《癌痛与癌痛治疗》课件

癌痛与癌痛治疗癌症疼痛是癌症患者最常见和最令人痛苦的症状之一，严重影响患者的生活质量和心理健康本课程将系统介绍癌痛的定义、流行病学特征、发病机制以及临床评估方法，并详细讲解从基础镇痛药物到综合治疗策略的全面管理方案通过学习本课程，您将掌握癌痛评估的标准工具和方法，理解WHO三阶梯止痛原则的应用，以及如何针对不同类型的癌痛选择最适合的治疗方案，从而提高癌症患者的生活质量，减轻其痛苦癌痛的流行病学癌痛的流行现状国际癌痛管理现状中国癌痛管理现状发达国家癌痛规范化管理率约为70-80%，患者疼痛控制满意度中国癌痛规范化管理率仅为40-50%，低于国际平均水平多项较高世界卫生组织推广的三阶梯止痛原则在全球范围内得到广调查显示，我国约有50-80%的癌痛患者未得到有效镇痛治疗泛应用造成这一差距的主要原因包括阿片类药物获取困难、医患双方然而，全球仍有超过80%的癌症患者无法获得充分的疼痛管理，对阿片类药物存在误解、医护人员癌痛管理知识不足、患者对疼尤其在资源匮乏地区阿片类药物使用不均衡，发展中国家使用痛的忍耐文化等近年来，随着国家癌痛规范化管理推广，这一量严重不足情况有所改善癌痛的临床意义生活质量影响社会功能损害疼痛直接影响患者日常活动能疼痛导致患者社交活动减少，增力，导致睡眠障碍、食欲下降和加家庭负担，造成社会隔离感体重减轻长期疼痛会使患者出调查显示，78%的癌痛患者无法现焦虑、抑郁等心理问题，降低维持正常工作和家庭角色功能治疗依从性疾病预后影响持续的疼痛会激活应激反应，抑制免疫功能，可能加速肿瘤进展有效的疼痛管理不仅改善生活质量，研究表明还可能延长部分患者的生存期癌痛的分型按持续时间分类急性疼痛与慢性疼痛按机制分类躯体痛、内脏痛、神经病理性疼痛按发作特点分类持续性疼痛与爆发性疼痛急性疼痛通常起病突然，持续时间短，主要与组织损伤或炎症相关；而慢性疼痛持续时间超过3个月，与中枢敏化和神经可塑性改变有关躯体痛来源于皮肤、肌肉和骨骼等躯体组织，常表现为局限性、持续性钝痛或锐痛；内脏痛源于内脏器官，表现为弥散性、绞榨样疼痛；神经病理性疼痛则源于神经系统本身的损伤或功能异常，表现为烧灼样、电击样疼痛，常伴有感觉异常癌痛的病因学治疗相关因素肿瘤直接因素手术、放疗、化疗等治疗手段导致的组织损原发肿瘤或转移瘤直接压迫或侵犯周围组织伤心理社会因素并发症相关焦虑、抑郁、恐惧等心理因素加重疼痛感知感染、肌肉痉挛、淋巴水肿等并发症肿瘤直接相关因素是癌痛最常见的原因，约占60-70%的癌痛病例肿瘤可通过直接浸润、压迫感觉神经或血管、引起组织缺血等机制导致疼痛治疗相关因素约占20-25%的癌痛病例，如手术后疤痕和神经损伤，放疗引起的组织纤维化，化疗引起的周围神经病变等剩余约10-15%的癌痛与肿瘤间接导致的并发症及患者的心理社会因素有关癌痛的发病机制肿瘤相关1机械性压迫骨转移破坏肿瘤体积增大直接压迫周围神骨转移是癌痛最常见原因之经、血管和软组织，活化机械一，约30-40%的癌痛源于骨感受器，产生压迫性疼痛典转移肿瘤细胞分泌前列腺型如脑转移瘤压迫脑组织，椎素、细胞因子等激活破骨细管内转移压迫脊髓或神经根胞，导致骨质吸收和结构破坏，刺激骨痛感受器神经侵犯