2023版成人患者围术期麻醉优化方案

版成人患者围术期麻醉优化方案2023术后加速康复（ERAS）是一种循证、标准化、多学科管理的形式ERAS最初在消化外科和骨科手术中发展，现在应用于许多外科专业SFAR组织专家提出一个在大多数手术领域实施有利于优化的围手术期计划经专家组讨论并提出成人围术期优化方案建议

1、建议将所有患者纳入围手术期优化计划，特别是老年、体弱或合并症患者，此类管理有助于降低术后并发症发生率和住院时间不同的法国指南均表明，所有患者均应纳入围手术期优化计划虽然对老年人（〉65岁）和/或脆弱患者这类方案的好处和安全性提出了质疑，但研究表明，在康复、（轻微或重大）并发症发生率和住院时间方面，包括在这一人群中，这类方案都有好处虽然消化外科是研究最广泛的，但在其他专业中也报告了类似的积极结果，包括急诊外科在患者安全性方面，没有记录表明纳入ERAS项目的老年或虚弱患者的再入院率增加总之，建议系统地将高度脆弱患者纳入多学科优化方案，以改善其临床演变，同时考虑到目标和模式需要个性化和适应性，以便ERAS可以成为这些患者管理的参考麻醉-重症监护小组在实施这些方案中应发挥关键作用这项建议与意大利麻醉和重症监护协会最近发布的一项相同的建议是一致的

2、建议在手术前实施预康复计划不同手术实施预康复的方法可能不同，多模式方法通常主要基于患者身体情况、教育、体育锻炼（有时由医疗保健专业人员监督）、戒烟、营养护理和心理支持在所有研究中，至少在手术前7天实施预康复计划总之，多模式预康复可能比任何单一措施对功能结果产生更好的影响该计划应个性化为每个病人和每种类型的手术，并已证明效益，将根据不同类型的手术-腹部大手术缩短住院时间，减少术后（肺部）并发症和发病率-胸外科和心血管外科减少术后并发症，改善功能能力和住院时间-妇科和泌尿肿瘤手术改善生活质量-假体（髓关节或膝关节）矫形外科（PTH、PTG）和脊柱外科科学数据仍然不足以衡量预适应的效果对于接受手术的虚弱患者，预康复可能与死亡率降低有关，但证据仍然有限

3、对于固体食物，建议将术前禁食时间限制为6小时，并鼓励在手术前2小时之前摄入透明液体（水、含糖或不含糖的茶或咖啡、不含果肉的果汁），目的是减少术前焦虑和住院时间根据欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）的建议，应在手术前两小时内给予甜饮料，以减少不适和术前焦虑与长期禁食相比，也可以考虑摄入这些液体，作为缩短住院时间和胰岛素抵抗的方法手术越大，计划术后住院时间越长，术前摄入甜饮料的效果越好，与术后并发症的增加或减少无关

4、不建议开具镇静药作为常规术前药对于患者，围手术期可能出现焦虑的然而，在一项大规模随机前瞻性研究中，苯二氮卓类药物预用药在全身麻醉后的患者并未获益

5、不建议优先考虑特定一种全身麻醉方法（吸入VS全凭静脉麻醉、阿片vs无阿片）吸入VS全凭静脉麻醉一项证据荟萃分析得出结论，静脉麻醉老年受试者术后认知障碍的发生率较低相反，一项随机单中心试验并未显示两种技术在老年癌症受试者术后第7天或第3个月的认知功能障碍方面存在任何差异在肺部并发症的发生方面，文献分析也没有显示一种技术比另一种更有益总之，在目前的知识状态下，全静脉麻醉可能比吸入麻醉更有效，但只是作为一种手段，以减少老年“高危”患者术后认知障碍的机率阿片（OA）vs无阿片（OFA）与0A相比，右美托咪定、OFA可降低PONV频率，24小时吗啡用量较低但无临床意义（24小时内少于10mg）o0A患者在恢复室的停留时间似乎较长，可能会延迟门诊手术患者的出院时间，且到目前为止，在总住院时间方面尚无明显的益处

6、在下肢手术中，不推荐仅使用一种麻醉方法（区域麻醉VS全身麻醉），对于肢体手术建议给予区域阻滞2019年SFAR FER关于重大骨科下肢手术后快速恢复的文献分析没有发现区域麻醉比全身麻醉更有效（建议G2-）,但是指南建议使用区域或局部麻醉G1+对于股骨上段骨折，2017年SFAR指南建议给予股神经或骼筋膜阻滞，以确保术后镇痛建议G2+

7、在成人手术中，建议采用潮气量为68ml/kg理想体重，呼气〜正压PEP至少为5cmH20的保护性通气，反复进行肺泡复张操作,以减少术后并发症的发生常规通气CV的定义是:潮气量至少为10mL/kg的理想体重IBW,没有呼气正压PEP或肺泡复张保护性通气PV的定义是应用低潮气量6-8mL/kg IBW,与呼气正压PEP和肺泡复张策略相关PROVE Network的一项meta分析包括15个随机对照临床试验n=2127例患者，与CV相比,PV有助于降低术后肺部并发症PPC的发生率

