《合理应用胰岛素类药物》课件

合理应用胰岛素类药物胰岛素治疗在糖尿病管理中占据核心地位，是控制血糖的关键手段正确使用胰岛素不仅能有效降低血糖，还能显著减少糖尿病并发症的风险，提高患者生活质量本次演讲将基于最新临床指南，结合实际临床经验，系统介绍胰岛素的分类、特点、使用方法及注意事项，帮助医疗工作者更好地指导患者合理使用胰岛素类药物，实现个体化治疗目标我们将从基础理论到实践应用，全面阐述胰岛素治疗的各个方面，为临床决策提供有力支持目录基础知识糖尿病概述、诊断标准、治疗目标、胰岛素生理学基础胰岛素特性胰岛素分类、药理作用、作用机制、各类胰岛素特点临床应用适应症、用法用量、注射技术、联合治疗、特殊人群应用安全管理不良反应处理、储存注意事项、患者教育、误区纠正本课件涵盖了胰岛素临床应用的完整知识体系，从基础理论到实际操作，系统阐述胰岛素治疗的各个方面，为临床医生提供全面的用药指导糖尿病概述亿亿

4.

637.0全球患者年预测2045年全球糖尿病患者数量全球糖尿病患者预计增长数量

201911.2%

8.7%中国患病率目标HbA1c我国成人糖尿病患病率大多数患者的血糖控制标准糖尿病已成为全球公共卫生挑战，中国是糖尿病患者数量最多的国家之一，且呈持续上升趋势根据分型，糖尿病主要分为型、型、特殊类型及妊娠期糖尿病，其中型糖尿病122占比最高，约为科学合理的血糖控制对预防并发症具有重要意义90-95%糖尿病的诊断标准空腹血糖（空腹状态至少小时）≥

