《CT肺部肿瘤等》课件

《肺部肿瘤等》CT欢迎参加本次关于肺部肿瘤诊断的专业培训课程本课程将系统介绍胸部CT影像学诊断技术，重点讲解肺部肿瘤的扫描与分析方法通过系统学习，CT您将掌握现代肺部肿瘤影像诊断的核心技能，提高临床诊断的准确性和效率本课程由经验丰富的影像学专家团队精心设计，结合最新研究成果和临床实践经验，为您提供全面而深入的专业知识我们将通过理论讲解、案例分析和互动讨论相结合的方式，帮助您建立系统的肺部肿瘤诊断思路CT课程概述肺部肿瘤的诊断基础CT系统学习肺部肿瘤诊断的基本原理、扫描方案设计和图像分析方法，CT建立扎实的诊断基础肺部肿瘤的分类与特征深入了解各类肺部肿瘤的病理分类和相应的影像学特征，提高对不同CT类型肿瘤的识别能力影像学在肺部肿瘤诊断中的应用CT掌握影像在肺部肿瘤诊断、分期、随访和治疗评估中的应用技巧，提CT升临床实用价值案例分析与讨论通过典型病例分析，培养实际诊断能力，学习解决复杂临床问题的思路和方法肺部肿瘤流行病学肺部肿瘤的基本分类原发性肺癌转移性肺癌占所有肺部恶性肿瘤的，起源于肺占，由其他部位恶性肿瘤转移至肺85%15%部组织本身部形成分类良性肺部肿瘤WHO版肺部肿瘤分类对肺部肿瘤进不足，如错构瘤、腺瘤等，通常不会2021WHO5%行了系统分类转移肺部肿瘤的准确分类对制定治疗方案至关重要版分类系统对肺部肿瘤进行了更精细的分类，特别是对肺腺癌的早期病变如WHO2021原位腺癌和微浸润性腺癌的定义更加明确AIS MIA胸部扫描基础CT技术原理基本扫描参数扫描技术比较CT计算机断层扫描利用射线从不同角肺部扫描关键参数包括电压螺旋连续采集数据，适合常规肺CT XCT120-•CT度穿过人体，接收器收集穿透数据，计、电流自动曝光控制下调整、螺部检查140kV算机重建成二维或三维图像现代能距、层厚及重建算法选CT1-

1.51-5mm高分辨薄层扫描，更适•CT≤1mm够以亚毫米级精度显示肺部解剖结构和择这些参数直接影响图像质量和辐射合肺实质细节分析病变剂量增强扫描适用于血供评估、肿瘤分•期和与血管关系判断扫描方案设计CT参数常规扫描高分辨低剂量筛查CT层厚1-2mm≤1mm1-

1.5mm层间距0-1mm0mm0-1mm电压120kV120kV100-120kV电流150-300mAs200-350mAs30-80mAs造影剂用量不使用

1.5ml/kg

1.5ml/kg为获得最佳的肺部肿瘤图像，扫描方案需根据临床目的精心设计标准肺部扫CT CT描建议使用的层厚，以的间隔重建图像，确保高质量的多平面重建1-2mm0-1mm重建算法方面，肺窗推荐使用高空间分辨率算法，而纵隔窗则选用标准或软组织算法对于疑似肺部肿瘤的患者，增强扫描有助于评估肿瘤血供和侵犯范围，通常使用碘浓度为的造影剂，剂量为体重350mg/ml

