《脑卒中》课件

脑卒中欢迎参加神经内科临床教学课程《脑卒中》本课件由张教授主讲，旨在全面介绍脑卒中的诊断与治疗脑卒中作为全球第二大死亡原因，在中国有着特别沉重的疾病负担通过本次课程，您将深入了解脑卒中的病理生理机制、分类系统、危险因素、诊断方法、急救处理以及康复管理等关键知识希望这些内容能够帮助您在临床实践中提高对脑卒中患者的诊疗水平课程概述脑卒中的定义和流行病学病理生理学和分类危险因素和预防措施全面了解脑卒中的定义、全球及掌握脑卒中的病理机制和不同类识别可改变与不可改变的风险因中国发病情况和疾病负担型的分类方法素，制定有效预防策略临床表现和诊断方法治疗策略和康复管理熟悉各类脑卒中的临床特征和现代诊断技术掌握急性期处理、二级预防和长期康复的综合管理方案脑卒中的定义医学定义全球影响中国现状脑卒中是指因脑部血管突然破裂或脑卒中是全球第二大死亡原因，仅中国每年约有万新发脑卒中病例，270因血管阻塞导致血液不能流向大脑次于心脏病每年夺走数百万人生致残率高达，死亡率约为，75%30%而引起脑组织损伤的一种急性脑血命，是成人致残的主要原因之一给患者家庭和社会带来沉重负担管疾病，表现为突发的局灶性神经功能缺损，症状持续小时以上24流行病学概况全球脑卒中负担万1700每年新发病例全球每年有1700万人新发脑卒中万580年死亡人数全球每年有580万人死于脑卒中30%中国比例中国占全球脑卒中患者总数的三分之一以上80%发展中国家比例全球脑卒中负担的80%发生在发展中国家全球脑卒中疾病模式存在明显差异发达国家由于医疗条件改善和风险因素管理，脑卒中死亡率呈下降趋势；而发展中国家由于生活方式西化和人口老龄化，脑卒中发病率和死亡率却在不断上升中国脑卒中现状患病现状经济负担中国目前约有万脑卒中幸存者，这个数字仍在持续增长脑卒中给中国社会带来沉重的经济负担，每年超过亿人13001900脑卒中已成为中国居民的首位死亡原因，每秒就有人发民币的直接医疗支出和间接经济损失患者家庭平均每年花211生脑卒中，每秒就有人死于脑卒中费超过万元用于治疗和康复，这对于许多中低收入家庭是1212一个沉重负担农村地区发病率增长速度快于城市地区，这一趋势与传统饮食结构改变、生活压力增加以及医疗资源不均衡等因素密切脑卒中后残疾导致的劳动力损失和照护成本占总经济负担的相关以上，成为影响国民经济发展的重要因素之一60%脑卒中的病理生理学基础神经元损伤机制细胞凋亡与坏死并存缺血半暗带与脑水肿潜在可挽救区域血脑屏障破坏炎症反应与水肿形成脑组织缺血与缺氧能量代谢障碍的起点脑卒中的病理生理学过程始于脑组织缺血缺氧，导致一系列细胞损伤机制被激活正常脑组织虽仅占体重的2%，却消耗全身20%的氧气和25%的葡萄糖当脑血流量降至正常值的20%以下时，神经元将发生不可逆损伤缺血半暗带是围绕梗死核心的潜在可挽救组织，是现代脑卒中治疗的主要靶点再灌注损伤则是血流恢复后，由自由基和炎症因子引起的继发性损伤，可能扩大原有脑损伤范围脑组织缺血级联反应能量衰竭与离子平衡失调缺血数分钟内，耗竭导致⁺⁺酶功能障碍，细胞内ATP Na/K-ATP⁺和⁺积累，⁺外流，引起细胞毒性水肿Na Ca²K谷氨酸兴奋毒性谷氨酸大量释放，过度激活和受体，导致更多⁺内NMDA AMPACa²流，触发一系列细胞损伤过程钙超载与自由基产生细胞内⁺浓度升高激活磷脂酶、蛋白酶和核酸内切酶等，同时线Ca²粒体功能障碍产生大量氧自由基细胞凋亡与坏死路径激活家族蛋白被激活，断裂和细胞骨架破坏，最终导致神经Caspase DNA元死亡脑卒中分类出血性脑卒中缺血性脑卒中占，包括脑实质出血和蛛网膜下腔出13%占所有卒中的，由动脉堵塞导致87%血短暂性脑缺血发作TOAST分型系统症状在小时内完全恢复，是卒中预警信24基于病因学对缺血性脑卒中进行精细分类号脑卒中分类对于治疗策略制定和预后评估至关重要缺血性脑卒中是最常见类型，主要由血栓或栓子堵塞脑动脉引起出血性脑卒中虽然较少见，但病死率更高，常与高血压控制不良相关短暂性脑缺血发作虽然症状短暂，但是重要的卒中预警信号，约的患者在天内会发生完全性卒中，需要给予足够重视并积极干预15%90缺血性脑卒中分型大动脉粥样硬化型心源性栓塞型的缺血性卒中25-30%的缺血性卒中20-25%颈内动脉或大脑动脉粥样硬化狭•心房颤动是最常见原因•窄其他包括心脏瓣膜病、心肌梗死•常见于有血管危险因素的老年患•等者小动脉闭塞型其他确定与未确定型的缺血性卒中20-25%的缺血性卒中30-35%穿支动脉病变，主要由高血压引•其他确定动脉夹层、血管炎等•起未确定多种可能或原因不明•临床表现为腔隙性卒中综合征•出血性脑卒中分型脑实质出血占出血性卒中的65%高血压性脑出血最常见原因，好发于基底节、丘脑等部位淀粉样血管病常见于老年人，多为皮质下小出血蛛网膜下腔出血占出血性卒中的35%动脉瘤破裂85%的SAH源于囊状动脉瘤破裂动静脉畸形多见于年轻患者，反复出血风险高出血性脑卒中按照出血位置可分为脑实质出血和蛛网膜下腔出血脑实质出血主要与高血压、抗凝治疗、淀粉样血管病等相关；蛛网膜下腔出血则多由动脉瘤或动静脉畸形破裂引起，临床特点为剧烈头痛和颈强直短暂性脑缺血发作定义与特点风险预测短暂性脑缺血发作是指神是脑卒中的预警信号，TIA