83种诊疗项目医保违规判定标准

种诊疗项目医保违规判定标准83清创缝合违规判定清创缝合的同时收取局部浸润麻醉、表面麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉等麻醉的费用，局部浸润麻醉、表面麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉等麻醉属于重复收费特大换药违规判定未达到创面在50c后以上如开展腔镜等微创类手术、甲状腺手术等时，收取特大换药大换药违规判定未达到创面在30c肝以上如开展腔镜等微创类手术、甲状腺手术等时，收取大换药全身麻醉违规判定全身麻醉时同时收取术中脑电监测（颅外手术除外）、多功能神经肌肉功能监测，应扣除监测费用睡眠呼吸监测违规判定

1.同一天内收取睡眠呼吸监测的同时收取动态呼吸监测的费用，动态呼吸监测应扣除夜间时段费用；

2.同一天内收取睡眠呼吸监测的同时收取全价动态脑电图的费用，动态脑电图应扣除夜间时段费用；

3.同一天内急诊监护费违规判定:

1.急诊监护费按半日收取时当日心电收取睡眠呼吸监测的同时收取肌电图的费用，应扣除监护最多收取12小时；

2.急诊监护费按一日收取时当日心电监护不得再收费；

3.不能同时收取急诊诊查费特殊疾病护理违规判定特殊疾病护理的同时收取一级护理的费用，一级护理属于重复收费，应扣除馒头餐糖耐量试验违规判定12小时内收取馒头餐糖耐量试胸部CT作为眼科疾病必查项目临床操作的超声引导违规判定开展临床操作的超声引导,收取引导费用时重复收取相应部位的检查费用，或者收取图文报告、胶片费用颈部血管彩色多普勒超声违规判定颈部血管彩色多普勒超声按血管收费，单日收取费用超1次经颅多普勒超声发泡试验违规判定收取经颅多普勒超声发泡试验的同时收取静脉穿刺置管术的费用普通心脏M型超声检查违规判定收取心脏彩色多普勒超声的同时收取普通心脏M型超声检查的费用普通二维超声心动图违规判定收取心脏彩色多普勒超声的同时收取普通二维超声心动图的费用腹部大血管彩色多普勒超声违规判定腹部大血管彩色多普勒超声按血管收费，单日收取费用超1次四肢血管彩色多普勒超声违规判定违反影像检查项目计价单位规定超标准收费，按肢体中的血管数量多少收费磁共振平扫违规判定同一天磁共振平扫后又做磁共振增强扫描，磁共振增强扫描未减半收费尿常规自动分析违规判定开具尿常规自动分析的同时收取尿沉渣定量的费用，且结果仅为尿常规自动分析一张化验单粪便常规自动分析违规判定粪便常规自动分析的同时收取隐血试验（粪便）的费用，隐血试验（粪便）属于重复收费，应扣除化学检验违规判定临床化学检验项目打包在常规检查里向大多数患者普遍开展并收费，如

1.将“C一反应蛋白”与“超敏C反应蛋白”打包收费；

2.将“血清胱抑素测定”与肾功能检查打包收费；

3.将“血清载脂蛋白AI测定”与血脂检查打包收费；

4.将“降钙素原PCT”检测、“超敏C反应蛋白hs-CRP”“N端-B型钠尿肽前体NT-ProBNP”打包收费免疫学检验违规判定将临床免疫学检验项目打包在常规检查里向大多数患者普遍开展并收费，如将“不加热血清反应素试验”与“梅毒螺旋体特异抗体测定”打包收费血液学检查违规判定

1.将针对特定科室、特定适应症的检查项目打包在常规检查里向大多数患者普遍开展并收费，如:将“血浆D-二聚体测定”与凝血功能检查打包收费；

2.违反临床检验项目计价单位规定超标准收费，如“血栓弹力图试验TEG”按“项”收费，一项检查按检查使用的试剂杯数多次收费全血、各种红细胞、粒细胞、手工分离浓缩血小板配血违规判定重复收取项目内涵包含的检验项目“Rh血型鉴定”应扣除验的同时收取电脑血糖监测费用胰岛素释放试验违规判定