肿瘤直接侵犯周围神经组织，破坏神经鞘，导致神经纤维暴露于化学介质中，产生神经病理性疼痛，如烧灼感、刺痛、麻木等感觉异常癌痛的发病机制治疗相关2手术相关化疗相关手术切除肿瘤同时可能损伤周围神经，导致神经断端形成神经瘤，产生手术某些化疗药物如紫杉类、铂类等可引起周围神经病变，主要由轴突传输障后疼痛综合征例如，乳腺癌根治术后的胸壁疼痛，颈淋巴结清扫后的颈肩碍、神经纤维脱髓鞘引起表现为肢端对称性麻木、刺痛，严重者可出现灼综合征等痛长期可能引起线粒体功能障碍和神经细胞凋亡123放疗相关放射治疗可引起组织纤维化和血管内膜炎，导致局部缺血和神经损伤如放疗后颈臂丛神经病变、放射性骨坏死引起的疼痛等早期可表现为急性放射性炎症，晚期则表现为组织纤维化癌痛的发病机制神经机制3伤害性感受器机制肿瘤组织分泌多种致痛物质如前列腺素、缓激肽等，激活外周痛觉感受器，引起躯体痛和内脏痛这是癌痛最基本的病理生理机制外周敏化持续的伤害性刺激降低周围神经末梢的阈值，导致外周敏化这使得原本不足以激活痛觉神经的刺激也能引起疼痛反应，表现为原发性痛觉过敏中枢敏化持续的伤害性输入使脊髓背角神经元过度兴奋，N-甲基-D-天冬氨酸受体活化，导致中枢敏化表现为继发性痛觉过敏和异感痛，疼痛范围扩大基因表达改变长期疼痛刺激引起神经系统基因表达改变，导致离子通道和受体数量、分布异常，形成疼痛记忆，是癌痛慢性化的重要机制癌痛的临床表现骨转移痛神经病理性痛最常见的癌痛类型，表现为持续性钝痛或隐表现为烧灼样、电击样、刺痛感，常伴有感痛，活动时加重常见于乳腺癌、前列腺癌觉异常常见于化疗所致周围神经病变、神等骨转移患者经受压或浸润爆发痛内脏痛在持续性背景痛之上的短暂剧痛发作，强度弥漫性、难以定位的钝痛或绞痛，可伴恶心大、起病急、持续时间短可自发性发作或呕吐常见于腹腔肿瘤患者，如胰腺癌、胃由特定动作触发癌等除疼痛外，癌痛患者常伴有食欲下降60%、睡眠障碍58%、焦虑抑郁52%等表现有研究显示，30%以上的患者存在多部位、多性质的混合性疼痛，增加了诊断和治疗的复杂性癌痛的疼痛评估意义规范决策的基础系统评估为疼痛治疗提供客观依据，使医护人员能够根据疼痛性质、强度和机制进行合理的治疗决策研究表明，标准化评估可提高癌痛治疗有效率约30%治疗效果的监测动态评估能及时反映治疗反应，指导药物调整持续评估可降低不必要的阿片类药物使用，减少约25%的不良反应发生率医患沟通的桥梁规范评估工具提供统一的沟通语言，帮助患者更准确地描述疼痛体验，增强医患互信调查显示，良好的疼痛沟通可提高患者治疗满意度达40%以上系统的疼痛评估是癌痛规范化管理的第一步，对于减轻患者痛苦、提高生活质量具有重要意义中国癌痛诊疗指南明确要求将疼痛评估作为癌症患者的第五生命体征进行常规监测癌痛评估工具概述视觉模拟评分数字评分法面部表情量表VAS