《动脉静脉吻合术》课件

动脉静脉吻合术动脉静脉吻合术是现代血管外科的重要技术之一，广泛应用于血液透析通路建立、血管损伤修复及微血管外科领域本课件将系统介绍该技术的适应症、解剖基础、手术步骤、技术要点以及最新进展，旨在帮助医学工作者掌握这一关键的血管外科技能通过详细的图解和案例分享，我们将展示动静脉吻合术的标准操作流程、常见难点及其解决方案，帮助提高临床实践中的手术成功率和患者预后目录与结构介绍适应症与禁忌症详细介绍动脉静脉吻合术的临床应用场景及不适宜情况手术解剖基础血管结构及常用吻合部位解剖特点分析术前评估与准备手术前必要的检查和物品准备工作手术主要步骤从血管显露到吻合完成的详细操作流程技术要点与并发症手术技巧精髓及常见问题的预防与处理临床进展最新技术发展与研究方向动脉静脉吻合术概述定义历史发展动脉静脉吻合术是在外科技术操该技术于1948年首次在医学文献作下，将动脉与静脉直接连接形中报道应用于外周血管重建，此成吻合口的手术方法这种连接后经过数十年的技术完善和临床可以实现动脉血流部分转入静脉实践，已成为血管外科的基础操系统，形成特殊的血液循环通作之一路临床应用在现代医学中，动脉静脉吻合术最常见于血液透析内瘘建立、血管损伤修复以及微血管外科移植手术中，是保障患者生命和提高生活质量的关键技术临床适应症血液透析用内瘘建立为终末期肾病患者提供长期、稳定的血液透析通路，是动静脉吻合术最常见的适应症通过吻合形成的内瘘可重复穿刺，较中心静脉导管具有感染率低、通畅时间长等优势血管损伤后重建创伤、手术意外等导致的血管断裂或缺损，通过动静脉吻合术可恢复血管连续性，保障组织灌注，防止肢体缺血坏死在大血管损伤中尤为重要微血管外科移植游离皮瓣、组织移植手术中需要重建血运，通过显微外科技术进行动静脉吻合，确保移植组织存活这类手术要求精细操作，通常在显微镜下进行复杂创伤急救某些严重创伤情况下，特别是肢体重度缺血或断离再植时，需要快速恢复血运，动静脉吻合术是关键的救治措施，直接影响患者预后手术禁忌症严重感染局部或全身性感染会增加吻合口感染风险血管严重病变极度硬化或闭塞的血管不适合吻合组织严重损伤局部坏死或组织无修复价值时不宜进行严重感染环境下进行血管吻合可能导致吻合口感染、破裂甚至形成假性动脉瘤，增加术后出血风险而血管极度硬化或闭塞时，即使技术上完成吻合，也难以获得有效血流，且操作难度大幅增加对于严重创伤导致的局部组织坏死，特别是当肢体挽救价值不大时，可能需要考虑截肢而非血管重建每位患者的具体情况需要综合评估，权衡手术获益与风险相关解剖基础动脉-中膜层主要由平滑肌和弹性纤维构成，负责血管收缩和舒张功能内膜层最内层由单层内皮细胞组成，直接与血液接触，表面光滑防止血栓形成外膜层由结缔组织构成，包含血管本身的营养血管和神经常用于吻合的外周动脉包括上肢的桡动脉、尺动脉，下肢的股动脉、胫前动脉等动脉壁较厚，有弹性，在手术操作中辨识度高，但过度牵拉或夹持可能导致内膜损伤，增加术后血栓风险动脉解剖变异较为常见，术前详细评估血管走行对手术成功至关重要特别是在进行微血管吻合时，血管内径往往小于毫米，要求术者对微观解剖1结构有充分了解相关解剖基础静脉-静脉壁结构特点壁薄、弹性较差、易塌陷静脉瓣的影响影响血流方向，吻合时需特殊处理临床常用静脉选择头静脉、贵要静脉等表浅静脉最常用与动脉相比，静脉壁较薄，含有较少的平滑肌和弹性纤维，因此在手术操作中更易塌陷和变形静脉内有瓣膜结构，其作用是防止血液回流，在进行吻合时需要考虑静脉瓣对血流方向的影响，必要时需要破坏瓣膜以确保血流通畅临床上常用的静脉包括上肢的头静脉、贵要静脉等表浅静脉，这些静脉位置相对固定，易于显露，且对上肢静脉回流影响较小静脉变异较动脉更为常见，术前彩超标记显得尤为重要内瘘术常用血管解剖腕部内瘘桡动脉与头静脉吻合，是首选部位，管径适中，手术简单，透析使用寿命长位置表浅，易于穿刺，且不影响日常活动肘部内瘘肱动脉与肘正中静脉/头静脉吻合，适用于腕部血管条件不佳者血流量大，适合紧急使用，但长期使用可能导致高输出心力衰竭前臂内瘘桡动脉/尺动脉与前臂静脉吻合，为备选方案操作技术要求高，但成功率仍可接受，是腕部内瘘失败后的选择选用血管的原则主要考虑三个因素血流量是否充足、血管管径是否匹配、手术操作的可达性理想的内瘘血管应具备动脉搏动良好、静脉弹性适中且直径≥

2.5mm、无明显硬化或狭窄非优势侧上肢通常为左侧是首选部位，这样可保留优势侧用于日常活动从远端到近端的顺序选择吻合部位，以保留近端血管作为后备选择术前检查与评估血管超声评估凝血功能检查全身状况评估彩色多普勒超声是评估术前常规检查凝血四全面评估心肺功能、基血管质量的首选方法，项，包括PT、APTT、础疾病控制情况，尤其可准确测量动静脉直TT和Fib，以评估患者是糖尿病、高血压患者径、评估通畅度、检测凝血状态部分患者可需评估血管病变程度潜在狭窄和钙化对于能需要暂停抗凝药物治术前需优化贫血、低蛋内瘘建立，动脉内径疗，但须权衡血栓与出白血症等可能影响伤口≥

