医疗核心制度考核细则评分表

医疗核心制度考核细则评分表被考核科室（病区）考核日期考核总分分考核分汇总者签名__________________厅分考核考核要点考核方法号值项目（）首诊医师在接诊中有拒诊的扣10笠书（）首诊医写首诊病历的扣10分；首诊病历不完整，每缶师，须及时对病人

（二）对需要紧急抢救的病人，首诊医师机进行诊治，不得推的扣10分首诊诿病人，并认真书

（三）急危重病人、复合伤或涉及多科室医10写病历负责师未负责诊治的扣10分；要求其他科室会i分；分

（二）因病情制度会诊科室有推诿的扣5分需要会诊，首诊医

（四）急、危、重症病人，在病情不稳定分；师在会诊前完成必患者转院途中出现病情加重或死亡的扣1要的处置被邀会

（五）急、危、重症病人，若患者家属要相诊的关的医疗文书记载的扣10分，记录不全的』论记录的主要内容整理后按要求记录在病历上内容相符

（一）抢救病人时科主任或诊疗组长无由室（）科内有（诊疗组）10分；科主任或诊疗组长去向:分能开展抢救工作的

（二）对危重病人的抢救有相互推诿的扣参组织，科主任或诊与抢救，而被邀科室有推诿的扣被邀科室5疗组长必须现场组

（三）在抢救过程中医护之间出现相互不未织抢救如遇有重及时记录的扣5分；抢救记录与医嘱不一致大事件抢救病人，

（四）抢救工作中，未及时向家属告知病病重危应及时报告医务情记录中须授权委托人签名而无签名的扣1科病人10

（五）抢救病人时药房、检验、放射等取室六

（二）危重抢救2分分病人抢救指征明制度确，效果评价适度，抢救有依据、有次序

（三）参加抢救的医护人员分工明确，科内设备齐全，流程合理，记录及时、详细未能及时记录的，应在抢救后6小时内据实补记

（四）抢救工作期间，各部门要积极协助，不得推诿

（五）各病区要建立抢救登记本，抢救记录本与病历记录的内容一致

（一）会诊单无患者的基本信息、住院号的（）各病区各扣

0.5分无简要病史、体检、必要的鼎目的须会诊时，由经治与要求的各扣1分医师按要求填写会会诊10

（二）由住院医师完成普通会诊的扣1£通七诊单，通过电子病制度分会诊的扣2分；已会诊却无会诊记录的、吟师未历系统发送到被邀签名的各扣1分请科室

（三）会诊医师发现病情复杂未及时请上的

（二）应邀扣2分会诊科室的医师

（四）门诊病历未注明所需会诊或转诊的记录的、会诊医师未签名的各扣2分原则上必须是主

（五）急会诊医师无特殊原因未在10分4治医师及以上普

（六）请求会诊的医师未配合会诊医师参室通会诊在24小时1分内完成会诊，急会

（七）邀请院外专家会诊的无外院专家会均诊在10分钟内完扣2分成；并按要求书写（A）转外院会诊未经本科主任审签，医会诊记录

（九）外出会诊未经医务科批准的扣2分

（三）门诊会诊，在门诊病历中注明所需会诊或转诊的科室，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署签名

（四）危重病人的抢救应及时进行，不得因会诊而延误诊治

（五）疑难病例需多科会诊者，可行院内讨论

（六）需要邀请本市其他医疗机构的医师会诊时，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得同意后按要求进行办理

（七）需转外院会诊者，也须按要求进行审批

（八）医师外出会诊应严格执行有关规定（）对临床医生和输血医技人员适应症不成熟的临床输血技术和血液保护技术扣20广（）临床医

（一）临床用血审核包括但不限于用血年配生和输血医技人员血、取血、发血、临床输血、输血中观察、记录应严格掌握适应保障信息可追溯，每个环节不规范均扣果应用制症，正确应用成熟度不规范扣5分，处理流程不规范扣的临床输血技术和