1.5ml/kg肺部肿瘤影像特征总览CT密度特征肺部肿瘤在上可呈现为实性、部分实性或磨玻璃密度，值通常在CT CT-100~100HU之间磨玻璃密度多见于早期肺腺癌，而实性病变多见于鳞癌和小细胞肺癌形态特征肿瘤形态可为圆形、类圆形、分叶状或不规则形腺癌多呈分叶状，鳞癌和小细胞肺癌多为不规则形态，而转移瘤常呈圆形或类圆形边缘特征边缘可表现为光滑、毛刺、分叶或模糊不清恶性肿瘤常见毛刺和分叶状边缘，良性病变多呈光滑边缘毛刺征是肺癌的重要特征之一内部结构与周围关系内部可见坏死、钙化或空洞周围可出现胸膜牵拉、血管集束和支气管截断等征象，这些征象对判断肿瘤良恶性及侵袭性具有重要价值原发性肺癌病理分类非小细胞肺癌NSCLC1占原发性肺癌的，包括腺癌、鳞癌和大细胞癌85%小细胞肺癌SCLC占，神经内分泌来源，恶性程度高15%其他少见类型如类癌、肉瘤样癌、腺鳞癌等，各有特殊影像表现非小细胞肺癌中，腺癌约占，多发生于肺外周，上常表现为磨玻璃密度或混合密度结节鳞癌约占，多为中央型，可有空洞形40%CT30%成大细胞癌约占，多为周围型大肿块，内部常有坏死区15%小细胞肺癌生长迅速，多起源于支气管壁，表现为中央型肿块，常伴广泛纵隔和肺门淋巴结转移不同病理类型的表现差异对初步判断CT肿瘤类型有重要价值肺腺癌影像特征CT肺腺癌是非小细胞肺癌中最常见的类型，其影像学表现多样早期表现以磨玻璃密度结节为主要特征根据实性成分比例，可分GGO为纯磨玻璃结节、部分实性结节和实性结节pGGO PSNSN原位腺癌多表现为纯，微浸润性腺癌则表现为以为主的部分实性结节，实性成分浸润性腺癌实性成分AIS GGOMIA GGO≤5mm，以实性为主，伴有毛刺和胸膜牵拉征肺腺癌具有肺泡上皮样生长特征，上可见气管支气管征和血管穿行征5mm CT肺鳞癌影像特征CT中央型鳞癌周围型鳞癌位于肺门或支气管周围位于肺外周区域••支气管及血管受侵多为实性结节或肿块••支气管截断征明显形态不规则，分叶状••常伴肺不张或阻塞性肺炎边缘可见毛刺••空洞形成特征约病例出现空洞•30%空洞壁厚度不均•壁内缘毛糙•空洞内可见残余组织•肺鳞癌是第二常见的非小细胞肺癌类型，表现有其独特特点鳞癌多见于中央型肺CT癌，但近年来周围型鳞癌发病率逐渐增加其特征性表现包括不规则形态的实性肿CT块，密度相对均匀，约的病例可出现空洞形成30%小细胞肺癌影像特征CT中央型肿块淋巴结转移支气管变化小细胞肺癌多表现为肺肺门及纵隔淋巴结转移支气管压迫与阻塞常门或近肺门区域的中央早期且广泛，CT上表现见，可引起相应肺段或型肿块，体积较大，边为多组淋巴结肿大融肺叶的不张支气管截缘不规则，密度较均合，形成巨大的纵隔肿断征明显，支气管内可匀，生长迅速，短期内块，可压迫邻近结构见肿瘤栓塞可明显增大转移倾向远处转移灶早期出现，常见于肝脏、肾上腺、骨骼和脑部诊断时约患者已有远处转70%移小细胞肺癌是一种高度恶性的神经内分泌肿瘤，生长迅速，早期转移表现典型以肺门向纵隔蔓延CT的中央型肿块为主特征性的淋巴结原发灶复合体为临床诊断提供重要线索-大细胞肺癌影像特征CT周围型大肿块大细胞肺癌多位于肺外周区域，表现为直径通常4cm的大肿块，形态不规则，边缘可见分叶和毛刺，生长迅速，短期内体积可明显增大坏死与空洞肿瘤内部常可见大片低密度坏死区域，边界不规则约25%病例可形成空洞，空洞壁厚且不均匀，内缘毛糙这是大细胞肺癌的典型特征之一转移特点淋巴结转移早期出现，肺门和纵隔淋巴结常明显肿大血行转移也较常见，尤其是肾上腺和肝脏转移大细胞神经内分泌癌更易远处转移大细胞肺癌是一种分化差的非小细胞肺癌，CT表现多变其与其他肺癌类型的鉴别要点包括肿块体积较大、肿瘤内坏死区范围广、周围肺组织反应少等病理确诊通常需要免疫组化等方法加以区分分期系统第版TNM8分期T描述原发肿瘤的大小和侵犯范围，包括四个主要阶段T1-T4分期N描述区域淋巴结转移情况，包括四个级别N0-N3分期M描述远处转移情况，包括和三个亚类M0M1第版肺癌分期系统于年实施，相比第版有多项重要更新在分期中8TNM20177CT TNM发挥核心作用，能准确评估肿瘤大小、局部侵犯范围、淋巴结转移和远处转移情况准确的分期对制定治疗策略至关重要早期肺癌期多采用手术治疗，局部晚TNM I-II期期需要综合治疗，而晚期期则主要采用全身治疗技术的不断进步使分期IIIIVCT评估的准确性显著提高分期评估T CTT1≤3cm T23-5cm T35-7cm T47cm分为三个亚型分为两个亚型或直接侵犯或侵犯T1T2胸壁包括壁层胸膜纵隔•T1a≤1cm•T2a3-4cm••膈神经心脏大血管•T1b1-2cm•T2b4-5cm••/心包气管隆突•T1c2-3cm••/或脏层胸膜侵犯，或累及叶横膈支气管但未侵犯隆突•无胸膜侵犯，未侵犯叶支气或同叶内其他肺结节或同侧但不同肺叶内结节管•多平面重建技术在分期评估中具有重要价值，能够从不同角度显示肿瘤与周围结构的关系，提高侵犯范围判断的准确性增CT MPRT强扫描对评估肿瘤与血管关系尤为重要分期评估N CT分期N3对侧肺门纵隔或锁骨上淋巴结转移/分期N2同侧纵隔或隆突下淋巴结转移分期N1同侧肺门、肺内淋巴结转移分期N0无区域淋巴结转移评估淋巴结转移的主要标准是短径大小，一般认为短径的淋巴结具有转移可能然而，这一标准存在局限性，小淋巴结也可能存在转移，而大淋巴结也CT1cm可能仅为炎性肿大增强可提供额外信息，转移淋巴结常表现为边缘强化、中心低密度坏死区淋巴结形态改变如圆形、融合和包膜外侵犯等也是转移的重要征象对分期评CT N估，和超声内镜引导下穿刺活检可提供更准确的判断PET-CT EBUS-TBNA分期评估M CTM1a对侧肺结节、胸膜结节或恶性胸腔心包积液/M1b单个器官的单个远处转移灶M1c单个器官多个转移灶或多个器官转移肺癌常见远处转移部位包括肝脏、肾上腺、骨骼和脑部全身扫描对发现这些部位CT的转移灶具有重要价值肺内转移结节表现为圆形或类圆形结节，多为多发，分布于双肺，大小不等胸膜转移可表现为胸膜结节、胸膜增厚或恶性胸腔积液增强显示胸膜结节边缘增CT强，有助于其与胸膜液相鉴别对于疑似骨转移，可采用骨窗重建进行评估，但敏CT感性低于骨扫描和脑转移评估通常需要增强头颅辅助PET-CT