7.0mmol/L8糖负荷后小时血糖2口服葡萄糖耐量试验中，小时血糖75g2≥

11.1mmol/L糖化血红蛋白（需使用经认证并标准化的方法）HbA1c≥

6.5%NGSP随机血糖伴有多尿、多饮、多食、体重下降等典型症状≥

11.1mmol/L糖尿病诊断需要满足上述标准中的任何一项对于无典型症状者，非空腹血糖升高需在不同日期重复检测确认反映近个月的平均血糖水平，具有较好的稳定性，但受血液HbA1c2-3疾病影响糖尿病治疗总体目标生活质量提高降低死亡率与改善生活质量并发症预防延缓、减少并发症的发生改善细胞功能维护细胞功能，延缓衰退β血糖控制改善糖代谢，降低胰岛素抵抗糖尿病治疗不仅仅是控制血糖数值，更重要的是改善患者的整体健康状况合理控制血糖可减轻胰岛素抵抗，延缓细胞功能衰退，从而减少并β发症风险治疗目标应个体化，考虑患者年龄、病程、并发症情况和预期寿命等因素胰岛素生理学基础分子结构合成过程个氨基酸，链个，链个，51A21B30前胰岛素胰岛素原胰岛素肽→→+C由二硫键连接受体作用分泌调节与细胞膜受体结合激活信号通路葡萄糖浓度升高是主要刺激因素胰岛素是由胰腺细胞合成分泌的蛋白质激素，对机体的糖、脂肪和蛋白质代谢具有广泛调节作用其分泌呈双相模式第一相为快速β分泌，第二相为持续分泌正常人体内胰岛素分泌包括基础分泌和餐后分泌两种模式，两者协同维持全天血糖稳定胰岛素的药理作用促进葡萄糖利用刺激细胞摄取葡萄糖，加速其代谢和氧化，尤其是在肌肉和脂肪组织中这一作用是胰岛素降低血糖的主要机制调节肝脏代谢抑制肝糖原分解和糖异生作用，同时促进肝脏合成糖原，减少肝脏向血液释放葡萄糖的数量促进合成代谢促进氨基酸转运入细胞，增加蛋白质合成，同时抑制蛋白质分解促进脂肪合成并抑制脂肪分解胰岛素是机体内唯一能够降低血糖的激素，其作用涉及全身多个组织和器官，维持机体代谢平衡在治疗中，我们利用胰岛素的这些生理作用来控制糖尿病患者的血糖水平，但也需要注意其可能引起的低血糖风险胰岛素作用机制受体结合胰岛素与细胞膜上的胰岛素受体结合，激活受体的酪氨酸激酶活性信号转导引发胰岛素受体底物（）的磷酸化，启动细胞内信号级联反应IRS蛋白转位促进葡萄糖转运蛋白（）从细胞内囊泡转位到细胞膜表面4GLUT4酶活性调节通过改变关键酶的磷酸化状态，调节糖、脂肪和蛋白质代谢的各种通路胰岛素通过复杂的信号转导通路发挥其生物学效应该通路的异常是胰岛素抵抗的重要机制了解胰岛素的作用机制有助于理解胰岛素类药物的治疗原理及其在不同类型糖尿病中的应用差异胰岛素的分类一按来源动物胰岛素从猪或牛胰腺中提取，氨基酸序列与人胰岛素略有差异，可能引起免疫反应，现已较少使用半合成人胰岛素通过酶法将猪胰岛素链第位丙氨酸置换为苏氨酸，转变为人胰岛素结构B303生物合成人胰岛素利用重组技术，在大肠杆菌或酵母菌中表达人胰岛素基因，生产与人体胰岛DNA素完全相同的蛋白质胰岛素类似物通过基因工程技术，改变人胰岛素的氨基酸序列，获得具有特定药代动力学特性的胰岛素胰岛素制剂的发展经历了从动物胰岛素到人胰岛素，再到胰岛素类似物的演变过程现代胰岛素类似物通过结构优化，能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式，提高治疗效果和患者生活质量胰岛素的分类二按作用时间短效胰岛素特点药代动力学特征临床应用场景起效时间约分钟，峰值作主要用于餐前注射控制餐后高30用在注射后小时，作用血糖，也可用于急救低血糖和1-3持续小时这种特性使糖尿病酮症酸中毒的静脉滴注5-8其适合在餐前分钟注射，在基础餐时方案中作为餐时30-控制餐后血糖升高胰岛素使用使用注意事项注射后需按时进餐，避免低血糖风险长时间使用可能出现餐间低血糖现象，需监测血糖变化，调整剂量或进食短效胰岛素包括普通人胰岛素（正规胰岛素）和赖脯胰岛素等其中正规胰岛素呈六聚体存在，皮下注射后需解聚为单体才能被吸收，因此起效相对较慢；而赖脯胰岛素起效更快，作用更接近生理状态超短效胰岛素类似物药动学特点临床优势超短效胰岛素是通过基因工程技术，改变人胰岛素分子结构设计与常规短效胰岛素相比，超短效胰岛素具有以下优势的胰岛素类似物，主要特点是更好地模拟生理性餐后胰岛素分泌模式•起效极快注射后分钟即可起效•10-15可在餐时甚至餐后立即注射，提高用药便利性•峰值时间短在注射后分钟达到峰值•30-90降低餐后高血糖风险，减少餐间低血糖发生•作用持续时间短通常为小时•3-5灵活适应不规律饮食习惯的患者需求•目前临床常用的超短效胰岛素类似物包括门冬胰岛素（位脯氨酸被天冬氨酸取代）、赖脯胰岛素（、位氨基酸互换）和B28B28B29谷赖胰岛素（位赖氨酸被谷氨酸取代，位赖氨酸末端加脂肪酸）这些结构改变减少了胰岛素分子在皮下形成六聚体的倾向，B3B29加速了吸收过程中效胰岛素特点作用时间特征中效胰岛素起效时间为注射后小时，峰值作用在小时，总作用持续1-24-12时间约小时其药代动力学特征决定了它适合作为基础胰岛素使用12-24制剂特点通常是通过向短效胰岛素中加入蛋白质（精蛋白）或锌离子，延缓胰岛素的吸收速度外观呈现混悬液状态，使用前需要充分混匀临床应用常用于一日一次或两次的基础胰岛素替代方案，通常晨起和或睡前注射也/是预混胰岛素的重要组成部分，提供基础血糖控制中效胰岛素主要包括低精蛋白锌胰岛素和珠蛋白锌胰岛素是临床NPH GZINPH最常用的中效胰岛素，其制备是将正规胰岛素与精蛋白和锌混合，形成沉淀物由于存在明显的峰值作用，使用时可能出现峰值期低血糖和谷值期高血糖，需要注意NPH血糖监测和剂量调整长效胰岛素特点微晶沉淀技术甘精胰岛素通过改变等电点延缓吸收脂肪酸侧链技术地特胰岛素通过脂肪酸侧链与白蛋白结合多聚体形成技术德谷胰岛素通过形成可溶性多聚体缓释长效胰岛素是通过各种技术手段延长胰岛素在体内作用时间的制剂，其主要特点是起效缓慢（小时），无明显峰值作用，作用持续时间长2-4（超过小时）这些特性使长效胰岛素能够很好地模拟人体基础胰岛素分泌，维持全天稳定的基础血糖水平24长效胰岛素的出现解决了中效胰岛素峰谷现象明显的缺点，显著降低了夜间低血糖风险，改善了患者的治疗依从性和生活质量临床上常用的长效胰岛素包括甘精胰岛素、地特胰岛素和德谷胰岛素，它们均为一日一次注射，通常在固定时间给药，提供小时的基础血糖控制24预混胰岛素特点成分构成预混胰岛素是短效或超短效胰岛素与中效胰岛素按特定比例混合的制剂常见比例包括（短30/7030%效中效）、、等，数字表示短效成分的百分比+70%25/7550/50临床特点兼具短效胰岛素控制餐后血糖和中效胰岛素控制基础血糖的双重作用注射一次可同时覆盖基础和餐时需求，简化了注射方案，提高了患者依从性适用人群适合生活规律、三餐定时定量、需同时控制空腹和餐后血糖的型糖尿病患者，尤其是年龄较大、不愿多2次注射或无法掌握复杂注射方案的患者局限性组分比例固定，调整剂量时无法单独调整短效或中效部分，灵活性受限不适合生活不规律或需精细血糖管理的患者，如型糖尿病患者1预混胰岛素的出现大大简化了胰岛素治疗方案，降低了患者注射次数，提高了治疗依从性现代预混胰岛素多采用胰岛素类似物制成，如门冬、诺和混等，具有更好的药代动力学特性和更低的低血糖风险3030胰岛素的给药途径皮下注射静脉给药最常用的给药方式，可使用胰岛主要用于糖尿病急性并发症如酮素注射器、预填充胰岛素笔或可症酸中毒、高渗性昏迷等紧急情重复使用的胰岛素笔注射系统况，或围手术期血糖管理仅使注射部位包括腹部、大腿、上臂用短效胰岛素或常规人胰岛素，和臀部等皮下脂肪丰富区域需严密监测血糖变化胰岛素泵一种连续皮下胰岛素输注系统，能够模拟生理性胰岛素分泌模式，提供基础胰岛素持续输注和餐时胰岛素大剂量输注适用于需要精确控制血糖的患者新型给药途径的研究一直是胰岛素治疗的热点领域口服胰岛素面临胃肠道酶解和吸收障碍的挑战；吸入型胰岛素曾短暂上市，但因安全性和接受度问题未能广泛应用；贴剂型和口腔黏膜吸收型胰岛素仍处于研究阶段目前皮下注射仍是最安全有效的给药途径胰岛素适应症型糖尿病1确诊即治疗型糖尿病患者由于胰岛细胞破坏导致绝对胰岛素缺乏，确诊后需立即开始胰岛素治疗1β终身依赖需要终身胰岛素替代治疗，不能间断或停用强化治疗多采用胰岛素强化治疗方案，模拟生理性胰岛素分泌严密监测需要频繁监测血糖，根据血糖、饮食、活动调整剂量型糖尿病患者通常采用基础餐时胰岛素方案（），即长效胰岛素提供基础胰岛素需求，1-Basal-Bolus短效或超短效胰岛素在餐前注射控制餐后血糖这种方案最接近生理性胰岛素分泌模式，可有效控制血糖波动胰岛素泵治疗是另一种选择，特别适用于血糖波动大、频繁低血糖、黎明现象明显或追求灵活生活方式的患者研究表明，强化胰岛素治疗可显著降低型糖尿病微血管并发症的发生风险1胰岛素适应症型糖尿病2口服药治疗失败当生活方式干预口服降糖药联合治疗仍未能使血糖达标（）时，+HbA1c