（三）输血科未严格落实国家临床用血有血液保护制度订、接收、入库、储存、出库、库存预警，监完临床

（二）临床成临床用血申请、审核、监测、分析、评隹和具用血用血审核包括但不体流程每一环节不规范扣10分20管理限于用血申请、输八分与审血治疗知情同意、核制配血、取血、发血、度临床输血、输血中观察、输血后管理等环节、全程记录保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度，输血不良监测和流程

（三）输血科应严格落实国家临床用血有关规定，严格规范血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警，临床合理用血等管理制度，完成临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程（）对一类手术的术前讨论未完成扣5或对（）手术讨诊断不明的非重要组织器官的探查性手术对诊断论范围二类及以不明的重要组织器官的探查性手术、年并重要脏上手术、诊断不明器疾病的手术、疑难危重病人的手术对疾病治疗探查性手术、高龄效果不佳或同一疾病（部位）多次植、致残毁损手术、合并重要脏性的手术、新开展的手术、涉及特殊患者等情况器疾病手术、疑难未进行术前讨论的扣10分，£行院内术前讨论的，危重病人手术、涉每例扣5分及刑事、纠纷手术；

（二）凡未在规定时间内完成手术讨论的疗效不佳或同一疾

（三）科主任、诊疗组长未参加科内或院相病（部位）术前10关医护人员未参加的各扣

0.5分讨论时摩九讨论分多次手术、器官重要辅助检查及摘要的每项扣

0.5分制度摘除、组织移植、

（五）虽有术前讨论，但无任何讨论记录致残毁损性的手本中无讨论记录或未在病程记录中记录的扣5术、新开展的手术前讨论记录本与病情记录不符合的扣2分术、涉及多学科合作的手术或身份特殊患者等

（二）术前讨论应在术前一周内组织进行，手术前一天必须完成

（三）术前讨论由科主任或诊疗组长主持，有关人员参加，其中诊疗组相关医护人员（手术医师、护士长和责任护士等）必须参加经治医师在讨论前应做好各项准备工作

（四）讨论内容术前诊断、手术指征、手术方案选择、术前准备是否充分、麻醉方式的选择、术中可能出现的危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术后并发症及防范措施、疗效预后等，并记录在手术前讨论记录本中

（五）经治医师将术前讨论情况记录在病程记录中，内容记录齐全（）手术患者未佩戴标志患者身份识别

（二）手术安全核查内容和流程按国家有（）手术患者应佩戴标志患者误扣5分，核查人无签名者扣5分手术身份识别信息的标

（三）提前填写表格者扣10分识以便核查安全10十

（二）实施手术安核查分全核查内容和流程制度按国家有关规定执行

（1）麻醉前实施、

（2）手术开始前

（3）患者离开手术室之前，三方核查人按规定确认后分别签名

（三）手术安全核查必须按照规定步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格（）死亡病

（一）科室内无《死亡病例讨论本》的扣论记录的扣5分，未在一周内讨论的扣3分例必须有死亡病例死亡

（二）无科主任或诊疗组长参加的扣2£的讨论记录，死亡病病例5扣1分；科内其他医生未参加的扣

0.5分例应在一周内及时十讨论分

（三）死亡病例讨论无死亡原因分析的、；讨论制度记录内容缺项的每一项扣

0.5分；死亡讨论证5

（二）讨论由分科主任或诊疗组长主持，诊疗科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度会诊意见必须有书面交代

（三）对于急危重、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，首诊科室负责诊治

（四）首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，不得因强调挂号、缴费等手续延误抢救时机

（五）首诊医师抢救急、危、组医护人员必须参加讨论按要求进行，对死亡病例诊断和死亡原因要作出结论

（三）经管医师要将死亡病例讨论记录按规定进行记录，并与病历记录相符（•）未提出书面申请，填写O供理）具体实施论依据，临床应用可行性，人员资方测及者提出书面防范预案，科主任审阅并签字同意后20分新技申请，填写