MRI磨玻璃结节分析GGN纯磨玻璃结节pGGNCT表现为密度略高于正常肺实质的云雾状影，没有实性成分，可完全透见背景肺纹理多见于原位腺癌AIS、非典型腺瘤样增生AAH和少部分微浸润性腺癌MIA部分实性结节PSN同时具有磨玻璃和实性成分，实性成分在肺窗下无法透见肺纹理根据实性成分占比不同，可代表不同的病理状态，实性成分≤5mm多为MIA，5mm常为浸润性腺癌实性结节SN完全实性，无法透见肺纹理各类型肺癌均可表现为实性结节，但实性为主的结节更常见于鳞癌、小细胞肺癌和大细胞肺癌，也可见于浸润性腺癌肿瘤-气管支气管征是指肿瘤内可见气管支气管影，为腺癌特征性表现磨玻璃结节的动态随访观察非常重要，包括大小、密度和实性成分比例变化，这些变化对评估结节良恶性至关重要肺部结节良恶性判断边缘特征毛刺征表现为结节边缘放射状短线影，分叶征表现为结节边缘波浪状凹陷两者均为恶性征象，毛刺征阳性预测值可达良性结节边缘多光滑或模糊，钙化结节边缘锐利90%血管集束征指结节周围血管向结节聚集或穿行于结节内的表现，为肺癌的特征性征象之一良性结节通常推移血管而非包绕或引起血管扭曲增强可更好显示这一特征CT胸膜牵拉征肿瘤引起周围胸膜向内牵拉，表现为线状影与结节相连这一征象暗示肿瘤具有侵袭性，在浸润性腺癌中最为常见，良性结节罕见此表现钙化与脂肪钙化模式对良恶性判断有重要价值良性结节钙化多呈中心型、层状、爆米花样或弥漫性，而恶性结节钙化多为点状、偏心性结节内脂肪成分多见于错构瘤-40~-120HU结节生长速度是评估良恶性的重要指标恶性结节体积倍增时间通常为天，而良性结节体积30-400倍增时间多天或天通过以上特征可建立恶性概率评估模型，提高诊断准确率50030增强扫描在肺部肿瘤中的应用CT肺部肿瘤诊断的定量分析-600HU磨玻璃结节值CT纯磨玻璃结节平均CT值-150HU部分实性结节值CT部分实性结节平均CT值30HU实性结节值CT实性恶性结节平均CT值天120恶性结节倍增时间典型肺癌体积倍增时间CT值测量是肺部肿瘤定量分析的基础技术通过在感兴趣区ROI内测量CT值，可获得肿瘤密度信息不同类型肿瘤的CT值范围存在差异，磨玻璃密度结节CT值约-800~-300HU，部分实性结节约-500~-100HU，实性结节多-100HU肿瘤体积测量比最大径线测量更准确，尤其对不规则形态的肿瘤体积倍增时间VDT是评估肿瘤生长速度的重要指标，一般认为VDT在30-400天的结节恶性可能性高肿瘤异质性分析包括密度分布、纹理特征等，是放射组学研究的重要内容肺结节随访管理结节类型6mm6-8mm8mm实性结节低危无需随访月随访月随访6-123-6实性结节高危可选月随访月随访月随访或活126-123-6检部分实性结节无需随访月随访月随访或活3-63-6检纯磨玻璃结节无需随访月随访月随访6-126-12年学会发布的肺结节管理指南根据结节大小、密度特征和患者风险因素2017Fleischner制定随访策略相比年版指南，新版更加强调个体化管理，减少对微小结节和低2005危患者的过度随访体积测量在随访中日益重要，相比直径测量更能准确反映肿瘤生长情况随访中技CT术一致性非常重要，包括相同的扫描参数、重建算法和测量方法，以确保结果可比高质量随访是评估结节良恶性的基石CT转移性肺部肿瘤特征CT多发圆形结节转移性肺肿瘤最常见表现是多发圆形结节，大小不等，边缘多光滑，分布于两肺，以肺外周带多见特征性的棒棒糖征对肺转移具有较高特异性75%血行性转移模式肺部是血行性转移的首选器官之一转移性肺结节在上多呈实性，密度均匀，边缘清晰，常见于基底部和外周区域增强显示均匀轻度强化CT CT常见原发灶最常见的肺转移原发灶包括结直肠癌、乳腺癌、肾癌和黑色素瘤不同原发肿瘤的转移灶可表现出特征性表现，如黑色素瘤转移可有空20%15%15%10%CT洞转移性肺肿瘤与原发性肺癌的鉴别要点包括转移瘤多为多发且边缘光滑的圆形结节，分布双肺；而原发肺癌多为单发、不规则边缘结节，常有毛刺和分叶此外，临床病史对鉴别诊断极为重要对于孤立性肺结节，即使有恶性肿瘤病史，也应考虑原发性肺癌的可能良性肺部肿瘤特征CT典型表现发病比例CT爆米花样钙化和脂肪密度是错构肺错构瘤占所有肺部肿瘤的，是最常见的15%50%8%瘤特征性表现良性肺部肿瘤好发位置大小分布多位于肺外周区域，为单发性，边缘光的肺错构瘤直径小于，生长缓慢，90%75%3cm滑倍增时间通常天400肺错构瘤是最常见的良性肺部肿瘤，由间叶组织成分软骨、脂肪、结缔组织异常增生所致表现为边界清晰的类圆形或分叶状结节，密度不均CT脂肪成分表现为结节内的低密度区域值约到，爆米花样钙化表现为点状或斑片状CT-40-120HU其他常见良性肺部肿瘤包括错构瘤最常见、硬化性肺细胞瘤、脂肪瘤和炎性肌纤维母细胞瘤等硬化性肺细胞瘤多见于中年女性，表现为小的周CT围型实性结节，边缘光滑；炎性肌纤维母细胞瘤则表现为单发肿块，可有空泡征肺部感染性疾病与肿瘤鉴别肺结核结节肺癌肺部脓肿坏死性肿瘤炎性假瘤vs vs肺结核结节与肺癌在上可表现相似，两者均可表现为含有液平面的空洞性病炎性假瘤是一种良性疾病，但在上可CT CT均可呈现为实性结节结核结节鉴别要变，鉴别要点酷似恶性肿瘤，表现为点脓肿壁较薄且均匀边界清晰的实性结节或肿块••卫星灶及树芽征•脓肿周围炎性反应明显密度均匀，可有分叶••钙化多为中心性或分散性•坏死性肿瘤壁厚且不均增强扫描呈轻中度均匀强化••-空洞壁较薄且均匀•肿瘤空洞内可见残余组织抗炎治疗后可缩小或消失••典型部位为上叶尖后段•肺部感染性疾病与肿瘤的鉴别诊断是临床常见难题除影像学表现外，临床症状、实验室检查和病史对鉴别诊断同样重要持续性咳嗽、咯血、胸痛和体重减轻等症状两者均可出现感染性疾病常有发热、白细胞增高和升高等表现，而肿瘤可有肿瘤标志物升CRP高对难以鉴别的病例，活检是最终确诊手段引导下肺部穿刺活检CT适应症评估适应症需要病理诊断的肺部病变、无法通过支气管镜获得组织的周围型病变禁忌症严重肺气肿、肺动脉高压、出血倾向、无法配合的患者术前评估应包括凝血功能和肺功能测试穿刺路径规划理想路径应最短、避开大血管和肺大泡、尽量垂直胸壁、避免穿过肺裂术前扫描对路径规划必不可少，应全面评估病变位置、大小、周围结构和最佳CT进针点操作流程与并发症防控操作流程包括定位、局麻、进针、取材和拔针常见并发症包括气胸20-、出血和空气栓塞并发症防控策略包括选择合适穿40%5-10%