NRSFPS使用10厘米长的水平线，一端表示无痛0使用0-10的数字代表疼痛程度，0表示无使用不同表情的面孔图像表示不同程度的分，另一端表示最剧烈的疼痛10分，患痛，10表示最严重的疼痛优点是简单易疼痛优点是适用于儿童和语言沟通障碍者在线上标记疼痛程度优点是敏感度用，易于患者理解；缺点是较难区分细微患者；缺点是可能受文化因素影响在特高，适用于研究；缺点是需要患者具备一变化这是临床中使用最广泛的评估工殊患者群体中非常有价值定的抽象思维能力具视觉模拟评分（）VAS评分方法使用一条10厘米长的直线，左端表示无痛0分，右端表示剧痛10分操作步骤患者在直线上标记其感受到的疼痛强度位置，测量起点到标记点的距离结果解读测量的厘米数即为VAS分数，精确到毫米级别的变化VAS评分具有较高的敏感性和可靠性，能够检测到微小的疼痛变化研究表明，VAS评分的最小临床意义变化为13毫米，即患者能够感知到的最小疼痛改变VAS在国际上应用广泛，特别适用于临床研究和疼痛管理研究中然而，在中国临床实践中，由于部分老年患者和文化程度较低患者理解困难，使用率不如数字评分法对于视力障碍患者，还可使用水平放置的滑尺版VAS，提高评估的准确性数字评分法（）NRS01-3无痛轻度疼痛完全没有疼痛感能感觉到疼痛但不影响日常活动4-67-10中度疼痛重度疼痛显著的疼痛，影响注意力和活动剧烈疼痛，无法进行日常活动数字评分法是目前中国临床使用最广泛的癌痛评估工具，具有操作简便、易于理解和接受的优点患者只需口头报告一个0-10之间的数字即可完成评估，无需书写或标记，特别适合中国国情和老年患者研究表明，NRS评分的最小临床意义变化为2分，即分数改变2分以上时，患者能够明显感知到疼痛的改变中国抗癌协会癌痛治疗专业委员会推荐NRS作为癌痛评估的首选工具，并建议在病历中常规记录NRS评分文字分级法（）VDS文字分级法使用描述性词语表示疼痛程度，通常分为五级无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛和极度疼痛这种方法简单直观，特别适合老年患者、文化程度低或认知功能受损的患者与VAS和NRS相比，VDS的敏感性较低，难以检测细微的疼痛变化，但其优势在于操作简便，无需患者理解抽象概念或数字关系，只需选择最能描述其感受的词语即可在中国农村地区和基层医疗机构，VDS因其适用性广而被广泛采用然而，由于描述性词语在不同文化背景下的理解差异，VDS的跨文化应用存在一定局限性癌痛评估的内容疼痛强度疼痛部位疼痛性质使用NRS、VAS或VDS使用身体图记录疼痛的记录疼痛的具体特征，评估疼痛程度，包括静确切位置、范围和放射如钝痛、刺痛、电击息痛、活动痛、最轻性确认是否存在多发样、烧灼感等不同性痛、最剧痛和平均痛性疼痛，辅助判断疼痛质提示不同的疼痛机强度评估是治疗决策的机制和病因制，指导治疗方案选关键依据择时间特征评估疼痛的起始时间、持续时间、发作频率和规律性确认是否存在爆发痛，及其频率和持续时间全面的癌痛评估还应包括疼痛对日常功能的影响程度、既往止痛治疗的效果和不良反应、缓解和加重因素等中国癌痛治疗指南推荐使用标准化疼痛评估表格，确保评估的系统性和完整性癌痛评估的频率首次评估新诊断癌症患者或首次就诊时进行全面评估，包括疼痛的所有维度和详细病史这为后续治疗提供基线数据，通常需要30分钟左右完成药物调整期开始新的镇痛治疗或调整剂量后，应每日评估至少1-2次，主要关注疼痛强度变化和不良反应这有助于迅速优化剂量，提高镇痛效果稳定期随访疼痛控制稳定后，可延长评估间隔至每周或每月一次