《临床肺癌诊疗》教学课件

临床肺癌诊疗教学课件欢迎参加临床肺癌诊疗教学课程肺癌是目前中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，其诊断和治疗知识对临床医生至关重要本课程将系统介绍肺癌的流行病学、分类、诊断和治疗策略通过本课程学习，您将掌握肺癌的最新诊疗进展，包括精准医学、分子靶向治疗和免疫治疗等前沿知识，提高对肺癌患者的诊疗能力我们将结合临床实例，帮助您理解复杂的肺癌诊疗决策过程，促进多学科综合诊疗理念的形成课程概述肺癌流行病学现状深入了解全球与中国肺癌流行趋势、高危人群特征与防控重点肺癌分类与分期掌握肺癌病理分类体系与分期系统，了解其临床意义TNM诊断方法与流程学习标准诊断路径，包括影像学、病理学与分子检测技术多学科综合治疗策略探讨手术、放疗、化疗、靶向治疗与免疫治疗的整合应用最新指南解读（版）2024详细解析国内外最新肺癌诊疗指南的核心变化与临床实践转化肺癌流行病学肺癌危险因素吸烟被动吸烟约占肺癌病例的主要危险因素增加非吸烟者肺癌风险85%20-30%长期吸烟者罹患肺癌风险增加倍家庭或工作场所长期暴露•20-30•与吸烟量、吸烟年限呈正相关特别增加女性肺癌风险••基因易感性环境与职业因素遗传因素影响肺癌风险工业污染物与特定职业暴露肺癌家族史增加风险倍石棉、砷、镉、镍、铬等物质•

1.5-2•特定基因变异增加敏感性室内空气污染（煤炭燃烧、厨房油烟）••肺癌的分类非小细胞肺癌（）小细胞肺癌（）NSCLC SCLC占所有肺癌病例的约，生长和扩散相对较慢，包括腺癌、占所有肺癌病例的约，恶性程度高，早期即可出现转移，预85%15%鳞状细胞癌和大细胞癌等亚型后较差组织学特点细胞形态多样，分化程度各异，生长模式呈实体、组织学特点细胞体积小，核染色质细腻，细胞质稀少，形态如腺样或鳞状表现分子病理特征复杂多样，存在多种驱动基因突燕麦样神经内分泌标记物常呈阳性，如、、等NSE Syn CgA变，如、、等基因组不稳定性高，和基因失活率超过EGFR ALKROS1TP53RB190%根据肺癌分类标准，除上述主要类型外，还包括腺鳞癌、肉瘤样癌、肺类癌和其他神经内分泌肿瘤等罕见类型不同分类的肺癌WHO在治疗方式和预后上存在显著差异，准确的病理分类是个体化治疗的基础非小细胞肺癌亚型肺腺癌肺鳞状细胞癌•占NSCLC的40-50%，近年呈上升趋•占NSCLC的25-30%，与吸烟密切相势关•好发于肺部周围，多见于女性和非吸烟•好发于中央气道，多见于男性吸烟者者•角化和细胞间桥是主要组织学特征•生长模式多样腺泡型、乳头型、微乳•分子特征驱动基因突变少，PD-L1表头型、实体型、贴壁型达率较高•分子特征EGFR突变率高（中国人群•预后中等，局部复发率较高40-50%）•预后相对较好，早期发现率较高大细胞肺癌•占NSCLC的10-15%，近年诊断率下降•无明显分化特征的未分化癌•大型多角形细胞，细胞核大，核仁明显•分子特征基因组不稳定性高，突变负荷较高•预后较差，早期远处转移率高小细胞肺癌特点生长速度极快高度恶性，早期转移肿瘤细胞增殖指数高，体积翻倍时间仅约天，远快于非小细具有强烈的侵袭性和转移能力，超过三分之二的患者初诊时已30胞肺癌患者从无症状到出现严重临床表现的时间常非常短出现远处转移常见转移部位包括肝脏、骨骼、肾上腺、大脑暂，往往在首次就诊时已处于晚期和骨髓等，多器官转移比例高化疗敏感但易复发神经内分泌特性对初始化疗和放疗反应良好，约患者可获得客观缓表达多种神经内分泌标记物，如、、等约60-80%NSE SynCgA10-解然而，绝大多数患者会在治疗后个月内复发，且复发后的患者可出现副瘤综合征，如抗利尿激素分泌异常综合1815%对治疗的敏感性显著降低征、库欣综合征、肌无力综合征等Lambert-Eaton肺癌分期系统TNM分期（原发肿瘤）T基于肿瘤大小、位置和局部侵犯程度分期（区域淋巴结）N基于淋巴结转移的范围和位置分期（远处转移）M基于有无远处转移及转移的数量和位置第版肺癌分期系统于年发布并广泛应用于临床分期根据肿瘤最大径分为、、和AJCC8TNM2017T T1≤3cm T23-5cm T35-7cm，并考虑了胸膜侵犯、气道受累和重要结构侵犯等因素T47cm分期分为无淋巴结转移、同侧肺门淋巴结、同侧纵隔淋巴结和对侧纵隔肺门或锁骨上淋巴结分期包括无远处转N N0N1N2N3/M M0移、对侧肺结节胸膜播散恶性胸腔积液、单个远处转移和多个远处转移分期为治疗决策和预后评估提供了重要参M1a//M1bM1cTNM考非小细胞肺癌分期期局限于肺内病变I分为IA1期≤1cm、IA2期1-2cm、IA3期2-3cm和IB期3-4cm肿瘤完全限于肺内，无淋巴结转移，5年生存率约73-90%主要治疗方式为手术切除，部分患者可考虑辅助治疗期局部侵犯或有区域淋巴结转移II分为IIA期和IIB期肿瘤可能较大4-5cm或侵犯脏层胸膜，或有同侧肺门淋巴结转移N15年生存率约53-65%治疗以手术为主，术后辅助化疗可提高生存率期局部晚期III分为IIIA、IIIB和IIIC期肿瘤可能侵犯胸壁、纵隔、心包等重要结构，或有同侧纵隔淋巴结转移N2或对侧淋巴结转移N35年生存率约15-35%治疗强调多学科综合治疗，包括放化疗、手术和免疫治疗期远处转移IV分为IVA期单器官单病灶转移或胸膜播散和IVB期多器官或多病灶转移5年生存率约5-10%以系统治疗为主，包括化疗、靶向治疗和免疫治疗，局部治疗用于缓解症状或控制寡转移小细胞肺癌分期二期分期法分期系统VALG TNM小细胞肺癌传统上采用美国老兵管理局肺癌研究组VALG提出的二期分期系近年来，国际肺癌研究协会IASLC建议小细胞肺癌也应采用TNM分期系统，将患者分为局限期和广泛期这种分期简单直观，直接与治疗选择相关统，以更精确地评估病情和预后研究显示，TNM分期能更好地区分小细胞联，在临床上应用广泛肺癌患者的预后差异然而，VALG分期系统粗略，无法精确反映疾病负担和预后差异例如，局在临床实践中，推荐同时使用VALG分期和TNM分期，前者用于指导总体治限期中存在明显的预后异质性，有N3淋巴结转移的患者预后明显差于仅有原疗策略选择，后者用于更精细的预后评估和临床研究设计特别是对于早期发灶的患者小细胞肺癌患者，TNM分期对手术适应症的判断尤为重要分期类型局限期广泛期定义病变局限于一侧胸腔内，可被单一放射野覆盖超出一侧胸腔范围或有远处转移患者比例约30-40%约60-70%中位生存期15-20个月8-13个月5年生存率15-25%2%肺癌临床表现呼吸系统症状胸痛和胸闷全身症状•咳嗽最常见症状，性质•胸壁、胸膜或纵隔侵犯引•体重减轻常见于晚期患改变或新发持续性咳嗽起者，5%体重减轻需警惕•咯血少量血丝痰至大量•性质多为钝痛，可放射至•疲乏和乏力可能与肿瘤咯血，约30%患者出现同侧肩背部相关炎症反应有关•气短和呼吸困难由肿瘤•深呼吸时加重，常伴胸闷•食欲不振和消瘦晚期或阻塞气道或胸腔积液引起不适伴发副瘤综合征时明显•喘息和气道梗阻中央型肿瘤常见症状转移和副瘤症状•骨转移骨痛，病理性骨折•脑转移头痛、恶心、视物模糊、癫痫发作•副瘤综合征库欣综合征、SIADH等•上腔静脉综合征面部和上肢水肿肺癌筛查策略高危人群定义年龄55-75岁，有≥30包年吸烟史，目前仍在吸烟或戒烟时间15年；或年龄50-80岁，有≥20包年吸烟史，伴有其他肺癌危险因素（如肺癌家族史、职业暴露史、COPD或肺纤维化等）低剂量螺旋筛查CT是目前唯一被证实可降低肺癌死亡率的筛查手段美国国家肺癌筛查试验NLST显示，高危人群接受LDCT筛查可将肺癌特异性死亡率降低20%，全因死亡率降筛查频率和随访管理低