TIA90经功能缺损的症状和体征短暂天内脑卒中风险高达，10-15%存在，通常少于小时，最长不其中近一半发生在后小时1TIA48超过小时，且完全恢复的一内评分系统通过年龄、24ABCD²种临床综合征传统定义为症血压、临床症状、持续时间等状小于小时，现代定义强调因素评估短期卒中风险，分数24无永久性脑组织损伤越高风险越大鉴别与处理需与偏头痛、癫痫发作、低血糖等情况相鉴别一旦诊断，应TIA TIA视为医疗紧急情况立即评估，包括神经影像学、血管评估和心脏检查，以明确潜在病因并开始积极的二级预防措施脑卒中危险因素不可改变因素1年龄、性别、种族、遗传等可改变医学因素高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动生活方式因素吸烟、酗酒、肥胖、缺乏运动、不良饮食脑卒中危险因素可分为不可改变因素和可改变因素年龄是最强的危险因素，每增加岁，卒中风险增加一倍男性发病率高于女性，但10高龄女性由于寿命更长，绝对患病人数更多可改变危险因素中，高血压是最重要的独立危险因素，控制高血压可使卒中风险下降糖尿病、血脂异常、心房颤动以及不良生活习40%惯也是重要的危险因素，应积极干预多种危险因素共存时，卒中风险呈几何级数增加高血压与脑卒中糖尿病与脑卒中流行病学关联发病机制与特点糖尿病患者脑卒中风险增加倍，且存在剂量反应关系，糖尿病通过加速大血管动脉粥样硬化和小血管微血管病变双

1.5-3-血糖控制越差，风险越高糖尿病还与卒中后更高的死亡率重机制增加脑卒中风险内皮功能障碍、血管平滑肌细胞增和致残率相关，住院时间更长，康复效果更差殖、炎症激活和凝血功能异常共同参与了这一过程研究表明，即使是糖耐量受损或空腹血糖受损的前驱糖尿病糖尿病患者卒中特点包括腔隙性卒中比例更高，多发性梗状态，也已经增加脑卒中风险糖尿病患者发生卒中的平均死更常见，缺血半暗带更小导致溶栓效果可能较差，再灌注年龄比非糖尿病患者提前约年损伤更严重血糖控制目标应个体化，一般推荐控制5-10HbA1c在以下，同时注意避免低血糖7%血脂异常与脑卒中血脂异常是缺血性脑卒中的重要危险因素，研究显示每升高，缺血性卒中风险增加约高脂血症主要通过促进动LDL-C1mmol/L25%脉粥样硬化形成增加大动脉粥样硬化型卒中风险，但对出血性卒中的影响存在争议，有研究表明极低胆固醇水平可能增加脑出血风险多项大型临床试验已证实他汀类药物可有效降低缺血性卒中风险，这种保护作用不仅与降脂效应有关，还与其抗炎、稳定斑块、20-30%改善内皮功能等多种效应相关对于高危人群，建议控制在以下；极高危人群（如多发血管病变）目标甚至可降至LDL-C

1.8mmol/L以下

1.4mmol/L心脏疾病与脑卒中₂₂评分项目分值CHA DS-VASc充血性心力衰竭1分高血压1分年龄≥75岁2分糖尿病1分既往卒中/TIA2分血管疾病1分年龄65-74岁1分女性1分心脏疾病是缺血性脑卒中的主要原因之一，其中心房颤动最为重要，可使卒中风险增加5倍房颤引起卒中的主要机制是心房内血栓形成后脱落，随血流进入脑动脉造成栓塞房颤相关卒中特点是病情更严重，死亡率和残疾率更高CHA₂DS₂-VASc评分系统用于评估房颤患者卒中风险，指导抗凝治疗决策除房颤外，其他重要的心源性卒中原因包括心力衰竭（卒中风险增加2-3倍）、心肌梗死后左室血栓、心脏瓣膜病和感染性心内膜炎等植入式心脏事件记录仪对检测隐匿性房颤有重要价值，特别是对于原因不明的栓塞性卒中患者生活方式危险因素吸烟酗酒肥胖缺乏运动吸烟使脑卒中风险增加过量饮酒（每天超过个的肥胖者体力活动不足与脑卒中2BMI30kg/m²倍，且与吸烟量呈正标准饮酒单位）增加缺脑卒中风险增加风险增加相关每周少2-464%比关系被动吸烟也增血性和出血性卒中风险中心性肥胖（腰围增加）于分钟中等强度运动150加风险戒烟后风险逐少量至中等量饮酒对缺风险更高肥胖通过增者风险显著增高规律渐下降，年后可显著降血性卒中可能有轻度保加高血压、糖尿病和血运动可降低的卒520-30%低，但仍高于从不吸烟护作用，但这种效应仍脂异常风险间接增加卒中风险，主要通过改善者有争议中风险血压、血糖和体重控制脑卒中临床表现急性起病特点前循环症状脑卒中最显著的特点是症状急性起病，