2.0mm、静脉血风险愈合的因素为理想标准≥

2.5mm对于透析通路内瘘建立，试验是评估掌动脉弓血流充分性的简便方法，Allen可判断桡动脉结扎后手部供血是否受影响对血管条件不理想的患者，可考虑术前进行静脉扩张训练，提高手术成功率术前准备患者准备术前禁食小时，但慢性肾衰患者应避免长时间禁食以防电解质失衡术前标4-6记最佳穿刺点，测量血压确保稳定，必要时留置静脉通路患者采取舒适体位，暴露手术区域手术区域准备手术区域常规消毒，从预定切口部位向外扩大范围，至少消毒三遍碘伏和酒精交替使用可提高消毒效果术前备皮应温和，避免皮肤损伤引起感染麻醉与药物准备局部麻醉或臂丛神经阻滞是首选麻醉方式，避免全身麻醉风险术中准备肝素盐水用于血管冲洗，防止血栓形成必要时准备血管扩100IU/ml张剂如硝酸甘油溶液处理血管痉挛手术器械准备需包括血管外科专用器械无损伤血管钳、显微持针器、微型剪刀等缝线选择通常为至不可吸收单丝线，针型为精细圆针术中应保持手术室温度5-08-0适宜，防止血管痉挛病例讨论适应证分析病例概述适应性分析讨论要点65岁男性，终末期肾病，即将开始血液该患者适合行左侧桡动脉-头静脉吻合术需考虑的因素透析治疗既往有2型糖尿病史15年，高建立内瘘理由如下选择左腕部位是否会影响患者生活质•血压年彩超示左侧桡动脉内径10血管条件良好，动静脉直径均达标量•，头静脉内径，血管壁

2.2mm

2.8mm左侧为非优势侧，保留右手功能糖尿病患者血管条件随时间可能恶化无明显钙化，弹性良好••血管无明显钙化，预期内瘘成熟率高•右侧血管条件稍差，桡动脉内径是否需要术前抗凝预防内瘘早期闭塞•，有轻度钙化患者右手为优势

1.8mm从远端开始建立，保留近端血管作为•手，日常生活能自理备选术后内瘘成熟时间预估与透析计划的•配合手术体位与显露上肢理想体位止血带使用切口设计患者取仰卧位，术侧上肢外展30-45°置于适当使用气囊式止血带可减少术中出血，切口设计需符合解剖经络，通常平行于血扶手上，肘关节轻度屈曲，腕关节稍背提高视野清晰度在无菌准备完成后，将管走行方向腕部内瘘一般选择纵向切伸此位置能充分暴露前臂，便于手术操止血带加压至超过动脉压力，但不应持续口，长度3-5cm，位于桡动脉及头静脉交作术区下方垫毛巾或小枕头，使手术区加压超过1小时轻度充气也可用于静脉扩叉区域上方切口避开透析穿刺区域，防域略高于心脏水平，有助于减少静脉充张，便于识别细小静脉止术后瘢痕影响穿刺血血管剥离与保护2-3cm4-5cm动脉游离长度静脉游离长度精细分离桡动脉，游离2-3cm长度足够完成吻合静脉需游离更长以便调整位置避免张力

0.5cm安全距离血管分支结扎应距主干

0.5cm以上保证血管完整性血管剥离是手术的关键步骤之一，要求极度精细的操作使用显微器械沿血管外膜层进行剥离，尽量保留血管外膜下的疏松结缔组织，维持血管营养剥离时应注意保护附近的神经结构，特别是腕部的桡神经浅支，损伤可导致术后疼痛和感觉异常动脉剥离相对简单，但需防止过度牵拉和血管痉挛静脉剥离更具挑战性，因其壁薄易撕裂，应使用无齿镊精细操作对于伴行静脉分支，应采用丝线结扎而非电凝，以减少热损伤整个剥离过程中，定期用温盐水湿润血管，防止干燥损伤血管处理与准备管腔冲洗使用肝素生理盐水100IU/ml对血管腔内进行充分冲洗，清除潜在微血栓冲洗应温和，避免高压损伤血管内皮对于血管痉挛明显者，可在冲洗液中加入硝酸甘油扩张血管血流评估在临时血管夹阻断前，应确认远近端血流通畅轻轻压迫血管后释放，观察血管充盈速度评估血流状态对动脉，特别注意搏动强度；对静脉，注意回流速度和扩张程度外膜处理血管外膜过厚可能导致吻合困难，应适当剥离吻合口附近2-3mm范围的外膜组织但不可过度剥离，以免破坏血管营养剥离时保持血管湿润，使用精细器械轻柔操作血管准备阶段的充分处理直接影响吻合质量对静脉而言，冲洗后可发现隐匿的静脉瓣，必要时应予以破坏确保血流通畅若发现血管内膜损伤或内膜瓣，应谨慎修整以防术后血栓形成血管夹选择应当合适，过大会导致血管损伤，过小则夹持不牢微血管手术专用夹力度温和，可减少内皮损伤整个准备过程应尽量减少血管操作次数，每次接触血管均增加损伤风险切除血管受损段管腔再冲洗及气泡血凝块排除初步冲洗血凝块检查使用肝素化生理盐水100IU/ml对动静脉断端进行初步冲洗，仔细检查血管腔内是否存在可见或疑似血栓对于可疑区域，可观察液体是否通畅流出冲洗方向应从近端向远端，顺应生理血轻轻挤压血管观察是否有血凝块排出必要时使用无创伤性血管流方向冲洗压力温和可控，避免内膜损伤扩张器轻度扩张管腔便于观察气泡排除完成前再次冲洗确保管腔内无气泡残留，这是导致早期血栓形成的重要因素之在准备吻合前的最后阶段，再次进行全面冲洗，确保血管内环境一反复充盈肝素盐水直至无气泡溢出在最终吻合前，管腔应最佳此时可以观察血管收缩反应，评估血管活性对于收缩明保持充满肝素盐水状态，不可干燥显的血管，可考虑使用血管扩张药物局部处理内径与长度匹配技术斜切法当动脉与静脉口径差异较大时通常静脉动脉，可采用斜切法增加吻合口周长将管径较小的血管端部斜切，切口角度约30-45°，有效增加吻合口面积，减少狭窄风险斜切长度与管径差成正比，但过长斜切可能导致操作困难鱼嘴式切开对管径较小的血管端部进行纵向切开1-2mm，形成鱼嘴形状，增加吻合口直径这种技术特别适用于微血管吻合，可在保持血管完整性的前提下有效增加吻合口径，减少血流阻力褶皱技术当静脉明显大于动脉时，可在静脉吻合面制造小褶皱，通过缝合方式使大口径血管适应小口径血管缝合时在静脉侧适当咬合多一些组织，形成微小褶皱，但需避免过度褶皱导致内膜损伤或狭窄血管端端吻合法简介适应情况间断缝合法连续缝合法端端吻合是血管外科基础技术，主要用间断缝合主要优势连续缝合主要优势于以下情况•适合细小血管2mm吻合•操作速度快，缩短手术时间动脉损伤修复，断端直接对接•每针独立，不影响整体张力止血效果好，渗漏风险低••微血管外科移植术中血管重建•单个缝线断裂不影响整体吻合血管通畅度可靠，狭窄风险小••某些特殊类型的动静脉内瘘建立•血管生长适应性好，适合儿童技术相对简单，适合初学者••端端吻合最适合口径相近、长度