7.0%应考虑启动胰岛素治疗这通常预示细胞功能进一步衰退，无法满足胰岛素需β求新诊断重度高血糖新确诊的型糖尿病伴随明显高血糖（空腹血糖或

216.7mmol/L）或高渗状态时，可直接启动胰岛素治疗短期胰岛素强化治疗HbA1c9%可改善细胞功能，之后可能回到口服药治疗β特殊生理阶段妊娠期、急性疾病、创伤、手术等特殊情况下，即使之前血糖控制良好的型糖尿病患者也可能需要临时或永久性胰岛素治疗，以满足增加的胰岛2素需求与型糖尿病不同，型糖尿病患者启动胰岛素治疗时通常可保留部分口服降糖药，特12别是二甲双胍胰岛素治疗方案可从简单的基础胰岛素开始，根据血糖控制情况逐渐调整为预混胰岛素或基础餐时胰岛素方案-其他胰岛素适应症除了经典的型和型糖尿病外，还有一些特殊情况需要使用胰岛素治疗难以与型糖尿病鉴别的消瘦患者，如（潜伏性自身121LADA免疫性成人糖尿病）；无明显诱因的体重下降者可能提示胰岛素严重缺乏；糖尿病急性并发症如酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷是胰岛素治疗的绝对适应症应激状态下的患者，如手术、创伤、严重感染或使用糖皮质激素治疗时，即使既往血糖正常或仅靠口服药控制，也可能需要临时胰岛素治疗，以应对应激状态引起的胰岛素抵抗和血糖升高基础胰岛素治疗起始剂量调整目标通常为体重，老年患者

0.1-

0.2U/kg可更低空腹血糖控制在范围内

4.4-

7.0mmol/L使用药物剂量调整中效胰岛素或长效胰岛素类似物NPH甘精、地特、德谷每天根据空腹血糖调整单位3-41-41基础胰岛素治疗是型糖尿病患者从口服药过渡到胰岛素治疗的首选方案它通过补充基础胰岛素，主要控制空腹和夜间血糖长效胰岛素通常在睡前注射，而可在睡2NPH前或分两次（早晨和睡前）注射基础胰岛素治疗的优点是方案简单，低血糖风险相对较低，患者依从性好但随着病程进展，单纯基础胰岛素可能无法控制餐后血糖，此时需考虑加用餐时胰岛素或改用预混胰岛素基础胰岛素强化方案方案名称基础餐时胰岛素治疗-Basal-Bolus基础胰岛素长效胰岛素甘精、地特等，睡前注射餐时胰岛素超短效或短效胰岛素，三餐前注射总剂量计算天，根据个体情况调整

0.5-

1.0U/kg/剂量分配基础胰岛素占总量，餐时胰岛素40-50%占总量50-60%餐时分配按早餐午餐晚餐或根据餐::=1/3:1/3:1/3量调整基础餐时胰岛素治疗（又称多次胰岛素注射）是最接近生理性胰岛素分泌模式的治疗方案它通-过长效胰岛素提供全天基础胰岛素需求，同时在每餐前注射超短效或短效胰岛素控制餐后血糖，实现全天血糖的精确管理此方案具有极高的灵活性，可根据血糖监测结果、饮食内容和活动情况调整餐时胰岛素剂量这种方案虽然注射次数多（至少次天），但能有效控制血糖波动，降低血糖变异性，是型糖尿4/1病和部分需要严格控制血糖的型糖尿病患者的首选方案2预混胰岛素治疗方案一日两次方案一日三次方案最常用的预混胰岛素方案，通常在早餐前和晚餐前注射初始剂适用于两次注射血糖控制不佳或午餐后血糖明显升高的患者在量可按天计算，其中三餐前各注射一次，总剂量分配如下