6.7%中国肺癌早诊早治项目也证实了LDCT筛查的有效性中国国家癌症中心建议高危人群每年进行一次LDCT筛查筛查结果按照肺结节报告和数据系统Lung-RADS分类，为不同类别结节制定相应的随访策略对于成本效益分析有肺部磨玻璃结节的患者，可能需要延长随访时间研究表明，针对高危人群的LDCT筛查具有良好的成本效益比中国研究显示，每挽救一个生命年的成本约为

2.5-3万元人民币，低于我国GDP的三倍阈值约18万元，表明这是一项具有成本效益的公共卫生干预措施肺癌诊断流程临床症状评估详细询问症状、体征和危险因素影像学检查胸部CT、PET-CT等明确病灶特征组织病理学确诊通过活检获取标本进行病理诊断分子病理学检测4驱动基因检测和免疫标志物评估多学科团队评估制定个体化综合治疗方案肺癌诊断流程强调三早原则早发现、早诊断、早治疗从临床怀疑到确诊和治疗决策，每个环节都需严格把控对于临床高度怀疑肺癌的患者，应建立快速通道，一般应在两周内完成确诊程序，并在诊断后两周内制定治疗方案影像学检查胸部线片胸部X CTPET-CT初筛检查手段，可显示肺部阴影、肺门增大肺癌诊断的主要影像学方法，可清晰显示肺结合功能和形态学检查，利用肿瘤细胞对葡等非特异性表现敏感性有限，直径内结节肿块的大小、密度、边缘、内部结萄糖代谢增高的特点，通过值判断恶性1cm/SUV的结节易被漏诊优点是简便、经济，适合构等特征增强有助于评估肿瘤血供和可能对评估肺癌分期和转移非常有价值，CT基层医疗机构初步筛查与邻近结构关系，对分期尤为重要特别是对纵隔淋巴结和远处转移的检出其他影像检查包括磁共振成像对评估胸壁、纵隔侵犯和脑转移有特殊价值；超声检查主要用于评估胸腔积液和引导胸膜活检各种MRI影像检查应有针对性地选择，以提高诊断效率并减少患者负担组织病理学诊断方法纤维支气管镜检查痰细胞学检查对中央型肺癌诊断敏感性高（约70-2），可行刷检、灌洗、活检等无创、简便，但敏感性低（约90%30-1），主要适用于中央型肺癌筛查40%经皮肺穿刺活检周围型肺癌的主要诊断手段，引导CT下敏感性可达以上90%液体活检技术胸腔镜与纵隔镜检测血液中的循环肿瘤，无创且可DNA重复，适合分子检测和监测4可直视下获取组织，诊断率高，同时可进行分期评估组织病理学诊断是肺癌确诊的金标准临床医师应根据肿瘤位置、大小、患者状况和技术可及性选择合适的活检方式活检前应充分评估患者凝血功能和肺功能，并权衡活检风险与获益对于拟手术治疗的患者，活检应同时考虑分期需求，必要时行纵隔淋巴结评估病理诊断要点组织形态学特征免疫组化标记物肺癌病理诊断首先基于染色的形态学特征腺癌表现为腺免疫组化在肺癌分型中起关键作用腺癌常表达、HE TTF-1泡、乳头等腺样结构；鳞癌表现为角化和细胞间桥；小细胞癌特和；鳞癌表达、和；小细胞癌表Napsin ACK7p40p63CK5/6征是小而圆的细胞，核染色质细腻，细胞质稀少，常见挤压伪达神经内分泌标记物如、和当形态学难以区分SynCgACD56影时，免疫组化可助确定肿瘤类型年肺肿瘤分类对腺癌引入了新的分类系统，根据主导对于低分化肿瘤，最少应包括腺癌标记物、鳞癌标记物2015WHO TTF-1生长模式分为浸润前病变、微浸润腺癌和浸润性腺癌浸润性腺和神经内分泌标记物，以鉴别主要类型此p40Syn/CgA癌又分为贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型，其中微外，免疫组化对免疫治疗患者选择有重要意义，已成为常PD-L1乳头型和实体型预后最差规检测项目标准化病理报告应包括肿瘤类型和亚型、分化程度、侵袭范围、脉管侵犯情况、神经侵犯状态、切缘状态及免疫组化和分子检测结果对于手术标本，还应包括淋巴结转移情况病理医师与临床医师的密切沟通对确保诊断准确性至关重要分子病理检测驱动基因突变检测针对非小细胞肺癌，特别是腺癌，进行EGFR、ALK、ROS

