《李华－脑卒中》课件

脑卒中欢迎参加由李华主讲的脑卒中专题讲座本次讲座将全面介绍脑卒中的基本概念、流行病学特点、病理生理机制、临床表现、诊断方法、治疗策略及康复管理等内容脑卒中是目前全球第二大死亡原因，第三大致残原因，对患者及其家庭造成严重的身心健康和经济负担通过深入了解脑卒中的相关知识，可以帮助我们更好地预防、识别和应对这一严重疾病讲座日期2025年5月19日目录基础知识•脑卒中概述•流行病学数据•病理生理学预防与识别•风险因素•预防策略•临床表现诊疗与康复•诊断方法•治疗方案•康复管理实践应用•案例分析•社区防控•情景演练脑卒中概述定义全球负担脑卒中，又称脑血管意外脑卒中已成为全球第二大死亡原CVA，是指脑组织突然缺血或因，第三大致残原因每年全球出血导致的神经功能障碍这种约有1700万人发生脑卒中，600障碍会迅速发展，持续24小时以万人因此死亡，另有5000万幸存上或导致死亡，且无明确非血管者面临不同程度的残疾性原因中国现状在中国，脑卒中的发病形势尤为严峻每年新发病例约270万，现存患者超过1300万脑卒中已成为中国城乡居民第一位死亡原因，给个人、家庭和社会带来沉重负担脑卒中的类型缺血性脑卒中出血性脑卒中短暂性脑缺血发作TIA占所有脑卒中病例的约80%，主要由脑约占脑卒中病例的20%，由脑血管破裂又称小中风，是脑卒中的预警信号动脉阻塞引起血栓或栓子阻断血流，引起可分为脑实质出血和蛛网膜下腔症状类似缺血性脑卒中，但持续时间短导致脑组织缺血、缺氧，进而坏死常出血高血压、动脉瘤和血管畸形是主（通常1小时），24小时内完全恢复，见于动脉粥样硬化、心源性栓塞和小血要原因血液溢出到脑实质或脑膜下，不留下永久性神经损伤管病变患者压迫周围组织造成损伤TIA患者有很高的脑卒中风险，约10-缺血性脑卒中的典型表现为突发的神经相比缺血性脑卒中，出血性脑卒中起病15%的患者在3个月内发生真正的脑卒功能缺损，如单侧肢体无力、语言障碍更急，症状更重，死亡率更高，但存活中因此，TIA应视为紧急情况，需要立等早期识别和及时治疗对改善预后至者恢复潜力可能更好即诊治关重要流行病学数据万247/10发病率中国脑卒中的年龄标准化发病率为247/10万人口，高于全球平均水平近年来，这一数字呈上升趋势，尤其在北方地区和中老年人群万116/10死亡率脑卒中的死亡率为116/10万人口，占所有死亡原因的首位急性期病死率约为8-12%，1年内病死率高达35-40%，其中出血性脑卒中的死亡率高于缺血性脑卒中70%致残率脑卒中存活者中约70%留有不同程度的残疾，40%存在严重残疾显著影响患者的生活质量和社会功能，增加家庭照护负担和社会经济成本亿4000+社会经济负担中国每年因脑卒中产生的直接和间接经济损失超过4000亿元人民币包括医疗费用、康复费用、劳动力损失和照护成本等，对国家医疗卫生系统构成重大挑战年龄与脑卒中区域分布特点南北差异城乡差异脑卒中带我国脑卒中发病呈现明显的北高城市地区的脑卒中发病率高于农村我国存在一个特殊的高发区域，被南低分布特点北方地区的发病地区，这可能与城市生活节奏快、称为脑卒中带，包括东北三省、率是南方地区的3-4倍这与北方工作压力大、饮食结构西化等因素内蒙古和河北等地区这些地区的地区的饮食结构（高盐高脂）、气有关但近年来，随着农村居民生脑卒中发病率和死亡率均显著高于候条件（冬季寒冷）和生活习惯活方式的改变，农村地区的发病率全国平均水平，值得特别关注和干（饮酒量大）等因素有关也呈上升趋势预病理生理学缺血性脑卒中能量代谢障碍血管闭塞⁺⁺ATP耗竭，Na-K泵功能受损，细胞膜去极化动脉血栓形成或远处栓子脱落导致脑血管闭塞，阻断血流供应谷氨酸兴奋毒性谷氨酸释放增加，钙内流，激活多种酶炎症反应与凋亡系氧化应激炎症因子释放，引发级联反应，促进细胞死亡自由基大量产生，损伤细胞膜和DNA缺血性脑卒中的病理生理过程是一系列复杂的级联反应在血管闭塞后数分钟内，缺血核心区的神经元因能量衰竭而迅速死亡而周围的缺血半暗带区域虽有血流减少但尚未不可逆损伤，是治疗的主要靶点这一过程伴随着一系列分子机制，包括钙超载、氧自由基生成和炎症反应等，最终导致细胞凋亡或坏死病理生理学出血性脑卒中血管破裂高血压或血管畸形导致血管壁破裂血肿形成血液外溢至脑实质或蛛网膜下腔占位效应血肿压迫周围脑组织继发性损伤脑水肿、血脑屏障破坏、炎症反应出血性脑卒中的病理过程主要包括原发性损伤和继发性损伤两个阶段原发性损伤是指血管破裂后血液直接进入脑组织或蛛网膜下腔，形成血肿，通过机械压迫直接损伤周围神经组织继发性损伤则更为复杂，涉及血肿扩大、脑水肿、颅内压增高、炎症反应等多种机制值得注意的是，出血后24-72小时是继发性损伤的高峰期，此阶段血肿周围区域可能发生一系列病理变化，如血脑屏障破坏、神经毒性代谢产物释放、免疫细胞浸润等，进一步加重脑组织损伤因此，早期干预控制这些继发性损伤机制至关重要主要风险因素可控因素不可控因素•高血压（最重要的风险因素）•年龄（65岁风险显著增加）•糖尿病（增加风险2-4倍）•性别（男性风险高）•血脂异常（尤其是高LDL-C）•种族（亚洲人群出血性风险高）•吸烟（增加风险

