《病例研究张晓霞》课件

《病例研究张晓霞》临床病例分析与治疗方案本次临床病例研究将详细分析张晓霞女士的完整诊疗过程我们将从患者的基本资料入手，通过详尽的临床表现、检查结果和诊疗经过，展示一个完整的胶质母细胞瘤治疗案例该报告由李教授主讲，将分享从初诊到治疗后随访的全过程，并探讨在诊断和治疗过程中的关键决策点通过本病例研究，我们希望能为类似患者提供更为精准和个体化的治疗方案目录患者基本信息与临床表现包括患者的基本资料、主诉、现病史、既往史及初步检查结果等关键信息检查与诊断过程涵盖体格检查、实验室检查、影像学检查和病理诊断等重要环节治疗方案与实施详细介绍手术治疗、放化疗方案、症状控制和康复治疗等治疗措施病情演变与讨论分析病情进展、治疗效果评估、经验总结及未来展望等内容患者基本信息个人资料入院情况张晓霞，女性，42岁，中国籍汉入院时神志清晰，可正常交流，族，已婚，高中美术教师，住院对自身病情有基本认识患者表号20250403-0076患者于现出对病情的担忧，但情绪稳2025年4月3日因间歇性头痛及右定，配合医疗团队进行各项检查侧肢体轻微无力入院治疗患者和治疗家庭支持系统良好，丈教学经验丰富，工作认真负责，夫全程陪护并积极参与治疗决校内评价良好策主要临床特征患者以进行性加重的头痛为主要表现，伴有视物模糊和右侧肢体轻度无力症状呈进行性发展趋势，近期显著加重初步评估倾向于神经系统占位性病变，需进一步检查明确诊断主诉头痛持续时间视觉异常运动功能变化患者张晓霞报告间歇性头痛已持续近2周内患者开始出现视物模糊症患者注意到右侧肢体出现轻微无力约3个月时间，这是促使其就医的状，尤其是在头痛发作时更为明感，表现为精细动作不协调，握笔主要症状头痛初期表现为轻微不显这一症状引起了患者的高度警时感觉不稳，行走时偶有踉跄这适，随着时间推移逐渐加重，影响惕，是促使其尽快就医的重要原因些症状使患者在美术教学工作中遇日常生活和工作之一到困难现病史

（一）2025年1月初发病患者开始出现间歇性头痛，初期症状较轻，未引起足够重视头痛多在工作压力大或疲劳时出现，休息后可缓解，因此未特别就医疼痛特点与位置疼痛主要集中在右颞部区域，呈搏动性，与心跳同步，强度可达3-4分（疼痛量表0-10分）头痛发作时伴有轻度恶心感，无呕吐初期发作频率每周发作1-2次，平均持续1-2小时，不规律出现患者描述为像是有人在太阳穴附近轻轻敲打，初期对日常生活影响有限现病史

（二）2025年3月中旬症状加重头痛频率显著增加药物干预效果不佳常规止痛药缓解不明显伴随症状出现恶心与视物模糊加剧在2025年3月中旬，患者头痛频率明显增加，从每周1-2次发展到几乎每日发作，且疼痛强度加剧，可达5-6分（疼痛量表0-10分）此时头痛常在清晨醒来时最为明显，休息后也难以完全缓解患者曾自行服用布洛芬、对乙酰氨基酚等非处方止痛药物，但效果不佳，仅能短暂缓解症状随着症状加重，患者开始出现明显的恶心感和视物模糊，尤其是在阅读或使用电子设备时更为明显现病史

（三）右侧肢体功能改变行走异常2025年3月下旬，患者注意到右手握笔患者描述自己行走时偶有踉跄感，尤其时不稳，书写和绘画能力下降，线条不是在转弯或快速行走时更为明显曾在如以前流畅右下肢在长时间站立教学学校楼梯处险些跌倒，引起同事关注并后感觉乏力，对精细动作的控制能力降建议及时就医低工作能力下降疲劳加剧因症状加重，患者在学校教学工作中遇患者反映近期极易感到疲劳，工作几小到困难，课程准备时间延长，教学质量时后即感精力不济课堂教学效率显著受到影响学校领导曾表示关切，建议下降，需要频繁休息，这在以往教学生其休假调整涯中从未出现过既往史基础健康状况内分泌系统疾病生活习惯患者平素体质良好，否认高血压、糖尿患者于5年前（2020年）在年度体检中发患者否认吸烟史，极少饮酒，仅在社交病等慢性疾病史体重稳定，近一年无现甲状腺功能减退，经内分泌科确诊为场合偶尔少量饮用饮食规律，以家常明显波动定期参加体检，最近一次体原发性甲状腺功能减退症，给予左甲状菜为主，偏好清淡口味检在半年前，除甲状腺功能略有异常腺素钠片替代治疗，剂量为50μg/日因工作性质需要长时间站立和精细操外，其他指标基本正常作，平日锻炼时间有限周末偶尔参加患者自述有轻度近视，约200度，日常佩患者遵医嘱规律服药，定期复查甲状腺瑜伽课程睡眠质量近半年有所下降，戴眼镜无其他感官系统疾病史免疫功能，大部分时间病情控制良好最近与工作压力增加有关系统功能正常，近年无明显感染性疾病一次甲状腺功能检查显示TSH略高于正常发作范围上限，但临床无明显症状家族史患者及子女患者有一女一子，均健康父母健康状况父亲有脑血管疾病，母亲有高血压祖辈及家族整体情况无明显家族遗传病史患者的父亲今年68岁，于60岁时因脑梗死入院治疗，目前遗留轻度偏瘫，生活能自理父亲同时患有高血压病史约15年，目前服用降压药物控制血压在正常范围患者母亲今年65岁，患有高血压病史约10年，规律服药，病情稳定患者有一个姐姐，现年45岁，健康状况良好，无明显慢性疾病患者家族中无恶性肿瘤高发倾向，无已知遗传性疾病史经询问，家族中无类似神经系统疾病患者患者的两个子女目前分别为18岁和15岁，健康状况良好，学习正常社会心理因素患者作为高中美术教师，承担着繁重的教学任务近半年来，由于学校艺术类考生增多，工作量显著增加除正常课堂教学外，还需负责学生作品集指导、艺考培训和校园文化活动策划，每周工作时间超过50小时，远超正常工作负荷工作压力导致患者睡眠质量下降，平均每晚睡眠不足6小时，且睡眠多被打断患者自述时常感到焦虑和疲惫，但碍于责任感和对学生的承诺，未能适当减轻工作负担这种长期高压状态可能对患者的身体健康产生了不利影响，并可能延迟了其对初期症状的重视程度体格检查

