡视，防止约束带松脱，或被其他患者解开，或被其他患者伤害非睡眠时间关闭被约束患者的病房门、开窗，睡眠时间根据病房情况，由值班医护协商，尽量与其他病情不稳定或有危险的患者隔离，确保患者安全，防止意外8）对被约束患者当班人员要做好基础护理9）值班医生在评估患者病情和护理难度的基础上，应及时决定对患者解除约束10）对实施保护性约束措施的患者，医护均要床头交接班，在交班本中记录，并在病程中记录

四、患者发生自伤、自杀、自缢的应急预案1）护理人员应对病房内的消极病人做到心中有数，密切观察患者动态变化，防意外发生2）结合消极病人的病情，做好心理护理，鼓励患者参加工娱疗活动，以转移、分散患者的消极自杀意念，改善情绪3）加强病室内危险品的管理，对消极患者应重点做好安全检查，尤其是每次外出返室时应仔细检查，同时应做好家属的安全宣教4）夜间应加强消极病人的巡视，做好睡眠护理，对入睡困难、早醒的消极病人应密切观察，必要时通知医生及时处理5）严重消极的病人应24小时在工作人员的视野内监护，必要时遵医嘱约束保护，或请家属协助陪护6）一旦发生自缢病人:。