医保管理体系构建与责任划分实施方案

医保管理体系构建与责任划分实施方案为进一步规范医院医保管理工作体系，切实落实国家医疗保障政策要求，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法规，结合现代医院管理制度建设要求，现就构建科学规范的医保监管体系提出以下实施方案

一、构建三级责任体系，明确职能定位

（一）医保科核心职责医保科作为医保管理的专职部门，依法承担以下三大核心职能，以确保医保工作的高效有序开展制度执行中枢安排专业人员深入研究国家及地方医保政策，通过组织政策解读会、印发政策手册等形式，确保全院工作人员准确理解政策内涵依据政策要求和医院实际情况，制定详细的医保管理制度，涵盖医保报销流程、特殊病种管理、药品和耗材准入标准等内容在制定全院性实施方案时，充分调研各科室需求，广泛征求意见，确保方案具有针对性和可操作性，并在实施过程中根据实际情况及时调整完善过程监管主体投入专项资金，引入先进的智能监控系统，该系统覆盖医保申请、审核、支付、诊疗过程等全流程利用大数据分析技术，对医保数据进行实时监测,重点关注次均费用、药占比、耗材使用量等关键指标一医保数据的实时共享和交换，为医保管理和决策提供准确、及时的数据支持实施联合培训计划定期开展医保-医务-护理联合培训，培训内容包括医保政策解读、诊疗规范、合理用药、病历书写等，提高医护人员的医保政策水平和业务能力，确保医保政策在临床工作中的准确执行、健全制度保障体系，规范运行机制I

（一）制定医保管理制度体系〃〃1+71个总纲制定《医院医保管理办法》，明确医保管理的总体目标、基本原则、组织架构、各部门职责、管理流程和考核评价等内容，作为医院医保管理的基本准则7个配套制度医保基金使用内部控制规范建立医保基金使用的内部控制制度，规范医保基金的申请、审核、支付、核算等流程，加强对医保基金使用的内部监督和管理，确保医保基金的安全和合理使用医保违规行为认定与处理办法明确医保违规行为的认定标准、处理程序和处罚措施，对违规行为进行严肃处理，维护医保政策的严肃性和权威性医保智能审核系统管理规程制定医保智能审核系统的使用、维护、升级等管理规程，确保系统的正常运行和功能发挥，提高医保审核的效率和准确性医保病历质量评审实施细则规定医保病历质量评审的组织方式、评审内容、评审标准和结果应用等，促进病历质量的提高，为医保审核和付费提供可靠依据医保投诉举报处理工作流程明确医保投诉举报的受理、调查、处理和反馈等工作流程，确保投诉举报得到及时、公正的处理，维护患者的合法权益医保管理绩效考核办法建立科学合理的医保管理绩效考核指标体系，对各科室和个人的医保管理工作进行考核评价，考核结果作为绩效分配、评先评优、职务晋升的重要依据医保管理责任追究实施办法规定医保管理责任追究的情形、程序和方式，对因失职、渎职等原因导致医保基金损失或违规问题发生的人员进行责任追究，严肃追究相关人员的责任

（二）建立痕迹化管理机制实行工作日志电子化通过工作台账记录医保监管全过程，包括日常检查、专项核查、问题处理、会议记录等，确保监管工作的可追溯性，为责任追究和工作评估提供依据建立双人核查制度在医保审核、费用结算、药品和耗材采购等关键环节，实行双人核查制度，确保数据的准确性和操作的合规性，防止单人操作可能出现的失误和违规行为完善档案管理制度建立健全医保管理档案，包括医保政策文件、管理制度、审核资料、考核记录、投诉举报处理资料等，所有监管资料保存期限不少于5年，确保档案的完整性和可查阅性

（三）构建风险防控体系开展廉政风险点排查组织相关部门对医保管理过程中的廉政风险点进行全面排查，识别出8大类42个医保管理风险点，如药品和耗材采购中的商业贿赂风险、医保审核中的人情审核风险、费用结算中的差错风险等建立风险等级评估制度根据风险点的发生概率和危害程度，对风险点进行分级管理，分为高风险、中风险和低风险等级针对不同等级的风险点，制定相应的防控措施，高风险点采取重点监控、定期检查等措施，中风险点采取定期排查、制度约束等措施，低风险点采取宣传教育、日常提醒等措施实施动态监测预警对高风险科室和高风险环节实行重点监控，建立动态监测预警机制，及时发现风险隐患,采取有效措施进行防范和化解，确保医保管理工作的安全稳定运行本方案通过构建〃三位一体〃责任体系、〃四维联动〃监管机制、〃三维协同〃保障系统，形成责任明晰、流程规范、防控有效的医保管理体系各责任主体应严格履行《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的法定义务,切实落实〃谁主管、谁负责〃的管理原则，共同维护医保基金安全医保科作为牵头部门，重点做好制度设计、统筹协调和督导检查工作，通过建立标准化、信息化、痕迹化的管理体系，实现监管责任的有效分解和风险的科学防控各科室和部门要充分认识到医保管理工作的重要性,加强组织领导，明确责任分工，密切协作配合，确保方案的各项措施落到实处医院将定期对方案的实施情况进行评估和总结，根据实际情况及时调整和完善方案，不断提高医保管理水平，为广大患者提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务旦发现异常数据，系统自动触发预警机制，医保科工作人员立即进行专项核查，核查方式包括调阅病历、查看处方、与临床科室沟通等，确保问题及时发现和解决协调处置平台设立专门的医保稽核小组，定期对医保基金使用情况进行稽核，重点检查是否存在挂床住院、分解住院、过度医疗等违规行为建立投诉举报热线和邮箱，及时受理患者及家属的投诉举报，对投诉内容进行详细记录和调查核实，在规定时间内给予反馈对于发现的违规问题，建立整改台账，明确整改责任人和整改期限,全程跟踪整改情况，确保整改到位