1.5-3倍）•遗传因素（家族史阳性）•过量饮酒（尤其增加出血性风险）•既往卒中或TIA史•缺乏运动（增加风险约30%）•颈动脉狭窄•不健康饮食（高盐、高脂、低纤维）风险因素常常不是独立存在的，而是相互影响、相互作用多种•肥胖（尤其是腹型肥胖）危险因素同时存在会使脑卒中风险呈几何级数增长因此，全面•房颤和其他心脏病评估和综合干预各种危险因素是预防脑卒中的关键高血压与脑卒中脑卒中首要危险因素超过60%的脑卒中与高血压直接相关剂量相关性风险收缩压每升高10mmHg，风险增加30%出血性脑卒中高危高血压是脑出血的最主要危险因素血压控制目标一般人群140/90mmHg，高危人群更严格高血压通过多种机制增加脑卒中风险长期高血压可导致大中动脉粥样硬化加速，增加血栓形成风险；损伤小动脉内皮，导致微动脉瘤形成和血管壁脆性增加；促进小动脉硬化，形成腔隙性梗死；增加心脏负荷，诱发心律失常和心源性栓塞糖尿病与脑卒中风险倍增加速动脉粥样硬化微血管病变糖尿病患者脑卒中风险增加高血糖环境促进血管内皮功糖尿病引起基底膜增厚、管2-4倍，且预后更差糖尿病能障碍，增加炎症因子和氧壁透明变性、微动脉瘤形史越长，血糖控制越差，脑化应激，加速脂质沉积和斑成，损害脑微循环，导致多卒中风险越高青年糖尿病块形成糖尿病患者颈动脉发性小梗死和白质病变，增患者脑卒中风险增幅尤为明内膜中层厚度增加速度是非加认知功能障碍风险显糖尿病人的2倍血液高凝状态糖尿病患者血小板活性增强，纤维蛋白原水平升高，血液黏稠度增加，形成高凝状态，促进血栓形成同时，红细胞变形能力下降，微循环灌注受损血脂异常与脑卒中血脂指标正常值影响机制风险增加总胆固醇TC

5.2mmol/L促进动脉粥样硬化每升高1mmol/L，风险增加25%低密度脂蛋白LDL-C

3.4mmol/L主要致动脉粥样硬化因子每升高

0.5mmol/L，风险增加15%高密度脂蛋白HDL-C

1.0mmol/L抗动脉粥样硬化，促进胆固醇逆转运每降低

0.1mmol/L，风险增加11%甘油三酯TG

1.7mmol/L促进小血管病变，增加血液黏稠度每升高1mmol/L，风险增加14%血脂异常是动脉粥样硬化的主要危险因素，而动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的重要病理基础高LDL-C和低HDL-C与大动脉粥样硬化型脑卒中密切相关，而高甘油三酯血症则与小血管病变型脑卒中关系更为密切研究表明，他汀类药物治疗能有效降低LDL-C水平，每降低1mmol/L，脑卒中风险可降低21%因此，对于高危人群，应积极干预血脂异常，控制LDL-C水平，一般人群目标值

3.4mmol/L，有心脑血管病的患者目标值

1.8mmol/L生活方式因素吸烟过量饮酒缺乏运动与不健康饮食吸烟是脑卒中的独立危险因素，增加风险

1.5-长期大量饮酒（每日60g酒精）显著增加脑久坐不动的生活方式使脑卒中风险增加约3倍吸烟量与脑卒中风险呈正相关，且对年卒中风险，尤其是出血性脑卒中过量饮酒可30%每周进行150分钟中等强度有氧运动可轻人群的影响更大吸烟通过促进血管内皮功导致高血压、心律失常、凝血功能异常和血管显著降低风险高盐（5g/日）、高脂、高能障碍、加速动脉粥样硬化、增加血小板聚集脆性增加适量饮酒（每日25g酒精）可能糖饮食增加脑卒中风险，而富含水果、蔬菜、和血液黏稠度等机制增加脑卒中风险对某些人群有保护作用，但不建议非饮酒者为全谷物、鱼类的地中海式饮食可降低风险约预防脑卒中而开始饮酒30%中国居民盐摄入量普遍过高，是高血压和脑卒中高发的重要原因预防策略一级预防血压管理定期监测血压，保持在理想范围内采用药物和非药物措施控制高血压，如降低盐摄入、规律运动、保持理想体重、限制饮酒等一般人群血压控制目标为140/90mmHg，高危人群可能需要更严格控制血糖血脂管理定期检查血糖和血脂水平糖尿病患者应严格控制血糖，目标糖化血红蛋白

