人感染禽流感诊疗方案（2024 年版）

人感染禽流感诊疗方案（2024年版）人感染禽流感诊疗方案（2024年版）人感染禽流感（Human infectionwith avianinfluenza）是由禽流感病毒中某些亚型（如H

5、H

6、H

7、H9及H10等亚型病毒中的一些毒株）感染人所引起的急性呼吸道传染病，临床症状因感染病毒的亚型不同而异，重症病例可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和多器官功能衰竭，甚至死亡全球每年均有人感染禽流感病例发生，为规范人感染禽流感的诊治,实现对病例的早发现、早治疗，减少重症和死亡，在《人禽流感诊疗方案（2005版修订版）》和《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第1版）》基础上，结合国内外研究进展和诊疗经验，制订本诊疗方案

一、病原学禽流感病毒属正黏病毒科（Orthomyxovirus）甲型（A型）流感病毒属，病毒粒子呈多形性，其中球形直径为80nm〜120nm,有囊膜基于囊膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）抗原性不同，分成不同H亚型和N亚型基因组为分节段的单股负链RNAo至今发现能感染人的禽流感病毒亚型有H3N

8、H5N

1、H5N

2、H5N

6、H5N

8、H6N

1、H7N

2、

3.密切监测生命体征，特别是静息和活动后的指氧饱和度等对基础疾病相关指标进行监测

4.根据病情进行必要的检查，如血常规、尿常规、C反应蛋白、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能、肌酸激酶等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等

5.根据病情给予规范氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗（HFNC）o

6.抗菌药物治疗有继发细菌感染征象时方可使用抗菌药物，应避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物

7.有基础疾病者给予相应治疗

（二）抗病毒治疗对疑似病例应尽早经验性给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果发病48小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过48小时的患者依然可从抗病毒治疗中获益L神经氨酸酶抑制剂

（1）奥司他韦（胶囊/颗粒）成人剂量每次75mg,每日2次1岁以下儿童推荐剂量0〜8月龄，每次

3.0mg/kg,每日2次；9〜11月龄，每次

3.5mg/kg,每日2次1岁及以上年龄儿童推荐剂量体重不足15kg者，每次30mg,每日2次；体重15〜23kg者，每次45mg,每日2次；体重23〜40kg者,每次60mg,每日2次；体重大于40kg者，每次75mg,每日2次疗程5天，重症患者疗程可适当延长肾功能不全者要根据肾功能调整剂量

（2）扎那米韦（吸入喷雾剂）适用于成人及7岁以上青少年，用法每次10mg,每天2次（间隔12小时），疗程5天原有哮喘或其他慢性呼吸道疾病患者不推荐使用吸入性扎那米韦不推荐扎那米韦吸入粉剂用雾化器或机械通气装置给药

（3）帕拉米韦成人用量为300~600mg,小于30天新生儿6mg/kg,31〜90天婴儿8mg/kg,91天〜17岁儿童10mg/kg,静脉滴注，每日1次，1〜5天，重症患者疗程可适当延长

2.RNA聚合酶抑制剂J1玛巴洛沙韦适用于25岁儿童及成人，单剂次口服，体重20kg至80kg的剂量为40mg,体重N80kg的剂量为80mg2法维拉韦适用于成人，口服，第Id,每次1600mg,每日2次;第2〜5d,每次600mg,每日2次

3.血凝素抑制剂阿比多尔:适用于成人，口服用量为每次200mg,每日3次，疗程5天目前，甲型流感病毒对金刚烷胺Amantadine和金刚乙胺Rimantadine耐药，不建议使用三重型、危重型治疗L治疗原则在上述治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持

2.呼吸支持1鼻导管或面罩吸氧PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者立即给予氧疗2经鼻高流量氧疗或无创通气PaO2/FiO2低于200mmHg应给予HFNC或无创通气NIV,无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12小时3有创机械通气一般情况下，PaO2/FiO2低于150mmHg,特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，给予有创机械通气，实施肺保护性机械通气策略对于中重度ARDS患者，或有创机械通气FiO2高于50%时，可采用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法

（4）气道管理加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器；建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰；积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等；在氧合及血流动力学稳定的情况下，尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复

（5）体外膜肺氧合（ECMO）ECM启动时机在最优的机械通气条件下（FiO2280%,潮气量为6ml/kg理想体重，PEEP25cmH2O,且无禁忌证），且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一，应尽早考虑评估实施ECMO0Pa02/Fi0250mmHg超过3小时；