0.1%刺针、减少穿刺次数和操作后适当卧床休息引导下穿刺活检的成功率受多因素影响，包括病变大小成功率高、位置远离CT2cm支气管血管束成功率高、操作者经验和病变性质等对于的小结节，可采用荧≤1cm CT光导航或融合技术提高成功率CT-CT肺部肿瘤术前评估CT肿瘤位置与周围关系血管变异检测•精确定位肿瘤在肺叶或段中的位置•肺动脉分支变异，约10%患者存在•与大血管关系，评估有无侵犯•肺静脉变异，注意共干或异常引流•与支气管的关系，确定切除范围•支气管变异，见于约8%的患者•与胸壁、膈肌的关系，评估侵犯程度•三维血管重建提供直观信息肺功能储备评估•肺气肿程度评估•非肿瘤肺组织密度分析•量化CT评估肺功能•结合肺功能测试共同评估术前CT评估对手术可切除性判断至关重要可切除性评估主要考虑三方面技术可切除性肿瘤局部侵犯程度、肿瘤学可切除性有无远处转移和功能可切除性患者能否耐受手术三维CT血管重建可为胸外科医生提供详细的解剖信息，有助于制定精准手术方案对于早期肺癌，CT辅助下的术前定位技术如CT引导下微弹簧圈标记或染料标记已成为微创手术的重要辅助手段，尤其对于小的亚实性结节更具价值这些技术显著提高了胸腔镜手术的准确性和安全性肺癌筛查项目进展20%死亡率降低NLST研究证实低剂量CT筛查可显著降低肺癌相关死亡率