1、BRAF、MET、RET、NTRK等驱动基因检测这些基因异常与特定靶向药物疗效相关，是精准治疗的基础中国肺癌患者EGFR突变率高达40-50%，显著高于西方人群基因谱检测NGS新一代测序技术可同时检测数百个基因，不仅覆盖已知驱动基因，还可发现罕见突变和新的治疗靶点对于晚期NSCLC患者，特别是无吸烟史或吸烟史轻的患者，推荐行NGS检测，以全面评估分子特征免疫治疗相关标志物PD-L1表达是免疫检查点抑制剂疗效预测的重要标志物肿瘤突变负荷TMB和微卫星不稳定性MSI也与免疫治疗效果相关这些标志物检测有助于筛选最可能从免疫治疗中获益的患者液体活检应用通过检测血液中的循环肿瘤DNActDNA进行分子检测，具有无创、可重复和动态监测等优势特别适用于无法获取组织样本或需要监测耐药机制的患者然而，其敏感性低于组织检测，阴性结果需谨慎解释非小细胞肺癌驱动基因小细胞肺癌分子标志物经典遗传学改变分子分型与治疗意义小细胞肺癌最特征性的分子改变是和两个抑癌基因的根据转录因子表达模式，可分为四个亚型TP53RB1SCLC SCLC-A共同失活，发生率超过这种双打击特征导致细胞周期阳性、阳性、90%ASCL1SCLC-N NEUROD1SCLC-P POU2F3控制失调，是高度恶性的分子基础此外，、阳性和阳性不同亚型对治疗的敏感性存在差SCLC SOX2MYCSCLC-Y YAP1家族基因特别是、和的扩增在中常异，如对抑制剂更敏感，则表现出更多cMYC MYCLMYCN SCLC SCLC-A BCL2SCLC-Y见，与肿瘤增殖和侵袭能力相关类似非小细胞的特征信号通路失活在中频繁发生，与神经内分泌分化与不同，目前尚无明确的靶向治疗药物，主要仍NOTCH SCLCNSCLC SCLC相关是配体，在中高表达，是抗体偶联药依赖化疗和免疫治疗不过，靶向药物、抑制DLL3NOTCH SCLCDLL3ADC PARP物靶向治疗的潜在靶点基因组不稳定性高，突变负荷较剂、细胞周期抑制剂等正在临床试验中，有望为治疗带来SCLC SCLC高，理论上可能对免疫治疗敏感突破此外，表达、肿瘤浸润淋巴细胞和等指标可PD-L1TMB能有助于筛选适合免疫治疗的患者SCLC肺癌的诊疗模式MDT多学科团队诊疗模式是肺癌规范化诊疗的核心标准团队由胸外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、呼吸科等专科医师MDT MDT组成，必要时可加入营养科、姑息治疗科等专家通过集体讨论，整合各学科专业知识，为患者提供最优化的个体化治疗方案MDT会诊流程包括病例准备、资料汇总、多学科讨论、形成治疗共识和制定执行计划研究表明，模式可提高诊断准确性，缩短治MDT MDT疗决策时间，改善患者预后然而，实施仍面临时间协调、沟通效率和资源分配等挑战，需要建立标准化流程和评价体系，不断优化MDT运行机制非小细胞肺癌治疗原则期以手术为主的综合治疗I-II早期NSCLC首选手术切除，视情况辅以术后辅助化疗手术方式包括肺叶切除或肺段切除，同时进行系统性淋巴结清扫对于不能耐受手术的患者，立体定向放疗SBRT是一种有效替代方案期多模式治疗III局部晚期NSCLC需要多学科综合治疗可手术的IIIA期可考虑新辅助治疗后手术；不可手术的IIIB/IIIC期，同步放化疗后杜瓦鲁单抗巩固治疗是标准方案分子靶向治疗和免疫治疗在此阶段的应用正在研究中期系统治疗为主IV晚期NSCLC以系统治疗为主，包括靶向治疗、免疫治疗和化疗，治疗选择取决于分子病理特征伴有驱动基因突变者，一线选择相应靶向药物；PD-L1高表达且无驱动突变者，可选择免疫单药或联合治疗；其他患者多采用化疗或化疗联合免疫治疗治疗决策需综合考虑肿瘤分期、分子病理特征、患者体能状态、合并症和意愿等因素随着精准医学发展，治疗日趋个体化，应根据最新证据动态调整方案肺癌治疗是一个不断演变的领域，需要定期更新知识并参考最新指南小细胞肺癌治疗原则局限期治疗策略广泛期治疗策略SCLCSCLC•同步放化疗是标准治疗，应尽早开始放•一线标准治疗为EP或EC方案化疗疗•EP/EC联合免疫治疗如阿替利珠单抗•推荐EP方案依托泊苷+顺铂同步放疗提高生存期•加速超分割放疗优于常规分割放疗•化疗4-6周期后可考虑维持免疫治疗•对放化疗后完全缓解的患者，推荐预防•对化疗后肿瘤负荷显著减少的患者，可性颅脑照射PCI考虑胸部放疗•极早期SCLCT1-2N0M0可考虑手术•有症状脑转移首选全脑放疗，无症状可切除后辅助化疗先行化疗复发处理策略SCLC•对初始治疗后3个月内复发者为难治性，预后极差•对6个月后复发者可重新尝试一线方案•3-6个月内复发可考虑拓扑替康、伊立替康等二线方案•鼓励参加临床试验，如免疫联合、新型ADC药物等•积极控制症状，提高生活质量早期非小细胞肺癌的外科治疗手术适应症评估临床I-II期非小细胞肺癌是手术治疗的主要适应症术前评估包括肺功能测试FEV

1、DLCO、心脏功能评估和整体耐受性评估对于高龄或合并严重基础疾病的患者，需进行详细的术前风险评估，必要时完成心肺运动试验CPET和肺段灌注显像等检查手术方式选择肺叶切除加系统性淋巴结清扫是早期NSCLC的标准术式对于周围型≤2cm的肿瘤，特别是磨玻璃为主的结节，肺段切除可能是合适选择对于肺功能严重受损者，可考虑肺楔形切除，但局部复发风险较高手术中应确保切缘距离肿瘤≥2cm或≥肿瘤直径，以降低局部复发风险3微创手术技术电视辅助胸腔镜手术VATS和机器人辅助胸腔镜手术RATS是目前推荐的微创技术与传统开胸相比，微创手术具有术后疼痛轻、恢复快、并发症少等优势，且不降低肿瘤学结局然而，中央型肿瘤、胸壁侵犯和纵隔淋巴结广泛累及的患者可能更适合开胸手术4淋巴结清扫范围系统性淋巴结清扫是标准要求，右肺至少包括

2、

4、

7、

9、

10、11组淋巴结，左肺至少包括

5、

6、

7、

9、

10、11组淋巴结应至少切除3个纵隔站淋巴结，其中必须包括第7组淋巴结采样不应替代淋巴结清扫，除非患者无法耐受彻底清扫局部晚期非小细胞肺癌的治疗新辅助治疗可手术的期可考虑术前化疗或放化疗IIIA NSCLC同步放化疗不可手术的期标准治疗方案III NSCLC巩固免疫治疗3放化疗后使用杜瓦鲁单抗维持一年局部晚期非小细胞肺癌主要是期的治疗需要多学科协作对于部分可手术的期患者，可选择新辅助化疗或放化疗后手术，术后根据病理IIIIIIA结果决定是否需要辅助治疗临床试验表明，新辅助免疫治疗有望提高病理完全缓解率和长期生存率对于不可手术的期患者，根据研究结果，同步放化疗后杜瓦鲁单抗巩固治疗已成为标准方案，可将中位生存期从个月延长IIIB/IIIC PACIFIC