7.0%积极干预血脂异常，LDL-C控制目标因个体风险不同而异，高危人群

1.8mmol/L健康生活方式戒烟限酒完全戒烟，限制饮酒（男性25g/日，女性15g/日）规律运动每周至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳等健康饮食遵循中国居民膳食指南，控制总热量，减少盐、糖、饱和脂肪酸摄入，增加蔬果、全谷物摄入高危人群筛查与干预对高危人群（如有家族史、多重危险因素者）进行脑卒中风险评估必要时进行颈动脉超声、颅内血管评估针对特定高危因素（如无症状性颈动脉狭窄、房颤）给予个体化预防措施，如颈动脉内膜剥脱术、抗凝治疗等预防策略二级预防药物治疗根据病因选择抗血小板或抗凝药物干预治疗颈动脉内膜剥脱术、支架植入等危险因素控制更严格的血压、血糖、血脂控制目标生活方式改变饮食运动调整、戒烟限酒二级预防是指对已发生TIA或轻型脑卒中患者的预防措施，目的是防止再次发生脑卒中这类患者脑卒中复发风险显著增高，TIA后1年内约10-20%的患者会发生脑卒中，其中约一半发生在TIA后的7天内因此，TIA应视为神经系统的不稳定型心绞痛，需要紧急评估和干预药物治疗是二级预防的核心根据脑卒中的病因类型，选择相应的抗栓药物非心源性脑卒中患者使用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）；心源性栓塞性脑卒中（如房颤患者）应使用抗凝药物（如华法林或新型口服抗凝药）此外，他汀类药物几乎对所有缺血性脑卒中患者都有获益危险因素的控制也尤为重要，如血压控制目标更为严格（130/80mmHg）临床表现常见症状运动系统症状•单侧肢体无力或瘫痪（最常见）•面部肌肉瘫痪（通常单侧）•协调障碍、平衡问题•行走困难或不稳感觉系统症状•单侧肢体麻木或感觉异常•触觉、痛觉、温度觉减退•位置觉障碍•感觉过敏或疼痛言语和认知症状•言语模糊不清或构音障碍•理解语言困难•表达障碍或失语•阅读或书写困难•意识水平改变其他症状•视力问题（单眼或双眼视力模糊、视野缺损）•剧烈头痛（尤其是出血性脑卒中）•恶心、呕吐（颅内压增高）•眩晕、平衡问题•吞咽困难脑卒中预警信号原则FAST时间就是生命T Time-言语不清S Speech-手臂无力A Arm-如果出现上述任何一种症状，应立面部下垂F Face-请病人重复一个简单的句子，如今即拨打急救电话

（120）记录症状请病人闭眼并伸展双臂举起，保持天天气真好注意是否言语模糊、开始的时间非常重要，因为这将影请病人微笑或露齿笑，观察面部是10秒如果一侧手臂下垂或不能抬使用错词或完全不能说话言语障响治疗决策脑卒中治疗存在时间否对称如果一侧面部下垂或不能起，可能是脑卒中信号这种单侧碍可能表现为构音障碍（语言清晰窗概念，早期干预可显著改善预移动，可能是脑卒中信号面部不肢体无力是由于大脑对侧皮质或皮度问题）或失语症（语言理解或表后对称是脑卒中的典型表现，由于面质脊髓束受损所致达问题）部神经（第七对脑神经）受损所致临床分型小动脉闭塞型心源性栓塞型占缺血性脑卒中的约20-25%占缺血性脑卒中的约20-30%•又称腔隙性梗死•常见病因房颤、心瓣膜病、心肌梗死等•常见于高血压、糖尿病患者大动脉粥样硬化型•特点起病急骤，症状重，多发性•梗死灶小于

1.5cm，位于基底节、其他确定病因型和原因不明型梗死内囊、脑干占缺血性脑卒中的约25-30%•超声心动图可见心脏异常或栓子•预后相对较好分别占15%和30%左右•颈内动脉或大脑动脉主干粥样硬化•其他确定病因动脉夹层、血管狭窄50%或闭塞炎、凝血障碍等•临床表现为皮质、小脑或脑干梗死•原因不明未找到明确病因或有多•影像学可见明显血管狭窄或闭塞种可能病因诊断方法急诊评估病史采集迅速获取关键信息症状开始时间、发展过程、既往病史、服药情况、过敏史等对于不能配合的患者，应向知情人了解情况时间窗是决定治疗方案的关键因素神经系统检查快速全面的神经系统检查，评估脑卒中严重程度美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）是标准化评估工具，包括意识水平、注视、视野等15个项目，总分0-42分实验室检查血常规、凝血功能、生化全项、心肌酶谱、动脉血气分析等这些检查有助于鉴别诊断、评估可能的治疗禁忌症以及发现潜在病因和伴随疾病影像学检查无创头颅CT或MRI是诊断的金标准，可区分出血性和缺血性脑卒中，评估病变范围和位置脑血管成像（CTA、MRA、DSA等）可评估血管闭塞或狭窄情况神经系统检查1意识水平评估使用格拉斯哥昏迷量表GCS评估患者的意识状态，包括睁眼反应、语言反应和运动反应三个方面，总分3-15分意识障碍提示病情严重，可能涉及大面积脑组织损伤或脑干受累2脑神经功能检查评估12对脑神经功能，重点关注瞳孔大小及对光反应、眼球运动、面部对称性、咽反射和吞咽功能等脑神经异常可提示病变的具体位置，如面瘫提示面神经核或其纤维受损3运动功能评估检查四肢肌力、肌张力和深浅反射肌力分级采用0-5分制0分为完全瘫痪，5分为正常单侧肢体瘫痪（偏瘫）是脑卒中最常见的表现，反映对侧大脑半球或同侧脑干的病变4感觉和协调功能检查评估各种感觉（触觉、痛觉、温度觉、位置觉等）和小脑功能（指鼻试验、跟膝胫试验等）这些检查有助于定位病变，如感觉障碍提示丘脑或感觉通路受损，协调障碍提示小脑或其连接通路受累影像学检查CT正常头颅出血性脑卒中缺血性脑卒中CT CTCTCT是脑卒中急诊评估的首选检查，具有快出血性脑卒中在CT上表现为高密度影（白早期缺血性改变包括动脉高密度征（血速、便捷、广泛可及的优势正常头颅CT色区域），边界清晰CT可显示出血的位栓内的红细胞凝集）、脑沟消失、灰白质显示脑室系统清晰，灰白质分界清楚，无置、范围、有无破入脑室及占位效应基分界不清、基底节模糊、岛叶带征等异常高密度或低密度影早期缺血性脑卒底节区和丘脑是高血压性脑出血的好发部Alberta卒中项目早期CT评分ASPECTS是中的CT可能表现正常或仅有轻微改变位，皮层下出血多见于淀粉样血管病或脑评估中大脑动脉供血区早期缺血改变的工血管畸形具，正常为10分，每发现一个区域的异常减1分，评分越低预后越差影像学检查MRI弥散加权成像灌注加权成像磁共振血管成像DWI PWIMRADWI是检测早期缺血性病变最敏感的技PWI通过追踪对比剂在脑组织中的通过，MRA是一种无创评估颅内外血管状态的术，可在症状出现后几分钟内显示异常评估脑血流灌注状态缺血区在PWI上表技术，可显示血管闭塞、狭窄、动脉瘤信号缺血区因细胞毒性水肿导致水分现为灌注延迟或减低PWI与DWI结合使或畸形常用技术包括时间飞跃TOF和子扩散受限，在DWI上表现为高信号（亮用，可识别缺血半暗带（DWI正常但相位对比法与CT血管成像相比，MRA区）对应的表观扩散系数ADC图上表PWI异常的区域），这是潜在可挽救的脑无辐射，但对运动敏感，对重度钙化显现为低信号组织，也是血管再通治疗的主要目标示不佳DWI不仅能早期发现缺血灶，还能区分新MRA有助于确定脑卒中的病因和分型，旧梗死，为确定发病时间提供线索它PWI-DWI不匹配指缺血半暗带面积大于如显示大血管闭塞提示大动脉粥样硬化对急性小梗死的敏感度高达95%以上，实质性梗死区面积，提示患者可能从再型或心源性栓塞型，多发性狭窄提示血远优于常规CT通治疗中获益，即使超过常规时间窗管炎，血管不规则扩张提示动脉夹层等其他辅助检查颈动脉超声是评估颈动脉粥样硬化和狭窄的重要工具，可检测斑块性质、狭窄程度以及血流特征经颅多普勒TCD可动态监测颅内大血管血流速度和方向，评估侧支循环建立情况，并可用于栓子监测和血管反应性测试心脏检查对寻找栓子来源至关重要心电图或24小时动态心电图可检测房颤等心律失常；超声心动图（经胸或经食管）可评估心腔结构、瓣膜功能、室壁运动及心内血栓特殊血液检查如抗磷脂抗体、蛋白C/S、抗凝血酶III等有助于筛查凝血功能异常；炎症标志物和自身抗体检测有助于诊断血管炎等急性期治疗时间窗概念小时小时0-