前循环（颈内动脉系统）卒中常见表通常在数秒至数分钟内达到最大程度现包括对侧肢体偏瘫、对侧面部偏瘫、患者或家属往往能清楚描述症状开始语言障碍（失语或构音障碍）、视野的确切时间，这对于判断溶栓时间窗缺损左侧大脑半球病变常导致失语非常重要症，右侧病变可能导致忽视症候群后循环症状后循环（椎基底动脉系统）卒中常见表现包括眩晕、复视、共济失调、交叉性感觉或运动障碍、吞咽困难后循环卒中诊断往往更具挑战性，因症状可能被误认为周围性眩晕及时识别脑卒中症状对于紧急救治至关重要BE-FAST是一种常用的筛查方法B（Balance，平衡问题），E（Eyes，视力改变），F（Face，面部下垂），A（Arm，手臂下垂），S（Speech，言语困难），T（Time，立即就医）前循环卒中表现大脑中动脉对侧肢体偏瘫，主侧失语症（左侧）或忽视（右侧），偏身感觉障碍，偏盲大脑前动脉对侧下肢为主的偏瘫，行为和意识变化，尿失禁，原发性运动徐缓内囊卒中纯运动性偏瘫，感觉或运动障碍但无皮质功能损害，腔隙性卒中的典型表现丘脑卒中对侧感觉缺失，可伴痛觉过敏，有时有轻度运动障碍和小视野缺损前循环卒中占所有缺血性卒中的70-80%，主要涉及颈内动脉系统供血区域大脑中动脉最常受累，其闭塞可导致广泛的神经功能缺损左侧大脑中动脉区域负责语言功能，其梗死常导致不同类型的失语症；右侧病变则常引起空间忽视后循环卒中表现椎基底动脉系统表现小脑症状后循环包括椎动脉、基底动脉及其分支，供应脑干、小脑和大脑后部小脑梗死表现为步态不稳、肢体共济失调、言语不清（扫描样语言）典型症状包括眩晕、共济失调、复视、交叉性瘫痪和吞咽困难等眩和眼球震颤严重小脑梗死可因水肿压迫脑干导致意识障碍，甚至危晕是最常见症状，但单纯眩晕常被误诊为外周性眩晕及生命，需紧急手术减压脑干症状枕叶症状脑干梗死可表现为交叉性瘫痪（病变侧面部瘫，对侧肢体瘫）、多发枕叶由大脑后动脉供血，其梗死主要表现为同侧偏盲（同名偏盲）脑神经损伤、呼吸和循环功能障碍脑干梗死预后往往较差，死亡率双侧枕叶梗死可导致皮质盲部分患者还可出现视觉幻觉、色觉障碍、高延髓外侧综合征是典型的脑干梗死综合征失认症等高级视觉功能障碍出血性卒中特征临床特点脑疝与蛛网膜下腔出血出血性卒中相比缺血性卒中起病更急骤，头痛、呕吐更常见大体积血肿可引起脑疝，表现为瞳孔改变（初期患侧散大，约患者在发病时出现头痛，有呕吐，数分钟内可迅后期健侧散大）、去大脑强直、呼吸模式改变和血压波动等，50%40%速进展至意识障碍血压常明显升高，部分为应激反应症提示病情危重脑疝是出血性卒中常见的死亡原因状进展可能更快，尤其是大血肿或持续性出血神经功能障碍取决于出血位置和大小基底节区出血常导致蛛网膜下腔出血（）的特征性表现是雷击样头痛，患SAH典型的对侧偏瘫；丘脑出血则主要表现为感觉障碍；小脑出者形容为生平最剧烈的头痛以上的患者有急性头痛90%血可导致严重共济失调和步态不稳；脑叶出血症状则取决于其他典型表现包括颈强直、畏光、恶心呕吐和意识障碍严受累脑叶重可导致心电图异常，甚至神经源性肺水肿，是神经重SAH症领域的危急重症脑卒中诊断方法病史采集与神经系统检查详细询问症状起病时间、进展过程和既往危险因素，结合系统神经学检查评估缺损部位和程度，使用等量表进行标准化评分NIHSS神经影像学检查头部或是脑卒中诊断的基础，可鉴别缺血性与出血性卒中并评CT MRI估病变范围和严重程度；血管造影技术用于评估血管状态实验室检查血常规、生化、凝血功能等基础检查排除其他疾病并为治疗提供依据；特殊情况下还需进行自身抗体、凝血因子等检查心脏评估心电图、超声心动图、小时、植入式心脏监测等评估24Holter心源性栓塞风险，特别是检测隐匿性心房颤动头部在脑卒中中的应用CT头部是脑卒中诊断的首选检查，优势在于检查时间短（通常小于分钟），对出血性病变敏感度高（几乎），对骨伤及金属植CT5100%入物无禁忌急诊脑卒中患者应在到院小时内完成头部检查非增强能够迅速鉴别出血性与缺血性卒中，这对确定治疗策略至6CT CT关重要急性缺血性卒中的早期表现包括皮髓质分化不清、脑沟消失、大脑中动脉高密度征、脑萎缩、基底节模糊等灌注成像可评估CT CT脑血流状态、确定缺血核心和半暗带范围，血管造影（）则能快速评估血管狭窄、闭塞或动脉瘤等情况，为机械取栓等介入治CT CTA疗提供依据磁共振成像（）MRI扩散加权成像DWIDWI序列是检测急性脑梗死最敏感的方法，敏感度超过95%，可在症状出现后几分钟内显示病变DWI高信号区域代表细胞毒性水肿，通常表示不可逆损伤的组织灌注加权成像PWIPWI序列通过评估脑组织的血流灌注状态，可识别缺血半暗带区域DWI-PWI不匹配（灌注异常区域大于扩散异常区域）提示存在可挽救的缺血半暗带，是判断晚期溶栓或血管内治疗的重要依据T2*加权和FLAIRT2*加权序列对出血极为敏感，可检测微小出血灶，对判断出血风险和抗栓治疗决策有重要意义FLAIR序列则有助于确定缺血时间，对DWI阳性但FLAIR阴性的患者可能处于时间窗内脑血管评估技术数字减影血管造影（）无创血管评估技术DSA是评估脑血管疾病的金标准，提供最高分辨率的血管血管造影（）是一种快速、广泛可用的血管评估技术，DSACT