28.7至个月同步放化疗方案推荐使用顺铂为基础的双药联合，放疗总剂量次对于合并突变的期患者，奥希替尼辅

47.560-66Gy/30-33EGFR III助治疗也显示出显著获益晚期非小细胞肺癌的系统治疗分子分型明确驱动基因状态和PD-L1表达情况靶向治疗有驱动基因突变患者的首选免疫治疗无驱动突变高PD-L1表达患者首选化疗无明确驱动突变和低PD-L1表达患者选择联合策略免疫联合化疗或抗血管生成药物晚期非小细胞肺癌治疗策略应基于分子分型结果决定目前国内外指南均推荐一线治疗前完成EGFR、ALK、ROS1等驱动基因检测和PD-L1表达评估对于伴有敏感驱动基因突变的患者，靶向治疗是首选例如，EGFR突变患者优先考虑奥希替尼，ALK阳性患者推荐阿来替尼或劳拉替尼对于无驱动基因突变且PD-L1表达≥50%的患者，单药免疫治疗如帕博利珠单抗或免疫联合化疗是合理选择PD-L1表达1-49%的患者，推荐免疫联合化疗PD-L11%患者，可选择化疗联合贝伐珠单抗和阿替利珠单抗等方案治疗过程中应密切监测疗效和不良反应，及时调整方案突变肺癌的治疗EGFR40-50%中国肺腺癌突变率EGFR主要为19号外显子缺失和21号外显子L858R点突变60-80%一线客观缓解率TKI显著高于传统化疗方案月18-24中位无进展生存期三代TKI奥希替尼较一二代更长50-60%耐药突变率T790M一二代TKI治疗后最常见的耐药机制EGFR酪氨酸激酶抑制剂TKI已成为EGFR突变肺癌的标准治疗一代TKI包括吉非替尼、厄洛替尼，二代包括阿法替尼、达克替尼，三代包括奥希替尼与化疗相比，EGFR-TKI可显著提高缓解率和无进展生存期，同时改善生活质量，降低治疗相关毒性奥希替尼作为三代TKI，对常见EGFR敏感突变和T790M耐药突变均有效，一线治疗可将中位PFS延长至

18.9个月，中位OS达到

38.6个月，已成为一线治疗首选耐药后治疗策略取决于耐药机制，包括转换TKI代次、联合抗血管生成药物、化疗或局部治疗EGFR C797S突变、MET扩增和小细胞肺癌转化是常见耐药机制阳性肺癌的治疗ALK克唑替尼阿来替尼布加替尼/一代ALK抑制剂，中位PFS约10-11个月，脑转1二代抑制剂，中位PFS达25-34个月，脑转移穿移控制率有限透能力强2耐药机制劳拉替尼恩沙替尼/ALK突变、旁路激活、表型转化等多种机制导致新一代抑制剂，对多种ALK耐药突变有效，耐药3耐药机制特异性ALK基因融合在非小细胞肺癌中占比约5-7%，多见于年轻、不吸烟和腺癌患者截至目前，已有五种ALK抑制剂在中国获批，包括克唑替尼、色瑞替尼、阿来替尼、布加替尼和劳拉替尼与传统化疗相比，ALK抑制剂显著提高了患者的生存期和生活质量目前指南推荐阿来替尼或劳拉替尼作为一线治疗首选，因其具有更长的PFS和更好的中枢神经系统穿透能力关于治疗序贯策略，研究表明一线使用新一代ALK抑制剂可能优于先用克唑替尼后序贯用药然而，不同新一代抑制剂之间的序贯使用策略仍在研究中ALK阳性肺癌患者常出现脑转移，但对ALK抑制剂反应良好，对症状性脑转移可先考虑放疗后开始ALK抑制剂治疗其他驱动基因突变的靶向治疗驱动基因发生率靶向药物中位PFS月ROS1融合1-2%恩曲替尼，克唑替尼

19.3-

20.0BRAF V600E1-3%达拉非尼+曲美替尼

9.7-

10.9MET14号外显子跳跃3-4%卡马替尼，特泊替尼

9.1-

12.4RET融合1-2%普拉替尼，司美替尼

18.4-未达到NTRK融合1%拉罗替尼，恩曲替尼未达到HER2突变2-4%阿法替尼，T-DM

15.5-

6.9KRAS G12C3-5%索托拉西布

6.8随着基因检测技术发展和精准医学进步，越来越多罕见驱动基因靶向药物进入临床ROS1融合阳性NSCLC对恩曲替尼特别敏感，缓解率高达77%，中位PFS可达19-20个月BRAF V600E突变肺癌推荐使用达拉非尼联合曲美替尼，缓解率约63%MET14号外显子跳跃突变肺癌可选择卡马替尼或特泊替尼治疗，客观缓解率达40-70%RET融合肺癌使用新一代选择性RET抑制剂普拉替尼或司美替尼，缓解率高达64-85%NTRK融合虽然罕见，但对拉罗替尼或恩曲替尼反应良好KRAS G12C突变长期被认为是不可成药靶点，但索托拉西布的出现为这类患者带来希望免疫检查点抑制剂治疗抑制剂抑制剂联合治疗策略生物标志物PD-1PD-L1包括帕博利珠单抗、纳武包括阿替利珠单抗、度伐免疫联合化疗、免疫联合目前表达是最常用PD-L1利尤单抗、替雷利珠单利尤单抗等作用机制与抗血管生成药物、双免疫的预测标志物，高PD-L1抗、卡瑞利珠单抗等通抑制剂类似，但靶向联合如等表达患者获益更明显其PD-1PD-1/CTLA-4过阻断与其配体分子阿替利珠单方案联合治疗通常比单他如、状态、PD-1PD-PD-L1TMB MSIT的结合，恢复细胞抗肿抗联合贝伐珠单抗和化疗药免疫治疗提高有效率，细胞浸润程度等也有预测L1T瘤活性已获批用于用于非鳞一线治但不良反应可能增加，需价值，但尚未广泛应用于NSCLC一线单药或联合治疗；度伐利尤单抗用于平衡疗效和安全性临床决策NSCLC III疗及二线及以上治疗期放化疗后巩固治NSCLC疗局限期小细胞肺癌治疗1化疗方案标准EP方案依托泊苷+顺铂，4-6个周期依托泊苷100mg/m²，第1-3天；顺铂80mg/m²，第1天；每3周重复EC方案依托泊苷+卡铂可用于不适合顺铂的患者放疗优化同步放化疗优于序贯放化疗，应在首1-2周期化疗内开始放疗加速超分割放疗45Gy/30次，每天两次优于常规分割60-70Gy/30-35次，每天一次三维适形放疗3D-CRT或调强放疗IMRT是常用技术，放疗靶区应包括原发灶和受累淋巴结区域预防性颅脑照射对放化疗后达完全缓解或良好部分缓解的患者，推荐PCI标准剂量为25Gy/10次，可降低脑转移风险约25%，提高总生存率约