（一）检查项目结果正常参考值体温

36.7℃

36.0-

37.0℃脉搏76次/分60-100次/分呼吸18次/分16-20次/分血压138/85mmHg≤140/90mmHg患者入院时一般状况可，神志清楚，对时间、地点和人物定向力正常语言表达流利，能够清晰描述自身症状，思维逻辑无明显异常患者面容略显疲惫，精神状态尚可，能配合完成各项检查颈部检查显示颈软，无抵抗，甲状腺未见明显肿大心肺听诊未闻及异常音，腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大四肢活动基本自如，但右侧上下肢较左侧稍显笨拙皮肤黏膜无黄染和出血点，浅表淋巴结未触及肿大体格检查

（二）瞳孔检查患者瞳孔检查显示双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射存在这表明患者的基本视神经和动眼神经功能保持完好，颅内压增高尚未影响到瞳孔功能面部神经评估右侧鼻唇沟较左侧轻度变浅，表明可能存在轻微的面部神经（第七对脑神经）受累这种表现与左侧大脑病变引起的右侧面部轻度瘫痪相符，为定位诊断提供了重要线索舌部检查患者伸舌时舌体居中，无偏斜，表明舌下神经（第十二对脑神经）功能正常舌体无萎缩和肌束颤动，运动灵活，可完成各个方向的活动，与病变部位相对较远体格检查

（三）神经系统检查协调功能检查感觉系统检查认知功能评估右侧指鼻试验显示动作不够协调，存在浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）检查未使用简易精神状态检查量表（MMSE）轻度偏差，终末阶段有明显摇晃右侧见明显异常，患者能够准确分辨刺激的评估认知功能，患者得分28分（满分30跟膝胫试验同样表现欠佳，难以精确控性质和位置深感觉（本体感觉、震动分），属于正常范围仅在注意力和计制动作轨迹，提示小脑功能或深感觉传觉）同样基本正常，表明感觉传导通路算能力方面有轻微下降，记忆力、语言导通路可能受到影响这些表现与左侧受累程度有限这种情况下，运动功能能力和视空间构建能力基本正常这表大脑占位性病变压迫或侵犯邻近结构相障碍明显超过感觉功能障碍，符合原发明患者的认知功能保持良好，病变可能符运动区域受累的特点尚未波及负责高级认知功能的脑区实验室检查

（一）

6.

84.2白细胞计数红细胞计数单位×10^9/L单位×10^12/L125245血红蛋白血小板计数单位g/L单位×10^9/L患者的血常规检查结果显示各项指标均在正常范围内，无明显异常白细胞计数

6.8×10^9/L（正常参考值4-10×10^9/L），分类计数中性粒细胞占62%，淋巴细胞占30%，单核细胞占6%，嗜酸性粒细胞占

1.5%，嗜碱性粒细胞占

0.5%，各类白细胞比例正常，无感染或炎症征象红细胞计数和血红蛋白水平处于正常低限，但未达贫血标准，符合中年女性常见生理状态血小板数量和形态均正常，凝血功能检查显示凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和凝血酶时间（TT）均在正常范围，为后续可能的手术治疗提供了良好的血液学基础实验室检查

（二）肝功能肾功能ALT22U/L，AST25U/L，总胆红素肌酐68μmol/L，尿素氮

5.2mmol/L，肾小12μmol/L，均在正常范围球滤过率正常血糖电解质空腹血糖

5.2mmol/L，糖化血红蛋白钾

3.8mmol/L，钠141mmol/L，氯

5.4%，糖代谢正常103mmol/L，钙

2.25mmol/L患者肝肾功能检查结果正常，提示肝脏和肾脏功能良好，能够耐受后续的药物治疗和手术应激电解质平衡维持在正常范围，无需特殊干预尤其是肝功能的正常对于后续可能使用的化疗药物有重要意义，为治疗方案的选择提供了有利条件空腹血糖和糖化血红蛋白水平正常，排除了糖尿病的可能性血脂检查结果显示总胆固醇

5.1mmol/L，甘油三酯

1.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇

3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇

1.2mmol/L，均在正常范围内，无明显血脂代谢异常实验室检查

（三）甲状腺功能肿瘤标志物•TSH:

5.8mIU/L略高•SCC:

0.8ng/mL正常•FT4:

11.5pmol/L正常•CEA:

2.3ng/mL正常•FT3:

4.1pmol/L正常•AFP:

3.5ng/mL正常患者甲状腺功能检查结果显示促甲状腺激素•CA199:

13.6U/mL正常（TSH）轻度升高，但游离T4（FT4）和游肿瘤标志物检测结果均在正常范围内，不支离T3（FT3）在正常范围，符合亚临床甲状持常见实体瘤转移的可能性然而，需要注腺功能减退状态，与患者既往诊断和治疗相意的是，这些标志物对中枢神经系统原发肿符瘤的敏感性有限自身抗体•抗核抗体:阴性•ANCA:阴性•抗神经元抗体:阴性•寡克隆带:未见异常自身抗体检测全部阴性，不支持自身免疫性疾病导致的中枢神经系统受累免疫球蛋白定量和免疫固定电泳无明显异常，排除了多发性骨髓瘤和类似疾病的可能性脑脊液检查检查项目结果参考范围压力180mmH2O80-180mmH2O外观无色透明无色透明蛋白质