（二）职能科室协同责任行政支持部门财务科建立严格的医保费用三级审核机制医师在开具处方和费用清单时，对费用的合理性进行初步审核;科室医保联络员对本科室的费用进行二次审核，检查是否存在超标准收费、重复收费等问题；院级财务审核小组进行最终审核，确保医保费用符合医保政策和医院规定实施总额预算动态管理，根据医院年度医保预算和各科室业务量，合理分配医保费用额度，并根据实际情况进行动态调整，确保医保基金的合理使用纪检室制定详细的医保违规行为责任追究办法，明确违规行为的界定、处罚标准和追究程序建立廉政风险防控体系，对医保管理过程中的关键环节，如药品和耗材采购、医保审核、费用结算等，进行廉政风险排查，制定相应的防控措施，如实行采购招标制度、审核人员定期轮岗制度等，防止腐败行为的发生信息科与专业的软件公司合作，构建医保智能审核系统，该系统具备事前提醒、事中拦截、事后分析全链条管理功能事前提醒功能可在医师开具处方时，自动提示药品和诊疗项目的医保报销范围、限制条件等信息；事中拦截功能可对不符合医保政策的费用进行实时拦截，避免违规费用的产生；事后分析功能可对医保数据进行深度分析，为医保管理提供决策支持业务管理部门医务科将医保指标，如平均住院日、临床路径完成率、合理用药率等，纳入医疗质量考核体系，制定具体的考核标准和评分办法建立诊疗规范动态评估机制，定期组织专家对各科室的诊疗规范执行情况进行评估，根据评估结果及时调整诊疗方案，确保医疗服务的质量和安全性护理部制定护理服务收费标准化流程，明确各项护理服务的收费项目、收费标准和计费方式，避免收费混乱建立耗材使用追踪系统，对高值耗材和普通耗材的使用情况进行全程追踪，记录耗材的领用、使用患者、使用数量等信息，确保耗材的合理使用和费用的准确核算药剂科实施药品〃三匹配〃核查制度，即对医嘱、处方和收费中的药品名称、规格、数量进行逐一核查，确保三者一致强化重点药品使用监管，对医保目录内的重点监控药品、抗菌药物等，建立使用登记制度，定期对使用情况进行分析和点评，防止药品的滥用和不合理使用临床执行部门住院部建立医保患者全病程管理系统，从患者入院登记、诊断治疗、康复出院等各个环节，对患者的医保信息进行全程管理落实〃三合理〃执行标准，即合理检查、合理治疗、合理用药，确保患者得到规范的医疗服务，同时避免医保基金的浪费临床科室实行科主任医保管理责任制，科主任作为本科室医保管理的第一责任人，负责组织本科室人员学习医保政策，监督医保制度的执行情况建立病历三级质控制度，由住院医师、主治医师和主任医师对病历进行三级审核，确保病历的完整性、准确性和合规性，为医保审核提供有力依据医技科室构建检查检验项目适应症审核机制，在开展检查检验项目前，对患者的病情进行评估，确保检查检验项目的适应症符合医保政策和临床诊疗规范完善阳性率追踪系统，对检查检验项目的阳性率进行统计和分析,对阳性率过低的项目进行重点核查，防止过度检查和不合理检查

二、建立四维监管机制，实现闭环管理

（一）日常监测体系建立医保指标日报制度通过医院信息系统（HIS）实时采集次均费用、药占比、耗材占比、平均住院日等12项核心指标数据，每日生成医保指标日报表，发送给医院领导和各科室负责人，以便及时掌握医保工作动态实施电子病历AI质控引入自然语言处理技术，对电子病历中的诊断依据、治疗方案、用药合理性等进行自动审核，识别病历中存在的问题，如诊断与治疗不匹配、用药超剂量、重复用药等，并将问题反馈给临床医师进行整改开展处方动态点评利用合理用药系统，对门诊和住院处方进行实时监控，对超量开药、重复用药、无指征用药等异常情况进行自动拦截和预警每周组织临床药师和医保专家对处方进行集中点评，对存在问题的处方进行分析和反馈，促进临床医师合理用药