1.5:1缺点是耗时较长，技术要求高，对特小缺点是单处缝线问题可影响整体吻合，适宜无张力的血管，理想直径范围为1-血管是首选血管生长适应性差4mm间断缝合法详解定点缝合首先在血管周径上选取3-4个等距离点进行首针缝合，形成支撑点通常选择在

3、

9、12点位置（若是卧位血管）定点缝合应当位置精准，内膜对合良好，为后续缝合奠定基础分段填充在各定点之间均匀分布缝线，每针都需确保血管壁全层穿透且内膜充分对合缝合顺序可从后壁开始，逐渐向前壁推进每针间距应均匀，一般为

0.3-

0.5mm，视血管直径而定缝线结扎每针缝线需单独结扎，通常使用4-5个平结结扎力度应适中，过紧可导致血管壁缺血坏死，过松则有渗漏风险结扎完成后剪断缝线，保留2-3mm短尾，防止脱落间断缝合法特别适用于直径小于2mm的微血管吻合，其优势在于每针独立，可根据血管局部情况调整缝合深度和张力对于口径不匹配的血管，间断缝合更具灵活性，可在大口径侧适当增加缝针间距缝合过程中应避免重复穿刺同一位置，这会造成血管壁撕裂同时要防止缝线交叉缠绕，这会影响最终吻合口形态完成吻合后观察是否有沙漏腰现象，即吻合口中央狭窄，这提示缝合不当需要调整连续缝合法详解起始定点选择血管6点或12点位置开始第一针，内膜对合后结扎固定，留长缝线用于后续连续缝合后壁缝合从内腔向外穿刺完成后壁缝合，避免内膜翻卷，保持缝线张力均匀前壁缝合转向前壁，从外向内穿刺，连续完成剩余部分，针距均匀为