（2）PaO2/FiO280mmHg超过6小时；

③动脉血pH

7.25且PaCO260mmHg超过6小时，且呼吸频率35次/分；

④RR35次/分时，动脉血pH V

7.2且平台压30cmH2O符合ECMO指征，且无禁忌证的危重型患者，应尽早启动ECMO治疗

3.循环支持危重型患者可合并休克，应在充分液体复苏的基础上，合理使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及乳酸和剩余碱必要时进行血流动力学监测

4.急性肾损伤和肾替代治疗危重型患者可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡连续性肾替代治疗（CRRT）的指征包括

①高钾血症；

②严重酸中毒；

③利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多

（四）中医治疗本病属于中医“疫病〃范畴，初期邪毒犯肺多见卫气同病，表现为高热、咳嗽；快速进展为重症，疫毒壅肺，耗伤元气，表现为喘憋、气促，或伴痰中带血；继而毒热内陷、内闭外脱、化源竭绝，表现为四肢厥冷、喘脱本病恢复期多表现为余热未尽，气虚阴伤

1.初期一毒热犯肺，卫气同病临床症状发热，或伴微恶风寒，汗少或无汗，咳嗽，少痰，或伴咽干、咽痛，肌肉疼痛舌红苔薄，脉滑数治则治法清热解毒，宣肺透邪推荐方剂银翘散、升降散、麻杏石甘汤常用药物金银花10g,连翘10g.荆芥10g、蝉蜕10g,炙麻黄5g、杏仁9g、生石膏30g（先煎）、芦根30g、桔梗6g、生大黄3g、薄荷6g（后下）、生甘草5g煎服法水煎服，日1剂，必要时一日可用2齐I」，每4-6小时口服1次加减法舌苔厚腻者，加苍术、蕾香；乏力、气促者，加用人参推荐中成药金花清感颗粒、疏风解毒胶囊等，儿童可选用金莲清热泡腾片、小儿豉翘颗粒等

2.进展期一疫毒壅肺，耗伤元气临床症状持续发热，或壮热不退，咳嗽，乏力，喘憋气促，或伴痰中带血，舌质红或暗红，苔黄或腻，脉数治则治法泻肺通腑，益气解毒推荐方剂宣白承气汤、草芮大枣泻肺汤、生脉散常用药物全瓜篓30g、生大黄6g、银花15g、草茄子15g、炙麻黄6g生石膏30g（先煎）、赤芍15g、人参10g、麦冬15g、生甘草5g煎服法水煎服，日1齐IJ,必要时2齐I」，每4-6小时口服或鼻饲一次加减法烦躁、神昏者，上方送服安宫牛黄丸；痰中带血重者加仙鹤草、三七粉推荐中成药痰热清注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、喜炎平注射液、生脉注射液等

3.危重期一毒热内陷，内闭外脱临床症状高热不退，烦躁不宁，神识昏蒙，唇甲青紫，呼吸浅促，胸腹灼热，四末不温或厥逆，腹胀尿少，舌淡暗，苔白腻，脉微欲绝治则治法回阳固脱，解毒开窍参考方剂参附汤、茯苓四逆汤、安宫牛黄丸常用药物人参20g、炮附子10g（先煎）、山萸肉30g、炙甘草15g、干姜10g、茯苓20go煎服法水煎，加用安宫牛黄丸后，每次鼻饲30-50毫升，每2-3小时1次，或每小时30毫升胃肠泵入或结肠滴注推荐中成药参附注射液、生脉注射液、参麦注射液、血必净注射液、痰热清注射液

4.恢复期一余热未尽，气虚阴伤临床症状神倦乏力，气短，咳嗽迁延，干咳或痰少，食欲不振，舌暗红，苔薄白或黄，脉细治则治法清解余热，益气养阴推荐方剂沙参麦门冬汤、生脉散、六君子汤常用药物太子参20g、麦冬15g、北沙参15g、茯苓15g、炒杏仁10g,生麦芽15g、芦根20g、炒白术15g、生甘草5g煎服法水煎服，日一剂o