4.56-24静脉溶栓黄金时间窗影像学选择的晚期时间窗•阿替普酶rtPA静脉溶栓•基于灌注-弥散不匹配•越早治疗效果越好•适用于严格筛选的患者•有严格适应症和禁忌症•DAWN和DEFUSE3研究证实有效123小时0-6机械取栓标准时间窗•适用于大血管闭塞患者•可单独使用或与溶栓联合•再通率高达80-90%时间就是脑组织是脑卒中急性期救治的核心理念缺血性脑卒中发生后，每分钟约有190万个神经元死亡，每小时约损失相当于

3.6年老化的脑组织早期诊断和及时治疗对改善预后至关重要为提高急性期救治效率，中国卒中中心和卒中绿色通道建设取得显著进展卒中绿色通道的核心指标包括门-CT时间25分钟，门-针（溶栓）时间60分钟，门-股（取栓）时间90分钟现代卒中单元的建立，集医疗、监护、早期康复于一体，可显著降低病死率和致残率缺血性脑卒中治疗静脉溶栓溶栓药物与剂量阿替普酶rtPA是唯一被批准用于静脉溶栓的药物，标准剂量为

0.9mg/kg，最大不超过90mg10%剂量静脉推注，其余90%在60分钟内静脉滴注低剂量方案

0.6mg/kg在亚洲人群中也显示了类似的疗效和更低的出血风险适应症确诊为缺血性脑卒中；发病时间明确在

4.5小时以内；年龄≥18岁；症状严重程度适中（NIHSS5-25分）特殊情况下，对于症状轻微但具有致残性（如纯运动性失语）或症状进行性加重的患者，也可考虑溶栓治疗禁忌症主要禁忌症包括颅内出血、严重头外伤或卒中（3个月内）、活动性内出血、凝血功能障碍、血小板100×10^9/L、收缩压185mmHg或舒张压110mmHg且不能控制、血糖