CTA影像它能够精确显示动脉狭窄程度、侧枝循环建立情况、可在常规检查后立即进行，对急性大血管闭塞的敏感度CT动脉瘤和动静脉畸形等血管病变的细节不仅是诊断工和特异度均超过它是急性卒中患者确定血管内治疗适DSA90%具，还是血管内治疗（如机械取栓、支架植入、动脉瘤栓塞）应症的重要手段的平台磁共振血管造影（）无需使用离子辐射，可重复检查，MRA然而，是有创检查，存在穿刺部位并发症、造影剂肾病特别适合需要长期随访的患者经颅多普勒超声（）是DSA TCD和过敏反应等风险其辐射剂量也相对较高，仅在必要时使床旁即时评估大脑动脉血流的无创工具，可用于监测血管痉用挛和栓子信号颈动脉超声则是评估颈动脉粥样硬化和狭窄的首选方法，简便无创，适合筛查和随访实验室检查意义血常规凝血功能生化检查心脏标志物血常规可排除感染、白血凝血功能检查对指导抗栓血糖异常可模拟卒中症状，心脏标志物有助于排除急病等其他疾病，评估贫血治疗至关重要溶栓前必同时高血糖加重缺血损伤性冠脉综合征，后者可能和血小板水平血小板减须评估INR、APTT和血小肾功能影响造影剂使用和与脑卒中共存或相互影响少（100×10⁹/L）是溶栓板计数服用华法林的患某些药物剂量电解质紊脑卒中后心肌损伤标志物治疗的禁忌症严重贫血者，INR

1.7为溶栓禁忌乱可引起神经症状或癫痫轻度升高常见，尤其是蛛可加重缺血损伤，需及时新型口服抗凝药（NOACs）发作肝功能影响药物代网膜下腔出血后脑钠肽纠正中性粒细胞/淋巴细无常规监测指标，但可通谢，特别是他汀类药物的升高提示心源性栓塞可能胞比值升高提示预后不良过特殊检测评估使用脑卒中评分量表评分量表用途主要内容NIHSS评分急性期神经功能评估包含11个项目，总分0-42分，≥25分为极重度格拉斯哥昏迷评分意识状态评估睁眼、语言和运动反应三项，总分3-15分改良Rankin量表残疾程度评估0-6分，0分无症状，6分死亡Barthel指数日常生活能力评估10个项目，总分0-100分，≥60分轻度依赖标准化评分量表在脑卒中的诊断、治疗决策和预后评估中发挥着重要作用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）广泛用于急性期神经功能损伤的评估，也是溶栓治疗适应症的重要参考指标研究表明，NIHSS评分可预测预后和住院死亡率，基线评分每增加1分，良好预后的可能性降低17%格拉斯哥昏迷评分（GCS）主要用于评估意识水平，特别适用于出血性卒中；改良Rankin量表（mRS）常用于临床试验中评估结局；Barthel指数则侧重于评估日常生活活动能力，对制定康复计划有重要指导意义这些量表应结合使用，全面评估患者状况缺血性脑卒中急性期治疗时间就是大脑每分钟损失190万神经元静脉溶栓治疗黄金标准治疗方法血管内治疗大血管闭塞的首选抗血小板治疗早期二级预防基石时间就是大脑是急性缺血性脑卒中治疗的核心理念研究表明，每延迟1分钟治疗，患者平均将失去190万个神经元、14亿个突触和12公里的髓鞘纤维卒中中心应建立快速反应机制，力争实现门-针时间小于60分钟的目标现代缺血性脑卒中急性期治疗的核心策略是尽快恢复脑血流灌注静脉溶栓和机械取栓是两种主要的再灌注治疗方法前者适用于发病

4.5小时内的大多数患者，后者主要用于大血管闭塞患者，时间窗更长对于不适合再灌注治疗的患者，早期抗血小板治疗是基础治疗措施静脉溶栓治疗rt-PA溶栓方案阿替普酶rt-PA是目前唯一获FDA批准用于急性缺血性脑卒中的溶栓药物标准剂量为

0.9mg/kg，最大不超过90mg其中10%剂量静脉推注，剩余90%在1小时内静脉滴注完成溶栓后24小时内禁用抗凝和抗血小板药物时间窗与患者选择标准时间窗为发病后

4.5小时内时间窗内还需评估适应症和禁忌症，主要禁忌包括活动性出血、近期重大手术、血小板低于100×10⁹/L、口服抗凝药物等基于影像学的患者筛选可将选择性患者的溶栓时间窗延长至9小时溶栓前评估溶栓前必须进行头部CT排除颅内出血，并完成NIHSS评分评估神经功能损伤程度基础实验室检查包括血常规、凝血功能、血糖、肝肾功能等对于使用华法林的患者，INR