，主要监测疼痛控制状况和长期不良反应定期评估有助于及时发现疼痛模式改变情况变化时当患者报告新发疼痛、疼痛加重或性质改变时，应立即进行全面评估疾病进展、新发转移或治疗方案改变时也需要重新评估住院患者应将疼痛评估作为常规生命体征监测的一部分，每班至少记录一次对于门诊患者，应教育其自我评估疼痛并记录疼痛日记，以便于医生随访时掌握疼痛变化规律癌痛的分级轻度疼痛（分）中度疼痛（分）NRS1-3NRS4-6患者能够感知到疼痛，但不影响疼痛明显影响患者的日常活动和日常生活和睡眠患者通常能够睡眠，但尚未完全影响生活质分散注意力，不需要使用阿片类量患者无法完全分散注意力，药物即可控制轻度疼痛患者约通常需要弱阿片类药物治疗中占癌痛总数的25%度疼痛患者约占癌痛总数的30%重度疼痛（分）NRS7-10疼痛严重影响患者的生活质量，导致日常活动明显受限、睡眠障碍、情绪低落等患者完全无法分散注意力，需要强阿片类药物治疗重度疼痛患者约占癌痛总数的45%癌痛分级是制定个体化治疗方案的重要依据根据WHO癌痛治疗原则，轻度疼痛主要使用非阿片类镇痛药物；中度疼痛使用弱阿片类镇痛药物或低剂量强阿片类镇痛药；重度疼痛则需要使用强阿片类镇痛药物三阶梯止痛原则WHO第一阶梯非阿片类药物用于轻度疼痛NRS1-3分第二阶梯弱阿片类药物±非阿片类±辅助药用于中度疼痛NRS4-6分第三阶梯强阿片类药物±非阿片类±辅助药用于重度疼痛NRS7-10分WHO三阶梯止痛原则于1986年首次提出，是癌痛治疗的基石这一原则强调按阶梯给药、口服给药、按时给药、个体化给药、注重细节遵循这一原则可有效控制约80-90%的癌痛患者随着医学进步，现代癌痛治疗在坚持三阶梯原则基础上进行了完善可根据疼痛严重程度直接选择相应阶梯的药物，而非必须从第一阶梯开始；重视爆发痛的管理；加强辅助药物的使用；结合非药物治疗方法尤其对于神经病理性疼痛，现更强调辅助药物在各阶梯的应用三阶梯止痛药物分层第一阶梯非阿片类镇痛药•对乙酰氨基酚•非甾体抗炎药NSAIDs•选择性COX-2抑制剂第二阶梯弱阿片类镇痛药•可待因•双氢可待因•曲马多第三阶梯强阿片类镇痛药•吗啡•羟考酮•芬太尼•美沙酮在中国的临床实践中，第二阶梯弱阿片类药物使用较少，常见的临床策略是直接从第一阶梯非阿片类药物过渡到第三阶梯强阿片类药物，使用低剂量强阿片替代弱阿片类药物这种跳跃式使用模式在一定程度上与国内弱阿片类药物品种少、可及性低有关值得注意的是，各阶梯药物可联合使用，且在高阶梯用药的同时，通常仍保留低阶梯药物，以提高镇痛效果、减少阿片类药物用量辅助药物如抗抑郁药、抗癫痫药等则可在任何阶梯使用，特别是对神经病理性疼痛非阿片类镇痛药详解药物类别代表药物优势主要不良反应对乙酰氨基酚泰诺、扑热息痛肝肾毒性低、不大剂量可致肝损影响凝血功能伤传统NSAIDs布洛芬、双氯芬抗炎作用强、骨胃肠道不良反酸钠痛效果好应、肾损伤风险选择性COX-2抑塞来昔布、依托胃肠道不良反应心血管风险增加制剂考昔少非阿片类镇痛药是轻度癌痛的首选药物，也是中重度癌痛阿片类药物的有效补充对乙酰氨基酚主要通过中枢作用发挥镇痛效果，无抗炎作用，安全性较高，但镇痛效果有限成人最大日剂量不超过4g，肝功能不全患