0.52g/L

0.15-

0.45g/L葡萄糖

3.4mmol/L

2.8-

4.5mmol/L细胞计数3个/μL0-5个/μL细胞学未见异常细胞无异常细胞患者脑脊液压力处于正常上限，提示颅内压虽有轻度升高趋势，但尚未达到显著异常水平脑脊液外观无色透明，排除了蛛网膜下腔出血和严重感染的可能性脑脊液生化检查显示蛋白质轻度升高，这种改变常见于中枢神经系统的肿瘤、炎症或血脑屏障功能异常脑脊液葡萄糖浓度正常，与血糖比值在正常范围，排除了细菌性感染的可能性脑脊液细胞计数正常，未见异常细胞，细胞学检查未发现肿瘤细胞，这不排除颅内肿瘤的可能性，因为许多中枢神经系统肿瘤并不脱落细胞到脑脊液中脑脊液病原体检测，包括细菌培养、病毒PCR和真菌检测均为阴性影像学检查

（一）平扫发现头颅CT平扫显示左额叶可见约

2.8cm×

3.2cm低密度影，呈不规则形状，边界与正常脑组织分界相对清晰病变区域CT值约为22-28HU，显著低于正常脑实质周围可见明显的低密度水肿带，范围约

0.5-

1.2cm，呈指状向外延伸增强特点CT增强扫描显示病变呈典型的环形强化，强化环厚度不均匀，约为2-5mm增强后环形部分CT值升高至65-78HU，而中心区域几乎不强化，呈低密度影这种环形强化模式提示病变可能为胶质瘤、转移瘤或脑脓肿邻近结构病变位于左额叶中部，累及左侧运动前区和部分运动区皮质，与运动区的距离约

0.6cm病变导致局部脑沟回结构紊乱，左侧侧脑室前角受到轻度压迫变形中线结构无明显移位，无脑疝征象影像学检查

（二）T1WI表现头颅MRI平扫T1加权像显示左额叶病变呈低信号，边界清晰但不规则病灶内可见少许斑点状略高信号影，可能代表微出血或蛋白质含量增高区域中心区部分呈等信号，周围水肿区呈低信号，与正常脑组织对比明显T2WI与FLAIR表现在T2加权像和液体衰减反转恢复（FLAIR）序列上，病变呈明显高信号，内部信号不均匀，可见片状更高信号区域周围水肿带在FLAIR序列上表现更为明显，呈高信号，范围较CT显示更广泛，侵及深部白质增强特点与扩散受限增强扫描示不规则环形强化，强化环厚薄不均弥散加权成像（DWI）显示病变中心部分高信号，表现为弥散受限，对应的表观扩散系数（ADC）图上呈低信号这种弥散受限模式常见于高级别胶质瘤，反映了肿瘤细胞密度增高影像学检查

（三）磁共振波谱分析灌注成像结果磁共振波谱（MRS）检查显示病灶区域N-乙酰天门冬氨酸MR灌注成像显示肿瘤区域相对脑血容量（rCBV）明显增高，高（NAA）峰显著降低，NAA/肌酸（Cr）比值下降，表明神经元达对侧正常脑组织的

3.8倍，表明肿瘤新生血管丰富，血供充密度减少或功能减退胆碱（Cho）峰明显升高，Cho/NAA比足这一特征常见于高级别胶质瘤，特别是胶质母细胞瘤，并与值增高，提示膜转换率增加，常见于高级别恶性肿瘤肿瘤的恶性程度和侵袭性呈正相关病灶区域还出现明显的乳酸峰，提示组织缺氧和厌氧糖酵解增灌注图像上还可见肿瘤周围水肿区域的rCBV轻度升高，暗示肿强，通常出现在快速生长的恶性肿瘤中脂质峰存在但不明显，瘤细胞可能已浸润至影像学边界之外肿瘤内部的灌注不均匀，与肿瘤坏死区域相对应这些波谱特征高度支持高级别胶质瘤的部分区域灌注减低，与坏死区域相对应这种灌注模式进一步支诊断持高级别胶质瘤的诊断功能影像学检查初步诊断胶质瘤临床表现和影像学特征高度支持胶质瘤的诊断进行性加重的神经系统症状，MRI显示的不规则环形强化，以及波谱分析中NAA降低和Cho升高的特征，均提示胶质瘤可能性最大尤其是病变边界不规则，周围水肿明显，且位于脑实质内，更符合原发性胶质瘤而非转移瘤转移瘤虽然影像学上的环形强化也见于转移瘤，但患者无已知原发肿瘤病史，全身PET-CT未发现异常代谢灶，肿瘤标志物正常，且年龄相对较轻，转移瘤的可能性较小然而，由于部分转移瘤可能为隐匿性原发灶，仍需在手术病理确诊后进一步排除淋巴瘤原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）通常呈均匀强化，而非环形强化；且多见于免疫功能低下者，患者免疫功能正常，淋巴瘤可能性较低然而，某些淋巴瘤经治疗后或伴有坏死时可表现为环形强化，故不能完全排除脑脓肿脑脓肿在影像学上也可表现为环形强化，但患者无明显感染症状，无发热，血常规和脑脊液检查无感染征象，脓肿的可能性较小然而，考虑到部分脓肿可能表现不典型，仍需在鉴别诊断中予以考虑手术方案手术入路选择术中病理评估计划采用左额开颅入路，选择最短路径到达肿进行快速病理检查，确定肿瘤性质，指导切除范瘤，尽量避开功能区围和策略切除范围目标导航辅助技术在保护功能区基础上争取最大限度切除肿瘤，目使用神经导航系统精准定位肿瘤边界，提高切除标切除率95%准确性手术团队计划在全麻下进行左额开颅肿瘤切除术术前详细评估了肿瘤的位置、大小、与周围重要结构的关系，特别注意到肿瘤与运动区的接近程度考虑到肿瘤位于非优势半球（患者为右利手）的额叶，预计手术风险相对较低，但仍需谨慎保护运动区和语言相关区域手术将使用导航系统精确定位，必要时进行术中电生理监测，以便在切除肿瘤的同时最大限度保护功能区计划取肿瘤组织进行术中快速病理检查，根据结果调整手术策略如果确认为高级别胶质瘤，将尽可能进行全切除；如果为转移瘤或淋巴瘤，也将尽可能全切除并进行进一步病理学检查手术过程