5.4%PCI前应进行脑MRI评估，排除已有脑转移老年或认知功能已受损患者慎用PCI手术治疗价值极早期SCLCT1-2N0M0可考虑手术治疗，术后辅助化疗4-6周期术前需进行全面分期评估，包括纵隔淋巴结的准确评估手术应包括肺叶切除和系统性淋巴结清扫对于临床N1-2患者，不推荐手术作为初始治疗广泛期小细胞肺癌治疗月

12.3方案中位EP/EC OS标准化疗方案的历史生存数据月12-13化疗抗中位+PD-L1OSIMpower133和CASPIAN研究结果

22.9%年生存率2化疗联合免疫治疗的长期获益35%客观缓解率初始治疗对肿瘤的控制能力广泛期小细胞肺癌ES-SCLC治疗的突破性进展是化疗联合免疫治疗IMpower133和CASPIAN研究证实，在EP/EC方案基础上加用PD-L1抑制剂阿替利珠单抗或度伐利尤单抗可显著改善总生存，已成为一线标准治疗化疗推荐4-6个周期，而免疫治疗可长期维持至疾病进展或不能耐受对于化疗后肿瘤负荷显著减少的患者，特别是残留病灶局限的患者，胸部放疗可能带来额外获益放疗剂量推荐为30Gy/10次或45Gy/15次关于广泛期SCLC的PCI应用存在争议，考虑到广泛期预后较差和PCI相关认知功能影响，建议个体化决策，对有较好缓解和较长预期生存的患者可考虑PCI脑MRI监测是PCI的替代选择放射治疗在肺癌中的应用三维适形放疗调强放疗立体定向放射治疗3D-CRT IMRTSBRT基于图像的三维治疗计划，通过多个照通过调节每个照射野内的剂量强度，形成利用精确的肿瘤定位和高精度放射治疗技CT射野形成适形剂量分布相较于二维放更精确的高剂量区和快速剂量梯度与术，在少次分割内给予大剂量照射主要疗，可更好地保护正常组织，降相比，可进一步优化剂量分用于早期不能手术的，局部控制率3D-CRT3D-CRT IMRTNSCLC低放疗毒性在资源有限地区仍是常用技布，特别适用于靶区形状不规则或临近重可达以上典型方案包括次90%50Gy/5术，适用于早期和局部晚期以及要正常组织的情况研究显示可减少或次还可用于寡转移灶的NSCLC IMRT60Gy/8SBRT的根治性放疗放射性肺炎等毒性反应，提高局部控制治疗，如脑转移、肾上腺转移等，有助于SCLC率延长无进展时间肺癌脑转移的处理单发脑转移处理策略多发脑转移处理策略对于单发脑转移灶，尤其是直径且病变位置可及的患者，对于多发脑转移个，全脑放疗传统上是标准治3cm3-4WBRT手术切除是重要选择研究表明，在全脑放疗前进行手术切除可疗典型方案为次或次，可有效缓WBRT30Gy/