0.3-

0.5U/kg/早餐前总剂量的早餐前总剂量的•60-70%•30-40%晚餐前总剂量的午餐前总剂量的•30-40%•20-30%晚餐前总剂量的•30-40%根据早晨空腹血糖调整晚餐前剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前剂量如午餐血糖显著偏高，可考虑午餐前使用短效或超短效胰岛素而非预混胰岛素预混胰岛素方案适合生活规律、饮食相对固定的型糖尿病患者，尤其是老年患者或不愿进行多次注射的患者它简化了治疗方案，2但灵活性低于基础餐时方案，不适合频繁调整剂量或饮食不规律的患者-胰岛素泵治疗工作原理适用人群泵参数设置胰岛素泵是一种可编程的微型输注装置，主要适用于型糖尿病患者，特别是多次基础率设置通常基于之前的总胰岛素剂量，1通过皮下插管持续输注胰岛素它能设定注射效果不佳、有频繁低血糖、明显黎每小时输注量可根据不同时段血糖趋势个不同时段的基础率，并在餐前追加大剂量明现象、孕期或追求灵活生活方式的患体化调整餐前大剂量根据碳水化合物计胰岛素（波特斯），模拟自然胰岛分泌模者少数有特殊需求的型糖尿病患者也数和个体胰岛素敏感性因子计算2式可考虑胰岛素泵治疗相比传统多次注射，具有更好的血糖控制效果和更低的低血糖风险它能精确控制胰岛素输注，适应不同时段的胰岛素需求变化，提供更高的生活灵活性然而，胰岛素泵治疗也存在一些局限性，如设备成本高、需要充分的患者教育和训练、可能出现导管堵塞或脱落等技术问题成功的胰岛素泵治疗需要患者具备良好的自我管理能力和定期的专业随访指导胰岛素治疗起始策略基础餐时胰岛素方案-多次注射，血糖控制精准但复杂预混胰岛素方案2简化方案，适合生活规律患者基础胰岛素方案最简单方案，起始治疗首选胰岛素治疗的起始策略应个体化，考虑患者的血糖水平、自我管理能力、生活方式和个人意愿等因素对于多数型糖尿病患者，建议采用由2简到繁的方法，从基础胰岛素开始，如血糖控制不佳再逐步升级治疗强度基础胰岛素（长效）是最简单的起始方案，每日注射一次，主要控制空腹和夜间血糖；预混胰岛素方案适合三餐规律且需同时控制空腹和餐后血糖的患者；基础餐时胰岛素方案虽然注射次数多，但治疗效果最接近生理状态，适用于型糖尿病和部分需严格控制血糖的型糖尿病患者-12胰岛素剂量计算胰岛素注射技术注射前准备洗手、检查胰岛素外观、正确调整剂量、选择注射部位注射方法轻捏皮肤，呈°或°角（视针头长度）刺入，注射后保持针头停留秒45905-10部位轮换在同一区域内系统轮换注射点，相邻点距离至少厘米1废弃物处理使用专用回收箱安全处理针头，避免重复使用针头正确的注射技术对胰岛素治疗效果至关重要针头选择应基于个体化原因，通常针头适合多4-5mm数患者特别瘦的患者可能需要采用°角注射技术，而体重正常或超重的患者可以直接°垂直4590注射注射前混匀胰岛素是确保剂量准确的关键步骤，特别是对于悬浊液型胰岛素（如和预混胰岛素）NPH若使用皮下注射器，应先抽取空气等于胰岛素剂量，注入胰岛素瓶内，再抽取胰岛素，这样可避免瓶内形成负压维持良好的注射技术可减少并发症风险，提高治疗效果胰岛素注射部位腹部大腿上臂脐周厘米以外区域，吸收最快、最稳大腿前外侧区域，吸收较慢适合注射中上臂外侧后部，吸收速度中等适合注射2-3定短效和超短效胰岛素优选此部位，可效和长效胰岛素注意避开肌肉，运动前各类胰岛素，但自行注射较困难，通常需提高餐时血糖控制效果腹部皮下组织丰后不宜选择此部位注射，因为运动会加速要他人协助注意避开三角肌区域，确保富，疼痛感较低，易于自我注射胰岛素吸收，增加低血糖风险注射到皮下组织而非肌肉胰岛素注射部位的选择影响其吸收速度和作用时间在同一区域内应系统轮换注射点，避免反复在同一点注射引起脂肪增生或萎缩不同种类胰岛素的注射部位可有所侧重需快速起效的短效胰岛素宜选腹部，而长效胰岛素可选大腿或臀部以延缓吸收胰岛素联合治疗策略胰岛素二甲双胍+首选联合方案，减少胰岛素剂量需求及体重增加，改善胰岛素抵抗2胰岛素磺脲类+基础胰岛素配合低剂量磺脲类，但注意低血糖风险增加胰岛素3+TZDs增加对胰岛素的敏感性，但水肿和体重增加风险上升4胰岛素抑制剂+DPP-4改善餐后血糖，低血糖风险较低，体重中性胰岛素受体激动剂5+GLP-1协同降糖，减轻体重，降低胰岛素需求量和低血糖风险胰岛素联合口服降糖药是型糖尿病治疗的常用策略，可提高疗效、降低胰岛素需求量、减少胰岛素相关不良反应不同联合方案有各自特点，应根据患者病情、年龄、体2重及经济状况等个体化选择口服降糖药与胰岛素联合用药原则达标原则单药治疗未达标时可考虑联合用药，提高治疗效果不同机制药物联用可产生协同作用，更有效地控制血糖联合选择各类口服降糖药原则上均可与胰岛素联用，但效果和安全性存在差异基础胰岛素加二甲双胍是最常用和推荐的联合方案3剂量原则联合用药时各药物剂量可适当减小，以减少不良反应胰岛素剂量应根据血糖监测结果逐步调整避免同类同一类口服降糖药不应联合使用，如不同种磺脲类药物不应同时服用，以避免叠加毒性口服降糖药与胰岛素联合使用是现代糖尿病综合治疗的重要策略，尤其适用于型糖尿病患者这种联合2可延缓疾病进展，降低胰岛素剂量需求，减少胰岛素相关不良反应如体重增加和低血糖联合治疗方案应遵循个体化原则，考虑患者的病情特点、治疗目标、并发症风险和经济状况等因素治疗过程中应定期评估治疗效果和安全性，必要时调整治疗方案二甲双胍与胰岛素联用协同增效机制二甲双胍主要通过抑制肝糖输出和增加外周组织对胰岛素的敏感性来降低血糖，与胰岛素直接补充外源性胰岛素的机制互补，产生协同效应二者联用可提高降糖效果，同时减少各自的不良反应临床优势与单用胰岛素相比，联合二甲双胍可减少胰岛素用量，降低低血糖风险；减轻胰岛素相关的体重增加；改20-30%善胰岛素抵抗；可能减少心血管事件风险这些优势使其成为最受推荐的胰岛素联合治疗方案使用方法二甲双胍通常从小剂量开始（如天），逐渐增加至耐受剂量，最大剂量不超过天早期可能出500mg/2000mg/现的胃肠道不适通常会随时间减轻使用缓释剂型和餐中服用可减轻胃肠道不良反应禁忌情况肾功能不全（）、严重肝功能障碍、急性或慢性代谢性酸中毒、严重感染、脱水、休克等情况下eGFR30ml/min禁用二甲双胍使用时应定期监测肾功能，特别是老年患者二甲双胍是国内外指南普遍推荐与胰岛素联用的首选口服降糖药，尤其适合超重或肥胖的型糖尿病患者研究表明，二2甲双胍与胰岛素联用不仅可改善血糖控制，还具有多重临床获益，是一种安全有效的联合治疗策略磺脲类与胰岛素联用适用人群与优势注意事项与风险磺脲类药物与胰岛素联用主要适用于联合使用时需特别注意以下问题体重正常的型糖尿病患者低血糖风险显著增加，尤其是老年患者•2•细胞功能尚有保留的患者可能加重胰岛素相关的体重增加•β•经济条件有限需减少胰岛素用量的患者长期使用可能加速细胞功能衰竭••β心血管安全性尚有争议•优势包括降低胰岛素剂量需求，减少注射次数，降低治疗成本，提高患者依从性使用格列美脲等第三代磺脲类药物可能降低低血糖风险磺脲类药物与胰岛素联合使用时，通常采用小剂量磺脲类药物（如格列美脲日）配合基础胰岛素（如甘精胰岛素）随着病1-2mg/程进展和细胞功能进一步下降，磺脲类药物的效果可能逐渐减弱，此时应考虑调整治疗方案β对于使用磺脲类与胰岛素联合治疗的患者，应加强血糖监测，特别是警惕夜间低血糖老年患者、肾功能不全患者使用此联合方案时应特别谨慎，必要时降低药物剂量与胰岛素联用TZDs互补增效临床获益不良反应（如吡格列酮）通过联合使用可减少胰岛素需体重增加风险显著高于单TZDs激活受体增强外周求量；改善血脂用胰岛素；水肿发生率增PPARγ20-30%组织胰岛素敏感性，其作谱（降低甘油三酯，升高加，需警惕心力衰竭风险；用机制与胰岛素直接补充胆固醇）；可能具有骨折风险可能增加，尤其HDL形成互补，二者联用可显心血管保护作用；对血糖是绝经后女性；可能延缓著提高降糖效果波动的平稳效果好胰岛素治疗剂量达标时间与胰岛素联合使用时，通常从小剂量开始（如吡格列酮日），根据耐受TZDs15mg/性和疗效逐渐调整至标准剂量（吡格列酮日）联合使用初期常见体重增加和30mg/轻度水肿，大多数患者可耐受此联合方案禁用于有明确心力衰竭（心功能分级级）、严重肝功能不全、NYHA II-IV活动性膀胱癌的患者使用期间应监测体重、踝部水肿、肝功能和血红蛋白血细胞压/积与磺脲类药物相比，与胰岛素联用的低血糖风险较低，但成本较高TZDs胰岛素强化治疗时机口服药物失败多种口服药联合最大耐受剂量仍不达标血糖持续升高持续或血糖波动大HbA1c