8、建议在胸腔镜手术中进行区域阻滞，以及在胸-腹-盆或脊柱手术中进行区域阻滞在胸外科，SFAR《肺叶切除术后的强化恢复》指南建议开胸建议G1+或胸腔镜建议G2+进行肺叶切除术后进行区域阻滞在这种情况下，作为一线区域阻滞，椎旁阻滞镇痛优于硬膜外麻醉建议G2+与对照组和前锯肌阻滞相比，竖脊肌平面ESP减少了术后阿片类药物的消耗对于手术局部浸润在胸外科手术中的有效性，文献尚无定论在开放腹主动脉手术中，Cochrane的一项meta分析发现，与全身手术相比，硬膜外手术更受关注，可以减少疼痛、心肌梗死、呼吸窘迫和术后胃肠出血，以及重症监护时间；另一方面，30天死亡率没有改变在内脏手术方面，2014年SFAR指南“结直肠手术后快速康复”推荐在多模式麻醉框架下剖腹手术采用胸段硬膜外麻醉（建议G1+）胰十二指肠切除术中硬膜外镇痛与减少术后并发症、住院天数和死亡率有关在大型胸腹手术中硬膜外镇痛也与老年患者术后澹妄减少有关2014年对125例RCT（所有手术）的荟萃分析证实了在胸、消化和腹部血管手术中观察到的结果，显示与全身镇痛相比，硬膜外麻醉降低了死亡率、心肺事件和术后胃肠道症状对于微创腹腔镜，根据文献，硬膜外镇痛并不能减少住院时间或并发症在微创腹部和盆腔手术中，TAP阻滞与术后24小时疼痛、阿片类药物消耗和P0NV减少有关，而且似乎还与术后慢性疼痛的减少有关在某些研究中，与TAP阻滞相比较，局部伤口浸润也有助于减轻术后急性疼痛在心脏手术中，胸椎旁阻滞有利于心脏手术后的恢复虽然竖脊肌阻滞在减少术后疼痛、机械通气时间、重症监护停留时间和心脏手术后恢复喂养方面显示出有效性，但与胸椎旁阻滞相比，它没有显示出优越性或等同性在脊柱手术中，竖脊肌阻滞有助于减少吗啡的摄入，疼痛评分，术后24小时P0NV发生率PROSPECT腰椎融合术后疼痛指南建议在多模式镇痛策略的框架下，可通过局部麻醉进行手术区域浸润这些不同的结果表明在开胸或剖腹手术后的胸腔和盆腔手术后局部区域麻醉（LRA）的显著优势，进一步推动在开胸或腹腔镜手术、胸腹壁手术和脊柱手术后推荐LRAo

9、建议在腹部和盆腔手术中围手术期静脉使用利多卡因利多卡因通过全身途径具有镇痛、抗痛觉过敏和抗炎的作用2016年更新的SFAR术后疼痛指南建议在成人腹盆和脊柱大手术中,在不同时接受神经外或硬膜外镇痛的情况下使用静脉IV利多卡因,以减少术后疼痛POP并加速康复建议G2+最近达成的一项国际共识表明，为了限制不良反应，最大剂量和给药方式是初始剂量为L5mg/kg,在10分钟内给药，然后按理想体重计算，输注

1.5mg/kg/h；止匕外，在使用利多卡因之前，应始终评估利益-风险平衡虽然目前文献中的数据证明了在腹部手术中有条件地推荐静脉注射利多卡因是合理的，但到目前为止，它们还不能证明它被推荐用于其他类型的手术是合理的,目前还没有强有力的研究将静脉注射利多卡因与胸腹壁周围阻滞或伤口浸润进行比较

10、建议根据血压和收缩期射血分数优化围手术期液体摄入血流动力学优化目前包括两个主要优先事项容量优化和保持动脉血压在可接受的生理变量范围内目前，优化围手术期液体摄入是多样化实践的目标为了限制不适当过量或不足摄入的风险，在先进的心输出量监测系统的指导下，应用血流动力学优化策略已被几个欧美麻醉学学会推荐用于高危并发症手术患者容量管理指南的血流动力学指标推荐为收缩期射血量SEV和/或心输出量C0的测量

11、建议密切监测麻醉深度，特别是因合并症或手术本身而有风险的患者，目的是减少术后神经认知并发症2016年和2018年，ERAS协会建议监测麻醉深度，无论使用何种工具，其目标是降低围手术期术中知晓的风险，尤其是加速康复2018年，该建议更明确地针对老年患者，目的是降低术后澹妄的发生率同样，ESA建议监测麻醉深度，以避免过深麻醉和“爆裂抑制”关于镇痛监测，很少有工具得到充分验证并可用于常规实践，现有的研究主要与阿片类药物的消耗和术后疼痛水平有关到目前为止，还没有关于手术后康复计划的研究

12、建议避免围手术期低温2018年SFAR正式化的专家指南“防止成人在手术室意外围手术期体温过低”建议“避免围手术期体温过低，以减少麻醉患者感染、心血管并发症的发生”所有患者的手术结束目标温度均设定为

36.5C,且绝不能低于36°Co自这些指南编写以来，两项荟萃分析评估了围手术期低温预防对手术部位感染SSI频率的影响，并观察到主动取暖患者的SSI降低了60%oBalki等人观察到在积极温暖的患者中输血需求减少了30%o主动加温，定义为通过体表加温系统将热量通过空气传递给患者，在有心血管危险的患者中，在24小时内将心血管并发症的频率降低近80%o从减少术后心肌损害的角度来看，主动升温似乎比维持核心体温＞36°C更有效。