（二）专项核查机制建立DRG/DIP专项分析组由医保科、病案室、临床科室专家组成DRG/DIP专项分析组，每月对病案首页质量进行评价，检查病案首页信息是否完整、准确，诊断编码和手术操作编码是否正确对分组合理性进行核查,分析是否存在高套编码、低码高编等问题，确保DRG/DIP付费的准确性和合理性组建跨部门飞行检查队从医保科、医务科、护理部、药剂科、纪检室等部门抽调骨干人员，组建跨部门飞行检查队，不定期对高值耗材使用、重点病种治疗、医保报销流程等进行突击检查检查方式包括现场查看病历、收费清单、耗材使用记录，与患者和医护人员沟通等，对发现的问题及时进行处理和整改实施双盲病历评审每年组织院外专家对归档病历进行匿名交叉评审，评审内容包括病历书写规范、诊断治疗合理性、医保政策执行情况等评审结果作为科室和医师医保考核的重要依据，促进病历质量和医保管理水平的提高

（三）智能预警系统开发医保风险指数模型整合23项临床指标，如患者年龄、诊断病种、治疗方式、费用构成等，利用大数据分析和机器学习技术，构建科室风险预警图谱根据风险指数的高低，将科室分为低风险、中风险和高风险等级,对高风险科室进行重点监控和干预建立违规行为特征库收集和整理300+条典型违规场景，如分解住院、挂床住院、虚假住院、过度医疗、串换药品和耗材等，建立违规行为特征库智能预警系统通过与特征库进行比对，自动识别违规行为，提高监管效率和准确性构建知识图谱系统通过对大量病历和医保数据的分析，构建病例关联知识图谱，分析患者病情、诊断、治疗、费用之间的关联关系，发现异常诊疗模式，如同一疾病在不同科室的治疗方案差异过大、某类药品在短时间内使用量异常增加等，及时进行预警和干预实行问题整改〃三单〃管理对日常监测、专项核查和智能预警中发现的问题，建立问题清单、责任清单和整改清单台账问题清单详细记录问题的具体情况、发生时间、涉及科室和人员等；责任清单明确整改责任人及责任分工；整改清单制定整改措施、整改期限和整改目标,确保问题整改有章可循推行PDCA循环改进每个整改周期（一般为一个月）结束后，相关科室和部门对整改情况进行总结，形成质量改进报告报告内容包括问题整改情况、取得的成效、存在的问题和下一步改进措施等，通过PDCA循环，不断提高医保管理质量落实三级约谈制度对重复发生违规问题或整改不力的科室，采取科室主任一分管院长一书记逐级约谈制度约谈内容包括违规问题的严重性、整改要求和期限等，通过约谈，强化科室负责人的责任意识，确保问题得到有效解决

三、完善组织保障体系，强化责任落实

（一）建立垂直管理体系成立医院医保管理委员会由书记任主任，分管院长任执行主任，各科室负责人为成员，定期召开医保管理委员会会议，研究和决策医保管理中的重大问题，如医保政策落实、医保基金分配、违规问题处理等，确保医保管理工作的统一领导和协调设立片区督导专员按专业划分监管责任区，如内科片区、外科片区、妇产科片区、儿科片区等，每个片区设立1-2名督导专员，负责本片区内医保政策的宣传、指导和监督工作，及时了解片区内医保工作情况，协调解决存在的问题组建医保联络员队伍各科室指定1名中级以上职称人员担任专职联络员，负责本科室与医保科之间的沟通协调工作，传达医保政策和工作要求，收集和反馈本科室医保工作中的问题和建议，确保医保工作在科室层面的有效落实

（二）实施契约化管理签订三级责任状书记与分管院长、分管院长与科室主任、科室主任与医护人员逐级签订医保管理责任状，明确各方的责任和义务，将医保管理工作纳入年度考核目标,考核结果与个人绩效、职称晋升、评先评优等挂钩建立履职承诺制度对医保科、财务科、药剂科、信息科等重点岗位人员，签订医保管理廉洁从业承诺书，承诺严格遵守医保政策和廉洁自律规定，杜绝利用职务之便谋取私利等违规行为，对违反承诺的人员进行严肃处理实行风险抵押金制度各科室预缴纳一定数额的医保考核风险抵押金，将医保考核结果与科室绩效保证金挂钩考核达标科室，全额返还风险抵押金并给予一定奖励；考核不达标科室，扣除部分或全部风险抵押金，并进行通报批评和问责

（三）构建协同工作机制建立联席会议制度每月召开医保管理多部门协调会,由分管院长主持，医保科、医务科、护理部、药剂科、财务科、信息科、纪检室等相关部门负责人参加，通报医保工作情况，研究解决医保管理中存在的问题，协调各部门之间的工作，形成工作合力完善信息共享平台打通HIS、LIS、PACS、电子病历等系统数据接口，建立统一的医保信息共享平台，实现。