7.0%特殊状态急性并发症、妊娠、手术或严重感染判断何时启动胰岛素强化治疗是糖尿病管理中的关键决策点基础胰岛素治疗后，若空腹血糖已达标但仍，提示餐后血糖控制不HbA1c

7.0%佳，此时需考虑升级为强化胰岛素治疗强化治疗主要包括基础餐时胰岛素方案、预混胰岛素一日三次方案或胰岛素泵治疗-急性状况如糖尿病酮症酸中毒、高渗状态、严重感染或创伤时需紧急启动胰岛素强化治疗特殊生理时期如妊娠期糖尿病或围手术期也常需要胰岛素强化治疗以严格控制血糖对于新诊断的型糖尿病患者，应立即开始胰岛素强化治疗，以保护残余细胞功能1β胰岛素治疗目标值特殊人群胰岛素应用老年人血糖控制目标低血糖风险评估一般可放宽至，老年人低血糖感知能力下降，低血糖HbA1c

7.5-

8.5%根据功能状态、合并症和预期寿命个后果更严重（如跌倒、骨折、认知功体化调整避免过度治疗和严重低血能下降）应定期评估低血糖风险，糖，强调改善症状和提高生活质量教育患者和家人识别和处理低血糖简化治疗方案优先选择低血糖风险低的方案，如长效胰岛素类似物可考虑预混胰岛素一日两次替代多次注射方案使用大数字显示的胰岛素笔或其他辅助装置提高用药安全性老年糖尿病患者胰岛素治疗面临特殊挑战，如多重合并症、多药物相互作用、认知功能下降、视力和灵活性减退等治疗目标应强调安全性和提高生活质量，而非追求过严的血糖控制老年患者胰岛素治疗应强调简单实用原则，如使用预装填胰岛素笔代替注射器，选择长效胰岛素类似物代替，减少注射次数等家庭支持系统建立至关重要，应评估患者自我管理NPH能力，必要时由家人协助胰岛素注射和血糖监测定期评估认知功能、情绪状态和社会支持对优化老年患者胰岛素治疗同样重要特殊人群胰岛素应用妊娠期血糖控制标准用药方案与监测妊娠期糖尿病患者血糖控制目标比非妊娠期更为严格妊娠期胰岛素治疗的特点空腹血糖首选人胰岛素或胰岛素赖脯（妊娠分级类）•

3.3-

5.3mmol/L•FDA B餐后小时血糖通常采用多次注射方案（基础餐时）•

17.8mmol/L•-餐后小时血糖妊娠期胰岛素需求量持续变化，尤其在第

二、三孕期显著增•

26.7mmol/L•加严格控制血糖可显著降低妊娠并发症风险，包括胎儿巨大、肩难建议每日至少次血糖监测（空腹及三餐后）产、新生儿低血糖等•4可考虑使用连续血糖监测系统•妊娠期胰岛素治疗需要更频繁的监测和剂量调整，通常每周评估一次血糖控制情况随着妊娠进展，胰岛素抵抗逐渐增加，胰岛素需求量可能增加倍在分娩前后，胰岛素需求量会急剧变化，产后通常迅速下降，需密切监测避免低血糖2-3对于既往为型糖尿病的孕妇，通常需停用口服降糖药，改为胰岛素治疗妊娠期糖尿病患者产后应重新评估血糖状况，多数患者可2停用胰岛素，但约有的患者可能进展为永久性糖尿病，需继续药物治疗10-15%特殊人群胰岛素应用儿童与青少年生长发育需求剂量计算需考虑生长激素和青春期激素对胰岛素需求的影根据体重、年龄和青春期状态个体化调整响教育支持饮食活动匹配针对年龄特点进行自我管理教育和心理支持配合不规律饮食和活动模式调整胰岛素方案儿童和青少年糖尿病患者多为型糖尿病，需要终身胰岛素替代治疗与成人相比，儿童胰岛素治疗面临独特挑战胰岛素需求量与体重、年龄、青春期状态密切相1关，一般青春期前需求为天，青春期期间可增至天，青春期后再次下降