1.同一天内胰岛素释放试验，分解为5次葡萄糖测定和/或5次胰岛素测定收费；

2.同一天内C肽释放试验，分解为5次血清C肽测定收费高血压中医辨证分型违规判定高血压中医辨证分型的同时收取常规心电图检查的费用，常规心电图检查属于重复收费,应扣除有创性血流动力学监测（床旁）违规判定有创性血流动力学监测（床旁）的同时收取心输出量测定的费用，心输出量测定属于重复收费，应扣除无痛电子胃镜违规判定无痛电子胃镜与全身麻醉或无插管全麻同时收费，则扣除麻醉费用无痛电子肠镜违规判定无痛电子肠镜与全身麻醉或无插管全麻同时收费，则扣除麻醉费用经内镜食管胃底静脉曲张治疗违规判定经内镜食管胃底静脉曲张治疗的同时收取电子纤维胃、十二指肠镜检查的费用,电子纤维胃、十二指肠镜检查属于重复收费，应扣除23开头核医学类项目违规判定收取23开头核医学类项目的同时收取静脉穿刺置管术的费用编码32开头的经血管介入治疗类项目违规判定32开头的经血管介入治疗类项目的同时收取局部浸润麻醉的费用，局部浸润麻醉属于重复收费，应扣除经皮冠状动脉腔内成形术PTCA违规判定患者之前已进行过冠状动脉造影术并明确诊断的基础上，后续进行经皮冠状动脉腔内成形术PTCA的同时再次收取冠状动脉造影术的费用，第二次的冠状动脉造影术属于重复收费，应扣除经皮冠状动脉内支架置入术STENT违规判定

1.行“经皮冠状动脉内支架置入术STENT”并收费，同时重复收取“经皮动脉内球囊扩张术”费用，应扣除

2.患者之前已进行过冠状动脉造影术并明确诊断的基础上，后续进行经皮冠状动脉内支架置入术STENT的同时再次收取冠状动脉造影术的费用，第二次的冠状动脉造影术属于重复收费，应扣除高速冠状动脉内膜旋磨术违规判定

1.开展冠脉内膜旋磨手术，重复收取旋磨后球囊扩张和/或支架置入，应扣除

2.此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用冠脉血管内超声检查术IVUs违规判定此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用冠状血管内多普勒血流测量术违规判定此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用经皮冠状动脉内溶栓术违规判定此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用经皮激光心肌血管重建术（PMR）违规判定此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用冠状动脉内超声溶栓术违规判定此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用冠脉内局部放射治疗术违规判定

1.此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用；

2.动脉粥样硬化患者“冠脉内局部放射治疗术”并收费，重复收取同位素放射源费用冠脉内局部药物释放治疗术违规判定此项操作同时收取冠状动脉造影术费用为重复收费，应扣除冠状动脉造影术费用心脏射频消融术违规判定

1.心脏射频消融术的同时收取经皮选择性静脉造影术的费用，经皮选择性静脉造影术属于重复收费，应扣除

2.射频消融在心脏电生理、肿瘤消融、椎间盘消融等有相对应诊疗项目，将非心脏电生理诊疗项目使用射频消融串换成心脏电生理诊疗项目分类下射频消融术收费头皮肿物切除术违规判定头皮肿物切除术的同时收取局部浸润麻醉、表面麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉等麻醉的费用，局部浸润麻醉、表面麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉等麻醉属于重复收费，应扣除甲状腺癌根治术违规判定甲状腺癌根治术的同时收取颈淋巴结清扫术的费用，颈淋巴结清扫术属于重复收费，应扣除甲状腺癌扩大根治术违规判定甲状腺癌扩大根治术的同时收取颈淋巴结清扫术的费用，颈淋巴结清扫术属于重复收费,应扣除脊柱椎间融合器植入植骨融合术违规判定

1.同时收取脊髓和神经根粘连松解术的费用，脊髓和神经根粘连松解术属于分解收费，应扣除

2.同时收取椎管扩大减压术，椎管扩大减压术属于分解收费，应扣除鼻中隔偏曲矫正术违规判定定点医疗机构开展内窥镜下鼻中隔矫正术同时收取鼻中隔软骨取骨术的费用，鼻中隔软骨取骨术属于分解收费，且鼻中隔软骨取骨术为丙类项目，加重参保患者就医负担内窥镜下鼻中隔矫正术违规判定定点医疗机构开展内窥镜下鼻中隔矫正术同时收取鼻中隔软骨取骨术的费用，鼻中隔软骨取骨术属于分解收费，且鼻中隔软骨取骨术为丙类项目,加重参保患者就医负担电针违规判定定点医疗机构“电针”与“普通针刺”同时收费应扣除四肢关节错缝术违规判定定点医疗机构同一疾病过程收费超过5次应扣除督灸违规判定定点医疗机构开具督灸，每周收费次数大于1次，属于重复收费，应扣除超出部分脐火疗法违规判定定点医疗机构开具脐火疗法，单日收费次数大于1次，属于重复收费，应扣除超出部分作业疗法违规判定