九、医院感染控制措施

（一）按照标准预防原则，采取经空气传播疾病的隔离与预防措施，根据诊疗、护理操作可能造成的传播风险选择个人防护准备

（二）加强病房通风，并做好诊室、病房、办公室和值班室等区域物体表面的清洁和消毒

（三）按照要求规范处理医疗废物，患者转出或离院后进行终末消毒

十、预防避免接触生病或死亡动物，包括野生鸟类，与动物或其环境接触应做好个人防护和手卫生；保持良好饮食习惯，生熟分开，生肉煮熟后食用；不要购买活禽，鼓励购买集中宰杀处理好的冷鲜或冰鲜禽若有发热等不适症状，应尽快就诊，并告知接诊医生发病前有无禽类接触史或是否去过活禽市场H7N

3、H7N

4、H7N

5、H7N

7、H7N

9、H9N

2、H10N

3、H10N

5、H10N

7、H10N8等禽流感病毒对乙醛、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感常用消毒剂（如氧化剂、含氯消毒剂和碘剂）、紫外线等均可迅速破坏其感染性65℃加热30分钟或100℃2分钟可灭活

二、流行病学人感染禽流感全年均可发生，冬春季多发

（一）传染源主要为病/死禽和携带禽流感病毒的健康禽类，也可以为携带禽流感病毒的猪、牛等哺乳动物，感染禽流感病毒的人或其他动物也是可能的传染源

（二）传播途径

1.呼吸道传播吸入含有禽流感病毒颗粒的飞沫或气溶胶感染

2.接触传播通过接触感染的禽、其它动物或其分泌物、排泄物，或接触被病毒污染的环境或物品感染

（三）易感人群人群普遍缺乏对禽流感病毒的预存免疫，但由于禽流感病毒具有较严格的宿主特异性，一般认为人群对禽流感病毒不易感，仅可造成少数个体暴露后感染和发病，特别是从事家禽养殖、运输、加工、交易等人群

三、发病机制及病理改变

（一）发病机制H

5、H7亚型禽流感病毒血凝素主要识别ot-2,3唾液酸受体（主要分布在人下呼吸道），H9N2亚型禽流感病毒主要识别a-2,6唾液酸受体,部分H

7、H10和H3亚型禽流感病毒具有a-2,3和a-2,6唾液酸受体双结合特性病毒可通过细胞内吞作用进入下呼吸道黏膜上皮细胞和口型肺泡上皮细胞，并在细胞核内进行转录和复制，形成子代病毒并感染其他细胞，感染严重者可诱发细胞因子风暴（如IL-

6、IL-

8、IL-

10、TNF-a、IFN-a、IFN-B、IFN-v、CXCL

9、CXCL10和CCL-2等明显升高），导致全身炎症反应，造成广泛组织和器官损伤，可出现ARDS、休克、脑病及多器官功能不全等

（二）病理改变靶细胞主要是II型肺泡上皮细胞肺炎患者急性期肺部可见弥漫性肺泡上皮损伤，支气管黏膜坏死，肺泡内淋巴细胞浸润，可见散在出血灶、肺不张和肺透明膜形成，后期可见纤维组织增生

四、临床表现和实验室检查

（一）临床表现潜伏期为1〜7天，个别可达12天以上临床表现因感染不同亚型禽流感病毒而异常表现为发热，体温可达39℃以上，伴咳嗽、头痛、肌肉酸痛，还可伴有恶心、腹痛、腹泻等消化道症状重症病例进展迅速，多在发病5〜7天出现肺炎，多有中至重度ARDS,部分出现休克、急性肾损伤、横纹肌溶解、弥漫性血管内凝血、Reye综合征、急性坏死性脑病、细菌或真菌感染等并发症轻者表现为上呼吸道感染症状，如鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等，或仅表现为结膜炎人感染禽流感的预后与感染病毒的亚型有关，感染H5N

1、H5N

6、H7N9和H10N8者预后较差，病死率可达40%以上，还与患者年龄、基础疾病、并发症等有关

（二）实验室检查

1.血常规白细胞总数一般正常或降低，重症患者白细胞、淋巴细胞和血小板减少

2.血生化血清氨基转移酶升高（AST较ALT升高更为明显）、乳酸脱氢酶、肌酢、C反应蛋白、乳酸等升高，少数患者肌酸激酶、肌红蛋白升高、白蛋白明显下降

3.动脉血气分析ARDS患者血氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡

4.影像学检查肺炎患者肺部出现弥漫性、多灶性或斑片状浸润影,也可表现为节段性或小叶实变和间质性浸润重症者可在短时间快速进展为双肺多叶段弥漫性磨玻璃影和实变，病变内可见空气支气管征〃，可合并胸腔积液出现急性坏死性脑病时，CT或MRI可见对称性、多灶性脑损伤，包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部（第四脑室、中脑水管腹侧）和小脑髓质等