者需减量NSAIDs通过抑制前列腺素合成发挥镇痛、抗炎作用，对骨转移痛效果尤佳使用时需注意消化道出血风险，长期使用应考虑添加质子泵抑制剂保护胃黏膜肾功能不全、血小板计数低和有出血风险的患者应慎用传统NSAIDs，可考虑使用选择性COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚替代弱阿片类镇痛药常用弱阿片药物临床应用特点弱阿片类药物用于中度癌痛NRS4-6分的治疗可待因是前体药物名称常用剂量用药间隔药物，在体内转化为吗啡发挥作用，约10%的亚洲人因CYP2D6酶缺乏而对其疗效差曲马多具有双重作用机制，既是弱阿片受可待因30-60mg4-6小时体激动剂，又能抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取双氢可待因20-30mg4-6小时弱阿片类药物存在天花板效应，即剂量增加至一定程度后，镇曲马多50-100mg6-8小时痛效果不再增强，但不良反应继续增加因此，当最大剂量仍不能控制疼痛时，应改用第三阶梯强阿片类药物，而非继续增加弱阿片剂量在中国临床实践中，曲马多是使用最广泛的弱阿片类药物，但其癫痫发作风险需引起重视，特别是老年患者、肾功能不全患者和合并使用5-羟色胺类药物者中国指南建议曲马多最大日剂量不超过400mg强阿片类镇痛药吗啡羟考酮WHO推荐的首选强阿片，是评价其他阿片药镇痛效力约为吗啡的

1.5-2倍，生物利用度和物的金标准有速释和缓释两种剂型，初镇痛效果更稳定有速释和缓释剂型，起效始剂量为5-10mg口服，每4小时一次剂量快，半衰期约3-4小时主要经肝脏代谢，肝无上限，可根据效果和耐受性逐渐调整主功能不全患者需减量在认知功能影响和便要经肾脏排泄，肾功能不全患者需减量秘方面可能优于吗啡芬太尼脂溶性强，易透过血脑屏障，镇痛效力为吗啡的80-100倍主要用于经皮给药贴剂和黏膜给药含片贴剂释药稳定，适合背景痛控制；含片起效快，适合爆发痛代谢不依赖肾功能，适合肾功能不全患者强阿片类药物是重度癌痛的基石药物，需严格掌握使用原则从小剂量开始，根据疼痛评估逐渐滴定至有效剂量；根据药物半衰期确定给药间隔，保证血药浓度稳定；针对爆发痛制定应急方案；定期评估疗效和不良反应；合理选择给药途径中国《癌症疼痛诊疗规范》推荐首选口服给药；初次使用阿片类药物应选择速释制剂进行剂量滴定；达到稳定剂量后可改用等效剂量的缓释制剂；必要时可联合使用两种或两种以上阿片类药物，发挥协同作用阿片类药物相关副作用便秘恶心呕吐发生率最高70-90%且持续存在，不会产生耐初始使用时常见30-60%，通常1-2周后产生耐受性预防为主，使用阿片类药物同时即开始预受严重者可使用甲氧氯普胺、多潘立酮等抗呕防性缓泻剂，如乳果糖、聚乙二醇等严重者可吐药物，或考虑更换阿片类药物种类考虑使用周围阿片受体拮抗剂纳洛酮认知障碍镇静嗜睡表现为谵妄、幻觉、认知迟钝等10-30%高初始使用或剂量调整时常见20-60%，通常数龄、脱水、肾功能不全患者风险增加可考虑减天后缓解严重者可减量或更换药物，必要时使量、更换药物或使用抗精神病药物如奥氮平用中枢兴奋剂如哌甲酯或调整用药时间阿片类药