0.5-1mm终末结扎末针与首针线结扎固定，松紧适度避免吻合口收缩现象连续缝合法主要用于直径大于2mm的血管吻合，其最大优势是操作速度快，适合紧急情况下的血管重建缝合过程中，保持适当张力至关重要，太紧会导致吻合口狭窄，太松则可能渗漏有经验的术者常采用宽进窄出的技巧，即在穿刺血管时咬合宽一些组织，而在缝线拉紧时保持吻合口略微扩张，这样在血管恢复血流后不会出现明显狭窄对于静脉，由于壁薄，穿刺宜浅，防止撕裂；对于动脉，穿刺可稍深，确保全层对合二定点缝合法2180°50%定点位置定点角度完成率在血管周径选择两处对称位置作为定点两定点通常位于180°相对位置，形成长轴定点完成后已固定吻合口的一半周径二定点缝合法是最基本的血管吻合技术之一，尤其适合初学者掌握其核心思想是将整个吻合过程分为两个关键步骤先确定两个关键定点（通常选择血管长轴两端，即3点和9点位置），然后再完成余下的前后壁缝合操作时，首先将两个血管端对齐，在选定的两处定点位置各放置一针，并结扎固定这两处定点起到定位标记作用，确保血管对合精准无扭转随后，可选择连续或间断缝合法完成前壁和后壁的缝合通常先完成后壁缝合，再完成视野较好的前壁缝合二定点法的优势在于操作简单直观，能有效防止血管吻合时的扭转和错位对于口径相近的血管尤为适用但对于口径差异大的血管，可能需要调整为三定点法以获得更均匀的张力分布三定点缝合法第二定点选择4点位置作为第二定点，与第一定点形成120°夹角缝合时需确保血管对合平整，无内膜翻卷此定点固定了血管周径的第二个支撑点第一定点第三定点通常选择12点位置作为第一定点，完成第一针缝合并结扎固选择8点位置作为第三定点，与前两点各形成120°夹角，形成定这一步骤确定了血管对合的基本方向，是整个吻合的起始均匀分布的三角形结构完成三处定点后，血管周径已被均匀固点定三定点缝合法是血管吻合技术中较为精细的方法，特别适用于口径不等的血管吻合通过在血管周径上选取三个等距离点（形成等边三角形布局）进行首针缝合，可以有效分散张力，防止吻合口变形或狭窄完成三个定点缝合后，剩余部分可分段进行缝合通常先完成后壁（4点至8点之间），再完成两侧前壁这种分段缝合方式视野清晰，操作方便，减少了对已完成部分的干扰对于每段缝合，可根据血管大小选择间断或连续缝合法三定点法的主要优势是张力分布均匀，吻合口形态规整，特别适合微血管外科和精细血管重建但操作相对复杂，需要更多经验和更精细的技术侧侧吻合法选择吻合位置在动静脉平行段选择合适长度并排放置切窗制作两血管侧壁对应位置切开长度适宜的窗口窗缘吻合窗口边缘精细吻合确保内膜对合无扭曲侧侧吻合是建立动静脉内瘘的常用方法之一，特别适用于桡动脉-头静脉内瘘Brescia-Cimino内瘘的建立其优势在于保留了动静脉的原有血流通路，同时建立了新的交通支路，血流调控更为灵活操作技术上，首先在动静脉平行段游离足够长度通常3-4cm，确保两血管可以无张力并排随后在对应侧壁切开长度约6-10mm的窗口，窗口大小决定了分流血流量的多少窗口边缘需修整平滑，确保无撕裂吻合通常采用7-0或8-0血管缝线，可选用连续或间断缝合法侧侧吻合的血流动力学特点是部分动脉血经吻合口进入静脉形成分流，但动静脉原有血流通路仍然保留这种方式能降低高流量内瘘导致的盗血综合征风险，对心功能不全患者尤为适用缺点是操作技术要求较高，吻合口通畅度评估较为复杂端侧吻合法端侧吻合是血管外科最常用的吻合方式之一，特别适用于动静脉内瘘建立和血管移植这种方式将一条血管的断端与另一条血管的侧壁相连，形成新的血流通路在透析内瘘手术中，通常将静脉端部与动脉侧壁吻合，称为端静脉-侧动脉吻合操作步骤主要包括将静脉端部修整平整，必要时可采用斜切增加吻合口径；在动脉侧壁上切开与静脉端部匹配的窗口，窗口大小略小于静脉直径；使用7-0或8-0血管缝线进行精细吻合，可采用连续或间断缝合法吻合时应特别注意防止吻合口狭窄和血管扭曲端侧吻合的主要优势是技术相对简单，适应性强，且能保留受体血管的原有血流通路在内瘘手术中，这种方式可以精确控制分流血流量，降低心脏负荷缺点是吻合口可能存在湍流，增加血栓形成风险静脉瓣处理技巧静脉瓣解剖瓣膜剪除技术瓣膜破坏技术静脉瓣是静脉内特有的半月形单向阀门结在吻合口附近的静脉瓣需要处理以防止血对于难以直接切除的瓣膜，可采用瓣膜破构，由内皮细胞和结缔组织构成其生理流受阻使用精细血管剪，将静脉纵行切坏技术使用精细血管钳或特制瓣膜切割功能是防止血液回流，确保血液向心脏方开，直接暴露瓣膜，然后沿瓣膜边缘小心器逆行插入静脉腔内，通过机械力破坏瓣向流动在上肢静脉中，瓣膜数量由远端剪除，保留静脉壁完整性剪除时避免损膜结构也可使用小号球囊导管扩张破坏向近端逐渐减少，头静脉和贵要静脉的瓣伤静脉壁，防止后续缝合困难或瘤样扩瓣膜，但需控制扩张压力避免静脉壁损膜相对较多张伤吻合针线选择血管直径推荐缝线规格针型选择特殊考虑1mm9-0或10-0微细圆针显微镜下操作1-2mm8-0精细圆针间断缝合优先2-4mm7-03/8圆针连续或间断均可4-6mm6-01/2圆针连续缝合优先6mm5-0或6-01/2圆针连续缝合为主血管吻合的针线选择直接影响手术成功率和吻合口质量理想的缝合针线应具备无损伤性、操作灵活性和足够的强度目前临床常用的是单丝不可吸收缝线，如聚丙烯Prolene或尼龙Nylon材质，这类缝线具有表面光滑、组织反应小的特点针型选择同样重要，血管吻合专用针通常为圆针，而非锐利的三角针，这能减少对血管壁的穿刺损伤针的弯曲度应与血管直径匹配小血管2mm适合3/8圆针，中型血管适合1/2圆针针线长度也应适中，过长会增加缠绕风险，过短则操作不便特殊情况下，如儿童血管或预期有生长需求的血管吻合，优先选择可吸收缝线如PDS，以适应生长变化而对于钙化严重的血管，可能需要特殊强化针尖的缝针以穿透硬化组织夹持和翻转技巧夹持器选择翻转技术背景支持微血管专用夹持器具有压力缝合后壁时需将血管翻转精细血管吻合时，可在血管可控、无损伤齿面等特点，180°，使后壁暴露于视野下方放置适当的背景材料，避免普通血管钳对血管内膜中标准翻转方法是由助如深蓝色或黑色手术垫，增的损伤小血管2mm宜手轻轻旋转血管夹，使血管加视觉对比度对于特别细选用弹簧式微血管夹，中型绕长轴旋转，使吻合口后壁小的血管，可使用硅胶条作血管可选用单柄血管夹夹转向前方旋转应平稳缓为支架，提供稳定支持背持力度应刚好阻断血流，过慢，避免血管扭曲或撕裂景支持可显著提高缝合精准紧会损伤血管壁，特别是内术者可用微血管镊辅助稳定度，减少操作失误膜血管位置对于壁薄的静脉，夹持时尤需轻柔，可在血管夹上包裹软性材料如显微手术专用胶带，减轻直接压力夹持位置应距离预定吻合部位至少5mm，既不影响操作，又不增加血管张力在长时间手术中，应定期松开血管夹几秒钟，让血管短暂恢复血流，减少缺血时间在翻转过程中，缝线管理同样重要已完成的缝线应保持适当张力，既不能过松导致漏血，也不能过紧限制翻转对于连续缝合法，翻转时需特别注意缝线方向，防止缠绕或扭曲影响后续操作缝合顺序要点定点缝合首先完成关键定点缝合，通常为两点或三点法，作为整个吻合的支撑框架定点缝合确保血管对齐并防止扭转，是成功吻合的基础定点应选择在吻合口的关键位置，如3点和9点或12点、4点和8点后壁优先定点完成后，优先缝合血管的后壁远离术者一侧后壁缝合需翻转血管暴露视野，从内向外穿刺完成这样可避免在前壁缝合时，针线穿过后壁造成双层缝合错误后壁缝合质量直接影响吻合成功率前壁完成后壁完成后，将血管恢复原位，缝合视野良好的前壁靠近术者一侧前壁缝合通常从外向内穿刺，更易于操作缝合密度应与后壁一致，确保吻合口周径均匀，避免局部狭窄或渗漏缝合深度的一致性同样重要，每针理想的缝合深度应包括全层血管壁过浅的缝合可能导致渗漏，过深则可能引起内膜过度损伤或吻合口狭窄一般建议缝合深度为血管壁厚度的