5.病原学和血清学检查核酸检测和病毒分离常用标本为鼻咽拭子、咽拭子、痰、气管抽取物、肺泡灌洗液和支气管灌洗液等呼吸道标本

（1）呼吸道标本中检测到禽流感病毒特异性核酸

（2）培养分离到禽流感病毒，并经亚型鉴定确认

（3）血清禽流感病毒IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期血清IgG抗体滴度比急性期升高4倍及以上

五、诊断应结合流行病学史、临床表现和实验室检测结果进行综合判断

1.疑似病例具备上述临床表现者，同时具备以下流行病学史中任何一项；

（1）发病前14天内，接触或处理过禽（尤其是病/死禽）及未经熟制加工的禽/蛋制品，或暴露于被禽的排泄物和分泌物污染的物品或环境；

（2）发病前14天内，曾经到过有活禽交易和/或宰杀的场所；

（3）发病前14天内，与人感染禽流感疑似或实验室确诊病例有过密切接触，包括共同生活、居住或陪护等；

（4）发病前14天内，居住、生活、工作或到访过的地区曾出现异常病/死禽；

（5）高危职业史从事禽类饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治等工作的职业人员；可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员；未采取有效的个人防护措施，处置动物禽流感疫情的人员；未采取有效的个人防护措施，诊治、护理、调查、处置人感染禽流感疑似或实验室确诊病例的医疗卫生专业人员

2.确诊病例符合疑似病例者，且具备病原学和血清学检查阳性结果中任何一项:1禽流感病毒特异性核酸阳性；2培养分离出禽流感病毒，并经亚型鉴定确认；3血清禽流感病毒IgG抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈4倍及以上升高

六、重型与危重型病例一重型

1.成人符合下列任何一条1出现气促，呼吸频率RR230次/分；2静息状态下，吸空气时指氧饱和度43%；3动脉血氧分压PaO2/吸氧浓度FiO2300mmHglmmHg=

0.133kPa；高海拔海拔超过1000米地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正:PaO2/FiO2x[760/大气压mmHg]；4临床症状进行性加重，肺部影像学显示24〜48小时内病灶明显进展50%者；5严重呕吐、腹泻，出现脱水表现

2.儿童符合下列任何一条

（1）持续高热超过3天；

（2）出现气促（＜2月龄，RR260次/分；2〜12月龄，RR250次/分；1〜5岁，RRN40次/分；＞5岁，RR230次/分），除外发热和哭闹的影响；

（3）静息状态下，吸空气时指氧饱和度43%；

（4）出现辅助呼吸（鼻翼扇动、三凹征）；

（5）出现嗜睡、惊厥；

（6）拒食或喂养困难，有脱水征

（二）危重型符合以下情况之一者

1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；

2.出现休克；

3.急性坏死性脑病；

4.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗

七、鉴别诊断

1.主要与季节性流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、肺炎支原体等其它病原体引起的呼吸道感染相鉴别，相应病原学检查阳性可鉴别

2.伴有腹泻等消化道症状者应与腺病毒、轮状病毒、诺如病毒等病原体引起的感染性腹泻相鉴别，相应病原学检查阳性可鉴别

3.伴有脑炎等脑病表现者应及时行脑脊液检查，并与其它病毒性脑炎如流行性乙型脑炎、单纯疱疹病毒脑炎、肠道病毒感染所致脑炎脑膜炎等相鉴别，相应病原学检查阳性可鉴别

4.伴有血小板降低表现者应与发热伴血小板减少综合征等相鉴别,大别班达病毒等核酸检测或特异性抗体阳性可鉴别

八、治疗

（一）一般治疗L按呼吸道传染病要求隔离治疗，疑似病例应单间隔离，相同亚型确诊病例可安置在同一间病房隔离治疗

2.保证充分营养摄入，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定高热者物理降温，合理选用退热药物，儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂咳嗽咳痰严重者给予祛痰药物。