（一）术前准备2025年4月5日上午8:30，患者入手术室麻醉医师行全身麻醉，神经外科医师完成导航系统配准摆放体位为仰卧位，头偏右30度，固定于头架上常规消毒铺巾后，进行手术区域标记切口与开颅在左额部设计马蹄形切口，基底朝向额部，根据导航确定最佳入路切开皮肤、皮下和帽状腱膜后，掀起皮瓣在导航辅助下钻4个骨孔，使用颅骨电钻连接骨孔，形成约6cm×7cm的骨瓣，妥善保存硬脑膜处理暴露的硬脑膜呈青紫色，有明显张力以十字形切开硬脑膜，四角悬吊观察到脑组织有轻度水肿，但脑沟回结构尚清晰硬脑膜切口区局部脑表血管充盈，呈现迂曲改变手术过程

（二）肿瘤暴露与观察肿瘤切除过程在导航引导下，通过额叶皮质切口进入，很快显露出肿瘤组织采用显微技术分离肿瘤与周围组织，首先沿相对清晰的边界部分肿瘤呈灰白色，质地中等，部分区域呈暗红色，血供丰富通过进行分离使用吸引器和双极电凝交替操作，逐步控制出血并切显微镜观察，肿瘤边界与正常脑组织有一定分界，但局部边界不除肿瘤组织对于血供丰富区域，先行凝固血管后再切除，有效清肿瘤表面有丰富的新生血管网减少术中出血肿瘤中央部分质地较软，呈坏死状态，可见黄色液化区域周边切除过程中注意保护肿瘤深部和周围重要血管和神经结构对于部分质地较韧，血供明显增加，切除时易出血肿瘤整体大小约与正常脑组织界限不清的区域，在导航引导下结合术中所见谨慎为3cm×

3.5cm×3cm，与术前影像学评估基本一致切除在接近功能区的边界处，采用更为保守的切除策略，以免损伤运动区引起术后功能缺损手术过程

（三）术中病理检查肿瘤切除程度从肿瘤不同部位取样，送检术中在显微镜下仔细检查切除腔，结快速病理冰冻切片检查示肿瘤合导航定位，确认肿瘤大部分已细胞密度高，细胞异型性明显，切除术中评估肿瘤切除程度达核分裂象多见，可见血管内皮细到98%以上，仅在接近功能区的胞增生及坏死区域病理诊断为边界处可能残留少量肿瘤细胞高级别胶质瘤，倾向于胶质母细术中拍摄的照片记录了切除前后胞瘤（WHO IV级）基于病理结的对比，为术后评估提供参考果，决定最大限度切除肿瘤术腔处理与关颅彻底止血后，用温盐水反复冲洗术腔，确认无活动性出血在术腔放置引流管，以防术后血肿形成按解剖层次关闭硬脑膜、骨瓣、颞肌和皮肤硬脑膜严密缝合，骨瓣固定牢靠，皮肤对位良好，引流管固定妥当手术历时4小时15分钟，术中出血约350ml，患者生命体征平稳病理检查

（一）手术切除的肿瘤组织送检病理科进行详细检查大体标本呈灰白色与暗红色混杂，质地不均，部分区域呈坏死样改变镜下HE染色显示肿瘤细胞密度高，形态多样，核分裂象多见（约12个/10高倍视野），细胞异型性明显，核大而不规则，染色质粗糙病理切片中可见典型的血管内皮细胞增生，形成筑栅栏状结构，这是胶质母细胞瘤的特征性表现同时可见多处坏死区，部分呈现假栅栏状排列免疫组化染色显示肿瘤细胞GFAP（胶质纤维酸性蛋白）染色强阳性，证实肿瘤来源于胶质细胞Ki-67增殖指数约为30%，明显高于低级别胶质瘤，提示肿瘤增殖活性强，恶性程度高病理检查