24.2%NELSON研究男性参与者肺癌死亡率降低百分比33%NELSON研究女性参与者肺癌死亡率降低百分比

96.4%低剂量CT肺癌筛查的阴性预测值美国国家肺筛查试验NLST是一项里程碑研究，证实低剂量CT筛查可降低20%的肺癌相关死亡率随后的欧洲NELSON研究进一步证实了这一结果，特别是女性获益更为显著基于这些研究，美国和欧洲多国已将低剂量CT筛查纳入医疗保险覆盖范围中国肺癌筛查研究也取得重要进展中国肺癌早诊早治项目China NELCIN已在多个省市开展，初步结果表明低剂量CT在中国高危人群中同样具有良好的筛查效果然而，假阳性问题仍是筛查面临的主要挑战，通过人工智能辅助、结节管理指南和生物标志物联合筛查等策略可能有助于解决这一问题人工智能辅助肺部肿瘤诊断肺部肿瘤放疗计划中的应用CT靶区勾画技术准确的靶区勾画是精准放疗的基础影像可清晰显示肿瘤边界及周围组织关CT系，通常结合提高靶区勾画的准确性靶区包括可见肿瘤、PET-CT GTV亚临床区域和考虑摆位误差CTVPTV正常组织保护策略可精确定位周围正常组织如肺、心脏、食管和脊髓，帮助制定保护策略通CT过计划可计算正常组织受照剂量，评估不良反应风险，为剂量限制提供依CT据计数应用CT计数技术可捕捉肿瘤随呼吸运动的轨迹，创建包含时间维度的数据CT4DCT CT集这一技术可减少呼吸运动引起的靶区不确定性，为呼吸门控放疗提供基础呼吸运动管理是肺部肿瘤放疗的关键挑战基于的呼吸运动管理技术包括呼吸门控放疗4DCT仅在特定呼吸相位照射、肿瘤追踪技术实时跟踪肿瘤位置和主动呼吸控制控制患者呼吸深度这些技术可显著减少靶区边缘，降低正常组织受照剂量肺部肿瘤治疗效果评估评估类别标准测量方法完全缓解CR所有靶病灶消失短径10mm的淋巴结视为正常部分缓解PR靶病灶最大径之和减少≥30%以基线检查为参照疾病稳定SD介于PR与PD之间与最小病灶总径比较疾病进展PD靶病灶最大径之和增加≥20%或出现新病灶实体瘤疗效评价标准是目前最广泛使用的肿瘤治疗效果评估系统该标准于年更新，相比版本简化了测量要求，将可测量病灶的最小径从改为靶RECIST

1.