1037.5Gy/15将中位生存期从个月延长至个月，并显著改善症状和生解症状，提高生存质量然而，可能导致认知功能下降，3-69-14WBRT活质量尤其对长期生存患者影响更大对不适合手术的单发脑转移灶，立体定向放射外科是一种近年来，对于有限的多发脑转移个，也显示出良好SRS≤4-10SRS有效替代方案通常一次性给予高剂量照射，剂量根据肿瘤效果对于全身状况良好、原发灶控制良好且脑转移数量有限的SRS体积确定，从不等的局部控制率可达患者，可避免相关认知损害对于无症状小脑转移灶15-24Gy SRS80-SRS WBRT，治疗相关并发症较少，尤其适合难以手术切除的深部病的驱动基因阳性患者，特别是阳性者，可考虑先行靶90%EGFR/ALK变向治疗，推迟放疗系统治疗在脑转移控制中也起重要作用特别是奥希替尼和抑制剂如阿来替尼具有良好的血脑屏障穿透能力，对驱EGFR-TKIALK动基因阳性患者的脑转移有显著疗效对于驱动基因阴性患者，免疫治疗也可能对脑转移产生效果对肿瘤相关水肿，糖皮质激素如地塞米松是有效对症治疗肺癌骨转移的处理骨转移的评估手段骨转移是肺癌常见转移部位之一，发生率约30-40%全身骨扫描是传统筛查手段，但特异性有限PET-CT对骨转移检出率更高，尤其是溶骨性病变对于疑似骨转移，MRI可提供更详细的解剖信息，特别是评估脊髓受压风险时对于孤立性骨病变，建议进行活检确认骨靶向药物双膦酸盐类药物如唑来膦酸和RANKL抑制剂如地诺单抗是骨转移标准治疗这些药物通过抑制破骨细胞活性，减少骨相关事件SREs，如骨痛、病理性骨折、脊髓压迫等对有骨转移的患者，推荐每3-4周使用唑来膦酸或每4周使用地诺单抗，持续使用直至病情显著恶化或出现不能耐受的毒性疼痛控制策略骨痛是骨转移最常见症状，严重影响生活质量疼痛管理采用阶梯治疗原则，从非阿片类药物开始，根据疼痛程度逐步加用弱阿片类和强阿片类药物对局限性骨痛，局部放疗非常有效，通常采用8Gy/1次或20Gy/5次方案对多发性骨痛，可考虑放射性核素治疗，如锶-89或镭-223等手术干预适应症对于病理性骨折或即将发生骨折的长骨转移，预防性内固定术有助于维持功能和改善生活质量对于脊柱转移伴脊髓压迫，可能需要减压手术后联合放疗手术决策应考虑患者整体状况、预期生存时间和生活质量目标对全身状况不佳或预期生存时间短的患者，应慎重考虑手术风险肺癌特殊部位转移的处理肝转移治疗策略肾上腺转移处理•系统治疗是基础，选择取决于分子特征•肾上腺转移多为无症状，在常规分期检查中发现•局限性肝转移可考虑局部治疗加系统治疗•局部治疗选择包括手术切除、射频消融、•对于孤立性肾上腺转移，腹腔镜肾上腺切除术是安全有效的选择微波消融•肝动脉化疗栓塞TACE适用于多发不可•局部治疗包括射频消融、微波消融和立体定向放疗切除肝转移•立体定向放疗SBRT可用于1-3个肝转移•密切监测肾上腺功能，特别是双侧肾上腺转移患者灶的治疗•驱动基因阳性患者可先行靶向治疗，推迟局部治疗胸膜转移与恶性胸腔积液•恶性胸腔积液影响生活质量，需积极控制•胸腔引流加胸膜固定术是标准治疗•胸膜固定剂包括滑石粉、博莱霉素等•长期留置胸腔引流管适用于反复积液患者•胸膜外肺切除术仅适用于极少数高选择患者复发肺癌的治疗复发模式评估肺癌复发可表现为局部复发、区域淋巴结复发或远处转移复发评估需全面检查，包括胸部增强CT、腹部CT/超声、脑MRI和骨扫描或PET-CT对可疑复发病灶，应尽可能获取组织学证据，评估病理类型变化（如NSCLC转化为SCLC）和分子特征改变局部复发处理早期NSCLC手术后局部复发，若无远处转移且患者状况允许，可考虑手术补救性治疗对不能手术的患者，立体定向放疗SBRT是有效选择对先前接受过根治性放疗的患者，补救性手术技术复杂，风险较高，需谨慎评估对于中央型复发，光动力治疗和支气管内腔治疗可缓解症状系统复发治疗系统复发治疗策略取决于首次治疗方案、无疾病间隔时间和患者体能状态驱动基因阳性患者若先前未接受靶向治疗，应开始相应靶向治疗对于已接受一线靶向治疗后进展的患者，应评估耐药机制，指导后续治疗对于免疫治疗后进展，可考虑化疗或临床试验临床试验价值对于标准治疗效果有限的复发患者，临床试验提供了获取新型治疗的机会多线治疗后的肺癌患者尤其应考虑参与临床试验，如新型靶向药物、免疫联合方案、抗体偶联药物等中国正开展多项针对复发肺癌的临床研究，患者可通过癌症中心或专业网站获取相关信息特殊类型肺癌的处理老年肺癌患者罕见肺癌亚型老年肺癌患者岁占肺癌总数的约，治疗决策需考虑生肺腺鳞癌兼有腺癌和鳞癌组织学特征，占的治≥7050%NSCLC2-3%理年龄、合并症和功能状态建议使用老年综合评估工具疗上优先考虑针对腺癌成分的分子检测和治疗策略，推荐完成CGA评估患者总体状况功能状态良好的老年患者可接受与年轻患者、等驱动基因检测对无驱动突变者，治疗策略与EGFR ALK相同的标准治疗类似NSCLC对于早期，微创手术是老年患者的优选方案晚期患者肺神经内分泌大细胞癌是一种罕见的高度恶性肿瘤，NSCLC LCNEC可考虑单药化疗如培美曲塞或减量联合化疗老年患者使用免生物学行为介于和之间早期以手术为主，晚期NSCLC SCLC疫治疗和靶向治疗的有效性与年轻患者相似，但需密切监测不良可选择样方案或样方案含铂双药分子SCLC EP/EC NSCLC反应分型可能有助于个体化治疗选择转化性小细胞肺癌是指原多为突变在靶向治疗后转化为小细胞肺癌组织学表型这种情况下，应转为小细胞肺癌治疗NSCLC EGFR策略，以方案为主值得注意的是，这类转化性可能保留原有驱动突变，进展后可考虑重新使用靶向药物对基础疾病EP/EC SCLC多的患者，治疗决策应充分评估获益与风险，必要时调整治疗强度和支持治疗措施肺癌治疗的副作用管理肺癌治疗相关不良反应管理是提高治疗依从性和生活质量的关键化疗常见不良反应包括骨髓抑制、恶心呕吐、乏力和脱发等骨髓抑制可通过预防和治疗；恶心呕吐应用拮抗剂、拮抗剂和地塞米松预防；乏力需调整生活方式和适当运动；脱发可考虑冰帽GCSF5-HT3NK1减轻靶向治疗不良反应具有特异性，如常引起皮疹、腹泻和肝功能异常，抑制剂可能导致肝毒性、水肿和视觉障碍免疫治疗EGFR-TKI ALK相关不良反应可累及多个器官系统，如肺炎、结肠炎、肝炎、内分泌病变等，需早期识别和干预，严重者需停药和使用糖皮质激素irAE治疗放疗并发症包括急性放射性肺炎和食管炎，晚期可出现肺纤维化支持治疗与姑息治疗心理社会支持解决精神心理需求，提升生活质量营养与康复支持维持体能状态，促进功能恢复症状控制缓解疼痛、呼吸困难等身体不适姑息治疗是肺癌综合管理的重要组成部分，世界卫生组织推荐早期整合姑息治疗与抗肿瘤治疗疼痛是肺癌常见症状，管理采用三阶梯止WHO痛原则，根据疼痛性质选择合适药物，如骨转移疼痛可加用双膦酸盐，神经病理性疼痛可联用加巴喷丁等呼吸困难管理包括氧疗、支气管扩张剂、阿片类药物和非药物干预如呼吸训练和放松技巧气道梗阻可考虑支架置入、激光治疗或冷冻治疗营养不良影响治疗耐受性和生存期，应进行营养风险筛查和干预，必要时使用肠外营养心理支持贯穿治疗全程，包括心理咨询、支持小组和必要时的药物治疗姑息治疗需多学科团队协作，关注患者和家属整体需求肺癌随访策略随访时间点建议检查项目关注重点术后/治疗结束3个月胸部CT，常规血液检查，肝治疗反应评估，早期并发症肾功能术后/治疗结束6个月胸部CT，腹部超声，常规血局部复发，常见转移部位液检查术后第1-2年每3-6个月胸部CT，腹部超局部复发，远处转移声，肿瘤标志物术后第3-5年每6个月胸部CT，腹部超声，局部复发，远处转移，二次原肿瘤标志物发肿瘤术后5年后每年胸部CT，腹部超声，肿二次原发肿瘤，晚期并发症瘤标志物肺癌随访是治疗后管理的关键环节，目的包括监测复发转移、评估治疗反应、管理治疗相关并发症和检测二次原发肿瘤随访频率和检查项目应根据肺癌类型、分期和治疗方式个体化调整影像学评估是随访的核心，低剂量CT是首选方法对于晚期接受系统治疗的患者，应按照RECIST

1.1标准评估疗效，接受免疫治疗的患者可考虑iRECIST标准驱动基因阳性患者可定期进行血液ctDNA检测，监测分子变化和早期耐药对生存期超过5年的患者，应警惕二次原发肺癌风险，以及放疗和靶向治疗的长期毒性肺癌的预后评估组织学类型分子特征不同病理类型预后差异显著驱动基因状态影响治疗反应和生存•腺癌预后普遍优于鳞癌•EGFR/ALK阳性预后优于野生型分期•SCLC预后显著差于NSCLC•PD-L1高表达者免疫治疗效果更好患者因素•腺癌亚型中，微乳头和实体型预后•TP

53、KRAS突变通常提示不良预肺癌预后最重要的决定因素体能状态是独立预后因素最差后•I期5年生存率70-90%•ECOG0-1预后显著优于ECOG2-4•II期5年生存率50-70%•年龄、体重减轻、合并症负面影响•III期5年生存率15-35%预后•IV期5年生存率10%•吸烟状态与预后和治疗反应相关23年肺癌诊疗指南解读