1.5-2倍，这样能确保内膜充分对合对于连续缝合法，除了顺序外，缝线张力的调整也是关键在整个缝合过程中应保持均匀适中的张力一种有效的张力控制技术是一紧一松法，即每完成一针后适度拉紧缝线，但在下一针穿刺前又略微放松，这样可防止累积过紧而导致吻合口狭窄管腔清除和冲洗定期冲洗原则冲洗技术在血管吻合过程中，每完成3-4针缝合后使用小口径钝头注射针头进行冲洗，保持应进行一次肝素盐水冲洗这一措施有助适中水压，既能清除碎屑又不会损伤血管于清除可能形成的微血栓和手术碎屑，同内膜冲洗时可暂时关闭远端血管夹，观时评估已完成部分的密封性冲洗液一般察吻合部位是否有液体渗漏若发现渗使用稀释肝素盐水100IU/ml，温度接漏，应立即补充缝合，确保密闭性近体温以减少血管痉挛辅助工具运用使用无损伤微型血管扩张器或平头细针辅助保持腔道通畅对于已缝合部分，可小心插入扩张器轻度撑开腔道，确认无内膜瓣或缝线错误穿过管腔操作需极其轻柔，避免机械损伤已完成的吻合部位对于较长时间的吻合手术，管腔内可能形成新的血栓，定期冲洗显得尤为重要冲洗不仅能清除血栓，还能提供短暂的血管扩张效果，便于后续操作某些情况下，可在冲洗液中加入硝酸甘油等血管扩张剂，减少血管痉挛在完成最后几针前，应进行一次彻底的腔内检查，确保吻合口内无缝线穿过管腔、无内膜翻卷和无残留血栓这一步骤可显著降低术后早期血栓形成风险最后缝合完成后，应再次进行充分冲洗，为恢复血流创造最佳条件缝合完成与口径检查松开血管夹技巧先松远端首先松开远离心脏一侧的血管夹（对于内瘘而言通常是静脉端）松开方式应缓慢平稳，让血流逐渐充盈吻合口区域这样可以避免瞬间高压对新鲜吻合口的冲击，减少出血风险观察静脉充盈远端血管夹松开后，观察静脉段的充盈情况正常情况下，静脉应逐渐扩张并呈现适度充盈状态若静脉不充盈或充盈极慢，提示可能存在吻合口狭窄或血栓；若静脉迅速高度充盈并呈紫绀色，可能提示远端静脉存在流出障碍后松近端确认静脉段无明显问题后，缓慢松开近心端血管夹（通常为动脉端）此时会观察到完整的血流通过吻合口，静脉段可出现轻微搏动或震颤近端血管夹松开后，立即观察吻合口是否有活动性出血或渗血松开血管夹是血管吻合术中一个关键而又易被忽视的步骤正确的松夹顺序可显著降低吻合口并发症风险若同时松开两端血管夹，可能导致突然高压血流冲击新鲜吻合口，增加出血或吻合口破裂风险在松开过程中，术者应保持高度警惕，密切观察可能出现的任何异常渗血、搏动异常、颜色变化等对于内瘘手术，松开血管夹后应立即用手指触摸检查震颤，并用听诊器确认内瘘杂音，这是评估内瘘功能的直接指标如发现吻合口渗血，可采用棉签轻压加局部肝素稀释抗凝若持续出血明显，应重新夹闭血管，针对出血点进行补针重新夹闭时应避开原夹闭部位，防止重复损伤同一区域血管壁再次加固与止血处理漏血点定位补针技术发现吻合口渗血后，首先需精确定位漏血对于明确定位的漏血点，应使用与原吻合点使用无损伤微型棉签轻轻擦拭吻合区相同规格的缝线进行补针补针时避免大域，在显微镜下观察确切出血位置定位范围咬合组织，精确针对渗漏点进行8字准确是有效止血的前提，避免盲目补针造缝合或单纯结扎补针深度应适中，既能成更多损伤止血又不引起管腔狭窄常见漏血点位置包括缝线交界处、血管对于静脉壁极薄或脆弱区域，可考虑使用壁质量差区域、缝合过松或过紧的区域外加强法在漏血点外层覆盖一小片邻近内瘘手术中，静脉壁薄弱处尤其容易出现结缔组织或人工材料如Teflon片，然后渗漏缝合加固物理止血法对于微小渗漏，可采用物理止血方法使用无菌纱布轻压吻合口区域3-5分钟，大多数毛细血管性渗漏可自行停止也可使用医用明胶海绵、氧化纤维素等止血材料辅助止血注意压迫力度应适中，避免压迫过重导致吻合口变形或血栓形成压迫过程中可间歇性松开观察止血效果，直至完全止血完成吻合后血流观察搏动与震颤听诊评估用手指轻触吻合口附近区域，评估震颤使用听诊器在吻合口区域听诊，正常内强度和范围正常功能的内瘘应有明显瘘杂音为持续性机器样杂音，有节律性的猫叫样震颤，震颤范围通常覆盖吻增强现象杂音强度随心动周期变化，合口及远端5-10cm震颤强度与血流2但不应在心脏舒张期完全消失听诊还量相关，但过强震颤提示可能存在吻合应延伸至远端静脉，评估血流传导情口狭窄况多普勒超声皮肤表现条件允许时，可使用床边便携式多普勒观察内瘘附近皮肤色泽和温度变化功超声检测血流信号这能提供客观的血能良好的内瘘区域皮温略高，血管走行流速度和方向信息，协助评估吻合口功清晰可见若出现皮肤发绀或苍白，提能特别对于难以触及震颤的深部内示可能存在盗血综合征；若皮温降低，瘘，多普勒检查尤为重要提示血流不足皮下短隧道及伤口闭合皮下隧道建立在吻合完成后，应建立适当的皮下通道容纳吻合血管，避免直接位于切口下方使用无损伤器械在皮下组织中轻柔分离形成床垫，宽度应略大于血管直径，长度覆盖整个吻合区域理想的隧道既不会压迫血管，又能提供足够支持减张处理确保吻合口不受任何张力是关键步骤必要时可释放更多血管周围组织，或调整血管走行降低张力过度张力是导致吻合口失败的主要原因之一对于难以避免张力的情况，可考虑使用自体静脉移植段延长或添加辅助支撑结构分层闭合技术伤口闭合采用严格的分层技术首先使用可吸收线缝合皮下组织，确保无死腔形成皮肤闭合可选用间断缝合或皮内连续缝合，避免缝线穿过吻合血管缝合应精细，既要密闭防感染，又不能过紧影响血供伤口闭合前，应再次确认吻合口的血流状态和位置适当性特别注意检查有无血管扭曲或皮下组织对血管的压迫闭合时避免缝线直接穿过或压迫吻合血管，这可能导致狭窄或血栓形成对于内瘘手术，伤口设计和闭合尤为重要，因为这将影响未来透析穿刺的便利性伤口应尽量避开主要穿刺区域，缝合方式应考虑到日后瘢痕形成可能影响穿刺完成闭合后，应最后一次评估血流状态，确认闭合过程未影响吻合口功能常见技术难点及对策管腔塌陷处理静脉管腔易塌陷是常见困难，尤其在低血容量患者中更为明显对策使用血管扩张器轻度撑开管腔辅助缝合；适当充盈肝素盐水维持管腔形态；在血管下方放置支撑材料如硅胶垫；必要时可使用特制血管内支架暂时维持管腔血管壁撕裂防范脆弱血管壁易在操作中撕裂，特别是长期透析患者的静脉对策减少血管直接接触；使用无齿镊精细操作；缝合时针眼与血管边缘保持足够距离至少1-2mm；对于已撕裂区域，可使用补片加固或改变吻合位置管径差异调整动静脉管径不匹配是技术挑战，尤其在内瘘手术中常见对策采用斜切法增加小口径血管端面积；大口径血管端可采用鱼嘴缝合技术减小有效口径；管径悬殊过大时考虑改用端侧吻合；技术熟练者可尝试拼图式吻合技术狭窄预防吻合口狭窄是最常见并发症之一，严重影响血流对策选择合适缝线规格；确保缝合间距均匀（

