卫生院内部规章制度

卫生院内部规章制度医务人员基本行为规范为进一步规范我单位医务人员的诊疗行为，提升医疗服务水平，更好地为广大人民群众服务，根据《医疗机构从业人员行为规范》要求，特制定本行为规范

一、以人为本，践行宗旨坚持救死扶伤、防病治病的宗旨，发扬大医精诚理念和人道主义精神，以病人为中心，全心全意为人民健康服务

二、遵纪守法，依法执业自觉遵守国家法律法规，遵守医疗卫生行业规章和纪律，严格执行本单位各项制度规定

三、尊重患者，关爱生命遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权和隐私权，为患者保守医疗秘密和健康隐私，维护患者合法权益；尊重患者被救治的权利，不因种族、宗教、地域、贫富、地位、残疾、疾病等歧视患者

四、优质服务，医患和谐言语文明，举止端庄，认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流与沟通，积极带头控烟，自觉维护行业形象

8.做好相关人员的培训工作和资料积累，及时总结经验和进行学术交流病史询问（问诊）病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料，是提出临床正确诊断的前提和保证、病史询问前的准备

1.步入病房，站在病人右侧，向病人问候，并作自我介绍，如“我是X医生，在您住院诊治期间对您的诊治具体负责，有什么要求、想法可以向我说明”等等

3.消除患者的紧张、拘束心理,态度要和蔼、诚恳，耐心，病人

2.说明病史询问的意义和目的，取得病人的合作和配合陈述时要专心听讲

二、一般项目询问

1.包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期

2.病史的陈述人如果不是患者本人，还应询问与患者之间的关系

二、王诉主诉是指患者本次就诊的主要原因及其持续时间主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现和持续的时间主诉尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语

四、现病史患者从发病到就诊时疾病的全过程

1.起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度

2.病因与诱因尽可能地了解与本次发病有关的病因，包括外伤、中毒、感染等，以及诱因，包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等

3.主要症状特点包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度，缓解或加重因素

4.病情的发展和演变包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现

5.伴随症状在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状，这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症

6.诊疗经过患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应

7.病程中的一般情况包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活

五、既往史习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史此外，居住及生活地区的主要传染病和地方病也应记载

六、系统回顾九个系统

1.呼吸系统咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗、体重减轻

2.循环系统心悸、气短、紫缙、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、肝区胀痛、咯血、咯痰、头痛、晕厥

3.消化系统食欲改变，暧气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、厌油、脓血便、柏油样便、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、皮肤瘙痒、黄染、体力及体重的改变

4.泌尿生殖系统水肿、排尿困难、少尿、多尿、无尿、尿频、尿急、尿痛、夜尿、血尿、酱油色尿、尿潴留、尿失禁，腰痛，外生殖器有无溃疡、性欲改变点、瘀斑、血肿、肝脾及淋巴结肿大、骨骼疼痛

5.造血系统乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤苍白、出血

6.内分泌代谢系统烦渴、多饮、多食、多尿、怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、视力模糊、心悸、水肿、肌肉震颤、痉挛、性格、智力、体格、性器官发育、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变

7.运动骨骼系统骨骼发育、骨折、关节肿痛、关节强直或变形，有无肢体肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪

8.神经精神系统:头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、瘫痪、视力障碍、感觉及运动障碍、性格改变、定向力障碍、情绪、思维、智能、自知力

9.免疫系统皮疹、发热、关节疼痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等

七、个人史

1.社会经历出生地、居住地、居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱好

2.职业、习惯及嗜好包括工种，劳动环境，毒物的接触情况及时间，卫生习惯、烟酒嗜好及摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等

3.冶游史有无不洁性交史，是否患过下疳、淋病性尿道炎等性病史

八、月经史包括月经初潮年龄，月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期、闭经日期，绝经年龄

九、婚育史包括未婚或已婚，结婚年龄，初孕年龄，妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育及绝育情况，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等

十、家族史L双亲与兄弟姐妹及子女健康与疾病情况

2.有无遗传病及其有关的疾病

3.传染病患病情况

4.家庭成员去世者，询问死因及年龄（其余工作规范略）新技术新业务准入管理制度

一、新技术、新业务的概念凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术，新业务

二、新技术、新业务的分级对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级

1、国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务

2、省级具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务

3、院级具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务

三、新技术、新业务准入的必备条件

1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度

2、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性

3、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入

4、拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入

四、新技术、新业务的准人程序

1、申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科

2、医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院技术委员会审核评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批

3、审批拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后,由物价科负责向区、市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批