0.5-

0.8U/kg/

1.0-

1.5U/kg/学校环境中的胰岛素管理尤为重要，需要学校医务人员、教师、家长和患者的共同参与应制定详细的学校糖尿病管理计划，包括血糖监测、胰岛素注射、低血糖识别和处理等家庭支持在儿童胰岛素治疗中作用关键，随着年龄增长，应逐步培养患者的自我管理能力，但青少年期可能出现依从性问题，需要适当的心理支持特殊人群胰岛素应用手术围期术前调整择期手术前一天晚上可正常使用基础胰岛素；手术当天早晨禁食，短效胰岛素暂停，长效胰岛素减量至平时的50-75%2术中管理小手术可每小时监测血糖；大手术或应急手术考虑静脉输注胰岛素和葡萄糖，每2-41小时监测血糖，目标维持在

7.8-

10.0mmol/L术后调整恢复饮食后，逐步恢复原胰岛素方案；密切监测血糖，预防低血糖和高血糖；根据饮食恢复情况调整胰岛素剂量手术应激状态下，机体会分泌大量升糖激素（如肾上腺素、皮质醇）导致血糖升高和胰岛素抵抗增加同时，手术禁食又可能增加低血糖风险因此，围手术期胰岛素管理需要特别谨慎，平衡高血糖和低血糖的风险中小型手术可采用皮下注射胰岛素方案，大型手术或血糖控制不佳者应考虑胰岛素静脉泵入常用胰岛素泵入配方为常规胰岛素单位加入生理盐水（），根据血糖水平调整泵速50500ml

0.1U/ml术中血糖目标值应适中，避免过度严格控制引起低血糖术后随着恢复进食，应及时调整胰岛素用量和给药方式，逐步过渡至日常胰岛素治疗方案胰岛素治疗不良反应低血糖最常见的急性并发症，轻度表现为出汗、心悸、饥饿感、手抖，重度可出现意识障碍甚至昏迷原因包括胰岛素剂量过大、进食延迟或减少、运动增加等增加血糖监测频率并据此调整胰岛素剂量是预防的关键体重增加常见不良反应，平均增加机制包括低血糖后过度进食、尿糖减少导致热量保留、胰岛素促进脂肪合成等2-4kg建议合理饮食控制、适量运动、使用体重中性的联合药物（如二甲双胍）来减轻此副作用注射部位反应包括脂肪增生、脂肪萎缩、局部红肿、瘙痒、硬结等主要由注射技术不当、注射部位不轮换或对胰岛素成分过敏引起规范注射技术和系统轮换注射部位是预防的关键措施其他反应胰岛素水肿主要见于新开始胰岛素治疗的患者，通常为自限性；胰岛素抗体形成使用动物源胰岛素时较常见，可导致胰岛素抵抗；过敏反应从局部红肿到全身性过敏反应，现代人胰岛素和类似物极少引起胰岛素治疗虽然有效，但不良反应管理同样重要及时识别不良反应并采取恰当措施，可提高治疗安全性和患者依从性对于反复发生严重低血糖的患者，应重新评估治疗方案，考虑调整血糖控制目标或更换胰岛素种类低血糖的预防与处理低血糖识别血糖或出现自主神经系统和中枢神经系统症状

3.9mmol/L严重程度分级轻度自感症状，能自行处理；中度需他人帮助；重度意识障碍，需紧急救治紧急处理意识清醒者口服碳水化合物；意识障碍者肌注胰升糖素或静脉葡萄糖15-20g预防策略个体化血糖目标，规律进食，胰岛素与饮食活动匹配，加强血糖监测低血糖是胰岛素治疗最常见且最危险的急性并发症轻度低血糖表现为饥饿、出汗、心悸、手抖、注意力不集中等；中度低血糖可出现头痛、视物模糊、行为异常；重度低血糖则表现为意识障碍、抽搐甚至昏迷低血糖处理原则是法则低血糖发生时摄入葡萄糖或含糖食物，分钟后测血糖，如仍低15-1515g15于则重复上述步骤低血糖缓解后应额外进食碳水化合物以防止复发重度低血糖是医疗急