（二）分子标志物检测结果临床意义IDH1R132H突变阴性提示预后相对较差MGMT启动子甲基化阳性可能对替莫唑胺敏感1p/19q缺失阴性不符合少突胶质瘤特征TERT启动子突变阳性常见于原发性胶质母细胞瘤ATRX保留符合IDH野生型特征P53弥漫阳性提示P53通路异常进一步的分子病理检测对肿瘤的精准分型和预后评估具有重要意义IDH1R132H突变检测为阴性，结合测序结果确认为IDH野生型，这与原发性（真性）胶质母细胞瘤的特征相符，预示着相对较差的预后MGMT启动子甲基化检测为阳性，这是一个相对有利的预后因素，提示患者可能对替莫唑胺化疗有较好的反应1p/19q联合缺失检测为阴性，排除了少突胶质瘤的可能性TERT启动子突变检测为阳性，与IDH野生型胶质母细胞瘤的分子特征一致ATRX表达保留，P53呈弥漫阳性表达此外，EGFR基因扩增检测为阳性，PTEN基因缺失，这些特征共同支持IDH野生型胶质母细胞瘤的诊断最终诊断左额叶胶质母细胞瘤（WHO IV级）恶性程度最高的胶质细胞肿瘤IDH野生型预后相对较差的分子亚型MGMT启动子甲基化阳性提示对替莫唑胺化疗可能敏感综合患者的临床表现、影像学特征、手术所见及病理检查结果，确立最终诊断为左额叶胶质母细胞瘤（WHO IV级），IDH野生型，MGMT启动子甲基化阳性这一诊断符合2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类标准，具有明确的组织学和分子病理学依据胶质母细胞瘤是最常见的原发性恶性脑肿瘤，特别是IDH野生型被视为最具侵袭性的亚型，预后相对较差然而，患者MGMT启动子甲基化阳性是一个相对有利的预后因素，提示对标准放化疗方案可能有较好的反应基于这一最终诊断，将为患者制定个体化的综合治疗方案，包括术后放疗、化疗及随访计划术后处理监测与观察药物治疗•术后24小时在神经外科重症监护室密切监测•脱水降颅压20%甘露醇125ml，每6小时一次•每小时评估生命体征和神经系统状况•密切观察瞳孔大小和对光反应•抗生素预防感染头孢曲松2g，每日一次•定期评估意识状态和肢体活动•抗癫痫预防左乙拉西坦500mg，每12小时一次患者术后清醒良好，生命体征稳定，神经系统检查•激素治疗地塞米松10mg，每日一次，逐步显示右侧肢体肌力与术前相比无明显变化，无新发减量神经系统症状术后24小时头颅CT显示术区少量积气和积液，无明显出血药物治疗效果良好，患者术后无明显颅内压增高症状，无感染征象，未出现癫痫发作地塞米松有效控制了术后脑水肿，术后第3天开始按计划逐步减量支持治疗•营养支持保证足够热量和蛋白质摄入•体位护理抬高床头15-30度•呼吸道管理鼓励深呼吸和有效咳嗽•预防深静脉血栓早期活动和理疗患者术后第2天开始床边活动，第3天可在病房内短距离行走营养状况良好，伤口愈合良好，无明显不适术后第7天拆除缝线，伤口一期愈合术后并发症处理癫痫发作管理患者术后第2天出现一次全身性强直-阵挛发作，持续约2分钟，伴有意识丧失立即给予地西泮10mg静脉注射，发作迅速控制随后调整抗癫痫药物方案，增加左乙拉西坦剂量至1000mg，每12小时一次脑电图监测显示左额区癫痫样放电，但调整药物后未再出现临床发作脑水肿控制术后第3天头颅CT显示手术区周围脑水肿较术前有所增加，但无明显占位效应患者出现轻度头痛，无恶心呕吐继续甘露醇治疗，并维持地塞米松10mg每日一次密切监测神经系统症状，观察瞳孔变化术后第6天复查头颅CT显示水肿较前减轻，临床症状明显改善认知功能改善术后评估发现患者存在轻度注意力不集中和短期记忆下降，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）得分24分神经心理科会诊，制定认知功能训练计划，包括注意力训练、记忆力练习和执行功能训练康复治疗师每日指导患者进行15-20分钟的认知练习，一周后认知功能有明显改善放化疗方案术后3周同步放化疗辅助化疗共6周期替莫唑胺75mg/m²/d口服+放疗60Gy/30次，总疗程6周替莫唑胺150-200mg/m²/d，每周期5天，每28天为一周期间歇期休息4周监测血常规和不良反应，评估治疗效果基于患者的诊断（IDH野生型胶质母细胞瘤，MGMT启动子甲基化阳性）和术后恢复情况，肿瘤多学科团队（MDT）决定采用标准的Stupp方案进行术后放化疗这一方案是目前胶质母细胞瘤治疗的金标准，已被大型随机对照试验证实可显著提高患者的总生存期患者术后恢复良好，在术后3周开始同步放化疗第一阶段为期6周的放疗（总剂量60Gy，分30次）同步口服低剂量替莫唑胺（75mg/m²/d）放疗结束后休息4周，随后开始辅助化疗阶段，使用更高剂量的替莫唑胺（第一周期150mg/m²/d，耐受良好后增至200mg/m²/d），每周期服药5天，每28天为一个周期，计划完成6个周期考虑到患者MGMT启动子甲基化阳性，预期对替莫唑胺化疗的反应较好放疗细节靶区勾画精准剂量分割与技术精准质量控制放疗科专家基于术后增强MRI和手术记录，精采用调强放射治疗（IMRT）技术，提高靶区每次放疗前进行三维锥束CT（CBCT）配准，确勾画靶区肿瘤床为GTV（大体肿瘤体剂量均匀性，同时最大限度保护周围正常组确保治疗精度治疗期间每周进行一次剂量验积），在此基础上外扩2cm形成CTV（临床靶织剂量分割为2Gy×30次=60Gy，每周5证，确保治疗计划的准确执行患者接受了全区），以覆盖可能的显微浸润区域再外扩次，总疗程6周在计划设计中，95%的PTV部30次治疗，治疗依从性良好，未出现计划

0.3-

0.5cm形成PTV（计划靶区），以补偿摆接受处方剂量，同时确保视神经和脑干的剂量外中断放疗期间出现轻度疲劳和头皮反应，位误差和器官运动特别注意避开重要的正常不超过耐受限值每次治疗前进行图像引导，给予对症支持治疗，无需中断或调整放疗计组织，如视神经、脑干和对侧大脑半球确保摆位精准，提高治疗质量划治疗结束时局部无明显急性放射性损伤化疗药物管理剂量调整原则替莫唑胺的剂量管理遵循严格的科学原则同步放化疗期间，使用相对较低剂量（75mg/m²/d），患者体表面积

1.62m²，实际每日剂量120mg辅助化疗阶段，第一周期使用150mg/m²/d（实际每日240mg），根据耐受性在第二周期增加至200mg/m²/d（实际每日320mg）患者在每个化疗周期服药5天，随后23天休息，构成28天完整周期不良反应监测密切监测替莫唑胺相关不良反应，尤其是骨髓抑制每周检查血常规，重点关注白细胞和血小板计数患者在第三周期出现中度白细胞减少（