0.5-1mm）；维持适度松弛的缝合张力；缝合完成后用扩张器轻度扩张吻合口；避免过度操作导致内膜损伤和水肿手术中并发症血管痉挛血管夹损伤血栓与出血表现血管突然收缩变细，呈苍白色，表现血管壁变形、内膜破裂或完全断表现血栓形成导致血流减少；吻合口血流减少裂渗血或喷射性出血原因机械刺激、温度变化、手术操作原因夹力过大、夹持时间过长、血管原因内膜损伤、缝合技术不当、高凝过多硬化脆弱状态处理措施处理措施处理措施•用温盐水（37-40℃）浸泡血管•轻度损伤重新选择夹持位置•血栓重新夹闭，切开血管取出血栓，肝素盐水冲洗•局部使用2%利多卡因或硝酸甘油溶•内膜损伤切除受损段再吻合液小出血局部压迫，明胶海绵覆盖完全断裂断端修整后重新吻合••减少机械刺激，暂停操作数分钟大出血重新夹闭血管，补充缝合•预防性使用软垫包裹血管夹••严重者考虑血管内注射血管扩张剂系统性抗凝考虑根据患者凝血状态••调整术后处理与护理要点主要术后并发症血栓形成发生率最高的术后早期并发症，表现为内瘘震颤消失感染局部红肿热痛，可伴发热，严重可导致吻合口破裂血流动力学改变包括盗血综合征和高输出性心力衰竭静脉高压表现为静脉过度扩张和肢体水肿假性动脉瘤5吻合口渗漏或频繁穿刺导致局部膨出血栓形成是最常见的早期并发症，多发生在术后48小时内，主要由技术因素和患者凝血状态异常导致早期发现至关重要，一旦发现震颤消失或杂音减弱，应立即行多普勒超声确认，并考虑紧急血栓清除或再次手术感染并发症虽然发生率不高约3-5%，但可能导致严重后果，包括吻合口破裂和败血症预防措施包括严格无菌操作、合理使用预防性抗生素和术后伤口精细护理高危患者（如糖尿病、免疫抑制状态）需更严格监控并发症防治措施严密监测无菌防护抗凝监测建立规范化内瘘监测流程，包制定严格的无菌操作规程，包根据患者个体化风险制定抗凝括每4小时评估一次震颤和杂括术前充分皮肤准备、术中无方案，常用低剂量阿司匹林音，使用多普勒超声定期评估菌技术和术后伤口护理换药（100mg/日）预防血栓高血流量变化护理人员应熟练时应使用无菌技术，观察伤口危患者可考虑低分子肝素短期掌握内瘘功能评估技术，并建愈合情况对于高感染风险患预防定期监测凝血功能指立异常发现的快速反应机制者，可考虑延长预防性抗生素标，包括PT、APTT和血小板早期发现功能衰退症状，如震使用，并增加伤口评估频率计数对于多次内瘘失败的患颤减弱或杂音变化，是预防血感染早期征象包括局部红肿热者，应筛查高凝状态和自身免栓形成的关键痛和体温升高疫性疾病盗血综合征的预防需要术前充分评估肢体血供，包括Allen试验和超声多普勒检查术中采用适当吻合技术控制分流血流量，如使用缩窄吻合口或选择较小口径血管出现盗血症状时，可采用DRIL手术远端动脉重建伴间置静脉移植术或PAI手术近端动脉结扎术治疗静脉高压综合征多见于近端静脉狭窄或长期透析患者，预防措施包括避免多次中心静脉置管和保护动静脉内瘘侧肢体静脉定期超声评估静脉系统通畅度有助于早期发现问题治疗方法包括经皮血管成形术、支架植入或手术重建静脉引流及时干预可显著改善患者生活质量和延长内瘘使用寿命典型病例分享病例一58岁男性，终末期肾病患者，需建立长期血液透析通路术前超声显示左侧桡动脉内径

