《调血压药物》课件

调血压药物欢迎来到《调血压药物》专题课程，这是一套基于最新国内外治疗指南编制的高血压及降压药物系统课件本课程全面介绍高血压的基本概念、病理生理机制、治疗原则及各类降压药物的特点与应用，适用于医学院校教学和临床医师进修培训通过系统学习，您将掌握降压药物的合理选择和个体化用药策略，为临床实践提供专业指导高血压基本概念高血压定义流行病学特征收缩压≥140mmHg和/或舒张压中国成人高血压患病率高达≥90mmHg，是指在非急性情况

27.9%，且呈逐年上升趋势近下，未使用降压药物时，诊室内年来，青少年高血压发病率也显测量血压，重复测量3次以上，著增加，成为不容忽视的公共健均超过这一标准值康问题疾病危害高血压是心脑血管疾病的主要危险因素，可导致脑卒中、冠心病、心力衰竭和慢性肾脏病等，是致残致死的主要原因之一血压调控机制神经调节激素调节交感神经系统通过调节心率、收缩力及肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS是最血管阻力影响血压压力感受器监测动主要的内分泌调控机制，能促进钠水潴脉压变化并反馈至中枢神经系统留并引起血管收缩心血管因素肾脏调节心排量与外周血管阻力是决定血压的两肾脏通过控制钠、水平衡及体液容量调个关键因素血容量增加导致心排量增节血压，同时还参与肾素的释放过程加，血压随之升高高血压的危险因素不可控因素生活方式因素共病因素年龄增长是高血压最重要的危险因过量摄入钠盐（5g/日）、缺乏体糖尿病、肥胖（尤其是中心性肥素，55岁以后发病率显著增加家力活动、长期精神紧张和慢性应激胖）、血脂异常、冠心病和慢性肾族遗传因素也起重要作用，有高血反应、酗酒和吸烟都是高血压的重脏病等疾病与高血压密切相关，需压家族史者，发病风险增加2-3要危险因素综合管理倍高血压治疗目标一般人群目标特殊人群个体化目标对于大多数高血压患者，血压控制目标为低于合并糖尿病患者控制血压130/80mmHg140/90mmHg这一目标已被多项大型临床研究证实可有合并慢性肾病患者控制血压130/80mmHg效降低心脑血管事件风险合并冠心病患者控制血压130/80mmHg对于能够耐受的患者，尤其是年龄小于65岁的患者，可考虑将血压控制在130/80mmHg以下，但需避免舒张压过低老年患者（65岁）控制血压150/90mmHg，如能耐受（60mmHg）可考虑140/90mmHg高血压治疗原则药物治疗个体化选择，长期坚持生活方式干预限盐控酒，合理运动危险因素控制全面管理，综合干预高血压治疗遵循优先生活方式干预，必要时联合药物治疗的原则生活方式干预是高血压防治的基础，包括健康饮食、限制钠盐摄入（6g/日）、控制体重、规律运动、戒烟限酒和减轻精神压力等药物治疗后达到血压目标值后必须长期维持，不建议擅自停药定期随访监测血压和相关指标，评估疗效和不良反应，必要时调整治疗方案药物治疗适应证血压水平持续高于140/90mmHg心血管风险高风险患者应早期药物干预靶器官损害有心、脑、肾等器官损害证据当患者血压持续高于140/90mmHg，且生活方式干预3个月效果不佳时，应开始药物治疗对于高危患者（如合并糖尿病、冠心病或已有靶器官损害），即使血压在130-139/85-89mmHg范围内，也应考虑药物治疗两次及以上测量，血压≥160/100mmHg者，应立即启动药物治疗，同时进行生活方式干预对于有证据支持的药物治疗，应及时给予并长期维持降压药物作用靶点血管扩张排钠利尿心率抑制通过直接扩张血管或阻断促进钠、水排出，减少体减慢心率，降低心排血血管收缩因子，降低外周内循环血容量，降低心排量，同时减弱交感神经活血管阻力，从而降低血量，进而降低血压主要性，达到降压目的