3.9mmol/L症，需立即寻求医疗帮助预防低血糖的关键是患者教育、规律生活、合理用药和适当血糖监测胰岛素注射部位并发症脂肪增生最常见的注射部位并发症，表现为注射部位皮下脂肪堆积形成隆起主要由反复在同一部位注射胰岛素导致，胰岛素在局部促进脂肪合成这些区域胰岛素吸收不稳定，影响血糖控制脂肪萎缩表现为注射部位皮下脂肪减少，形成凹陷多为免疫介导的反应，使用人胰岛素后发生率显著降低脂肪萎缩除了影响外观，还可能导致胰岛素吸收异常，引起血糖波动局部过敏反应表现为注射部位红肿、疼痛、瘙痒，甚至硬结可能对胰岛素本身或制剂中的添加剂过敏多数为即时型超敏反应，少数为迟发型过敏使用人胰岛素和胰岛素类似物后，严重过敏反应显著减少预防注射部位并发症的关键是正确的注射技术和系统的注射部位轮换应建立规律的轮换方案，保证相邻两次注射点距离至少厘米，同一区域至少周才重复使用对已形成的脂肪增生区域应避免注射，直至其完全消退，这可能需要数月时间14注射前应检查胰岛素外观，确保无异物；使用合适长度的针头确保胰岛素注入皮下而非肌肉；单次使用注射针头可降低局部反应风险一旦发现注射部位异常，应立即调整注射区域并咨询医师，必要时可考虑更换胰岛素种类胰岛素储存与使用注意事项储存温度未开封的胰岛素应在°冷藏保存，切勿冷冻已开封使用中的胰岛素可在室温°保存，2-8C30C但应避免阳光直射和高温长效胰岛素笔芯使用中可保存天，短效通常为天2814使用前检查使用前应检查胰岛素外观澄清胰岛素（如正规、甘精胰岛素）应无颗粒和浑浊；混悬胰岛素（如、预混胰岛素）使用前需充分摇匀至均匀混悬状态过期或外观异常的胰岛素不应使用NPH笔针使用规范每次注射应使用新针头，注射完成后应取下针头以防止胰岛素泄漏和空气进入应选择适当长度的针头（一般），考虑患者体型注射笔不应在多人间共用，以防交叉感染4-5mm旅行携带旅行时应将胰岛素放在随身行李中，避免托运（货舱温度可能过低）可使用专用保温袋保存，避免极端温度长途旅行应考虑时差对注射时间的影响，必要时咨询医师调整方案胰岛素的正确储存和使用对维持其效价和确保治疗效果至关重要一般而言，胰岛素在室温下稳定性低于冷藏条件，但注射前冷胰岛素可能增加注射不适感和局部反应，理想的做法是使用前将胰岛素放置至接近室温开始使用新瓶或新笔芯前，应记录开封日期，并在有效期内使用完不同种类胰岛素的使用期限不同，患者应熟悉所用胰岛素的具体要求如遇高温或可疑失效情况，应更换新的胰岛素，以确保治疗效果患者胰岛素自我管理教育血糖监测指导监测频率、时间点、结果记录、数注射技能培训并发症管理据解读、调整策略正确注射方法、部位轮换、储存使低血糖识别与处理、特殊情况应对用、剂量调整（生病、旅行、运动）基础知识教育生活方式调整胰岛素作用机制、种类特点、治疗3饮食计划、运动安排、心理支持、目标、常见误区纠正社会资源利用5有效的患者教育是胰岛素治疗成功的关键自我管理教育应贯穿胰岛素治疗的全过程，从启动治疗前的准备到长期维持管理教育内容应适合患者的文化背景、教育水平和健康素养，使用通俗易懂的语言和视觉辅助材料教育形式可包括一对一指导、小组课程、实操演示、角色扮演等理想的教育应由多学科团队（医生、护士、营养师、心理咨询师）共同参与应强调家庭成员的参与，尤其对于老年患者和儿童患者建立持续随访和强化教育机制，及时解决患者在实践中遇到的问题，是维持良好治疗效果的保障胰岛素泵使用注意事项日常维护与检查耗材更换与皮肤护理胰岛素泵是精密医疗设备，需要定期维护和检查胰岛素泵耗材管理和插入部位护理同样重要每日检查电池电量，一般电池可使用周输注管路与贮液器通常每天更换一次•3-4•2-3定期检查报警功能和按键响应是否正常皮下插入部位应系统轮换，通常每天更换••2-3泵体外观清洁，避免进水或跌落插入部位应避免皮肤皱褶、疤痕和之前的注射部位••定期与血糖监测仪校准，确保输注准确性插入前进行皮肤消毒，保持部位清洁干燥••注意防水保护，游泳或淋浴时应暂时断开如有红肿、疼痛或渗液，应立即更换插入部位••胰岛素泵使用中的常见故障包括输注管路堵塞、气泡形成、电池电量不足、插入部位感染等患者应熟悉故障排除流程，例如管路堵塞时更换管路、气泡时排气、电池不足时及时更换每位胰岛素泵使用者都应准备应急预案，包括备用胰岛素笔或注射器，以及在泵故障时的替代注射方案胰岛素泵治疗依赖良好的自我管理能力，患者除了掌握基本操作外，还应能根据血糖监测结果、饮食摄入和活动情况调整基础率和大剂量定期专业随访对泵参数的优化调整和问题解决至关重要特殊情况如发热、感染或剧烈运动时，可能需要临时调整基础率或断开胰岛素泵血糖监测与胰岛素调整监测类型监测频率适用人群优缺点自我血糖监测每日次（餐前餐所有胰岛素治疗患者操作简便，成本较低；3-7后、睡前、夜间）仅提供监测时点血糖SMBG值连续血糖监测实时连续监测，每血糖波动大、低血糖提供全天血糖趋势，CGM5分钟一个数据点风险高、胰岛素泵使可预警低血糖；成本用者高，需定期校准血糖管理指标基于连续血糖数据计使用的患者近似反映水平；GMI CGMHbA1c算的长期指标受监测时段血糖状况影响血糖监测是胰岛素治疗的重要组成部分，为胰岛素剂量调整提供依据传统自我血糖监测是基础SMBG方法，应根据治疗方案确定合适的监测频率和时间点基础胰岛素治疗者至少应监测空腹血糖；多次注射方案则需监测餐前、餐后和睡前血糖连续血糖监测技术近年快速发展，能提供更全面的血糖变化信息，特别有助于发现无症状低血糖CGM和夜间血糖波动基于血糖监测结果的胰岛素调整策略包括根据空腹血糖调整基础胰岛素；根据餐前血糖和碳水化合物摄入调整餐时胰岛素；根据餐后血糖评估餐时胰岛素剂量是否适当血糖图谱分析有助于发现血糖变化规律，指导胰岛素方案优化胰岛素治疗中的误区误区一胰岛素是最后的选择误区二一旦用了胰岛素就不能停误区三胰岛素会加重并发症许多患者认为胰岛素是糖尿病治疗的最后手段，只有观点认为开始使用胰岛素后就必须终身使用实一些患者担心使用胰岛素会加重糖尿病并发症或导有病情非常严重时才需使用事实上，胰岛素是最际上，对于型糖尿病患者，某些情况下（如感染、致失明、肾衰竭等科学研究证明，适当的胰岛素2有效的降糖药物，及早合理使用可保护细胞功能，应激状态缓解后，或减重成功后）可能减量或停用治疗通过改善血糖控制，实际上可以预防或延缓糖β改善糖代谢紊乱，提高生活质量型糖尿病患者胰岛素新诊断的型糖尿病通过短期胰岛素强化尿病并发症的发生和发展、等大12DCCT UKPDS需要立即开始胰岛素治疗，部分型糖尿病患者也治疗后，部分患者可转为口服药物控制当然，型临床研究均证实了胰岛素的长期获益21可能早期需要短期胰岛素治疗型糖尿病患者确实需要终身胰岛素治疗胰岛素会产生依赖性是另一个常见误区胰岛素是人体自身产生的激素，不会像某些药物一样导致生理性依赖糖尿病患者需要胰岛素是因为自身胰岛素分泌不足或作用受损，这是疾病本身的需要，而非药物依赖胰岛素治疗依从性提高策略建立支持系统简化治疗方案患者独自管理疾病面临挑战鼓励家庭成员参与治疗过程，克服心理障碍复杂的治疗方案降低依从性根据患者能力选择适当的胰提供实际帮助和情感支持；建立定期随访和支持小组；利许多患者对注射恐惧或担心胰岛素副作用通过教育消除岛素方案，避免不必要的复杂性；使用预装填胰岛素笔代用远程医疗和数字健康工具保持联系；为经济困难患者提误解，解释胰岛素的必要性和益处；使用疼痛最小的现代替传统注射器；考虑长效胰岛素减少注射次数；开发个性供药物援助计划信息注射装置；必要时提供心理支持和专业咨询；鼓励接受胰化的提醒系统，如智能手机应用、闹钟提醒岛素治疗的患者分享成功经验提高胰岛素治疗依从性是糖尿病管理的关键挑战制定共同治疗目标可增强患者主动性，医患应共同讨论和设定切实可行的血糖目标，解释达标的益处，定期评估进展并庆祝成功良好的医患沟通能建立信任关系，增强治疗信心文化和社会因素也影响依从性，医疗团队应尊重患者的文化背景和信仰，调整教育内容和方式技术工具如胰岛素注射提醒应用、电子血糖日记和远程监测系统有助于提高依从性对于老年患者，可能需要简化治疗方案，提供书面资料，并邀请照顾者参与治疗决策胰岛素治疗新进展胰岛素治疗领域不断创新，超长效胰岛素类似物如德谷胰岛素的出现将基础胰岛素作用时间延长至超过小时，实现真正的一日一次注射；42更智能的胰岛素输注系统如混合闭环系统能根据连续血糖监测结果自动调整胰岛素输注速率，减少人工干预；人工胰腺研究取得突破，双激素（胰岛素胰高血糖素）系统可更好地模拟正常胰腺功能+给药途径创新也是研究热点，包括智能控释的口服胰岛素制剂、经皮肤微针阵列给药系统、经鼻和经肺吸入给药等，旨在减轻患者注射负担此外，智能注射装置如带有剂量记忆和提醒功能的胰岛素笔，可连接手机应用程序记录剂量并分享数据，有望显著改善治疗体验和依从性典型病例分析型糖尿病胰岛素方案型糖尿病过渡方案12岁男孩，新诊断型糖尿病，体重，空腹血糖岁女性，型糖尿病年，，，14145kg58210BMI28kg/m²HbA1c