1.7为溶栓禁忌溶栓后监测溶栓后患者应在卒中单元或ICU密切监测生命体征前24小时内每15分钟监测一次血压，维持180/105mmHg需警惕颅内出血等并发症，如出现头痛、恶心、血压升高、意识障碍等，应立即停止rt-PA输注并复查头部CT机械取栓治疗机械取栓是近十年来缺血性脑卒中治疗领域最重要的进展之一多项随机对照研究（、、等）已MR CLEANESCAPE SWIFTPRIME证实其对大血管闭塞患者的显著获益适应症主要包括颈内动脉、大脑中动脉段、基底动脉、椎动脉闭塞的患者，M1/M2NIHSS≥6分，影像学排除大面积梗死时间窗方面，标准前循环取栓时间窗为小时，基于灌注成像筛选的患者可延长至小时后循环的时间窗更为灵活，部分患者即使发624病超过小时仍可获益现代取栓技术以支架取栓器为主，再通率可达，显著高于单纯静脉溶栓的影像学筛选中，2480-90%30-40%不匹配、灌注成像示存在半暗带等特征是筛选长时间窗患者的重要依据DWI-FLAIR药物治疗策略抗血小板治疗他汀类药物与血压管理阿司匹林是急性期抗血小板治疗的基础药物，应在排除出血高强度他汀治疗（如阿托伐他汀日或瑞舒伐他汀40-80mg/性卒中后小时内尽早使用，首次剂量通常为，日）应尽早开始，无论基线胆固醇水平如何他汀不24150-300mg20mg/维持剂量为日对于溶栓患者，应在溶栓小时仅可降低胆固醇，还具有抗炎、稳定斑块和改善内皮功能等75-100mg/24后才能使用抗血小板药物多种作用，可降低卒中复发风险30-40%双抗血小板治疗（）是指阿司匹林联合氯吡格雷，研急性期血压管理应个体化，非溶栓患者可接受DAPT究表明在轻中度卒中或后天内使用可降低复发；溶栓前后应控制在；对于TIA21DAPT220/120mmHg180/105mmHg风险，但出血风险略增加不适用于发病周后的大血管闭塞且侧枝循环不良的患者，过度降压可能减少侧枝21%DAPT3患者或已接受溶栓治疗的患者血流，应谨慎处理长期血压目标通常为，130/80mmHg但需根据患者具体情况调整出血性脑卒中急性期处理血压管理降低至140-160mmHg收缩压，避免收缩压低于130mmHg逆转抗凝治疗使用凝血酶原复合物、维生素K或特异性拮抗剂手术干预适应症包括小脑出血、大血肿、脑室内出血等脑水肿与颅内压管理高渗治疗、降低头位、必要时开颅减压出血性脑卒中的急性期处理核心是防止血肿扩大和控制颅内压升高血压管理是最重要的医疗干预措施，INTERACT2和ATACH-2研究表明将收缩压降至140-160mmHg较为合适，过度降压可能减少脑灌注抗凝相关脑出血患者应立即停用抗凝药物并予以逆转华法林相关出血使用凝血酶原复合物PCC和维生素K；直接口服抗凝药相关出血可使用相应拮抗剂手术干预的适应症包括小脑出血3cm或引起脑干受压；大体积幕上血肿（30ml）伴明显占位效应；脑室内出血伴梗阻性脑积水等手术方式包括开颅血肿清除术、立体定向抽吸术和微创内镜手术等颅内压监测对于昏迷患者尤为重要，可指导脑水肿和颅内高压的治疗神经重症监护气道管理与呼吸支持营养支持与电解质平衡分、气道保护反射丧失或呼脑卒中患者常有吞咽功能障碍和意GCS≤8吸功能不全的患者需考虑气管插管识障碍，应在入院小时内进行吞48保持适当的氧合，避免低氧血症和咽功能评估无法安全经口进食者高碳酸血症，这些都可能加重脑损应考虑鼻胃管或胃造瘘置管早期伤同时避免长期高浓度氧疗可能营养支持（小时内）可改善预24-48引起的氧中毒呼吸机参数设置应后密切监测电解质平衡，尤其是避免过度通气导致的脑血管收缩钠离子，避免低钠血症加重脑水肿并发症预防与深静脉血栓预防卧床患者应使用气压泵、弹力袜等物理预防措施；稳定期可根据出血风险考虑低分子肝素预防严格控制血糖，避免高血糖和低血糖，目标血糖控制在7-降低肺炎风险的措施包括抬高床头度、口腔护理和转动体位10mmol/L30-45等压力性损伤预防需定时翻身和使用气垫床脑卒中并发症管理脑水肿与颅内高压癫痫发作与预防吞咽障碍与并发症脑水肿通常在卒中后天达到高峰，尤其脑卒中后癫痫发作发生率约为，其中吞咽障碍发生率高达，增加吸入性肺炎2-52-15%50%是大面积中动脉梗死（恶性中动脉综合征）出血性卒中风险较高早发性发作指发病和营养不良风险入院后应进行标准化吞咽7处理策略包括抬高床头、维持头颈中立天内发生，晚发性发作指天后发生对确筛查（如水咽试验），阳性者需行视频荧光30°7位、高渗治疗（甘露醇或高渗盐水）和限制诊的癫痫发作应立即治疗，首选药物为左乙吞咽造影详细评估管理策略包括饮食调整液体入量对于恶性脑水肿，早期（小时拉西坦、卡马西平等预防性抗癫痫药物仅（如软食、增稠剂）、吞咽功能训练和必要48内）大骨瓣减压术可降低死亡率和改善预后适用于高风险患者（脑叶出血或皮质梗死），时鼻胃管或胃造瘘置管吞咽障碍患者应密不推荐常规使用切监测肺炎征象脑卒中二级预防药物治疗抗血小板/抗凝药物、降脂