（一）2024指南制定背景与方法学2024年肺癌诊疗指南由中国临床肿瘤学会CSCO牵头，联合多学科专家共同制定采用循证医学方法学，基于GRADE系统评价证据质量，形成推荐意见指南特别强调中国人群特点和国内医疗环境，更具临床实用性与2023版相比，新版指南整合了最新临床试验数据和真实世界研究成果诊断流程更新要点新版指南强化了多学科诊断理念，推荐建立肺癌快速通道，缩短确诊时间分子病理检测推荐范围扩大，对晚期非鳞NSCLC强制推荐EGFR、ALK、ROS1和BRAF检测，条件允许时推荐NGS全面检测指南新增液体活检在诊断和监测中的应用指导，特别是对无法获取组织或急需用药的患者PD-L1检测标准化和质控要求得到强化分期标准最新变化新版指南采用AJCC第8版TNM分期系统，并前瞻性讨论了即将发布的第9版可能的变化对T分期，特别强调了≤3cm的肿瘤侵犯脏层胸膜的分期意义；对N分期，细化了淋巴结站定义和评估标准；对M分期，进一步区分单器官单发和多发转移的预后差异同时，指南强调了分子分期作为传统解剖学分期的补充，对预测预后和指导治疗的价值诊疗模式推荐MDT新版指南将MDT诊疗模式列为IA类推荐，明确要求所有复杂肺癌病例应经过多学科讨论指南详细规定了MDT团队组成、会诊流程和标准化表格，强调各专科协作和规范化管理特别突出了MDT在早期肺癌治疗决策、局部晚期肺癌多模式治疗和晚期肺癌精准治疗中的关键作用指南还建议利用远程MDT模式，促进优质医疗资源下沉年肺癌诊疗指南解读

（二）2024治疗推荐更新NSCLC早期NSCLC强调术后辅助治疗的精准化，EGFR突变患者术后奥希替尼辅助治疗被列为I类推荐局部晚期不可切除NSCLC，同步放化疗后杜瓦鲁单抗巩固治疗维持为标准晚期NSCLC新增多个靶向药物一线推荐，如EGFR罕见突变的阿法替尼，ROS1的恩曲替尼，MET14号外显子跳跃的卡马替尼等免疫治疗方面，PD-L1≥1%患者推荐免疫联合化疗，而PD-L1≥50%可选择单药或联合方案治疗新进展SCLC广泛期SCLC的标准一线治疗更新为EP/EC方案联合PD-L1抑制剂阿替利珠单抗或度伐利尤单抗，I类推荐对局限期SCLC，同步放化疗仍为标准，强调早期开始胸部放疗的重要性新版指南对预防性颅脑照射PCI建议更趋谨慎，需权衡获益与认知功能损害风险，特别是对广泛期患者胸部放疗在广泛期SCLC治疗中的作用得到重新评价，对化疗后残留病灶局限的患者可考虑分子检测指南变化新版指南扩大了分子检测的适应症和项目，对所有晚期非鳞NSCLC和有临床特征的鳞癌患者推荐综合基因检测除传统的EGFR、ALK、ROS

1、BRAF外，新增对MET、RET、NTRK、HER

2、KRAS G12C等基因的检测推荐液体活检被正式纳入诊断和监测流程，特别是对无法获取组织或需动态监测的患者指南强调了检测平台的标准化和质控要求，以及结果解读的专业性，推荐分子病理专家参与MDT免疫治疗推荐更新免疫治疗策略更加精细化，基于PD-L1表达水平、组织学类型和临床特征制定方案对PD-L1高表达≥50%患者，单药免疫或免疫联合化疗均为有效选择对于PD-L1低表达1-49%或阴性患者，免疫联合化疗是首选指南新增了免疫联合抗血管生成药物的推荐，如阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗和化疗对于驱动基因阳性患者，免疫治疗价值有限，不推荐一线使用免疫相关不良反应irAE的管理指南得到全面更新，强调早期识别和分级处理肺癌精准医学研究进展液体活检技术进展单细胞测序技术人工智能辅助诊断液体活检通过检测血液中的循环肿瘤单细胞RNA测序和单细胞多组学技术基于深度学习的人工智能系统在肺结DNActDNA、循环肿瘤细胞CTC能够揭示肺癌内部的异质性和演化过节检测和良恶性鉴别方面显示出优于和外泌体等，实现无创分子监测新程研究显示，肿瘤内存在多种亚克专业放射科医师的表现AI辅助阅片一代超敏检测技术可将ctDNA检测灵隆，具有不同的基因表达模式和药物可将早期肺癌漏诊率降低26%以上敏度提高到

0.01%以下，大幅提升早敏感性这些技术有助于阐明耐药机多模态AI系统整合影像学、病理学和期检出率临床应用已从驱动基因检制、识别新治疗靶点和预测免疫治疗基因组学数据，提高诊断准确性和治测扩展至微小残留病灶MRD监测、反应，为个体化治疗提供更精准指疗决策支持中国多中心研究证实，耐药机制分析和疗效预测导AI辅助诊断可缩短诊断时间并降低医疗成本新型生物标志物除传统分子标志物外，多种新型标志物显示出预测治疗反应的潜力肿瘤免疫微环境特征如CD8+T细胞浸润、表观遗传学标志物如DNA甲基化模式和代谢组学特征正成为研究热点数字病理结合机器学习能从常规HE切片中提取预后信息多组学整合分析有望构建更全面的预测模型肺癌临床试验进展79%阳性肺癌RET ORR司美替尼一线治疗RET融合NSCLC客观缓解率