2.3mm，头静脉内径

2.8mm，血管弹性良好采用局部麻醉下行左侧桡动脉-头静脉端侧吻合术使用8-0聚丙烯缝线连续缝合技术，吻合口长度约7mm术后即刻出现明显震颤和杂音，术后4周内瘘成熟，可顺利用于透析随访1年内瘘功能良好，无并发症发生病例二34岁女性，车祸导致右前臂开放性骨折伴桡动脉完全断裂经骨科固定后由血管外科进行血管修复术中见桡动脉断裂，断端距离约2cm，无法直接端端吻合采用患者同侧头静脉段作为自体移植物，与桡动脉近远端分别行端端吻合使用9-0缝线间断缝合技术完成吻合术后恢复桡动脉搏动，指端毛细血管充盈良好随访6个月，肢体功能完全恢复，无缺血症状病例分析与讨论吻合方式比较成功要素分析特殊病例启示在内瘘建立方面，端侧吻合与侧侧吻合内瘘长期成功的关键因素对于特殊情况的处理经验各有优势充分术前评估，选择最佳血管条件血管硬化严重患者考虑更近端血管

1.•端侧吻合技术简单，成功率高，适合或动静脉人工管路•精细手术技术，确保吻合质量

2.初学者静脉系统发育不良可选用下肢大隐适当的吻合口大小（通常最•

3.6-8mm侧侧吻合保留静脉原有血流，减少手静脉转位•佳）部水肿风险多次内瘘失败者详细筛查高凝状态良好的术后护理和监测•

4.端侧吻合可精确控制分流血流量，降和免疫系统疾病•规范的穿刺技术，避免内瘘损伤

5.低盗血风险糖尿病患者需更详细的血管评估和•而失败的常见原因包括患者血管条件侧侧吻合手术时间略长，但长期通畅更精细的手术技术•差、技术操作欠佳、术后监测不充分和率可能更优临床实践中，个体化治疗方案比固定模过早穿刺使用研究表明，端侧吻合早期功能获得更式更为重要快，而侧侧吻合长期维持率略高新技术与微创趋势显微手术系统现代显微手术系统集成了高倍放大功能10-40倍、稳定的手术台和专业照明系统，大幅提高了微血管吻合的精准度先进的三维显示技术可提供更清晰的深度感知，辅助超精细操作专用的显微器械设计更符合人体工程学，减轻术者疲劳，延长有效操作时间机器人辅助系统机器人辅助血管吻合系统如da Vinci手术系统，通过消除人手自然震颤，提供10倍放大视野和增强的器械灵活性，实现亚毫米级精度操作系统支持360°旋转和多角度弯曲，可在狭小空间完成复杂吻合机器人辅助下，1mm以下血管吻合的成功率显著提高，对深部血管吻合尤为有利无缝线吻合技术新型血管吻合器和连接装置减少了传统缝合的时间和技术要求热敏记忆合金血管环可在体温下自动闭合固定血管端部，完成无缝线吻合生物胶水辅助吻合技术使用特殊纤维蛋白胶固定小血管吻合，减少内皮损伤和血栓风险这些技术特别适用于直径小于2mm的微血管吻合血管吻合特殊材料可降解缝线血管吻合夹可降解血管缝线代表了血管吻合材料的重要微血管吻合夹系统是传统缝合的替代方案，发展方向这类缝线如PDS（聚二氧环己如VCS（血管闭合系统）和微型钛夹这些酮）和Maxon（聚对二氧环己酮），具有长夹子由生物相容性材料制成，可快速固定血期强度和可预测的降解特性，适用于期望血管断端，减少手术时间和学习曲线管有生长潜能的情况，如儿童血管吻合适用于2-4mm血管吻合，特别是在深部狭降解周期通常为90-180天，与血管愈合和窄空间操作困难的情况下临床研究显示，内皮化时间匹配这类材料的优势在于降低吻合夹技术可将手术时间缩短40-60%，同长期异物反应，减少血管狭窄和生长受限时保持与传统缝合相当的通畅率最新一代缺点是操作性稍差，结扎牢固度要求更高产品增加了可降解特性血管连接器血管连接器系统是近年发展起来的无缝线血管吻合解决方案这类装置如一步法连接器使用镍钛诺记忆合金环，可在特定温度下自动锁定血管端部，完成端端或端侧吻合适用于冠状动脉搭桥和外周血管重建，可显著减少缺血时间最新研究表明，使用连接器的血管吻合通畅率与传统缝合相当，但操作时间缩短65%以上该技术对于微创和机器人辅助手术具有特别价值血管吻合术的循证进展多学科协作外科团队专科护理血管外科医师负责手术评估、规划和执透析专科护士掌握内瘘评估和穿刺技行；肾脏科医师提供透析需求和时间评术；伤口专科护士提供术后伤口护理指估；临床麻醉师确保手术安全，特别是导；血管评估护士负责定期超声监测内控制血管舒缩状态；手术护士协助器械瘘功能护理团队是早期发现并发症的准备和术中配合团队协作需要清晰的第一线，需要专业培训和规范化流程沟通和角色定位患者参与介入放射患者是内瘘维护的积极参与者，需要教介入放射科提供内瘘功能障碍的微创治育其自我监测技能；家庭成员培训包括疗，如血管成形术和支架植入；超声科基本急救知识；患者支持团体促进经验定期评估血流量和狭窄发展；核医学科分享和依从性提高赋能患者是内瘘长协助复杂案例的血流评估多学科介入期成功的关键因素之一团队可显著延长内瘘使用寿命常见医患问答内瘘为何会堵塞？内瘘堵塞主要有三种原因一是技术因素，如吻合口狭窄或血管选择不当；二是生理因素，包括高凝状态、低血压或血液浓缩；三是使用因素，如不当穿刺或过度压迫止血早期发现征兆（如震颤减弱）并及时就医至关重要，可大幅提高挽救成功率震颤杂音意义？内瘘处的震颤和杂音是血流通过吻合口的表现，是内瘘功能的重要指标正常情况下，可触及到猫叫样震颤，听诊可闻及持续性低调机器样杂音震颤突然减弱或消失提示可能有血栓形成；杂音变尖锐提示可能存在狭窄；过强震颤则可能与吻合口过大或狭窄有关内瘘多久能使用？内瘘成熟通常需要4-6周时间，期间静脉段逐渐增粗增厚，管壁加强以适应反复穿刺成熟的标准是6法则—静脉直径≥6mm，距皮肤≤6mm，血流量≥600ml/min过早使用会增加穿刺并发症和内瘘寿命缩短风险特殊情况下可使用球囊辅助成熟技术加速这一过程如何延长内瘘寿命？保护措施包括避免内瘘侧测血压或抽血，不穿紧身衣物或佩戴首饰压迫内瘘区，不提重物，保持适当水分摄入规范的穿刺技术至关重要，如采用绳梯法轮换穿刺点，避免反复穿刺同一区域形成假性动脉瘤定期专业评估可及早发现并处理潜在问题操作录像及流程演示视频教学展示了完整的动静脉吻合术流程关键步骤包括精准的切口设计与组织分离，游离足够长度的血管并保护周围神经结构，血管夹轻柔夹持并保持适当间距，使用肝素盐水彻底冲洗血管腔内残留血凝块缝合过程中，特别强调了保持均匀的针距和适度的缝线张力，确保内膜对合良好而不过度收缩手法要点包括持针器握持技巧——拇指和无名指控制，食指辅助定位；穿刺角度控制——理想角度为70-80度，确保全层穿透血管壁；血管翻转技术——助手与术者配合，平滑旋转血管暴露后壁；结扎力度把控——适度紧固而不切割血管组织视频同时展示了常见问题的处理方法，如血管痉挛的热盐水处理和微小渗漏的补针技术常见误区与规范提醒1过度张力吻合口过度张力是导致早期失败的主要原因2缝合过紧缝线拉力过大导致吻合口狭窄和血流受限3血管损伤过度操作和牵拉造成血管内膜损伤引发血栓4位置不当吻合位置选择不合理影响长期功能和使用便利过度张力是最常见误区，许多术者未充分游离足够长度的血管，导致吻合完成后存在持续张力正确做法是游离比实际需要长20-30%的血管段，验证吻合后无任何牵拉感缝合过紧同样普遍，特别是连续缝合时容易累积过度张力推荐一紧一松技术，并在最后两针间留有微小间隙，防止血管扩张受限内瘘位置选择也存在误区，过分追求远端位置而忽视血管质量规范要求是优先考虑血管质量，其次才是位置远近对于老年和糖尿病患者，可直接选择更近端但血管条件更好的位置另一常见误区是内瘘建立后立即使用，正确流程应等待4-6周成熟期，期间定期评估内瘘发育情况技术操作上，避免直接触碰血管内膜，使用无创伤性器械操作血管外膜；防止血管扭转，尤其是静脉易因薄壁而出现隐匿性扭转；注意保护吻合口周围神经，特别是前臂浅神经分支，避免术后疼痛和感觉异常；合理使用抗凝药物，个体化评估出血与血栓风险术前术后对比及小结术前评估术前超声图像显示患者左侧桡动脉内径

