传统风貌建筑结构安全自查表

建筑物名建筑概况称传统风貌建筑结构安全自查表地址建筑面积层数年代用途传统风貌建筑编号:行政区:日期年月日结构形式□钢筋混凝土□混合口砖木□钢结构□其他发现结构安全隐患时根据实际情况勾选下列具体项目□地基基础有明显不均匀沉降□承重墙体（柱）有严重开裂、变形倾斜、风化疏松等损坏□钢筋混凝土构件变形开裂或露筋锈蚀，混凝土剥落主要损坏情况或□钢屋架或木屋架明显倾斜变形，节点接连松动危险情况□承重木构件严重腐朽、蛀蚀□门窗严重损坏、残缺不齐，抹灰层严重剥落口水电设备严重损坏、残缺不齐鉴定报告编号穗房鉴统字

[202]号（未鉴定不填）□有改变口

1.有拆改承重结构；口

2.明显加大荷载；口无变化使用状况调查□

3.其它情况___________________________________其它存在问题保护责任人:联系电话:填报人:联系电话:。