β受压钙通道阻滞剂、通过各类利尿剂实现体阻滞剂是主要代表ACEI和ARB等具有此作用干预RAAS干预肾素-血管紧张素-醛固酮系统，阻断血管紧张素II的生成或作用，降低醛固酮分泌，从而减少钠潴留和血管收缩降压药物六大类现代降压药物主要分为六大类利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）以及其他类降压药（如α受体阻滞剂、中枢性降压药及直接扩血管药物等）各类降压药物具有不同的作用机制、适应症和禁忌症，临床上应根据患者的具体情况个体化选择，以达到最佳治疗效果利尿剂作用与代表药作用机制噻嗪类利尿剂袢利尿剂保钾利尿剂增加肾小管水、钠排出，减少氢氯噻嗪、吲达帕胺，作用于呋塞米、布美他尼，作用于髓螺内酯、氨苯蝶啶，作用于集血容量，降低心输出量；长期远曲小管袢升支粗段合管使用可减低外周血管阻力利尿剂适应证与禁忌适应证禁忌证•老年单纯收缩期高血压患者首选•痛风（特别是噻嗪类和袢利尿剂）•合并心力衰竭患者•重度肾功能不全（噻嗪类禁用）•合并慢性肾脏病患者（GFR30ml/min）•高钾血症（保钾利尿剂禁用）•合并骨质疏松症患者（噻嗪类）•低钠血症患者•经济条件有限者（成本效益高）•妊娠期女性（相对禁忌）•有代谢综合征或糖耐量异常者慎用利尿剂副作用电解质紊乱低钾血症是最常见副作用，主要见于噻嗪类和袢利尿剂低镁血症、低钠血症和高钙血症也可发生保钾利尿剂可导致高钾血症，尤其与ACEI/ARB联用时更需注意代谢异常高尿酸血症，可诱发痛风；影响葡萄糖代谢，可导致血糖升高；可引起血脂异常，如总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平升高用药监测使用利尿剂应定期监测电解质，特别是血钾水平必要时补充钾剂或联用保钾利尿剂对有痛风史或高尿酸血症患者应谨慎使用受体阻滞剂作用机制β心脏作用肾脏作用降低心率、减少心肌收缩力，降低心2抑制肾素释放，减弱RAAS系统活性输出量血管作用神经系统减少外周血管阻力（β1选择性较差抑制中枢和外周交感神经活性者）β受体阻滞剂主要通过结合并阻断β肾上腺素能受体发挥作用，根据选择性不同分为非选择性（如普萘洛尔）、β1选择性（如美托洛尔、比索洛尔）及具有α阻滞作用的（如阿罗洛尔、卡维地洛）受体阻滞剂适应证与限制β适应证相对禁忌β受体阻滞剂特别适用于合慢性阻塞性肺疾病、支气并冠心病、心衰、心律失管哮喘患者应慎用或禁用常或心率增快的高血压患（特别是非选择性β阻滞者对于年轻、焦虑、高剂）病态窦房结综合心率或高心输出量的患者征、严重传导阻滞（二度也有良好效果此外，还或三度房室传导阻滞）患适用于甲状腺功能亢进、者禁用外周血管疾病患主动脉夹层和妊娠期高血者（如雷诺病）应谨慎使压患者用特殊注意糖尿病患者使用时可能掩盖低血糖症状，且可增加胰岛素抵抗代谢综合征、糖耐量异常患者应慎用不推荐作为未合并特定心血管疾病的老年人或高血压患者的一线治疗受体阻滞剂副作用β系统常见副作用注意事项心血管系统心动过缓、低血压、传定期监测心率和血压，导阻滞、心力衰竭加重心功能不全患者应从小剂量开始呼吸系统支气管痉挛，哮喘发作呼吸系统疾病患者应选择高选择性β1阻滞剂或避免使用代谢系统掩盖低血糖症状，血脂糖尿病患者需密切监测和血糖异常血糖变化神经系统乏力、疲劳、抑郁、睡有精神疾病史者慎用眠障碍、噩梦生殖系统性功能障碍，如阳痿、影响生活质量，必要时射精障碍考虑更换药物钙通道阻滞剂（）机制CCB钙离子内流阻断CCB通过阻断L型钙通道，减少钙离子向血管平滑肌细胞内流入，钙是肌肉收缩所必需的重要离子血管平滑肌舒张细胞内钙浓度降低导致血管平滑肌舒张，主要作用于小动脉，减少外周血管阻力降低血压外周血管阻力降低，