2.4mm，内膜光整，无明显粥样硬化；头静脉内径

2.7mm，管壁弹性良好，无明显瓣膜Allen试验阳性，提示尺动脉侧支循环良好患者凝血功能正常，局部皮肤完整无感染综合评估显示，该患者左侧腕部血管条件适合建立内瘘术后3个月术后3个月随访照片显示内瘘区域静脉明显扩张，走行清晰可见，静脉直径达8mm，触诊震颤强烈超声多普勒检查显示血流量约850ml/min，无明显狭窄患者每周规律透析3次，穿刺成功率100%，无渗血或感染并发症患者对内瘘功能满意，能正确执行自我保护措施术后12个月术后1年随访，内瘘功能持续良好，静脉段适度发育，无过度扩张或动脉瘤形成血流量维持在800-900ml/min，提供稳定高效的透析效果患者生活质量明显改善，贫血状况控制良好，无内瘘相关并发症临床数据表明，规范化的手术技术与术后管理是内瘘长期成功的关键总结与展望核心技术要点技术发展方向临床重要意义动静脉吻合术的成功关键在于精细的手术技术与周全的未来发展趋势包括微创手术技术的进一步完善，机器人动静脉吻合术在现代医学中具有不可替代的地位，它不围手术期管理术前充分评估血管质量、选择最佳吻合辅助系统在精细操作上的应用，以及新型血管吻合材料仅为透析患者提供生命线，也是血管重建和组织移植的位置与方式；术中精确操作，保证内膜对合良好，避免与装置的研发人工智能辅助决策系统将帮助术前风险基础掌握这一技术对提高肾脏替代治疗质量、挽救创张力与扭转；术后密切监测内瘘功能，及时发现并处理评估与手术方案个体化制定，提高整体成功率伤肢体和促进微血管外科发展具有深远影响并发症本课件系统介绍了动静脉吻合术的各个方面，从基础解剖到手术技巧，从并发症防治到新技术展望通过详细图解和案例分享，希望能帮助医学工作者全面理解和掌握这一关键技术随着医学科技的不断进步，动静脉吻合术也将持续演进，但其基本原则和核心技术仍将长期适用展望未来，随着人口老龄化和慢性肾病患者增加，内瘘建立需求将持续增长同时，3D打印个体化血管支架、组织工程血管替代物等创新技术将为传统吻合术提供新的辅助手段血管外科医师需要不断更新知识体系，精进手术技能，才能在这一领域保持专业水准，更好地服务患者。