药、降压药血管干预颈动脉内膜剥脱术或支架植入术危险因素管理糖尿病、房颤、心脏病的长期控制生活方式干预饮食调整、运动、戒烟限酒脑卒中幸存者的复发风险显著增高，5年内复发率达30-40%二级预防旨在降低复发风险，是长期管理的核心抗血小板治疗是非心源性缺血性卒中二级预防的基石，常用药物包括阿司匹林、氯吡格雷和阿司匹林/双嘧达莫缓释片复方制剂；心房颤动患者应使用华法林或新型口服抗凝药症状性颈动脉狭窄（≥50%）是缺血性卒中的重要病因，颈动脉内膜剥脱术CEA或颈动脉支架置入术CAS可有效降低复发风险生活方式干预也至关重要，包括地中海饮食或DASH饮食模式、规律体育锻炼、严格戒烟和限制饮酒中医药治疗如针灸和中药制剂在中国也被广泛应用于脑卒中二级预防抗血小板抗凝治疗选择/适应症推荐药物剂量注意事项非心源性卒中阿司匹林75-100mg/日胃肠道不良反应非心源性卒中氯吡格雷75mg/日CYP2C19基因多态性非心源性卒中阿司匹林/双嘧达莫25/200mg，每日2次头痛、消化道不适心房颤动华法林个体化，INR2-3需定期监测INR心房颤动达比加群110-150mg，每日2次肾功能调整剂量心房颤动利伐沙班15-20mg/日与食物同服抗血小板治疗是非心源性缺血性卒中二级预防的基石阿司匹林（75-100mg/日）可降低卒中复发风险约22%；氯吡格雷（75mg/日）在某些患者群体中效果可能优于阿司匹林；阿司匹林联合缓释双嘧达莫相比单药可进一步降低风险非心源性卒中通常不建议长期双抗治疗，除非是高危复发亚组心房颤动患者应接受口服抗凝治疗，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）或≥3分（女性）的患者获益明显华法林需要通过INR监测（目标2-3），而新型口服抗凝药（NOACs）如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等无需常规监测特殊人群如老年人、肾功能不全患者需调整剂量出血风险评估（HAS-BLED评分）有助于个体化治疗决策，评分≥3分提示高出血风险颈动脉狭窄管理诊断与分级颈动脉超声、CTA或MRA确定狭窄程度和斑块特征风险评估考虑年龄、性别、合并症和手术风险治疗方式选择内膜剥脱术CEA或支架置入术CAS最佳药物治疗所有患者均需抗血小板、他汀和危险因素控制颈动脉狭窄是缺血性卒中的重要病因之一，症状性颈动脉狭窄指近期（6个月内）发生同侧脑卒中或TIA的患者对于症状性狭窄50%的患者，推荐考虑干预治疗；对于无症状性颈动脉狭窄，仅当狭窄70%且预期寿命5年、手术风险低的患者才考虑干预颈动脉内膜剥脱术（CEA）是传统的手术方式，对于大多数患者仍是首选；颈动脉支架置入术（CAS）适用于手术高风险患者或解剖位置不适合CEA者治疗选择应考虑患者年龄（年轻患者CAS结果较好）、性别（女性CEA获益可能较少）和术者经验等因素无论采用何种干预措施，所有患者都应接受最佳药物治疗，包括抗血小板治疗、强化他汀治疗以及严格的危险因素控制生活方式干预健康饮食模式规律体育锻炼戒烟与限酒地中海饮食模式（富含橄榄油、坚果、水果、每周至少分钟中等强度有氧运动或分戒烟是所有脑卒中患者的必要措施，无论吸15075蔬菜、全谷物，低脂肪乳制品，减少红肉）钟高强度运动可显著降低卒中风险运动可烟史长短戒烟后风险逐渐下降，年后可5可降低卒中风险约饮食（低钠、改善血压控制、增加胰岛素敏感性、降低体显著降低二手烟暴露也增加卒中风险，应30%DASH高钾、高镁、高钙）特别有利于控制血压重、改善血脂谱和心肺功能即使是卒中后避免酒精消费应限制在中等水平，男性每中国膳食指南推荐多样化饮食，减少盐、油、患者，在医生指导下进行适当运动也能获益日不超过个标准饮酒单位，女性不超过个21糖摄入，控制总热量久坐生活方式是独立危险因素，即使进行规（个标准单位约等于啤酒或葡1350ml150ml律锻炼，也应减少久坐时间萄酒）脑卒中早期康复48小时内开始早期康复多学科团队合作模式越早开始康复获益越大，包括床边功能性训练神经科医师、康复医师、物理治疗师、作业治疗师等协作患者及家属教育与培训康复目标设定与评估让患者和家属积极参与康复过程设定明确、可测量、现实的短期和长期目标早期康复是脑卒中管理的核心组成部分，应尽早开始，理想时间是症状稳定后小时内早期康复的理念基于神经可塑性原理，早期介入48可利用大脑的重组潜能，最大限度地促进功能恢复研究表明，住院期间每天额外接受分钟的康复训练可显著改善活动能力和生活质30-60量多学科团队合作模式是现代脑卒中康复的标准模式，团队成员包括神经科医师、康复医师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