2.1×10^9/L）和轻度血小板减少（85×10^9/L），暂停用药并使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）支持治疗，两周后血象恢复，继续化疗但剂量降至175mg/m²/d肝肾功能每月评估一次，均未见明显异常合并用药管理患者同时服用左乙拉西坦控制癫痫，与替莫唑胺无明显相互作用继续低剂量地塞米松（4mg/d）控制脑水肿，同时补充质子泵抑制剂预防胃黏膜损伤针对化疗引起的恶心呕吐，预防性使用5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼）为预防卡氏肺孢子虫肺炎，在白细胞计数低于

4.0×10^9/L时使用复方磺胺甲噁唑靶向治疗贝伐珠单抗适应症给药方案•复发性胶质母细胞瘤的标准治疗选择•起始剂量10mg/kg，静脉滴注•对放疗后症状性假性进展有效•给药频率每2周一次•对难以控制的脑水肿有良好效果•首次输注时间90分钟，耐受后可缩短患者在完成3个周期辅助化疗后，MRI显示术•与替莫唑胺联合应用区周围水肿明显增加，伴有临床症状加重患者体重64kg，实际每次剂量640mg首多学科团队讨论后认为符合放疗后假性进次给药前完成全面评估，包括血压控制、凝展，决定加用贝伐珠单抗治疗血功能、尿蛋白等，确认无禁忌症安全监测要点•血压每周监测，控制在140/90mmHg以下•蛋白尿每月检查尿蛋白/肌酐比值•出血风险密切观察有无出血征象•伤口愈合避免在预期手术前后6周使用患者在治疗期间出现轻度高血压，使用氨氯地平5mg每日一次控制良好，未出现明显蛋白尿和出血并发症症状控制疼痛管理癫痫控制患者术后头痛明显改善，但放化疗期间偶有中度左乙拉西坦1000mg/d（分两次服用）有效控制头痛发作（疼痛评分4-6分）采用分级止痛原患者癫痫发作术后第2天发作后，未再出现临则，先使用非甾体抗炎药（如布洛芬400mg，床癫痫发作脑电图监测显示异常放电较前减每6-8小时一次），效果不佳时加用弱阿片类药少患者在整个治疗过程中继续维持该剂量，耐物（如氢可酮/对乙酰氨基酚复合制剂）疼痛受良好，未出现明显认知功能影响和行为改变等2记录显示，大多数疼痛发作能被一线药物控制，不良反应定期门诊随访评估癫痫控制情况，暂仅偶尔需要二线药物无需调整药物方案疲劳管理脑水肿控制患者在放化疗期间出现明显疲劳，影响日常活地塞米松从术后初期的10mg/d逐步减量至动采取综合措施，包括合理安排休息和活动、4mg/d维持，有效控制了脑水肿在放疗期间保证充足营养、轻度有氧运动（如短距离步行）出现水肿加重时，短期增加至8mg/d，随后根和心理支持排除了贫血、甲状腺功能异常等可据症状和影像学变化逐步调整贝伐珠单抗加入治疗原因随着治疗的进行和身体的适应，疲劳治疗后，水肿明显改善，地塞米松逐步减量至症状逐渐改善，生活质量有所提高2mg/d密切监测激素相关不良反应，包括血糖升高、消化道症状和肌肉无力等治疗反应评估病情进展情况术后1个月评估术后3个月评估患者术后1个月复诊时，临床症状明显改善术前的头痛基本消完成同步放化疗后，患者整体状况良好头痛完全消失，右侧肢失，仅偶有轻度不适；视物模糊症状完全缓解；右侧肢体无力较体功能进一步改善，上下肢肌力均接近正常放疗相关副作用术前有所改善，上肢肌力达到IV+级，下肢达到V-级神经系统（如疲劳、头皮反应）均已缓解，化疗相关骨髓抑制轻微，未影检查显示右侧指鼻试验和跟膝胫试验协调性改善响治疗计划影像学检查显示术腔形态规则，少量积液，周围轻度水肿，术区MRI检查未显示肿瘤复发的证据，术区强化减轻，水肿明显减边缘有少量强化，考虑为术后改变，无明确复发证据此时患者少神经心理测试显示认知功能较前改善，MoCA得分从24分提已能进行短距离步行，生活基本自理，准备开始放化疗高到28分患者已恢复部分工作能力，每周可工作2-3天，进行简单的教学任务生活质量评估心理支持患者心理状态分析家庭支持系统评估心理干预措施患者在确诊初期经历了典型患者拥有良好的家庭支持系针对患者的具体情况，制定的心理反应阶段，包括震统，丈夫全程参与治疗决策了综合心理干预方案，包括惊、否认、愤怒和抑郁使并提供情感支持两个子女认知行为治疗（CBT）、正用医院焦虑抑郁量表虽然年龄较小，但也积极配念减压和支持性心理治疗（HAD）评估显示，诊断初合家庭角色调整家庭功能每周进行一次个体心理咨期患者焦虑评分为12分，抑评估量表显示良好的沟通模询，每两周进行一次家庭咨郁评分为9分，均达到临床式和问题解决能力然而，询同时，鼓励患者参加医显著水平心理症状主要表也发现丈夫存在隐性压力和院组织的脑瘤患者互助小现为对预后的恐惧、对家庭倦怠风险因此，在心理干组，分享经验并获得同伴支的担忧以及对自身价值的质预中纳入了家庭咨询，帮助持干预效果评估显示，患疑经过系统心理干预后，家庭成员调整期望，分担照者的应对策略从初期的情绪术后3个月评估显示焦虑评顾责任，建立可持续的支持导向转变为更为有效的问题分降至6分，抑郁评分降至4模式导向，心理弹性明显增强，分，均在正常范围内对未来保持谨慎乐观的态度康复治疗针对患者右侧肢体轻度无力和协调障碍，康复医学科制定了个体化物理治疗方案每日进行30分钟的渐进抗阻训练和功能性活动训练，重点改善上肢精细动作控制，如写字、绘画等与患者职业相关的技能同时进行平衡训练和步态训练，提高行走稳定性治疗4周后，右上肢精细动作明显改善，可以基本恢复绘画能力认知康复训练专注于注意力分配、工作记忆和执行功能训练，每周进行3次，每次45分钟使用计算机辅助认知训练系统和传统认知训练相结合的方式，提高训练的趣味性和依从性言语治疗师评估发现