（二）未经过学术委员会专家进彳未20术准《开展新技十批准已开展实施扣20分分入技术申请审批

（三）新技术开展前未详细告知力得术表》提供理同意并签署相应协议开展的扣10分论依据，临

（四）新技术实施过程中，出现彳即查找原因、床应用可行认真分析、采取整改措施寸报医务科扣20分

（五）新业务完成一定例数未及冰性，人员资提交总结报告扣5分质，器械设备条件、风险预测及防范预案，科主任审阅并签字同意后报医务科

（二）医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可实施

（三）开展新技术要保证其安全性、实施前详细告知病人及家属，征得同意并签署相应协议后方可开展

（四）新技术实施过程中出现不良反应或技术问题时，应立即查找原因认真分析及时采取措施整改，情况严重者应立即书面报告医务科，立即暂停临床应用新技术、新业务完成一定例数，科室及时总结并向医务科提交总结报告

（一）各级手术

（一）科主任对每位医生手术资格未进行审核,无执业医师资格或非本院执业医师擅自主兀分医生依据专业技

（二）违反手术分级管理、越级手术的扣术资格、受聘专业手术

（三）急诊抢救手术，急诊医生虽无手术手技术职务及从事分级术范围准备手术，但如果未及时与上级医师理的相应专业技术十制度10岗位工作的年限抢救手术或口头指示的的扣10分（外分等，确定手术医

（四）对于高风险手术、新技术、新项目超科考师的分类，并开范围手术未予申报审批的扣10分核）展相应专业、相应类别的手术

（二）明确各级医师的手术权限，任何级别手术医师的手术权限均不可超出规定的手术权限，并按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作

（三）高风险手术、新技术、新项目、科研手术及致残手术等超范围手术要申报审批

（四）任何级别的值班医生遇急诊手术，在不违背上级医生口头指示的前提下，必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机

（一）未遵循国家分级护理管理用

（一）遵循国家5分分级护理管理相关

（二）医护人员未根据患者病情回理指导原则和护理标级别扣2分准

（三）患者护理级别无明确标识才分级

（二）医护人员十5护理应当根据患者病情四分制度或自理能力变化动态调整护理级别

（三）患者护理级别应当明确标识危急（）临床科室超过10分钟接收危急值,（）临床十10值报扣；科室必须及时接收五分告制

（二）临床科室未对危急值报告未及时处医技科室报告度情记录的扣5分的危急值，并进行

（三）临床科室进行登记的每例次扣1分登记和查对，如发现与临床不符，立即进行复查

（二）当班医师接获“危急值”后应及时进行处理，并将处理过程记录在病情记录中（）电子病历书与未做到客观、扣5分，手写格（一式不规范扣5分，超时E）电子病历

（二）未保障病历资料安全，病月追书写应当做溯扣10分电子到客观、准

（三）书写病历的医师或护士无4人病历十10确、真实、信息泄露给他人的扣10分，医务人友历系管理六分及时、完整、统扣10分制度规范，并明确

（四）无医师手写签名的扣5分病历书写格式、内容和时限

（二）保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯三）病历应由取得执业医师或助理执业医师资格和取得相应资格的护士书写，妥善保管个人信息，严禁将个人信息泄露给他人，医务人员严禁冒用他人身份进入住院病历系统

（四）各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须有医生手写签名（）抗菌药物分级不明确的扣!（一

（二）限制使用类抗菌药物未按关抗菌）根据抗菌

（三）特殊使用药物无严格使用才药物药物的安全方须由副主任医师、主任医师签名使用白十10性、疗效、分级七分细菌耐药性，管理和价格因素，制度抗菌药物分为非限制使用级，限制使用级，和特殊使用级三级）限制使用类使用需说明理由，并由主治及以上医师同意签字方可使用

（三）特殊使用药物应有严格使用指征，其处方须由副主任医师、主任医师签名方重症病人，在病情稳定之前不得随意转院；对需要转院且病情允许的病人，先与接收医院联系后方可转院；完成病情记录，并将途中注意事项、护送等做好交代和安排（）值班医师未按时接班的扣2分；i前擅（））值班自下班的扣10分医师应提前到岗，