五、可行性论证的主要内容包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等

六、监察措施

1、新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经技术委员会审核同意，报院领导批准后方可进行

2、医务科每半年对开展的新项目例行检查1次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况

3、对不能按期完成的新项目，项目申请人须向技术委员会详细说明原因技术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见

4、新技术、新业务准人实施后，应将有关技术资料妥善保存好;新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案落实“三重一大”制度实施办法为进一步推动我院领导班子民主、规范、科学决策，根据中央纪委关于“重大事项决策、重要干部任免、重大项目安排和大额度资金使用，必须经集体讨论作出决定”（即“三重一大”制度）的统一部署，按照《落实“三重一大”制度实施办法》的文件要求，结合医院工作实际，制订本实施办法

一、“三重一大”事项主要内容-重大事项决策

1.贯彻落实党的路线方针政策，上级重要指示、决定、重要会议和文件精神的有关方案和措施；

2.党建与思想政治、意识形态、文化建设、党风廉政建设、安全稳定等工作中的重要问题；

3.医院发展规划、院区建设规划、学科与人才队伍建设规划，医院党委、行政年度工作计划，医院年度财务预算、决算方案；

4.医院机构设置、人员编制、职工招聘计划、岗位设置及聘用、专业技术职务评聘等涉及医疗、人事方面重大事项及改革方案；

5.全院性重要规章制度；

6.院级以上重大奖惩事项；

8.须集体决策的其他重要事项二重要干部任免

1.医院职能部门及临床医技科室中层副职以上干部任免;

2.区以上人大代表、政协委员候选人的推荐；

3.须集体讨论决策的其他重要人事任免

（三）重大项目安排

1.重大基本建设项目、修缮项目立项；

2.不动产的购置及医院重要资产的出租和转让；

（四）大额度资金使用

1.未列入医院年度财务预算，金额在5万元及以上的临时性支出预算的追加；

2.须集体讨论决定的其他开支项目

二、集体决策程序“三重一大”事项，必须经医院领导班子集体讨论作出决定

三、集体决策的实施与监督（-）“三重一大”事项决策情况，除应依法保密的事项外，应在相应范围内公开

（二）会议决策事项由领导班子成员按照分工，或由会议明确的负责人组织具体实施班子成员对集体决策有不同意见的，可以保留,但须执行会议决策

五、廉洁自律，恪守医德弘扬高尚医德，严格自律，不索取和非法收受患者财物，不利用执业之便谋取不正当利益;不收受医疗器械、药品、试剂等生产、经营企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成，不参加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐活动;不骗取、套取基本医疗保障资金或为他人骗取、套取提供便利；不违规参与医疗广告宣传和医药产品、食品、保健品等商品推销活动，不违规泄漏患者或者其他个人的信息

六、严谨求实，精益求精热爱学习，钻研业务，努力提高专业素养，诚实守信，抵制学术不端行为

七、爱岗敬业，团结协作忠诚职业，尽职尽责，正确处理同行同事间关系，互相尊重，互相配合，和谐共事

八、乐于奉献，热心公益积极参加本单位安排的医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外等活动，主动开展公众健康教育廉洁行医诫勉“十严禁”严禁利用职权为个人谋私利，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗；严禁以介绍病人入院、检查、手术、治疗为理由而收取红包;

（二）办公室负责决策事项落实的督办工作，并按规定时限将落实情况向医院主要领导或院委会汇报

（四）职代会和医院全体职工有权对“三重一大”制度的贯彻落实情况进行民主监督

四、责任追究凡违反“三重一大”制度决策程序或不执行集体决定的，根据事实、性质、情节，追究相关责任（其他工作规则、行为准则、岗位职责及服务标准略）严禁私自为药品经销单位或个人代开、代售药械或要求病人到指定药店购药；严禁设立或收取药械生产经营单位发放的“临床促销费、开单费、处方费、统方费”等形式的变相回扣；严禁为药品生产、经销单位登记、统计医生处方或为此提供方便；严禁擅自收费、不合理收费或乱收费；严禁以介绍、转诊患者为由收取“介绍费”、“转诊费”等形式的回扣；严禁违反国家有关规定“以物代药”；严禁涂改、伪造、销毁病历；严禁擅自接受新药临床观察及新药推广医生行为规范热爱专业，对病人认真负责不断进取，对技术精益求精团结协作，业务上共同提高慎重守密，取得病人信任廉洁正直，平等对待病人医技人员行为规范检查时热情负责，认真细致，按规程操作检查动作力求轻软、舒适，减少病人痛苦举止庄重，保守病人隐私医疗文书书写要有科学依据行政管理人员行为规范坚持原则，明确是非善于学习，开拓进取联系群众，平易近人言行一致，办事认真作风正派，廉洁奉公严守纪律，坚守岗位文明礼貌，热情服务后勤职工行为规范热爱本职梅，钻研技术勤奋工作，认真办事文明服务，讲求效率艰苦朴素，勤俭节约团结协作，互助互爱遵纪守法，秉公办事护理人员行为规范认真执行医务人员医德规范执行医嘱准确及时，护理记录正确清楚护理操作常规进行，细致周到，准确无误“四轻”、“五勤”、“六心”，全心全意为病员服务四轻关门轻、走路轻、说话轻、操作轻；五勤眼勤、手勤、嘴勤、腿勤、脑勤；六心接待病员热心、对病人关心、解释回答耐心、治疗操作细心、高度的责任心、献给病人爱心医务工作者职业道德尊重病人奉献爱心钻研医术诊治精心提高技能护理细心救死扶伤尽责尽心院长职责