9.2%采用基础餐时方案，总剂量天约口服二甲双胍磺脲类控制欠佳初始方案为保留二甲双胍，停

18.3mmol/L-

0.5U/kg/+，其中基础胰岛素甘精睡前注射，餐前超短效胰岛素用磺脲类，加用甘精胰岛素睡前注射周后空腹血糖达标22U11U12U4按分配后续根据血糖监测逐步调整，并教育碳水但仍为，升级为预混胰岛素早晚，逐步调整4U+3U+4U HbA1c

8.5%8U6U化合物计数至早晚，降至12U10U HbA1c

7.3%妊娠期糖尿病方案老年糖尿病简化方案岁女性，妊娠周，诊断妊娠期糖尿病，饮食控制周后空岁男性，型糖尿病年，合并冠心病，轻度认知功能下降，3228278215腹血糖，餐后血糖采用餐前短效胰考虑年龄和功能状态，设定目标

5.8mmol/L

9.5mmol/L HbA1c

8.7%HbA1c

8.0%岛素控制方案，早餐前，午餐前，晚餐前随孕周进采用简化方案，预混胰岛素早晚各，家人协助注射血4U3U4U25R10U展调整剂量，分娩前达早午晚产后小时复查血糖糖监测显示无明显低血糖，个月后降至，患者生6U4U6U483HbA1c

7.8%正常，停用胰岛素活质量改善这些案例展示了不同类型糖尿病和特殊人群的胰岛素治疗策略，强调了个体化治疗的重要性方案选择和剂量调整需考虑患者的具体情况，如年龄、体重、病程、血糖特点、自我管理能力和并发症风险等总结与关键信息持续管理与优化定期评估、随访调整、终身学习患者赋能与支持全面教育、心理支持、家庭参与个体化治疗策略3方案选择、剂量调整、联合用药基础理论与实践药理特性、分类选择、使用规范胰岛素治疗是糖尿病管理的核心组成部分，合理应用胰岛素需要扎实的理论基础和丰富的临床经验医疗人员应熟悉各类胰岛素的药理特性和适应症，根据患者个体特点制定个性化治疗方案，并进行规范的剂量调整提高患者教育水平和治疗依从性是胰岛素治疗成功的关键应注重患者的自我管理培训，强调注射技术规范和血糖监测指导，纠正常见误区，建立良好的医患沟通机制胰岛素治疗应与生活方式干预相结合，综合考虑饮食、运动和药物治疗的协同作用随着技术进步，胰岛素治疗将更加便捷、精准和个体化，为糖尿病患者提供更好的生活质量。