患者存在轻度言语流畅性下降，进行了相应的语言训练，包括词汇提取、语言组织和表达能力训练整体康复效果良好，功能评估显示神经功能缺损评分（NIHSS）从术前的5分降至1分个体化随访计划随访类型频率主要内容门诊随访每月1次，3个月后调整为每2-神经系统检查、治疗反应评3个月一次估、副作用管理影像学随访前6个月每3个月一次，随后每MRI平扫+增强，必要时加做4-6个月一次灌注和波谱电话随访每2周一次症状变化、用药依从性、心理状态评估多学科会诊每3个月一次综合评估、治疗方案调整、康复计划更新考虑到胶质母细胞瘤的复发风险较高，特别是在治疗后的前两年，制定了严格的随访计划确保及时发现疾病进展并调整治疗门诊随访初期每月进行一次，以密切监测患者的神经系统症状变化和治疗副作用随访内容包括详细的神经系统检查、认知功能评估、药物不良反应监测和生活质量评估影像学随访采用增强MRI作为主要手段，必要时结合灌注成像和MR波谱首次MRI安排在术后48小时进行基线评估，随后在术后1个月、3个月、6个月进行复查，之后调整为每4-6个月一次电话随访由专科护士进行，主要关注患者日常症状变化和用药情况此外，每3个月安排一次多学科团队会诊，全面评估治疗效果并调整后续治疗计划根据患者恢复情况，在术后6个月开始逐步制定返工计划复发风险管理高风险特征识别IDH野生型、MGMT甲基化状态、切除程度是关键因素早期复发信号监测功能MRI、液体活检和新症状是重要监测手段复发应对策略制定二次手术、挽救性治疗和临床试验纳入预案根据患者的分子病理特征（IDH野生型，MGMT启动子甲基化阳性）和治疗情况（肿瘤大部分切除，标准Stupp方案治疗），评估其复发风险属于中等水平统计数据显示，类似患者的中位无进展生存期约为10-14个月为提前识别潜在复发，除常规MRI外，还应用新型影像学技术如氨基酸PET和弥散张量成像进行更精确的评估同时，开展基于血液的液体活检研究，监测循环肿瘤DNA作为复发的早期标志物针对可能的复发情境，预先制定了多套应对方案如果出现局限性复发且位置适合，考虑二次手术切除；如果复发灶多发或位置不适合手术，则考虑贝伐珠单抗联合化疗或放射外科治疗同时，与附近三级医疗中心建立合作关系，为患者预留临床试验机会，包括免疫检查点抑制剂和CAR-T细胞治疗临床试验患者及家属已充分了解这些预案，并参与了决策过程，这有助于在复发发生时迅速做出合理决策病例分析要点诊断线索梳理影像与病理对照本例42岁女性患者最初表现为进行性头MRI显示的环形强化病变与术中发现和痛，随后出现视物模糊和右侧肢体轻微病理结果高度一致特别是MR波谱中无力，这种症状组合提示左侧大脑半球NAA降低、Cho升高和乳酸峰存在的特占位性病变症状的进行性加重表明病征，与高级别胶质瘤的病理生理改变相变可能具有扩张性，而右侧肢体无力则符值得注意的是，尽管影像学显示病精确定位病变主要累及左侧运动区或其变边界较清晰，但微观浸润范围可能超邻近区域与典型胶质母细胞瘤相比，出影像学边界，这解释了为何CTV需要本例起病相对缓慢，早期症状不典型，在GTV基础上外扩2cmIDH野生型的这在一定程度上延迟了确诊时间分子病理结果与患者的年龄和影像学表现（位于额叶而非岛叶）相符个体化治疗依据患者治疗方案的制定充分考虑了个体特征肿瘤位于非优势半球且与运动区有一定距离，支持了积极手术切除的决策MGMT启动子甲基化阳性是选择标准Stupp方案的重要依据，预期化疗效果较好根据患者术后出现的癫痫发作，选择了左乙拉西坦作为抗癫痫药物，其对认知功能影响较小，适合需要长期服用的脑瘤患者后期加入贝伐珠单抗治疗是基于放疗后明显水肿表现，针对性强，效果显著相似病例对比分子分型对比治疗方案差异将张晓霞与其他3位年龄相近（40-45岁）的胶质母细胞瘤患者4位患者均接受了手术切除和标准Stupp方案，但治疗细节存在进行比较分析4位患者中，2位为IDH野生型，2位为IDH突变差异张晓霞的肿瘤切除率达98%以上，而其他患者的切除率在型IDH突变型患者的无进展生存期明显延长，分别为22个月和85%-95%之间切除率较高可能是张晓霞治疗效果良好的原因28个月，而IDH野生型患者（包括张晓霞）无进展生存期较短，之一在放疗技术方面，张晓霞和1位患者接受了调强放疗多在10-14个月之间这再次证实IDH突变状态是影响预后的关（IMRT），另2位接受了常规三维适形放疗IMRT组患者放疗键因素相关副作用明显减轻在MGMT启动子甲基化方面，张晓霞和另一位IDH野生型患者为在辅助治疗方面，张晓霞和另1位患者使用了贝伐珠单抗控制水阳性，两位IDH突变型患者中一位阳性，一位阴性结果显示，肿和放疗后假性进展，效果明显优于未使用者在抗癫痫治疗在IDH野生型患者中，MGMT甲基化与更好的化疗反应和更长的上，2位患者使用左乙拉西坦，1位使用丙戊酸钠，1位使用奥卡生存期相关，这与既往研究结果一致西平，左乙拉西坦组认知功能保护效果更佳循证医学依据指南/研究主要建议证据级别在本例中的应用NCCN脑肿瘤指南最大安全切除+Stupp1类推荐完全采纳2024版方案EF-14研究电场治疗用于新诊断I级证据未采用（技术限制）GBMRTOG0825研究贝伐珠单抗一线治疗I级证据（无OS获益）仅用于假性进展CheckMate143Nivolumab用于复发II级证据（阴性结果）未采用GBM患者的治疗方案主要基于NCCN和EANO指南推荐的标准治疗模式，即最大程度安全切除后接受Stupp方案（同步放化疗+辅助替莫唑胺化疗）这一推荐基于2005年发表在《新英格兰医学杂志》上的III期随机对照试验结果，该研究证实这一方案可将胶质母细胞瘤患者的中位生存期从

