分部验收监督检查申请表

建设单位现场负责人姓名监理单位项目总监姓名执业资格证施工单位项目经理姓名执业资格证设计单位结构专业负责人姓名执业资格证建设单位履职自述履职口不履职口监理单位履职自述履职口不履职口施工单位履职自述履职口不履职口是否按审查合格备案的施工图纸及回是口否口复意见施工施工过程有无变更有口无口有变更是否重新报审备案已报审备案口未报审备案口变更审查意见是否落实已落实口未落实口涉及的地基检测是否符合要求钢筋、钢材、水泥、砌体等主要原材料、（半）成品及构件的报审、核查是否真实且满足要求混凝土、砂浆评定和结构实体检验（混凝土同条件强度评定或回弹检测，钢筋扫描等）及钢结构等各检验批及是否真实有效且满足要求工程实体是否存在质量问题，实测实量自查报告是否真实且符合要求其他需说明的问题建设单位意见监理单位意见施工单位意见项目负责人（签字盖章）总监（签字盖章）项目经理（签字盖章）年月日年月日年月日建设单位现场负责人姓名监理单位项目总监姓名执业资格证施工单位项目经理姓名执业资格证设计单位结构专业负责人姓名执业资格证建设单位履职自述履职口不履职口监理单位履职自述履职口不履职口施工单位履职自述履职口不履职口是否按审查合格备案的施工图纸及回是口否口复意见施工施工过程有无变更有口无口有变更是否重新报审备案已报审备案口未报审备案口变更审查意见是否落实已落实口未落实口钢筋、钢材、水泥、砌体等主要原材料、（半）成品及构件的报审、核查是否真实且满足要求混凝土、砂浆评定和结构实体检验（混凝土同条件强度评定或回弹检测，钢筋扫描等）及钢结构等各检验批及是否真实有效且满足要求工程实体是否存在质量问题，实测实量自查报告是否真实且符合要求其他需说明的问题建设单位意见监理单位意见施工单位意见项目负责人（签字盖章）总监（签字盖章）项目经理（签字盖章）年月日年月日年月日建设单位现场负责人姓名监理单位项目总监姓名执业资格证施工单位项目经理姓名执业资格证设计单位结构专业负责人姓名执业资格证建设单位履职自述履职口不履职口监理单位履职自述履职口不履职口施工单位履职自述履职口不履职口是否按审查合格备案的施工图纸及回是口否口复意见施工施工过程有无变更有口无口有变更是否重新报审备案已报审备案口未报审备案口变更审查意见是否落实已落实口未落实口钢筋、钢材、水泥、砌体等主要原材料、（半）成品及构件的报审、核查是否真实且满足要求回填压实度检测记录、弯沉测试、管道闭水试验是否真实有效且满足要求混凝土、砂浆评定和结构实体检验（混凝土同条件强度评定或回弹检测，钢筋扫描等）及钢结构等各检验批及是否真实有效且满足要求工程实体是否存在质量问题，实测实量自查报告是否真实且符合要求其他需说明的问题建设单位意见监理单位意见施工单位意见项目负责人（签字盖章）总监（签字盖章）项目经理（签字盖章）年月日年月日年月日注、建设单位盖单位章，总监盖执业资格章

1、该表针对市政桥梁以外的其余工程2。