、护士、社工等通过定期的团队会议，制定个体化康复计划，设定短期和长期目标，持续评估进展并及时调整方案患者及家属教育是康复成功的关键，应教会他们正确的家庭康复技巧和预防并发症的方法运动功能康复运动功能障碍是脑卒中最常见的后遗症，约的患者有不同程度的肢体功能受损早期康复应强调频繁、重复的任务导向训练，通85%过大量的运动学习促进神经网络重组偏瘫肢体康复训练包括被动活动度维持、主动辅助训练、抗阻力训练和功能性任务训练等，应根据患者恢复阶段循序渐进近年来，先进康复技术被广泛应用机器人辅助训练可提供高强度、重复性训练；功能性电刺激可改善肌肉收缩和控制；约束诱导运-动疗法（）通过约束健侧肢体强迫使用患侧，适用于轻中度偏瘫患者步态训练是下肢康复的重点，包括部分减重支持训练和步CIMT态训练装置辅助训练平衡功能恢复需要从坐位平衡训练开始，逐步过渡到站立和行走平衡训练语言与吞咽功能康复失语症评估与治疗吞咽障碍管理失语症影响约的脑卒中患者，主要由左半球语言区吞咽障碍（构音障碍）影响约的急性期脑卒中患者，增25-40%50%损伤导致失语症评估应使用标准化工具，如波士顿失语症加误吸、肺炎、脱水和营养不良风险所有脑卒中患者入院检查、西方失语症成套测验等，全面评估理解、表达、命名、后应进行标准化吞咽筛查，如水咽试验（）或容量粘WST-重复、阅读和书写能力度吞咽测试（）阳性筛查结果应进一步进行视频荧V-VST光吞咽造影（）或纤维内镜吞咽评估（）确认VFSS FEES治疗方法包括传统语言训练（语言刺激、语义联想训练等）、功能性沟通训练（生活情境下的实用交流）和基于认知神经吞咽功能训练包括直接训练（实际吞咽练习）和间接训练科学的新方法（限制性诱导语言治疗、经颅磁刺激辅助等）（不含食物的肌肉和协调性练习）代偿性技术包括姿势调治疗强度是关键因素，每周至少小时专业训练效果更佳整（如下巴收紧）、食物质地改变（使用增稠剂）和吞咽手3家庭练习和团体治疗可作为专业训练的补充法（如努力吞咽）重度吞咽障碍者可能需要鼻胃管或胃造瘘营养支持言语治疗师在评估和管理吞咽障碍中扮演核心角色认知功能康复认知障碍评估注意力与记忆训练认知功能障碍影响约40-70%的脑卒中患者全面评估应使用蒙特利尔认注意力训练采用渐进式方法，从简单注意力（专注于单一任务）到复杂注知评估量表（MoCA）、简易精神状态检查（MMSE）等筛查工具，再根意力（分配注意力到多项任务）记忆训练包括内部策略（如信息分类、据需要进行领域特异性评估常见受损领域包括注意力、记忆力、执行功形成联想）和外部辅助（如记事本、电子提醒）训练应结合日常生活情能、视空间能力和语言功能境，提高实用性和迁移效果执行功能障碍康复计算机辅助认知训练执行功能涉及计划、组织、问题解决和自我监控能力康复采用自上而计算机化认知训练程序提供标准化、高强度、可调难度的训练，同时提供下方法（元认知训练）和自下而上方法（任务特异性训练）相结合目即时反馈多种商业和研究平台可用，包括认知康复软件和专为脑损伤设标管理训练（GMT）、问题解决训练和日常活动计划训练是常用方法计的认知游戏这些技术可增加训练剂量和患者参与度，但应与传统面对训练难度应逐步增加，强调策略学习和应用面治疗结合，确保训练内容能迁移至日常生活现代康复技术虚拟现实技术经颅磁刺激经颅直流电刺激生物反馈技术虚拟现实（VR）技术创造沉重复经颅磁刺激（rTMS）是经颅直流电刺激（tDCS）通生物反馈技术将通常无法察浸式环境，使患者在受控条一种非侵入性神经调控技术，过弱电流调节神经元兴奋性觉的生理信号转化为可视或件下执行模拟真实世界的任通过改变大脑皮层兴奋性促门限，阳极刺激增强皮层兴可听反馈，帮助患者重新获务VR可提供丰富的感觉反进神经重组高频刺激奋性，阴极刺激降低兴奋性得对这些生理过程的控制馈、精确的运动测量和即时（5Hz）提高皮层兴奋性，与rTMS相比，tDCS设备更便表面肌电图（sEMG）生物反的表现反馈研究显示VR结用于患侧；低频刺激（≤1Hz）携、成本更低、操作更简便馈测量肌肉活动，用于肌力合常规治疗可显著提高上肢抑制皮层兴奋性，用于健侧常与运动训练、语言训练同训练和痉挛控制力板生物功能和日常生活能力VR系双侧rTMS同时调节两侧大脑时进行，增强训练效果主反馈系统提供重心位置反馈，统从高端沉浸式设备到基于半球平衡主要应用于运动要适用于偏瘫、失语症和注用于平衡训练这些技术使游戏机的简易系统都有应用功能恢复和失语症，需专业意力障碍患者康复更加精确和个体化医师操作脑卒中社区康复长期随访与评估机制家庭康复计划制定建立规范的随访体系，定期评估患社区康复资源配置为每位患者制定个体化家庭康复计者功能恢复情况和康复需求变化从医院到社区的转诊系统社区康复中心应配备基本康复设备划，包括日常运