2.8或

22.2mmol/L、大面积脑梗死（超过1/3中大脑动脉供血区）等并发症与处理出血转化是最严重的并发症，发生率约6%轻度出血可密切观察，严重出血需立即停止溶栓，紧急CT检查，给予纤维蛋白原、凝血酶原复合物等止血药物，必要时手术减压过敏反应罕见，可给予抗过敏治疗溶栓期间需严密监测生命体征和神经功能状态缺血性脑卒中治疗动脉内治疗适应症及患者筛选适用于大血管闭塞的患者，包括颈内动脉、大脑中动脉M1段、基底动脉等常规时间窗为6小时内，选择性患者可延长至24小时基线mRS评分≤1分，ASPECTS评分≥6分，NIHSS评分≥6分的患者获益更多多模式影像学评价缺血半暗带对选择晚期时间窗患者很重要取栓技术与设备主要取栓设备包括支架取栓器（Solitaire、Trevo等）和抽吸导管（Penumbra等）支架取栓技术是将可回收支架释放于血栓处，使血栓嵌入支架网眼，然后回收支架同时取出血栓抽吸技术是利用负压吸出血栓两种技术可单独使用或联合应用（Solumbra技术）疗效与再通率机械取栓可使大血管闭塞患者血管再通率达80-90%（mTICI2b-3级），显著优于单纯静脉溶栓多项临床试验（MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME等）证实，对于大血管闭塞患者，机械取栓可使良好功能预后（90天mRS0-2分）的机会增加至少1倍静脉溶栓联合机械取栓比单独机械取栓效果更好并发症及处理主要并发症包括远端栓子脱落、血管穿孔或夹层、血管痉挛、再灌注损伤等远端栓子可考虑再次取栓或使用溶栓药物；血管穿孔应立即气囊封堵并逆转抗凝；血管痉挛可局部使用钙通道阻滞剂；再灌注损伤表现为出血转化，需积极控制血压并密切监测出血性脑卒中治疗血压管理•无手术指征时SBP控制在140-160mmHg•有手术指征但未手术前SBP140mmHg•使用拉贝洛尔、乌拉地尔等药物静脉给药•避免血压急剧波动止血治疗•逆转抗凝和抗血小板药物（如适用）•维持凝血功能补充凝血因子、血小板等•重组激活因子VII（有争议）•氨甲环酸（正在研究中）降低颅内压•头床抬高30°•甘露醇或高渗盐水•控制体温，避免高热•必要时机械通气和镇静外科手术•小脑出血3cm或脑干受压紧急手术•脑室引流严重脑室出血伴脑积水•开颅血肿清除表浅大血肿•微创手术立体定向抽吸+溶栓急性期药物治疗药物类别代表药物适应人群主要作用抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷缺血性脑卒中不溶栓抑制血小板活化和聚患者集，防止血栓形成他汀类药物阿托伐他汀、瑞舒伐几乎所有缺血性脑卒调脂、抗炎、稳定斑他汀中患者块，改善血管内皮功能神经保护剂依达拉奉、单唾液酸急性期缺血性脑卒中清除自由基，减轻神四己糖神经节苷脂经元损伤脱水剂甘露醇、高渗盐水脑水肿或颅内压增高降低颅内压，减轻脑患者水肿降压药物拉贝洛尔、尼卡地平高血压患者，尤其是控制血压，防止血肿出血性卒中扩大或再出血急性期药物治疗是脑卒中综合治疗的重要组成部分抗血小板治疗应在排除出血后尽早开始，缺血性脑卒中患者在发病24-48小时内给予阿司匹林300mg负荷量，随后75-100mg/日维持他汀类药物具有多重保护作用，推荐强化他汀治疗（如阿托伐他汀40-80mg/日）中医药治疗辨证论治常用方剂与中成药针灸治疗中医将脑卒中分为中经络（轻型）通心络胶囊活血化瘀，通络止针灸在脑卒中恢复期具有显著疗和中脏腑（重型）病因病机主要痛；适用于血瘀证缺血性脑卒中效，可促进神经功能恢复常用穴有风、火、痰、瘀、虚五个方面复方丹参滴丸活血化瘀，养心安位包括百会、风池、足三里、合急性期以风火痰瘀为主，恢复期则神；适用于血瘀心悸证天麻钩藤谷、曲池等针灸方法多样，包括多见气虚血瘀、肝肾阴虚等证候饮平肝息风，清热降压；适用于常规针刺、电针、头针、火针等辨证施治是中医治疗脑卒中的核心肝阳上亢型高血压醒脑开窍类针灸治疗需依据病情和证型选择合原则安宫牛黄丸、苏合香丸等用于中风适的穴位和方法昏迷中西医结合中西医结合治疗脑卒中已成为中国特色的治疗模式急性期以西医救治为主，结合中药注射剂（如丹参、川芎嗪等）；恢复期以功能康复为基础，结合中医药调理；后遗症期注重中医整体调节，改善生活质量临床研究表明，中西医结合治疗可显著提高疗效，减少后遗症康复治疗概述多学科协作早期介入医师、护士、康复治疗师、心理医生、社工等组成团队症状稳定后24-48小时即开始康复评定和基础康复全面评定运动、感觉、认知、吞咽、语言等多方面功能评估全程管理个性化方案急性期、恢复期、维持期全过程康复干预根据评定结果制定针对性康复计划脑卒中康复是一个长期、系统的过程，目标是最大限度地恢复患者的功能，提高生活质量研究表明，早期介入康复能显著改善预后，降低致残率康复治疗应遵循神经可塑性原理，利用残存的神经功能重建新的神经连接脑卒中康复治疗强调以患者为中心，关注患者的整体功能状态和生活需求康复计划应定期更新，根据患者进展调整治疗目标和内容患者和家属的积极参与是康复成功的关键因素正确的康复理念是康复始于病床，终于社会运动功能康复运动功能康复是脑卒中康复的核心内容早期（24-48小时内）应开始良肢位摆放，预防关节挛缩和疼痛体位变换每2小时一次，预防压疮和肺部并发症床上活动训练包括翻身、坐起、移动等基本动作训练，为后续站立和行走打基础Bobath技术是常用的神经发育疗法，强调抑制异常姿势和运动模式，促进正常运动模式的建立任务导向训练注重日常活动中的功能练习，提高训练的针对性和趣味性镜像疗法利用视觉反馈机制，通过镜像错觉促进患侧肢体功能恢复康复机器人（如外骨骼机器人、末端执行器等）可提供高强度、高重复次数的训练，适用于不同阶段的患者语言功能康复言语障碍类型言语训练技术吞咽功能训练•运动性失语表达困难，理解相对保•刺激引发技术利用多种感觉刺激诱•吞咽评估临床和仪器（VFSS、留发言语FEES）评估•感觉性失语理解困难，流畅但无意•旋律语调疗法利用音乐促进言语恢•饮食调整安全的食物质地和进食姿义言语复势•全面性失语表达和理解均严重受损•限制性诱导言语疗法强化口语表达•吞咽肌训练舌肌、咽肌等相关肌群训练锻炼•构音障碍语言清晰度问题，理解正•计算机辅助训练利用软件进行针对•代偿性技巧下巴下压、头部旋转等常性练习技巧言语障碍评估应包括语言理解、表达、言语训练应循序渐进，从简单到复杂，脑卒中后吞咽障碍发生率高达30-50%，重复、命名、阅读和书写等方面标准强度和难度根据患者进展逐步调整家是诱发吸入性肺炎的主要原因早期识化评估工具有波士顿失语症检查、西方庭作业和日常交流练习是言语康复的重别和干预可显著降低并发症风险并改善失语成套测验等要补充营养状态日常生活能力训练评定ADL日常生活能力（ADL）评定是康复评估的重要组成部分常用量表包括Barthel指数（基本ADL）和Lawton工具性日常生活活动量表（IADL）评定结果是制定康复计划的基础，也是评价康复效果的重要指标基本移动训练包括床上移动、床边坐起、转移、轮椅使用等训练床边坐起训练注重躯干控制和平衡能力；转移训练包括床-轮椅、轮椅-座椅、轮椅-马桶等不同场景；轮椅使用训练包括推行、转向、过门槛等技能这些基本移动能力是ADL训练的前提和基础穿衣与个人卫生穿衣训练遵循由下到上、健侧先患侧后的原则，可使用适配性衣物和辅助工具个人卫生训练包括洗脸、刷牙、洗澡、如厕等，考虑安全性和节能原则浴室和卫生间应安装扶手、防滑垫等辅助设施，预防跌倒进食与家务技能进食训练注重正确姿势和适合的辅助器具，如防滑垫、加粗手柄餐具等家务技能是高级ADL内容，包括做饭、清洁、洗衣等，应根据患者康复阶段和家庭角色选择性训练ADL训练应贯穿康复全程，并与家居环境改造和辅助器具配置相结合社区康复标准化建立规范的社区康复服务流程和标准专业化提升社区康复人员的专业技能和水平系统化构建医院-社区-家庭一体化康复服务网络社区康复是延续医院康复的重要环节，也是大多数脑卒中患者长期康复的主要场所中国的社区康复采用三化模式，即标准化、专业化和系统化标准化是指建立统一的评估工具、康复方案和质量控制体系；专业化要求提高社区康复人员的专业素养，开展针对性培训；系统化强调构建完整的康复服务网络，实现信息共享和无缝衔接社区康复的主要内容包括功能维持训练，预防功能退化；家庭康复指导，教会家属正确的照护和训练方法；辅助器具适配与使用培训；心理支持与健康教育；社会参与促进，帮助患者重返社会生活社区康复中心应定期组织团体活动，如卒中俱乐部、健康讲座等，增强患者的社会支持网络脑调控技术在康复中的应用经颅磁刺激TMSTMS利用电磁感应原理，通过头皮和颅骨无创地刺激大脑皮层重复性TMSrTMS根据频率不同产生兴奋或抑制效应高频5Hz促进皮层兴奋性，低频≤1Hz抑制皮层兴奋性在脑卒中康复中，可通过促进患侧或抑制健侧来重平衡半球间抑制，改善运动和语言功能经颅直流电刺激tDCStDCS通过微弱直流电调节神经元膜电位，阳极刺激增加神经元兴奋性，阴极刺激降低兴奋性与TMS相比，tDCS设备简单便携，成本低，可在功能训练同时使用，增强在线学习效果临床研究显示，tDCS可改善脑卒中后运动功能、语言功能和认知功能近红外和低强度超声技术功能性近红外脑成像fNIRS可无创监测脑血流和氧合状态，为脑功能重组提供实时反馈低强度经颅超声LIFUS是一种新兴技术，通过低强度聚焦超声调节神经元活动，具有空间精度高、穿透深的优势这些技术在脑卒中康复中的应用前景广阔，但目前多处于研究阶段偏瘫上肢康复策略肩关节半脱位与肩手综合征肩关节半脱位是常见并发症，主要由肱骨头下垂引起预防措施包括良肢位摆放，使用悬吊带或肩托，避免牵拉患肢治疗包括肩周肌群训练、功能性电刺激、关节保护等肩手综合征表现为肩痛、手肿胀和营养改变，治疗包括抗炎止痛、物理治疗和积极活动痉挛管理痉挛是偏瘫上肢常见并发症，影响功能恢复评估采用改良Ashworth量表或Tardieu量表治疗方法多样物理疗法（牵伸、冷疗、体位）；药物治疗（肉毒毒素、口服抗痉挛药）；手术治疗（严重痉挛）早期预防和干预可减轻痉挛程度，提高康复效果功能性电刺激FESFES通过电流刺激神经和肌肉，产生功能性运动应用包括前臂伸肌刺激改善腕伸展功能；三角肌和旋前肌刺激改善肩稳定性；触发式FES结合患者主动意图，提高参与度研究表明，FES可促进运动功能恢复，减轻痉挛，预防废用性肌萎缩约束诱导运动疗法CIMTCIMT通过限制健侧上肢，强制使用患侧上肢进行日常活动和训练适用于有部分手功能的患者（至少腕伸10°和指伸10°）标准方案包括健侧约束90%清醒时间；患侧高强度训练（每日6小时，连续2周）修改版CIMT降低了训练强度，提高了依从性CIMT可改善患侧上肢功能，克服学会不用现象脑卒中后认知障碍康复流行病学特点认知功能训练综合康复策略脑卒中后认知障碍PSCI发生率约30-注意力训练从简单注意力（如选择性注认知康复应采用多模式、个体化的综合策40%，其中约10%发展为痴呆左半球梗意）到复杂注意力（如分配性注意）逐步略直接干预（如认知训练）和间接干预死多表现为语言和执行功能障碍，右半球训练可使用计算机辅助训练程序，如注（如环境调整）相结合认知训练与日常梗死多表现为视空间障碍和忽视海马、意力过程训练（APT）活动结合，提高生态效度家庭支持和指丘脑和前额叶皮层损伤是认知障碍的高风导至关重要，将训练融入日常生活记忆力训练包括外显记忆和内隐记忆训险因素练策略包括视觉化技术、关联学习、药物辅助治疗在部分患者中有益胆碱酯认知障碍不仅影响患者生活质量，还延缓错误排除学习等日常活动中的记忆辅助酶抑制剂（如多奈哌齐）主要用于记忆障整体康复进程，增加照护负担和医疗成工具（如笔记本、闹钟）也很重要碍；NMDA受体拮抗剂（如美金刚）可能本因此，早期识别和干预至关重要常对血管性认知障碍有益；中医药如天麻钩执行功能训练包括计划、组织、问题解用的筛查工具包括简易精神状态检查藤饮、补阳还五汤等也显示了一定疗效决和自我监控等能力的训练任务分解、MMSE、蒙特利尔认知评估MoCA等目标设定和自我调节训练是核心策略实际生活情境下的训练效果最佳卒中后抑郁症早期筛查使用PHQ-