1.为功能性的生活、工作能力障碍开展作业疗法；

2.1个疾病过程训练超过3个月；每日支付超过1次运动疗法违规判定

1.为功能性肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者开展运动疗法；

2.1个疾病过程支付超过3个月；每日支付不超过2次（包括项目合并计算）；

3.与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时共同支付关节松动训练违规判定没有明确关节活动障碍开展关节松动训练，或关节松动训练在一个疾病过程收费超过90天中药塌渍治疗违规判定定点医疗机构中药塌渍治疗一日多次，医嘱或病程记录无体表面积体现需给予扣除超出部分手功能训练违规判定没有明确手功能障碍开展手功能训练,或手功能训练在一个疾病过程收费超过90天推拿疗法项目违规判定收取推拿项目费用的同时收取手指点穴的费用脑瘫肢体综合训练违规判定

1.在成人患者开展；

2.3岁以前，每年支付超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月支付总年限不超过5年；每日支付不超过2次；

3.运动疗法同时使用时只支付其中1项限定支付范围吞咽功能障碍训练违规判定

1、为轻度功能障碍开展；

2、一级、二级医院康复科开展截瘫肢体综合训练违规判定

1、1个疾病过程支付超过3个月；

2、与运动疗法同时使用时只支付其中1项电动起立床训练违规判定

1、在医院门诊开展电动起立床训练；

2、住院期间，不是以减少卧床并发症为治疗目的或者以直立行动为康复目标开展电动起立床训练；

3、电动起立床训练超过30天静脉高营养治疗违规判定单独输注脂肪乳、氨基酸时，收取静脉高营养治疗费用肠内高营养治疗违规判定收取肠内高营养治疗的同时收取鼻饲管注食费用胃肠减压违规判定单日胃肠减压超过3次特殊方法气管插管术违规判定定点医疗机构非困难气道进行气管插管收取特殊方法气管插管术，属于过度诊疗，应扣除差价气管切开护理违规判定气管切开护理分解为小换药和吸痰护理同时收取经口电子胰胆管镜检查违规判定收取经口电子胰胆管镜检查的同时收取经内窥镜逆行胰胆管造影ERCP的费用局部深部热疗违规判定非恶性肿瘤患者收取局部深部热疗费用造血干细胞移植后植活状态定量分析违规判定非血液系统疾病患者收取造血干细胞移植后植活状态定量分析费用新生儿暖箱违规判定收取新生儿暖箱同时收取床位费新生儿多功能暖箱治疗违规判定收取新生儿多功能暖箱治疗同时收取床位费遥测心电监护违规判定:

1.室性心律失常患者行“遥测心电监护”并收费，同时收取“心电监测”费用，重复收费需扣除；

2.患者使用心电图机，安放电极后进行24小时心电图检查，应收取“动态心电图”费用，按“遥测心电监护”收取费用经皮超选择性动脉造影违规判定经皮超选择性动脉造影术的同时收取经皮选择性动脉造影术的费用，同一动脉系统一动态血压监测违规判定:医护人员常规开展生命体征监测次检查操作，经皮选择性动脉造影术属于分解收费，应扣除使用血压计、监护仪监测血压串换成动态血压监测收费有创性心内电生理检查违规判定开展有创性心内电生理检查，未按照有创性心内电生理检查计价单位标准收费，按检查时长小时进行计费，可能存在多收费后路腰椎间盘镜椎间盘髓核摘除术MED违规判定经椎间盘镜开展椎间盘髓核摘除术并收费，同时重复收取椎间盘摘除术、椎间盘消融术关节镜下手术违规判定开展关节镜下手术时重复收取关节镜检查费用手术治疗违规判定涉及同一切口多个不同手术、多个切口同一手术、双侧对称器官同时手术等未按计价标准收费骨密度测定违规判定“骨密度测定”检查时，按X线照射部位收费血液灌流违规判定开展血液灌流项目，同时重复收取“血液透析“费用X线、超声检查违规判定检查某一系统时，将该系统组成部分另行收取检查费用，如

1.“上消化道造影”含食管、胃、十二指肠造影，开展上消化道造影，在收取“上消化道造影”费用时重复收取“食管造影”费用；

2.在开展超声检查腹部肝胆胰脾时将肝脏检查包含的门静脉检查按“门静脉系彩色多普勒超声”重复收费X线造影、脑池X线计算机体层CT含气造影违规判定收取X线造影或脑池X线计算机体层CT含气造影的同时收取静脉穿刺置管术的费用超声诊断、X线计算机体层检查违规判定将针对特定科室、特定适应证的检查项目打包在常规检查里向大多数患者普遍开展并收费，如

1.以CT机带三维重建功能为由，对所有CT检查的患者均打包收取三维重建、冠矢状面重建费用，实际对大部分患者的诊断均未使用重建影像；

2.将“颈部血管彩色多普勒超声”“四肢血管彩色多普勒超声”“四肢多普勒血流图”检查打包作为住院患者的常规检查；

3.眼科将。