动练习、功能性活使用标准化评估工具监测长期结局建立无缝衔接的转诊流程，确保患和专业人员，提供物理治疗、作业动训练和环境适应建议培训家属根据评估结果及时调整康复计划，者出院后继续接受适当康复服务治疗和言语治疗等服务根据社区掌握基本康复技能和安全预防知识确保康复效果持续优化出院前召开多学科团队会议，制定人口特点和需求合理分配资源，确提供简单实用的康复器材和辅助设详细的后续康复计划和转诊建议保可及性开发远程康复技术，扩备，支持家庭康复实施建立电子转诊系统，实现医疗信息大服务覆盖范围，特别是农村地区共享，避免康复服务中断心理与社会支持脑卒中一级预防80%可预防比例研究表明80%的脑卒中可通过危险因素管理预防50%高血压控制率中国高血压知晓率和控制率均有待提高45%风险下降幅度健康生活方式可使脑卒中风险下降约45%倍20高危人群风险多重危险因素人群发病风险增加20倍脑卒中一级预防是减轻疾病负担的最具成本效益途径高危人群筛查是关键第一步，包括评估年龄、家族史、血压、血脂、血糖、体重指数、生活方式等风险因素危险因素评分工具如卒中风险评分表可协助识别高危人群医疗机构应将脑卒中风险评估整合到常规健康检查中，40岁以上人群至少每年评估一次风险高血压是最重要的可控危险因素，目标控制在130/80mmHg以下；糖尿病患者的HbA1c目标应控制在7%以下；血脂异常者LDL-C应控制在目标范围社区干预项目如健康中国行动-心脑血管疾病防治行动通过健康教育、群体干预和政策支持综合预防脑卒中成功的干预需要多部门合作，包括医疗系统、公共卫生部门、媒体、学校和工作场所等，共同创造有利于健康生活方式的环境特殊人群脑卒中管理年轻人脑卒中女性与老年人脑卒中岁以下年轻人脑卒中占所有卒中的，发病率呈上女性特异性风险因素包括妊娠相关高血压疾病（增加脑卒中5010-15%升趋势年轻人脑卒中的病因与老年人显著不同，常见病因风险倍）、口服避孕药（尤其是合并吸烟和偏头痛）、2-3包括动脉夹层、卵圆孔未闭、抗磷脂抗体综合征、遗传性血绝经后激素替代治疗和偏头痛伴先兆怀孕期和产后是脑卒管病和药物滥用等诊断需更全面的评估，包括凝血功能异中高发时期，主要风险包括先兆子痫、动脉夹层和静脉窦血常、自身免疫性疾病、遗传检测和心脏结构异常评估等栓形成老年人（岁以上）脑卒中特点包括共病多、预后差、再75治疗方面更注重病因治疗，如卵圆孔未闭封堵术、动脉夹层发风险高、出血转化风险增加治疗需更谨慎平衡获益与风的特殊处理等年轻人脑卒中后功能恢复潜力较大，但社会险，例如抗栓药物选择需考虑出血风险，溶栓治疗获益分析心理影响也更显著，包括工作能力、生育问题、长期生活质需更个体化康复策略需考虑认知功能、肌肉骨骼状况和社量等，需要专门的心理支持和职业康复会支持系统，通常需要更长的康复周期和更多的支持服务脑卒中研究新进展神经保护治疗干细胞治疗靶向脑缺血级联反应的多靶点药物和定时治疗策间充质干细胞、神经干细胞移植促进神经修复2略脑机接口技术人工智能应用通过神经信号直接控制外部设备辅助康复AI辅助影像诊断、预后预测和个体化治疗决策神经保护治疗一直是脑卒中研究热点，尽管单一靶点药物临床试验多数失败，但新一代多靶点药物和组合治疗显示出希望最新研究强调时间窗和给药路径的重要性，如超早期（院前）神经保护和血管内局部给药脑冷却治疗在动物模型中显示保护作用，目前已进入人体临床研究阶段干细胞治疗在促进神经再生和功能重建方面展现出巨大潜力间充质干细胞通过旁分泌效应调节免疫反应、减轻炎症和促进内源性神经再生神经干细胞可直接替代受损神经元临床试验正探索最佳给药时间、路径和剂量人工智能已应用于卒中早期识别、大血管闭塞预测和出血风险评估，提高决策效率脑机接口技术通过读取和解码脑电信号控制外部设备，正成为严重运动障碍患者的康复新希望总结与展望未来研究方向精准医疗与个体化治疗策略一体化体系建设院前-院内-康复无缝衔接中国防治策略关注农村地区和基层医疗能力核心防治要点预防为主，早期识别，规范治疗脑卒中防治的核心要点包括一级预防是最具成本效益的策略；早期识别和快速反应系统至关重要；再灌注治疗是急性期缺血性脑卒中的基石；规范化的卒中单元可显著改善预后；早期开始的综合康复能最大限度促进功能恢复中国脑卒中防治面临的主要挑战是城乡差距和资源分配不均，未来策略应更加关注提升基层医疗机构能力和农村地区的卒中管理水平卒中一体化体系建设需要打通院前识别-院内救治-康复管理-二级预防全链条，建立区域协同的脑卒中救治网络未来研究方向包括基于基因组学和代谢组学的精准医疗；扩展治疗时间窗；新型神经保护策略；创新康复技术；人工智能辅助决策系统等随着对脑卒中认识的深入和防治策略的完善，中国脑卒中防治事业将迎来更加光明的前景，为减轻这一重大公共卫生负担做出贡献。