9、HAMD等量表定期评估情绪状态心理干预认知行为疗法、人际关系疗法、支持性心理治疗药物治疗选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIs为一线药物社会支持家庭支持、同伴支持小组、社区服务脑卒中后抑郁PSD是最常见的脑卒中后情绪障碍，发生率约30-35%PSD不仅影响患者生活质量，还与功能恢复延迟、认知功能下降、死亡风险增加等不良结局相关PSD发生机制包括生物学因素（脑损伤位置、神经递质改变）和心理社会因素（功能丧失、社会角色改变）药物治疗是PSD的重要干预手段SSRIs（如舍曲林、艾司西酞普兰）是首选药物，不仅抗抑郁效果好，还可能促进神经功能恢复对于轻中度PSD，可先尝试心理治疗；对于中重度PSD，通常需要药物与心理治疗相结合建立完善的社会支持系统对改善患者预后至关重要，包括家庭支持、同伴支持和专业支持等多层次支持网络预后评估案例分析急性缺血性脑卒中1患者资料王先生，65岁，男性，右利手主因右侧肢体无力3小时入院既往高血压10年，血压控制不佳；2型糖尿病5年；吸烟30年，每日20支查体BP178/95mmHg，神志清楚，构音障碍，右侧面-上肢-下肢肌力3-级，右侧巴宾斯基征阳性NIHSS评分11分临床处理立即启动卒中绿色通道，完成紧急头颅CT（排除出血）、血常规、凝血功能等检查CT显示左侧基底节区低密度影，颈部血管超声示左颈内动脉中度狭窄约60%经评估符合静脉溶栓指征，入院后75分钟内给予rtPA