导致血压下降二氢吡啶类主要影响血管，非二氢吡啶类对心肌和传导系统影响更大钙通道阻滞剂分为二氢吡啶类（如硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平等）和非二氢吡啶类（如维拉帕米、地尔硫卓）前者主要作用于血管，后者对心脏传导系统影响更显著适应证与副作用CCB适应证常见副作用CCB是老年人高血压尤其是单纯收缩期高血压的首选药物二氢吡啶类常见副作用适用于合并冠心病（尤其是变异型心绞痛）、外周血管病和•踝部水肿（15-30%）左心室肥厚的患者•面部潮红、头痛、头晕不影响糖脂代谢，适合合并糖尿病或代谢综合征患者对于•心悸、潮热感肾功能不全患者不需调整剂量，是慢性肾脏病患者的良好选•牙龈增生（少见）择非二氢吡啶类副作用妊娠期高血压也可选用（硝苯地平）•心动过缓、传导阻滞•心力衰竭加重•便秘（维拉帕米）机制与代表药ACEI适应证ACEI肾脏保护心血管获益代谢获益ACEI对糖尿病肾病和非糖尿病肾病均有适用于合并心力衰竭、左心室肥厚、心不影响血糖和血脂代谢，对合并代谢综保护作用，能降低蛋白尿，延缓肾功能肌梗死后和冠心病的高血压患者ACEI合征或糖尿病的患者有益年轻高血压恶化，是合并蛋白尿或微量白蛋白尿患能改善心室重构，提高心功能，降低心患者尤其是合并多种心血管疾病或高危者的首选药物血管事件发生率因素者特别适用常见副作用ACEI15%

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0.5%干咳发生率血管神经性水肿最常见的不良反应，由于缓激肽增加刺激罕见但严重，表现为口唇、舌头、喉头和呼吸道引起，通常是持续性非刺激性干咳声门水肿，可危及生命6-7%高钾血症风险肾功能不全患者或合用保钾利尿剂时更常见此外，ACEI还可能导致味觉改变、皮疹、白细胞减少和肾功能恶化等不良反应首次服用可能出现首剂效应，表现为显著的血压下降，尤其在体液不足患者中更为明显妊娠期使用ACEI可导致胎儿异常，属于FDA妊娠分级D类，妊娠期妇女禁用准备妊娠的女性应提前3个月停用ACEI作用与代表药ARB作用机制选择性阻断血管紧张素II AT1受体，抑制其引起的血管收缩、醛固酮分泌及交感神经兴奋等作用器官保护改善内皮功能，抑制心肌和血管平滑肌细胞增殖，减轻心肌纤维化和肾小球硬化常用药物氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦等临床优势降压效果与ACEI相当，但不引起干咳，耐受性更好适应患者ARB不耐受患者ACEI因干咳或血管神经性水肿等不良反应无法耐受ACEI的患者，可改用ARBARB不增加缓激肽水平，几乎不引起干咳，耐受性优于ACEI肾脏保护需求ARB对糖尿病肾病和非糖尿病肾病均有保护作用，能降低尿蛋白排泄，延缓肾功能恶化对合并微量白蛋白尿或蛋白尿的高血压患者尤为适用心功能改善适用于合并心力衰竭、左心室肥厚的高血压患者缬沙坦和坎地沙坦已被证实可用于心力衰竭治疗，改善预后代谢友好型不影响糖脂代谢，对合并代谢综合征或糖尿病的患者有益替米沙坦还具有部分PPAR-γ激动作用，可能改善胰岛素敏感性副作用及注意事项ARB1高钾血症与ACEI类似，ARB也可导致高钾血症，尤其在肾功能不全患者或合用保钾利尿剂、非甾体抗炎药时使用ARB期间应定期监测血钾水平，尤其是高危患者2肾功能恶化在双侧肾动脉狭窄患者中，ARB可导致急性肾功能恶化治疗开始时及调整剂量后应监测肾功能，出现明显恶化应考虑停药3孕期禁用ARB属于FDA妊娠分级D类，与ACEI一样会导致胎儿畸形、死亡和新生儿并发症，妊娠期妇女禁用，育龄期妇女使用时应采取有效避孕措施4联合用药限制ARB一