（二）值班医师未按规定巡视病房的每次人接受各级医师交班不熟悉的，每次扣2分的医疗工作在班交接

（三）值班期间对各项临时性医疗工作利情10医师在值班医师未班制记录和医嘱中记录的扣2分；值班医师医疗致的分接班前不得擅自下度扣2分班

（四）值班医师无故不在岗位或未向护士扣

（二）上班10分后，值班医师应及

（五）现场参加科室交接班，交接班不符时巡视病房，

（六）科内无交接班本的扣10分交接与可使用

（一）擅自拆装计算机硬件系统才

（二）未经授权，非法使用计算木（一

（三）在医院计算机内安装游戏上）未经允许

（四）网络使用人员违反国家法军不得擅自拆及正常运行的活动扣5分装计算机硬件系统，若需拆装，则信息通知专业技术人员进行安全十5（二管理八分）计算机使制度用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用

（三）医院计算机内不得安装游戏和与工作无关的软件

（四）规范网络使用人员的行为，不得进行危害医院网络安全及正常运行违反法律法规的活动特别是巡视危重病交接班医师签名的扣5分员、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人

（三）做好值班期间急诊入院病人的病历书写及各项临时性医疗工作和病员的临时处理，并将处理情况如实记录病程记录

（四）值班医师必须坚守岗位，若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向

（五）科室有交接班登记本，并规范执行交接班；对危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人需重点交接班，有记载可查（）随机询问病区医师二级查房制度知（）科室人

（二）住院医师每日上、下午未巡视病房入员熟悉三级查房制院、手术后、疑难危重、待诊断的患者进行当天度医嘱执行情况检查的扣

0.5分

（二）住院医

（三）上级医师查房时，住院医师未做好:不师负责分管病员的能详细报告病情的扣

0.5分具体诊疗工作，每

（四）主治医生无48小时内首次查房的.2三级天对分管的病员要10次查房记录的扣2分；科主任或诊疗组长对1分；查房进行查房；在上级分科主任或诊疗组长对疑难病人、危重抢进行查房制度医师查房时，要做的扣10分病情记录中无具体查房F好准备，报告病情

（五）夜间值班医师在值班期间无夜查房

（三）主治医

（六）夜间值班有处理无病情记录的扣1师对新入院患者48

（七）夜间病人病情变化，遇到医疗技术级小时内完成首次查医师或相关科室会诊的各扣5分房，每周二次对住院病人进行查房；对危重、疑难及抢救病人要及时查房；诊疗组长每周要对本组病员进行普遍查房和每天重点查房各1次

（四）科主任或诊疗组长每周至少对本科病员查房1次重点对疑难病人、危重抢救病人、重大手术后病人进行查房

（五）值班医师应进行夜间查房，巡视病人,对新入院、手术后、疑难危重、待诊断的患者或进行交接班的患者都要重点巡视如有患者病情变化需及时处理，并在病情记录中详细记录病情变化及处理经过

（六）夜查房时遇到医疗技术问题时，值班医生应及时向上级医生或科主任汇报开具医嘱、处开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手创方或者各种申请诊疗时，未执行查对的发现一次扣1分，口诊疗单、治疗单、手术错误致医疗纠纷或投诉未造成严重后果的全考核查对5单等医疗文书或进四制度分行有创诊疗时，均需进行查对

（一）疑难危重病例科内无讨论的扣105的（）疑难危扣10分重病例必须进行

（二）对入院7天不能确诊的病例；不明并讨论，科内要有疑发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、杂、难危重讨论记录涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；救的病本例；涉及重大疑难手术或需再次手术光未进行及

（二）明确疑难危时讨论的扣10分；未及时上报科主彳重病例讨论范畴

（三）参加疑难病例讨论应有三级医师参讨入院57天不能确论前未详细准备资料的扣1分；讨论记录内疑难诊病例；住院期间

（四）疑难危重讨论记录本内容与病历记不明原因的病情危重10五病例分恶化或出现严重讨论并发症、院内感制度染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其他需要讨论的病例

（三）进行疑难危重病例讨论，由科主任或诊疗组长主持，三级医师参加全院性病例讨论可由医务科组织

（四）讨论前做好准备工作，由经管医师负责记录和登记，并将讨论内容记载在科室《疑难病例讨论记录本》中讨。