0.9mg/kg静脉溶栓治疗治疗方案溶栓后继续监测生命体征和神经功能状态，控制血压180/105mmHg次日复查头颅CT无出血转化，开始阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d抗血小板治疗，阿托伐他汀40mg/d调脂，依达拉奉30mg bid抗氧化治疗第3天开始早期床边康复训练结局与评估溶栓后24小时NIHSS评分降至6分，右侧肢体肌力恢复至4级住院14天后NIHSS评分3分，Barthel指数75分，出院后继续门诊康复治疗3个月随访时能独立行走，右手精细动作仍有轻度障碍，Barthel指数90分，mRS评分2分，生活基本自理案例分析出血性脑卒中2患者资料李女士，58岁，突发剧烈头痛伴呕吐，10分钟后出现意识障碍送医途中出现昏迷既往高血压病史15年，服药不规律入院查体GCS评分6分E1V1M4，瞳孔不等大，右侧3mm，左侧5mm，对光反射迟钝，四肢肌张力增高，双侧巴宾斯基征阳性诊断与评估紧急头颅CT显示左侧基底节区约40ml血肿，侧脑室受压变形，中线结构右移5mm考虑高血压性脑出血，临床评估为重度（Hemphill ICH评分4分）血压190/110mmHg，凝血功能正常，血糖