般不与ACEI联合使用，两者联用可增加高钾血症和肾功能不全风险，而降压增效有限特殊情况如合并心衰或大量蛋白尿可在严密监测下慎重联用其他降压药受体阻滞剂α作用机制临床应用选择性阻断血管平滑肌上的α1肾上腺素受体，减少去甲肾上主要用于合并良性前列腺增生症BPH的男性高血压患者，腺素介导的血管收缩作用，降低外周血管阻力，从而降低血可同时降压并改善尿路症状压可改善胰岛素敏感性和血脂谱，但ALLHAT研究显示α阻滞代表药物有多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪等现多使用选择剂组心力衰竭风险增加，故不作为初始单药治疗或一线降压性α1受体阻滞剂，不良反应较少药多作为其他降压药的辅助用药，尤其适用于难治性高血压的联合治疗方案中主要不良反应为首剂现象（首次服药后可出现明显低血压）、体位性低血压、头晕、乏力、鼻塞和逆行射精等应从小剂量开始，睡前服用，避免突然站立，减少体位性低血压风险中枢降压药及直扩血管药中枢性降压药代表药物可乐定、甲基多巴、利扎那普林作用机制刺激中枢α2肾上腺素受体或伊咪唑啉受体，抑制交感神经活性适应证难治性高血压、妊娠期高血压甲基多巴不良反应口干、嗜睡、疲乏、抑郁、勃起功能障碍2直接血管扩张药代表药物肼屈嗪、米诺地尔作用机制直接作用于血管平滑肌，导致血管舒张，降低外周血管阻力适应证难治性高血压，通常作为多药联合方案的一部分不良反应反射性心动过速、液体潴留、肼屈嗪可引起狼疮样综合征，米诺地尔可引起多毛症3新型降压药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、醛固酮合成酶抑制剂、醛固酮受体拮抗剂等以上药物多用于治疗难治性高血压或专门针对特定类型高血压，如原发性醛固酮增多症五大类降压药口诀（类）ABCD受体阻滞剂利尿剂A ACEI/ARB BβC CCBD血管紧张素转换酶抑制减慢心率，降低心输出钙通道阻滞剂，扩张血Diuretics，通过促进钠剂和血管紧张素受体拮量，适合合并冠心病、管，降低外周阻力，老水排泄，减少血容量，抗剂，干预RAAS系统，心律失常的高血压患年高血压首选药物之降低血压，单纯收缩期具有器官保护作用者一高血压优选ABCD口诀帮助临床医生快速记忆主要降压药物种类，便于方案选择不同类别药物可根据患者具体情况进行合理搭配，以达到理想降压效果并获得最佳器官保护初始单药联合用药vs单药治疗适用于轻中度高血压或低危患者二药联合血压≥160/100mmHg或单药不达标者三药联合二药联合方案仍不达标者高血压治疗应根据患者基线血压水平和总体心血管风险决定初始治疗方案对于血压轻度升高（140-159/90-99mmHg）且心血管风险较低的患者，可选择单药小剂量起始，并根据反应逐步调整剂量对于血压显著升高（≥160/100mmHg）、心血管风险高或距目标血压较远的患者，应直接采用两种药物联合治疗单药治疗不达标或血压控制不稳定时，及时转为两种药物联合联合用药可使用固定复方制剂，提高依从性常用联合用药方案联合用药剂量与调整初始治疗剂量优化1选择合适药物种类和起始剂量，考虑未达标时，可将一种药物增至足量或患者年龄、合并症和禁忌症加用第二种药物，通常在2-4周内调整联合治疗更换药物两种药物控制不佳时，可加用第三种如出现不良反应或效果不佳，可更换药物，必要时转诊专科进一步评估同类或不同类药物联合用药调整应遵循少量多种药物原则，即使用多种不同机制药物的较低剂量，而非单一药物的大剂量，可获得更好的降压效果并减少不良反应联合用药时，首选足量单片复方制剂，可简化用药方案，提高患者依从性应定期随访评估，在血压平稳控制3-6个月后可考虑简化治疗方案，但不建议完全停药。