物的不良反应管理是保证癌痛治疗依从性的关键临床应采取预测-预防-监测-处理的策略，尤其对高危患者给药方式、剂量调整速度、药物选择都会影响不良反应发生率研究表明，约有10-30%的患者因不良反应而需要更换阿片类药物，这被称为阿片轮换不同阿片药物的不良反应谱存在差异，例如羟考酮导致便秘可能较吗啡轻，而氢吗啡酮引起恶心呕吐的风险较低合理轮换可改善镇痛效果并减少不良反应阿片类药物的耐受与依赖其它药物治疗手段辅助镇痛药是指原本用于治疗其他疾病，但在特定条件下具有镇痛作用或能增强镇痛药效果的药物这类药物在癌痛治疗中具有重要地位，特别是对神经病理性疼痛和骨痛的控制抗抑郁药中三环类如阿米替林和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂如度洛西汀对神经病理性疼痛效果显著抗癫痫药如普瑞巴林和加巴喷丁则是烧灼样、电击样疼痛的首选药物糖皮质激素如地塞米松可减轻神经和脊髓压迫导致的疼痛，并改善食欲和情绪对于骨转移痛，双膦酸盐如唑来膦酸和抗RANKL抗体如地诺单抗能显著减轻骨痛并预防骨相关事件其他常用辅助药物还包括肌肉松弛剂、局部麻醉剂和NMDA受体拮抗剂等镇痛药物给药途径口服给药首选给药途径，简便、经济、无创包括即释片/缓释片/液体制剂适用于大多数患者，尤其是稳定期癌痛缺点是起效较慢30-60分钟，不适用于吞咽障碍患者经皮给药主要是芬太尼和丁丙诺啡透皮贴剂优点是使用方便，给药间隔长48-72小时，血药浓度稳定适用于稳定期背景痛缺点是剂量调整不灵活，不适合急性疼痛和剂量滴定期注射给药包括静脉、皮下和肌肉注射起效快静脉5-10分钟，生物利用度高，适用于重度急性疼痛和无法口服患者缺点是创伤性，需要医护人员操作，不适合长期家庭使用黏膜给药包括口腔黏膜、鼻腔和直肠给药起效较快10-15分钟，避免首过效应适用于爆发痛和吞咽困难患者口腔黏膜芬太尼适合处理癌症爆发痛，生物利用度高给药途径的选择应根据患者疼痛特点、疾病状态和个人喜好综合考虑常规情况下遵循简单、有效、经济原则，优先选择口服给药；对于稳定期背景痛合并爆发痛的患者，可采用长效制剂如透皮贴剂或缓释片联合速效制剂如口腔黏膜剂的组合策略爆发痛的定义与应对爆发痛的特征爆发痛的药物管理爆发痛的预防爆发痛是指在背景疼痛得到基本控制的情况爆发痛需要使用速效镇痛药物快速缓解首选对于可预测性爆发痛如活动、咳嗽诱发，可提下，突然出现的短暂剧烈疼痛发作其特点包药物包括口服吗啡速释剂起效15-30分钟、口前15-30分钟使用速效镇痛药物同时应优化背括起病急约3-5分钟达峰值、强度大通常比腔黏膜芬太尼起效5-15分钟和鼻腔芬太尼喷雾景痛的控制，必要时增加基础阿片类药物剂背景痛高3分以上、持续时间短平均30-60分起效5-10分钟剂量通常为每日背景阿片剂量量采取非药物措施如姿势调整、活动限制、钟、发作频率不一每日1-5次不等的10-20%，可根据效果调整放松技术等也有助于减少爆发痛的发生爆发痛的发生率在癌痛患者中高达40-80%，平均每天发作4-7次，严重影响患者生活质量研究表明，爆发痛控制不良的患者医疗资源消耗增加约5倍，住院率提高约4倍因此，爆发痛管理是癌痛治疗的重要组成部分。