120091.010mm病灶长径，淋巴结短径≥10mm≥15mm标准规定每个脏器最多选择个靶病灶，总计不超过个评估时间点通常为治疗开始后的周，或完成个周期的化疗后值得注意的是，主要基于肿RECIST

1.1258-122-3RECIST瘤大小变化，未考虑肿瘤密度、结构和功能改变，这些因素在某些治疗模式如靶向治疗和免疫治疗中可能更具临床意义免疫治疗反应评估假进展现象评估标准特有影像学改变irRECIST免疫治疗后约的患者可出现假进展，免疫相关反应评价标准是专为免免疫治疗相关肺炎是较常见的不良反应，表10-15%irRECIST表现为治疗早期肿瘤暂时增大或出现新病疫治疗设计的评估系统与传统相现为磨玻璃影、实变或结节状影，多分布于RECIST灶，随后缩小或稳定这与免疫细胞浸润导比，要求确认疾病进展连续两次评下肺此外，间质性肺炎、肉芽肿样病变和irRECIST致的炎症反应有关，而非真正肿瘤进展估显示进展，并将新病灶纳入总肿瘤负荷测肺泡出血等也可见于免疫治疗后量，而非直接判定为进展免疫治疗后预后相关的影像学标志物包括肿瘤浸润性淋巴细胞评分较高分数预后好、肿瘤异质性指数以及放射组学特征早期研究表明，治疗前肿瘤负荷低和抗治疗后肿瘤密度降低与更好的预后相关PD-1/PD-L1灌注成像在肺部肿瘤中的应用CT技术原理与参数选择肿瘤血供特征分析灌注成像通过连续动态扫描，记录对比剂在肿瘤内的时间密度曲恶性肿瘤的灌注特征包括CT-线，计算血流量、血容量、平均通过时间和毛细血管渗BF BVMTT高血流量值增高•BF透性等灌注参数PS高血容量值增高•BV标准肺部灌注扫描方案包括CT高毛细血管渗透性值增高•PS•造影剂浓度350-370mgI/ml•内部血供分布不均匀注射速率•4-5ml/s不同类型肺癌灌注参数有所差异小细胞肺癌血流量最高，腺癌次总剂量•40-50ml之，鳞癌相对较低肿瘤内部坏死区无灌注，边缘区灌注最丰富扫描时间约秒•60灌注成像在治疗反应早期预测方面具有独特价值抗血管生成治疗后，肿瘤的、和值通常在形态学改变前即明显降低研究表明，贝CT BFBV PS伐珠单抗治疗小时后，灌注参数下降的患者预后显著优于灌注参数变化小的患者24-4840%临床应用案例表明，灌注成像在肺部肿瘤的鉴别诊断、恶性度评估、治疗方案选择和疗效监测中具有重要价值然而，该技术尚未完全标准CT化，各中心间参数存在较大差异，未来需要建立统一的采集和分析标准能谱在肺部肿瘤中的应用CT物质分离技术能谱CT利用不同物质在不同能量X线下的衰减差异，可将组织分离为水、碘、钙等基本物质通过物质分离技术，能区分肿瘤内钙化与碘造影剂，提高病变检出率和特征分析能力碘浓度图评估碘浓度图反映组织血供情况，是评估肿瘤生物学特性的重要指标恶性肿瘤碘浓度通常高于良性病变，且内部分布不均研究显示，肺腺癌碘浓度高于鳞癌，晚期肿瘤碘浓度分布更不均匀能谱曲线分析物质的能谱曲线反映其在不同能量下的CT值变化肺癌的能谱曲线通常呈负斜率，斜率大小与肿瘤血供相关实体肺癌的能谱曲线斜率通常大于炎性病变，可作为鉴别诊断的参考指标低辐射剂量应用能谱CT可通过虚拟单能量重建技术，选择最佳能量水平如70keV获得最佳图像质量，同时降低辐射剂量和造影剂用量，尤其适合需要长期随访的肺癌患者在肺结节鉴别诊断中，能谱CT的诊断准确率可达85-90%，显著高于常规CT对于磨玻璃结节，能谱CT的物质分离技术可更好地评估实性成分比例，辅助早期肺腺癌的分型互动病例分析早期肺腺癌临床资料岁女性，无吸烟史，体检发现右肺结节，无咳嗽、咯血等症状实验室检查无明45显异常，肿瘤标志物正常表现CT右肺上叶见一直径的磨玻璃结节，内含小片实性成分约，边缘可见细

1.5cm4mm微毛刺，无明显胸膜牵拉，未见淋巴结肿大3病理结果行引导下肺穿刺活检，病理诊断为微浸润性腺癌免疫组化，CT MIATTF-1+，CK7+Napsin A+诊断要点分析该病例表现为部分实性结节，实性成分小于，符合微浸润性腺癌的CT PSN5mm典型影像学表现早期肺腺癌按照浸润程度可分为非典型腺瘤样增生、原位腺癌、微AAH AIS浸润性腺癌和浸润性腺癌MIA IAC临床思考对于这类早期肺腺癌，手术是首选治疗方式，可考虑亚肺叶切除肺段切除或楔形切除配合淋巴结采样微浸润性腺癌预后良好，年生存率接近早期发现是改善肺癌预后的5100%关键，该病例也体现了低剂量筛查对无症状人群发现早期肺癌的价值CT互动病例分析中央型肺癌临床资料岁男性，吸烟史年，每日支，近个月出现咳嗽、咯血，伴有胸闷、气促体检发现右肺呼吸音减弱，血常规示轻度贫6240202血，痰细胞学检查阴性，血升高CEA表现右肺门见一约不规则软组织肿块，密度不均，增强扫描呈轻度不均匀强化肿块包绕并狭窄右肺上叶支气管，伴远端阻CT

4.5×

3.8cm塞性肺不张可见右肺门及气管隆突下淋巴结肿大诊断要点中央型肺癌的典型表现为肺门部位的软组织肿块，常累及支气管导致狭窄或阻塞，进而引起阻塞性肺炎或肺不张本例支气管狭窄表现明显，临床症状与影像学表现相符，穿刺病理结果为鳞状细胞癌，符合中央型肺癌的常见病理类型互动病例分析转移性肺结节临床资料表现CT•58岁女性•两肺散在多发圆形结节•乳腺癌右乳改良根治术后3年•大小