11.2mmol/L治疗决策多学科会诊后决定手术治疗立体定向穿刺引流联合尿激酶溶解血肿术后给予甘露醇降颅压，乌拉地尔控制血压在140-160/90mmHg，预防性抗生素预防感染，低分子肝素预防深静脉血栓监测血糖，维持在7-10mmol/L康复与随访术后5天意识逐渐恢复，7天后转入康复科，开始早期康复干预良肢位摆放，被动关节活动，床边坐起训练术后15天开始站立平衡训练，逐步过渡到行走训练出院后继续社区康复，6个月随访左侧肢体肌力4+级，可扶拐独立行走，生活部分自理，mRS评分3分案例分析恢复期康复3患者资料康复评定与目标个体化康复方案张先生，70岁，因左侧肢体活动障碍1多学科评定结果肌力（Fugl-Meyer上运动功能上肢采用Bobath技术、镜像个月入住康复科1个月前因缺血性脑肢32分，下肢18分）；平衡（Berg量表疗法和功能性电刺激；下肢进行渐进性卒中住院治疗，急性期治疗稳定后回家32分）；步态（10米步行测试需45抗阻训练和步态训练；痉挛管理结合肉休养现左侧肢体肌力上肢近端3级，秒）；ADL（Barthel40分）；认知毒毒素注射和物理疗法；平衡训练使用远端2级；下肢近端4-级，远端3级存（MoCA22分）；情绪（HADS-A11稳定平台和虚拟现实系统在上肢轻度痉挛（MAS1+级）和手指屈分）康复目标短期（4周）改善上肢功能，日常生活训练穿衣、如厕、进食等基曲挛缩减轻痉挛，提高步行能力和平衡，减少本日常活动训练，配合辅助器具；认知可在监护下短距离行走，但平衡不佳日常生活依赖；长期（3个月）恢复独立训练注意力和记忆力训练，结合计算日常生活需要大量帮助，Barthel指数40行走能力，日常生活基本自理，减轻认机辅助程序；心理支持认知行为疗法分精神状态尚可，但存在轻度认知障知障碍和焦虑症状减轻焦虑，心理教育增强信心；社会参碍（MoCA22分）和焦虑情绪与家庭支持系统建立，照护者培训，社会活动参与脑卒中社区防控高危人群筛查健康教育随访管理社区卫生服务中心定期组织脑开展多形式、多层次的脑卒中对脑卒中患者进行规范化随访卒中高危人群筛查活动，重点健康教育活动社区宣传栏、管理出院后1周内首次随访，关注高血压、糖尿病、心房颤健康讲座、发放宣传册等传统了解病情变化和康复情况；后动、高脂血症患者和既往TIA或方式结合微信公众号、健康APP续按照1-3-6-12月的频率定期随轻型卒中患者采用标准化的等新媒体手段，普及脑卒中防访随访内容包括二级预防风险评估量表（如中国卒中风治知识重点内容包括危险措施执行情况、康复训练进险筛查量表）进行评估，对高因素控制、症状识别、紧急处展、药物依从性评估、并发症危人群建立专门档案，纳入重理流程等针对不同人群（老筛查等建立电子健康档案，点管理年人、高危人群、患者家属）实现信息共享和连续管理制定差异化教育方案联动机制建立社区-医院联动机制，形成脑卒中防治闭环管理上级医院为社区医生提供技术支持和培训；社区医生负责辖区居民的筛查、教育和随访；建立双向转诊通道，保证高危人群及时就诊和患者出院后康复连续性一些先进地区已实现信息系统互联互通，促进医疗资源的合理配置和利用情景剧脑卒中预警症状识别面部不对称场景老李和老张在公园下棋，突然发现老张说话含糊不清，要求他微笑，发现右侧嘴角下垂，不能上扬老李立即回忆起社区健康讲座中学到的FAST原则，意识到这可能是脑卒中的信号症状识别手臂无力老李进一步要求老张抬起双臂，发现他的右臂无法抬起，或抬起后很快下垂结合面部不对称和言语不清，老李确认老张很可能正在发生脑卒中，需要立即行动紧急反应老李立即拨打120急救电话，并清晰地告知调度员我怀疑我的朋友正在发生脑卒中他面部右侧下垂，右臂无力，说话不清楚症状开始于约10分钟前我们在人民公园东门棋牌区，请尽快派救护车等待急救措施在等待救护车期间，老李帮助老张保持舒适姿势，略微抬高头部，松开紧身衣物，记录症状出现的确切时间，避免给他进食或饮水（防止吸入性肺炎）救护车到达后，老李将症状开始时间和演变过程告知医护人员，并提供老张的基本病史和用药情况情景剧院前急救现场评估•救护人员到达后立即进行快速评估•使用院前卒中量表（如洛杉矶院前卒中筛查量表）•记录症状发作的准确时间•询问病史、用药情况、过敏史现场处理•评估并确保气道通畅•监测血氧饱和度，必要时给氧•建立静脉通路•测量血压、血糖，心电监护•保持体位头抬高15-30°医院预警•向目的地医院发出卒中预警•提供患者基本信息和评估结果•预计到达时间•使医院卒中小组提前准备安全转运•选择最近的具备卒中救治能力的医院•转运途中持续监测生命体征•保持安静，避免颠簸•记录途中病情变化情景剧急诊绿色通道分钟5快速分诊患者到达急诊后，分诊护士立即识别可能的卒中症状，启动卒中绿色通道卒中小组（神经内科医生、急诊医生、放射科医生和护士）迅速集结患者不需要排队等候，直接进入急诊抢救区分钟10初步评估卒中小组医生迅速进行神经系统检查和NIHSS评分，同时护士建立两条静脉通路，抽血送检，测量生命体征检验科为卒中绿色通道检验项目开辟快速通道，优先处理分钟25头颅检查CT放射科为卒中患者保留CT机，患者到达立即检查，无需等待放射科医生实时阅片，5分钟内出具初步报告影像结果通过PACS系统立即传送至急诊区供卒中小组查看分钟45治疗决策根据CT结果确认为缺血性脑卒中，无溶栓禁忌症卒中小组与患者家属进行快速沟通，解释风险与获益，获得知情同意护士立即准备rtPA，在患者到院55分钟内开始静脉溶栓治疗脑卒中科普要点风险评估是脑卒中预防的第一步中国卒中风险筛查量表包含8个项目年龄、高血压、糖尿病、心脏病、吸烟、体育活动、BMI和饮食习惯总分≥8分为高风险，需积极干预脑卒中症状识别口诀中风1201看（口眼歪斜）、2查（手脚无力）、0打（立即拨打120）卒中发生时的紧急处理流程第一步是迅速识别症状；第二步拨打120，清楚描述症状和发病时间；第三步等待救援时保持患者安全，不要给药或进食康复锻炼需遵循早、勤、专、全原则早期介入、勤于练习、专业指导、全面康复家庭康复设置应简单实用，利用日常物品，创造安全环境，坚持定期训练总结与展望防治关键点脑卒中防治的核心理念是预防为主，防治结合一级预防是基础，通过控制危险因素降低发病率；急性期救治是关键，时间就是脑组织，建立完善的急救体系；康复治疗是长期任务，强调早期介入和全程管理；社区防控是支撑，实现医防融合和连续性医疗服务发展趋势脑卒中防治正从单纯疾病治疗向全生命周期健康管理转变基于大数据和人工智能的个体化风险预测模型不断完善；精准医疗理念应用于卒中分型和治疗选择；急性期治疗时间窗不断拓展，更多患者获益；康复技术向智能化、家庭化和远程化方向发展；医疗资源配置更加合理，分级诊疗体系日益完善新技术应用干细胞治疗有望促进神经修复和功能重建；神经调控技术（如TMS、tDCS）在康复中的应用前景广阔；新一代血管内治疗设备提高了再通率和安全性；人工智能辅助诊断系统可快速识别早期影像学改变；可穿戴设备和智能家居技术为长期监测和家庭康复提供支持；移动医疗平台打破时空限制，实现连续性随访和管理综合策略健康中国2030规划将脑卒中防控作为重点任务未来需加强多部门协作，构建政府主导、多方参与的防控网络；强化全民健康教育，提高风险意识和应对能力；推进医防融合，实现预防-治疗-康复-长期管理的全链条服务；加大科研投入，促进基础研究向临床转化；完善医保政策，减轻患者经济负担；培养专业人才，满足日益增长的服务需求参考资料与推荐阅读专业指南最新研究进展•《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2022•《中国脑卒中流行病学特点及变化趋势》年版）•DAWN和DEFUSE3研究扩展机械取栓时•《中国脑出血诊治指南》（2019年版）间窗•《中国脑卒中康复治疗指南》（2023年版）•DIRECT-MT研究直接机械取栓与联合治疗•《中国脑卒中一级预防指南》（2022年版）•RESTART研究抗血小板药物在脑出血后的应用•《中国脑卒中高危人群筛查和防治建议》•《神经调控技术在脑卒中康复中的应用进展》实用资源•《脑卒中患者家庭康复指导手册》•《脑卒中康复治疗技术精要》•《脑卒中社区防控实务手册》•《卒中单元建设与管理规范》•《脑卒中高危人群自我管理工具包》•中国卒中学会官方网站和微信公众号。