92.9%阳性肺癌HER2DCRT-DXd治疗HER2突变NSCLC疾病控制率43%缓解率KRAS G12C索托拉西布治疗KRAS G12C突变晚期NSCLC月

38.4阳性EGFR OS奥希替尼一线治疗EGFR突变晚期NSCLC中位总生存期靶向治疗领域突破性进展包括RET抑制剂司美替尼、普拉替尼、HER2-ADC药物T-DXd和KRAS G12C抑制剂索托拉西布、阿达格拉西布显示出强劲疗效EGFR靶向治疗研究重点转向克服耐药，如第四代TKI和联合策略值得关注的是针对EGFR20号外显子插入突变的药物如阿米万黛、莫博替尼取得突破性进展免疫治疗研究方向包括寻找更精准生物标志物、开发新型联合策略和克服耐药机制TIGIT抑制剂、LAG-3抑制剂等新型免疫检查点抑制剂显示出初步疗效肿瘤疫苗和CAR-T技术在NSCLC中的应用也取得进展抗体偶联药物ADC成为研究热点，如针对TROP2的DS-1062和针对c-MET的Telisotuzumab vedotin中国正积极开展自主创新药物研发，如多种国产PD-1/PD-L1抑制剂和靶向药物已进入后期临床试验肺癌防治三早策略早发现通过高危人群筛查提高早期诊断率早诊断建立快速诊断通道缩短确诊时间早治疗3多学科一体化治疗提高治愈率肺癌三早策略是改善患者预后的关键早发现依赖于高效的筛查系统，中国肺癌防治联盟建议岁、吸烟包年或有其他高危因素的人群每年进55-75≥30行筛查研究显示，高危人群筛查可将肺癌死亡率降低以上中国多地已启动肺癌筛查项目，将筛查纳入基本公共卫生服务，建立基层首诊、LDCT20%分级转诊的筛查网络早诊断依托快速诊断通道，将疑似肺癌患者从初诊到确诊时间缩短至两周内多学科一站式诊断模式整合影像学、病理学和分子检测，提高诊断效RDC率早治疗强调多学科协作，为每位患者制定个体化治疗方案社区防治策略以控烟为核心，结合健康教育和环境改善戒烟干预对已确诊肺癌患者仍有价值，可改善治疗效果和生活质量肺癌诊疗的未来展望基于大数据的个体化治疗随着多中心肺癌数据库的建立和完善，基于真实世界数据的治疗决策支持系统将成为趋势这些系统整合临床特征、分子分型和治疗反应数据，可预测不同治疗方案的效果和风险，实现更精准的个体化治疗中国肺癌大数据平台已收集超过20万例患者信息，为临床决策和研究提供数据支持人工智能辅助决策系统人工智能技术将深度融入肺癌诊疗全流程AI辅助影像诊断可提高早期肺癌检出率；AI病理系统可辅助分型和分级；AI分子预测模型可从常规影像预测基因突变状态决策支持系统整合多维度信息，为临床医生提供基于证据的治疗建议，提高决策效率和准确性，特别适用于基层医院和临床经验不足的医生新型治疗模式探索免疫治疗、靶向治疗和化疗的最佳组合和序贯策略是研究热点双免疫联合、免疫联合靶向、免疫联合表观遗传调节药物等新模式正在临床试验中肿瘤疫苗、CAR-T细胞治疗和双特异性抗体在肺癌中的应用前景广阔同时，新型给药技术如纳米递送系统和吸入制剂有望提高药物在肺部的局部浓度，减少全身毒性生存质量改善措施随着肺癌生存期延长，生存质量成为重要关注点患者报告结局PRO将常规纳入临床评价体系整合康复医学、心理支持和社会服务的全人照护模式将成为标准数字健康技术允许远程监测症状和不良反应，实现及时干预中国正建立肺癌患者支持网络，提供从诊断到长期随访的全程支持，促进患者回归社会县域肺癌诊疗路径基层医疗机构负责高危人群识别、初筛和健康教育，建立肺癌高危人群登记管理系统，开展基本症状评估和胸片检查县级医院开展低剂量CT筛查、初步诊断评估和常规治疗，建立肺癌专病门诊和MDT团队市级医院提供规范化诊断和综合治疗，开展常规手术、放化疗和部分靶向治疗，负责复杂病例会诊省级医院提供高难度手术和精准治疗，负责疑难复杂病例会诊和技术支持，开展新技术研究和推广建立高效肺癌分级诊疗体系是提升县域肺癌诊疗能力的关键基层医疗机构应重点开展双筛一教工作筛查高危人群、筛查早期症状、健康教育宣传通过简易问卷和基本检查，识别需进一步评估的高危个体，形成基层首诊、分级转诊的网络县级医院是肺癌诊疗的关键节点，应建立诊疗能力标准化评估体系重点加强LDCT筛查规范化、病理诊断基本能力和MDT协作机制建设远程MDT会诊平台使县级医院能与上级医院实时沟通，获取诊疗建议上级医院专家定期下沉，提供技术指导和培训对于晚期患者的复杂治疗，可采用省市确诊、县域随访模式，减轻患者负担典型病例分析病例一早期治疗决策病例二驱动基因阳性晚期NSCLC NSCLC患者岁男性，体检发现右肺上叶磨玻璃结节，实性成患者岁女性，不吸烟，咳嗽个月伴胸痛显示左肺下叶

581.8cm463CT分占比活检证实腺癌，无淋巴结转移证据，分期肿块，纵隔淋巴结多发肿大，示右肱骨单发转移30%

4.2cm PET-CT（期）肺功能正常，无明显合并症穿刺病理腺癌，号外显子缺失突变，分期cT1bN0M0IA2EGFR19T2bN2M1b（期）IVA治疗决策右肺上叶切除系统性淋巴结清扫病理证实浸润性腺+癌（贴壁型为主），，完整切除（）基于治疗决策一线选择奥希替尼靶向治疗，个月后评估显示原发灶pT1bN0M0R06研究结果，建议行突变检测，阴性则观察随访，阳缩小，骨转移稳定治疗年后出现进展（脑部新发转ADAURA EGFR75%

1.5性则考虑奥希替尼辅助治疗年术后每个月胸部随访，重移），阳性，继续奥希替尼并行立体定向脑部放疗再次33-6CT T790M点关注切缘和淋巴结区域进展后，发现扩增，调整为奥希替尼联合卡马替尼治疗病MET情控制期间，积极管理药物相关不良反应，保持良好生活质量病例三局限期患者，岁男性，重度吸烟史，示右肺上叶肿块伴同侧肺门和纵隔淋巴结肿大，无远处转移病理证实为小SCLC65CT5cm细胞肺癌，分期（局限期）采用方案（依托泊苷顺铂）同步加速超分割放疗（次，每日两次）治疗后原发灶完T2N2M0EP+45Gy/30全缓解，予以（次）随访个月无复发PCI25Gy/1018总结与思考早期诊断预防为先低剂量CT筛查、快速诊断通道和规范化病理检测是改善预后的关键控烟、环境治理、高危人群筛查是降低肺癌死亡率1的根本策略精准治疗基于分子分型的个体化治疗策略已成为现代肺癌治疗的核心理念未来展望人工智能、新型治疗模式和全程管理将进一步改善多学科协作肺癌诊疗效果MDT模式整合各学科优势，为患者提供最优化的综合治疗方案肺癌诊疗已进入精准医学时代，从传统的解剖学分期向分子分型转变，治疗策略从一刀切走向个体化通过系统学习本课程内容，我们清晰了解肺癌诊疗的核心原则和最新进展，为临床实践提供了全面指导多学科协作的重要性不言而喻，唯有整合外科、内科、放疗、病理等各专业优势，才能为患者制定最优方案肺癌诊疗面临的挑战依然存在早期诊断率有待提高，耐药机制需要深入研究，治疗资源分配不均衡，患者长期生存管理尚不完善未来诊疗方向是整合多组学数据实现超精准治疗，发展人工智能辅助决策系统，加强医患共同决策，以及建立全程管理体系提升基层诊疗能力，推动规范化诊疗下沉，将是改善整体肺癌防控水平的关键希望通过我们的努力，为肺癌患者带来更长生存和更好生活质量。