0.5-

2.0cm不等•主诉干咳2个月，无明显咯血•边缘光滑，密度均匀•体检双肺呼吸音清晰•以肺外周区为主•肿瘤标志物CA15-3升高•无空洞、钙化或胸膜反应病理结果•CT引导下穿刺右肺最大结节•病理诊断转移性乳腺癌•免疫组化ER+，PR+，HER2-•与原发乳腺癌免疫表型一致诊断要点与思考肺是常见的转移灶器官，多发圆形结节是肺转移的典型表现本例患者有明确的乳腺癌病史，CT表现为两肺多发圆形结节，边缘光滑，符合血行性转移特点乳腺癌肺转移可发生在原发灶治疗后数年，甚至10年以上，因此对乳腺癌术后患者需长期随访转移性肺结节与原发性肺癌的鉴别并非总是容易，尤其是单发肺结节即使患者有恶性肿瘤病史，单发肺结节也应考虑原发性肺癌的可能性本例多发结节且病史明确，诊断相对明确，病理证实为乳腺癌转移，应给予系统治疗特殊类型肺癌表现CT肺泡细胞癌肺泡细胞癌现归类为浸润性黏液腺癌表现为多发GGO，分布于单叶或多叶肺，呈肺泡填充征，类似肺炎表现特征性表现为空气支气管征，即含气支气管穿行于实变区内这类肿瘤多发生于非吸烟女性，预后相对较差肉瘤样癌肺肉瘤样癌是一组恶性度高的肿瘤，包含肉瘤样或肉瘤成分CT表现为周围型大肿块，边界相对清晰，生长迅速，常见坏死和空洞肿瘤可侵犯胸壁和纵隔，颅内转移较常见这类肿瘤预后差，对常规化疗不敏感腺鳞癌肺腺鳞癌同时具有腺癌和鳞癌成分，各部分至少占30%CT表现兼具腺癌和鳞癌特点，常为周围型肿块，边缘可见毛刺，内部密度不均，可有空洞这类肿瘤发生率约为2-3%，预后介于腺癌和鳞癌之间癌肉瘤是另一种罕见的肺部恶性肿瘤，由上皮性和间质性恶性成分组成CT表现为快速生长的大肿块，边界清楚但不规则，常见坏死和空洞与肉瘤样癌不同，癌肉瘤真正含有肉瘤成分，如软骨肉瘤、骨肉瘤等，预后极差胸膜肿瘤表现CT恶性胸膜间皮瘤胸膜转移孤立性纤维性胸膜肿瘤源自胸膜间皮细胞的恶性肿瘤，与石棉肺癌、乳腺癌、卵巢癌和恶性黑色素瘤来源于胸膜下间叶组织的肿瘤，大多为接触密切相关表现为等常侵犯胸膜表现为良性表现为CT:CT:CT:单侧胸膜弥漫性或结节状增厚胸膜结节或不规则增厚边界清晰的圆形或分叶状肿块•••胸膜增厚常且不均匀常伴有胸腔积液与胸膜相连，可有蒂•1cm••可伴有胸腔积液，常为血性增强后胸膜结节显著强化直径通常•••3-10cm病变侧胸腔体积减小分布可为单侧或双侧密度不均，可见坏死区•••后期可侵犯胸壁、纵隔和膈肌通常伴有原发肿瘤和其他部位转移增强扫描呈不均匀强化•••鉴别诊断要点恶性胸膜间皮瘤与胸膜转移的鉴别关键在于病变分布和伴随征象间皮瘤多表现为单侧胸膜弥漫性增厚伴病侧胸腔体积减小，而胸膜转移多为多发结节状增厚且可伴有原发灶孤立性纤维性胸膜肿瘤通常为局限性肿块，有明确边界，不会导致弥漫性胸膜增厚纵隔肿瘤与肺癌鉴别中纵隔肿瘤后纵隔肿瘤主要包括淋巴瘤、淋巴结转移、支气管囊肿主要为神经源性肿瘤，包括神经鞘瘤、神经和气管源性肿瘤淋巴瘤表现为多发肿大淋纤维瘤和神经节细胞瘤等典型表现为椎旁巴结融合；支气管囊肿为圆形囊性病变，边圆形或哑铃状肿块，边界清晰，可有骨质破界清晰；气管源性肿瘤可位于气管旁或隆突坏，增强后明显强化食管源性肿瘤和旁脊前纵隔肿瘤鉴别要点下区，与气管支气管密切相关柱病变也常见于后纵隔主要包括胸腺瘤、胸腺癌、生殖细胞肿瘤和肺癌侵犯纵隔与原发纵隔肿瘤的鉴别要点包淋巴瘤胸腺瘤表现为边界清晰的前纵隔肿括肺内可见肿块连续侵犯纵隔；肿块与特块，可有钙化；生殖细胞肿瘤多见于年轻男定纵隔器官关系不密切；边界不规则；常伴性，常有囊变和坏死；淋巴瘤可见多发淋巴有肺不张或阻塞性肺炎；肺门和纵隔淋巴结结融合肿块肿大；临床症状多样鉴别诊断对制定治疗方案至关重要当肺门或中央型肺癌侵犯纵隔时，病变可与纵隔结构密切相关，难以区分多平面重建和增强扫描可提供额外信息，帮助鉴别对难以区分的病例，影像引导下穿刺活检可提供明确诊断儿童肺部肿瘤特点CT儿童肺转移瘤特点炎性肌纤维母细胞瘤儿童肺转移瘤多表现为多发、圆形、边肺母细胞瘤表现CT炎性肌纤维母细胞瘤是一种罕见的间叶缘光滑的结节，分布于两肺骨肉瘤肺儿童肺部肿瘤发病特点肺母细胞瘤是儿童最常见的原发性肺部源性肿瘤，好发于儿童和青少年CT表转移常为多发小结节，神经母细胞瘤肺儿童原发性肺部恶性肿瘤罕见，仅占儿恶性肿瘤，多见于4岁以下儿童CT表现为周围型实性肿块，边界清楚，可有转移结节可有钙化，肾母细胞瘤转移可童恶性肿瘤的