12.1个月提高到

14.6个月随后的长期随访数据进一步证实了该方案的生存获益针对患者的分子特征，我们参考了2016年《新英格兰医学杂志》发表的关于IDH突变与胶质瘤预后关系的研究，以及多项关于MGMT启动子甲基化预测替莫唑胺疗效的研究贝伐珠单抗的使用主要基于其在控制放疗后脑水肿和假性进展方面的有效性证据，而非作为一线治疗，这与RTOG0825和AVAglio研究的结论一致，即贝伐珠单抗虽能改善无进展生存期，但不延长总生存期在患者随访过程中，我们密切关注新型免疫治疗和靶向治疗的临床试验结果，为可能的复发治疗提供更多选择临床经验与反思诊断流程优化回顾本例诊断过程，从初次症状到确诊经历了近3个月时间，这对于恶性度高的胶质母细胞瘤而言较为延迟主要原因在于初期症状不典型，且患者将头痛归因于工作压力反思提示，对于中年人群持续加重的头痛，特别是伴有局灶性神经功能障碍时，应及早进行神经影像学检查，避免延误诊断建议基层医疗机构制定清晰的转诊标准，对于难以解释的神经系统症状及时转诊至神经专科治疗方案调整空间本例采用了标准的治疗方案，效果总体良好然而，仍有部分优化空间术中可考虑使用5-ALA引导荧光切除技术，提高肿瘤切除率；放疗可尝试剂量递增或超分割技术，可能提高局部控制率；化疗方面，考虑到MGMT甲基化状态，可探索延长替莫唑胺维持治疗时间至12个周期此外，肿瘤电场治疗（TTFields）作为新兴技术，已在多项研究中显示可延长胶质母细胞瘤患者生存期，是未来可考虑的补充治疗选择多学科协作模式本例治疗成功很大程度上归功于有效的多学科协作神经外科、放疗科、神经肿瘤科、病理科、影像科、康复医学科等密切配合，形成了完整的治疗闭环特别值得肯定的是心理支持团队的及时介入，帮助患者和家属更好地适应疾病带来的挑战未来可进一步加强多学科团队的沟通效率，建立标准化的电子病历共享系统，实现实时信息交流，提高治疗决策的及时性和准确性未来展望免疫治疗新策略免疫治疗在胶质瘤领域正展现出巨大潜力虽然单药免疫检查点抑制剂如PD-1/PD-L1抗体在胶质母细胞瘤中的疗效不如预期，但联合策略展现出希望当前研究方向包括联合放疗增强免疫原性细胞死亡，联合靶向治疗阻断关键免疫抑制通路，以及使用疫苗治疗激活特异性抗肿瘤免疫应答值得关注的是，针对特定亚型如高TMB或MSI-H胶质瘤的免疫治疗可能取得突破性效果CAR-T细胞治疗进展嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗是胶质瘤领域的前沿研究方向多项早期临床试验针对IL13Rα

2、EGFRvIII、HER2等靶点的CAR-T细胞显示出初步疗效然而，脑血脑屏障渗透性、肿瘤微环境抑制和抗原逃逸仍是主要挑战新一代CAR-T技术，如装备免疫检查点抑制功能的CAR-T细胞，或直接脑室内注射CAR-T细胞以绕过血脑屏障，有望提高治疗效果精准医学应用前景精准医学在胶质瘤治疗中的应用方兴未艾全基因组测序和单细胞测序技术正帮助研究者揭示胶质瘤的分子异质性和进化机制液体活检技术可通过检测脑脊液或血液中的循环肿瘤DNA和外泌体，实现无创监测肿瘤进展和治疗反应人工智能辅助的影像组学和放射基因组学正整合影像特征与分子数据，帮助预测治疗反应和预后这些技术的结合将使胶质瘤治疗真正进入精准医疗时代总结关键诊疗要点成功因素分析本例42岁女性确诊为左额叶IDH野生型胶质母细多学科团队无缝协作，结合手术、放化疗和支持胞瘤，经最大程度手术切除和标准Stupp方案治治疗，制定个体化治疗方案患者良好的顺应性疗，取得良好疗效MGMT启动子甲基化阳性和积极的心态，以及家庭的全力支持也是治疗成是有利的预后因素功的关键团队协作价值临床经验启示神经外科、肿瘤科、放疗科、病理科、影像科、早期诊断、分子分型指导、最大化肿瘤切除和严康复医学科和心理支持团队的紧密合作，为患者格随访是提高治疗效果的关键心理支持和康复提供了全方位、个体化的治疗方案，体现了现代训练同样重要，有助于提高生活质量和功能恢医学多学科诊疗模式的优势复感谢所有参与张晓霞女士治疗的医护人员和技术支持团队特别感谢患者家属的信任与配合，在整个治疗过程中给予了患者极大的支持尽管胶质母细胞瘤仍是一种预后严峻的疾病，但通过规范化、个体化的综合治疗，患者的生存期和生活质量都可以得到显著改善本病例的成功经验将用于优化我院脑胶质瘤诊疗流程，并通过医学教育平台分享给更多同行，以期惠及更多患者同时，我们将继续密切关注该领域的最新研究进展，不断更新治疗策略，为患者提供更好的治疗选择。