湖南省建筑施工企业安全认证申请表汇编

附件1:受理编号:受理时间:湖南省建筑施工企业安全认证申请表企业名称（章）填报日期年月日填表说明

一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改

二、受理编号、受理时间由受理申请评价单位填写

三、企业应如实逐项填写，不应有空项如没有填写内容请填写“无”

四、本表一律用汉字填写，数字均使用阿拉伯数字

五、本表及附件，一律使用型纸打印A4承诺书本单位承诺，在参与建筑施工企业安全认证中所提交资料和数据全部真实、正当、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发一切后果负责本单位经自我考评评价后认为达成以下等级口合格法定代表人签字单位盖章年月曰

一、企业基础情况企业名称企业地址邮编及注册地营业执照注册号经济类型设置时间联络人职务手机号码电话传真电子邮箱建筑施工企业安全生产许可证编号证书编号企业资质主项增项4等级及批增项1增项5准时间增项2增项6增项3增项7企业法定代表人职务职称企业分管安全生产副经理职务职称安全生产管理机构责任人职务职称安全生产管理机构名称专职安全生产管理企业总人数人数共发生事故起；死亡人；重伤人年其中发生通常事故起；较大及以上事故起申请安全认证之月起前12个月以来安全生产事故共发生事故起；死亡人；重伤人情况年其中发生通常事故起；较大及以上事故起

二、企业安全生产业绩申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门奖励情况时间奖项工程项目名称申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门处罚情况时间罚项工程项目名称

三、企业关键责任人、项目责任人名单安全生产考评情况序号姓名职务考评发证单位发证时间证书编号

四、企业专职安全生产管理人员名单安全生产考评情况序姓名性别学历技术职称专业号考评发证单位发证时间证书编号

五、特种作业人员名单特种作业操作资格证书序号姓名性别工种考评发证单位发证时间证书编号附件2企业名称（盖章）企业在建工程项目汇总表填报时间:在建项目个数:项目责任人专职安全工程规模开工时及建造师技术责任员及安全质量员及标准员及施工现场序项目所在工程施工员及机械员及材料员及资料员及项目名称及工程造间及形证注册编人及职称生产考评证M编证M编达标验收号地类别证书编号证书编号证书编号证书编号价（万元）象进度号、安全生证书编号合格证编号号情况产考评合号格证编号。