0.5-1%多为间叶源性肿现为密度均匀的周围型肺内肿块，边界分叶，密度均匀或略不均，增强后中度表现为较大实性结节与成人不同，儿瘤，如肺母细胞瘤、炎性肌纤维母细胞清晰，呈圆形或分叶状，增强后显著均强化肿瘤多为良性，但局部侵袭性童肺转移预后相对较好瘤等肺转移瘤在儿童更为常见，常见匀强化少见钙化和空洞形成，肿块与强，容易复发原发灶包括骨肉瘤、肾母细胞瘤和神经支气管关系密切母细胞瘤等儿童肺部肿瘤的诊断应结合年龄、临床表现和影像特点综合考虑影像学检查中应注意辐射剂量的控制，推荐使用低剂量技术，必要时结合检查以减少辐射暴露CT CT MRI肺部肿瘤相关并发症的诊断CT阻塞性肺炎肿瘤阻塞支气管导致远端肺组织感染肺不张支气管完全阻塞导致肺叶或肺段塌陷恶性胸腔积液肿瘤侵犯胸膜或淋巴引流受阻导致上腔静脉综合征肿瘤压迫或侵犯上腔静脉阻塞性肺炎表现为肿瘤远端肺段或肺叶的实变影，密度均匀，边界模糊，伴有支气管充气征肺不张表现为肺组织体积减小，密度增高，受累肺叶或肺段边缘清晰，可伴有肺门及纵隔移位，支气管可见阻塞征象恶性胸腔积液通常为单侧，量可多可少，呈自由液体或包裹性积液上腔静脉综合征表现为上腔静脉管腔狭窄或闭塞，周围见肿瘤包绕，可伴有侧支循环建CT立，如奇静脉、半奇静脉和胸壁浅静脉扩张这些并发症不仅影响患者生活质量，也是决定治疗方案的重要因素肺癌骨转移表现CT骨转移是肺癌常见的远处转移方式，发生率约溶骨性转移是肺癌骨转移的主要类型，占，表现为骨质破坏区，边缘不规30-40%80-85%则，无硬化边成骨性转移较少见，多见于肺腺癌，表现为骨质密度增高区域，有时呈象牙样改变混合型转移兼有溶骨和成骨表现椎体是肺癌最常见的骨转移部位，其次为肋骨、骨盆和长骨椎体转移多累及椎体后部及椎弓根，可导致椎体塌陷和椎管狭窄肋骨转移表现为局灶性骨质破坏，易被忽略骨窗对发现早期骨转移敏感性有限，需结合骨扫描和病理性骨折风险与骨转移类型、范围CT PET-CT和部位相关，溶骨性和负重部位转移风险更高肺癌脑转移表现CT增强表现特征单发脑转移特点CT脑转移灶在平扫上表现为等或低密度病灶，周围可有水肿带增强约肺癌脑转移为单发，多与原发肿瘤类型相关单发转移多见于CT CT15-30%显示转移灶呈环形或结节状强化，边缘清晰，强化程度中等至明显转移非小细胞肺癌，尤其是腺癌单发转移灶直径通常较大，边缘可较规则，灶多位于皮质下白质区域，脑回灰质较少累及周围水肿较明显，需与高级别脑胶质瘤鉴别多发脑转移特点出血转移灶特点约肺癌脑转移为多发，多见于小细胞肺癌多发转移通常分布于约的肺癌脑转移可出现出血，尤其是黑色素瘤和肾癌转移出血70-85%10-15%灰白质交界处，大小不等，形态多样多发小转移灶易漏诊，增强扫描可表现为病灶内不均匀高密度区，可呈盐和胡椒样出血后水肿常更为明提高检出率部分小结节可呈完全均匀强化显，临床症状出现更急骤，需与原发性出血鉴别在脑转移随访中的作用主要体现在评估治疗反应、监测新发转移灶和筛查治疗相关并发症然而，对于脑转移的检测和评估，具有明显优势，特别是对于小于CTMRI的病灶和后颅窝区域病变5mm肺癌肝脏转移表现CT低密度结节特点环形强化模式多发转移灶分布肺癌肝转移在平扫上最常表现为单发或多发增强扫描是肝转移检出的主要手段典型肝肺癌肝转移多为多发，分布于全肝，数量可从CT CT低密度结节，密度较均匀，边界相对清晰这转移在动脉期可表现为轻度环形强化或不强数个到弥漫性转移灶大小不等，从数毫米至些低密度结节与正常肝实质的对比度通常不化，门脉期和延迟期表现为环形强化或完全不数厘米小细胞肺癌肝转移更为常见，可表现高，小病灶易被漏诊，因此增强扫描对发现肝强化，形成与正常肝实质明显的靶征这种为弥漫性病变，导致肝脏体积增大和轮廓不规转移至关重要强化模式对肝转移的诊断有重要价值则，严重时可出现肝功能衰竭肺癌肝转移与原发性肝癌的鉴别点包括肝转移多为多发，分布不规则，而原发肝癌常为单发；肝转移多无肝硬化背景，而原发肝癌多有肝硬化；肝:转移增强模式多为环形，而原发肝癌多为快进快出；肝转移多无血管侵犯，而原发肝癌可侵犯门静脉对于诊断困难的病例，肝穿刺活检是确诊的金标准肺癌肾上腺转移表现CT30%发生率肺癌患者肾上腺转移占比60%单侧比例单侧肾上腺转移占总体肾上腺转移的比例40%双侧比例双侧肾上腺转移占总体肾上腺转移的比例10HU平扫密度CT非出血性肾上腺转移平均CT值肾上腺是肺癌常见的转移部位，约30%的肺癌患者会出现肾上腺转移，其中60%为单侧转移，40%为双侧转移CT表现为肾上腺增大，形态多保持，边界清楚，密度较均匀，平扫CT值通常≥10HU少数可见出血和坏死，表现为不均匀密度与肾上腺腺瘤的鉴别是常见临床难题肾上腺腺瘤特点是平扫CT值低≤10HU，这与其含有丰富的胞内脂质有关；而转移灶平扫CT值通常≥10HU此外，增强后腺瘤表现为快速强化和快速清除，而转移灶表现为逐渐强化和缓慢清除对于平扫CT值10HU的肾上腺肿块，CT延迟扫描和化学位移MRI可提供额外信息肺癌淋巴结转移路径与表现CT肺内和肺门淋巴结N1肺癌最先累及肺内和肺门淋巴结气管旁和隆突下淋巴结N2随后扩散至同侧纵隔淋巴结前纵隔和主动脉窗淋巴结N2/N3继续扩散至更远纵隔淋巴结后纵隔和锁骨上淋巴结N3最后波及对侧和远处淋巴结肺癌淋巴结转移路径较为复杂，但通常遵循一定规律右肺上叶肿瘤多先转移至右肺门和气管旁淋巴结；右肺中下叶肿瘤多先转移至右肺门和隆突下淋巴结；左肺上叶肿瘤多先转移至左肺门和主动脉窗淋巴结；左肺下叶肿瘤多先转移至左肺门和隆突下淋巴结上转移淋巴结表现为短径的圆形或类圆形软组织密度影，增强扫描可见边缘强化，中心可有低密度坏死区淋巴结融合可形成团块状，与原发灶或血管关系密切CT1cm淋巴结包膜外侵犯表现为边界模糊，与周围组织分界不清然而，对淋巴结转移的诊断仅基于大小标准，存在一定局限性，可提供更准确的评估CT PET-CT肺癌胸膜转移表现CT局部胸膜增厚胸膜结节•与原发肿瘤邻近的局部胸膜增厚•胸膜面可见大小不等的结节•厚度通常3mm•可位于脏层或壁层胸膜•密度均匀或不均•多为多发，分布不规则•增强后明显强化•增强后显著强化•通常为肿瘤直接侵犯所致•通常为血行或淋巴转移所致胸腔积液特点•恶性胸腔积液常为单侧•量可多可少，可为自由或包裹•密度均匀或略不均•增强CT可见强化的胸膜结节•积液内可见肿瘤碎片或肿块胸膜转移在肺癌中较为常见，约20-40%的肺癌患者会出现胸膜浸润或转移胸膜转移的机制包括直接侵犯、血行转移和淋巴转移当肿瘤直接侵犯胸膜时，CT表现为肿瘤边缘与胸膜连续，胸膜局部增厚或胸膜凹陷消失胸膜转移的预后意义重大根据第8版TNM分期，胸膜转移被归类为M1a，属于ⅣA期，通常不再考虑手术治疗对于恶性胸腔积液，胸腔穿刺引流联合胸膜固定术是常用的姑息治疗方法CT在胸膜转移诊断中具有重要价值，但某些早期胸膜转移可能难以发现，此时可结合PET-CT或胸腔镜检查获得更准确诊断肺部肿瘤影像学报告规范结节描述标准术语位置描述精准化测量标准与方法肺部结节描述应使用标准化术结节位置应精确描述至肺叶和结节大小测量应选择最能反映语，包括位置、大小、形态、肺段，同时提供与周围标志性真实大小的方法实性结节应密度、边缘特征和内部结构结构的关系，以便临床医生和测量最长径，磨玻璃结节应同等如右肺上叶后段见一直径胸外科医师准确定位推荐使时测量总体大小和实性成分大15mm的不规则分叶状磨玻璃密用水平、冠状和矢状位置坐小对不规则结节，建议三维度结节，边缘可见毛刺，内含标，如距胸膜5mm，与水平面测量并记录最大径连续检查4mm实性成分相交于120层应使用相同测量方法鉴别诊断与建议报告中应根据影像特征提供合理的鉴别诊断，按可能性高低排序对于可疑结节，应给出明确的随访或进一步检查建议，如建议3个月后复查CT或建议考虑PET-CT检查进一步评估规范的影像学报告对肺部肿瘤的诊疗流程具有重要指导意义报告应遵循结构化模板，包括检查技术如CT参数、造影剂使用情况、影像发现系统描述肺部、纵隔、胸壁等结构、印象总结主要发现和建议明确后续管理方案学习要点总结肺部肿瘤诊断关键点CT应用系统化方法全面评估肿瘤特征影像学表现与病理对应2理解不同病理类型的典型影像表现诊断思路与步骤建立合理的诊断思路和决策流程常见误诊分析与避免识别常见误诊陷阱并掌握规避策略本课程系统介绍了肺部肿瘤诊断的核心知识和技能首先，我们学习了肺部肿瘤的流行病学和基本分类，了解了扫描的技术原理和参数设置随后，我们CT CT深入探讨了不同类型肺癌的表现特征，包括肺腺癌、鳞癌、小细胞肺癌等CT在分期评估方面，我们学习了如何精确评估肿瘤大小、侵犯范围、淋巴结转移和远处转移情况我们还讨论了磨玻璃结节的分析方法、增强扫描的应TNM CT用、肺结节随访管理和肺癌筛查项目进展等重要内容通过典型病例分析和常见误诊分析，培养了实际诊断能力和临床思维参考文献与推荐阅读最新肺癌诊疗指南中国原发性肺癌诊疗指南2022年版、NCCN非小细胞肺癌临床实践指南2023年版、IASLC肺癌分期手册第8版等权威指南是临床工作的重要参考依据诊断经典著作CT《胸部影像学》Webb,MüllerNaidich著、《胸部CT诊断学》中国版、《肺部CT》李斯特著等经典教材系统介绍了肺部肿瘤影像诊断的理论基础和实践技巧重要研究文献近年来《Radiology》、《European Radiology》等期刊发表的关于肺结节管理、人工智能辅助诊断、放射组学等领域的最新研究成果值得关注和学习在线学习资源RadioGraphics教育专栏、Fleischner学会网站、RadiologyAssistant等在线资源提供了丰富的教学案例和最新进展，是持续学习的良好平台持续学习和知识更新是提高诊断水平的关键建议定期查阅最新文献，参加相关学术会议和继续教育项目，与病理科、胸外科等相关科室保持良好沟通，开展多学科讨论，共同促进肺部肿瘤诊疗水平的提升感谢各位参加本次《CT肺部肿瘤等》课程的学习希望通过本课程的系统学习，能够提高大家对肺部肿瘤CT诊断的认识和实践能力，为临床诊疗工作提供更精准的影像学依据，最终惠及患者。