1.在上级卫生行政部门和当地政府的领导下，根据院长负责制原则，全面负责院内的各项管理领导工作

2.认真执行党的路线、方针、政策和上级党委、卫生行政部门的政策规定，不断深化改革与完善院内改革，制度本院建设发展规划和年度工作计划，并组织实施，总结工作，定期向上级报告工作

3.负责领导和组织检查全院医疗、护理工作，定期检查和了解情况，采取积极措施，不断提高服务质量，树立良好的医德医风和全心全意为人民服务的风尚

4.制订人才培养计划，组织院内职工学习，引进新技术和先进仪器设备，不断提高整体服务水平

5.认真组织实施辖区内的疾病控制、妇幼保健、健康教育和咨询服务等公共卫生服务

6.组织制订各项规章制度和目标管理计划，全面加强质量管理，提高管理水平

7.加强院内人事、财务、后勤管理工作，做好群众来信来访工作

8.以法人身份，签署对外各项协议、合同，并承担相应责任和义务副院长职责

1.在院长的领导下，根据具体分工，分管院内相应工作

2.负责分管工作各项规章制度的拟定，并经常检查督促医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况

3.组织检查门诊和住院病人的转诊、会诊、疫情报告及医疗、预防、保健和卫生宣教保健工作，定期分析，采取措施，不断提高服务质量

4.组织医务人员的业务技术学习，领导信息统计工作

5.根据院内实际，协助院长决策，及时提供意见和建议

6.认真做好院长或上级交办的其他各项工作门诊医师职责

1.认真接待每一位就诊患者，平平等待人，认真检查，正确诊断，妥善处理，并认真填写有关医疗文书

2.对危重症病人应全力以赴积极抢救或转诊，及时向上级医师或院长报告

3.及时掌握病人病情变化情况，合理诊治对传染病人要做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗，及时填写传染病报告卡，按规定上报，不漏报、错报、重报、误报

4.做好防病治病、爱国卫生、计划生育、健康教育和咨询服务急诊值班医师职责

1.负责本班的应诊和急诊，留观病人的诊疗和抢救工作

2.及时对就诊病人进行检查、诊断、治疗，书写医嘱，并检查其执行情况

3.遇有危重及疑难病人时，要及时请上级医师或有关科室会诊

4.对留观病人要及时巡诊，并书写病历

5.严格执行急诊工作制度和首诊负责制

6.严格执行抢救程序和技术操作常规，严防差错事故发生

7.严格交接班制度，急诊病人转病房和手术室，急诊值班医师需亲自交班

8.有大批抢救病人同时就诊时，应在抢救的同时报请院领导妥善处理副主任医师职责

1.在院长的领导下，指导院内医疗、科研、技术培训和理论提高工作

2.定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与死亡病例的讲座会诊

3.指导本科主治和住院医师做好工作，有计划地开展基本功训练

4.定期参加门诊工作，担任村级卫生人员的培训工作

5.运用国内外先进经验和服务技术指导实践，不断开展新技术，提高服务质量

6.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程主治医师职责

1.在上级医师的指导下，负责服务范围内的医疗、预防、保健工作

2.按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断，治疗及特殊诊疗操作

3.掌握病员病情变化，及时处理病危、死亡、医疗事故等主要问题，并向院领导汇报

4.参加值班、门诊、会诊、出诊工作

5.主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病人出院，审签出（转）院病历

6.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗、护理质量，严防差错事故发生，协助护士做好病房管理工作

7.组织本组医师学习和运用国内外先进科学技术，开展新技术、新方法。