《血小板减少性紫癜概述》课件

血小板减少性紫癜概述血小板减少性紫癜是一组以血小板数量异常减少和皮肤、粘膜出血为主要临床表现的疾病这类疾病可发生于任何年龄段，但不同人群的临床表现和预后存在明显差异本课件将全面介绍血小板减少性紫癜的分类、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗方案以及预后管理，旨在提供系统性的疾病认识和规范化的诊疗思路通过深入了解这一疾病，我们可以更好地为患者提供个体化的诊疗方案，提高临床治疗效果，改善患者预后和生活质量目录基础认识临床实践疾病概述临床表现••流行病学诊断方法••分类治疗方案••发病机制预后评估••患者管理特殊人群管理•并发症预防•心理支持•日常生活指导•本课件涵盖了血小板减少性紫癜的全面知识体系，从基础病理生理到临床诊疗实践，再到患者长期管理的各个方面，为临床医师提供系统的参考指南疾病概述基本定义血小板计数标准临床风险血小板减少性紫癜是一组以血小板正常人体内血小板计数应大于当血小板计数低于微升时，10,000/减少和出血为主要临床表现的疾微升，而患者的血小板患者内出血风险显著增加，尤其是150,000/ITP病，其共同特点是血小板数量异常计数常降至微升以下，严重颅内出血等致命性出血的风险大幅20,000/减少，导致皮肤和粘膜出血倾向增时可低至个位数提高，需要紧急处理加血小板减少性紫癜既可以是原发性疾病，也可以是其他疾病的并发症了解其基本特征对于早期识别和及时干预至关重要流行病学1-62:1年发病率（每万人）性别比例（女男）10:全球范围内，每万人口中约有例新发血小女性患者数量约为男性的两倍，尤其在生育年101-6板减少性紫癜病例龄段女性更为常见70%儿童自愈率约的儿童患者可在个月内自然缓解，70%ITP6无需长期治疗血小板减少性紫癜可发生于任何年龄段，但儿童和成人的疾病特点有明显差异儿童多为急性发作，往往在病毒感染后出现，大多数可自行缓解；而成人则倾向于慢性病程，需要长期治疗和管理研究显示，女性激素水平的周期性变化可能与女性发病率较高有关，这也解释了为什么在生育年龄段的女性中，此病更为常见血小板减少性紫癜的分类免疫性血小板减少症特发性血小板减少性紫癜ITP由免疫系统异常攻击自身血小板引起，病因不明确，临床上除外其他原因后的是最常见的类型诊断继发性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜TTP由其他疾病或药物等因素继发引起的血罕见但严重的类型，以微血管内广泛血小板减少栓形成为特征不同类型的血小板减少性紫癜在发病机制、临床表现和治疗方法上存在显著差异，正确分类对于制定合理治疗方案至关重要医生需要根据患者的具体情况进行仔细鉴别，以确定最适合的治疗策略免疫性血小板减少症ITP命名演变曾称为特发性血小板减少性紫癜，随着对发病机制认识的深入，现更名为免疫性血小板减少症，更准确反映其免疫病理生理本质疾病本质本质上是一种自身免疫性疾病，患者体内产生的自身抗体会识别并攻击自身血小板，导致血小板被提前破坏分类方式可根据病因分为原发性（无明确诱因）和继发性（有明确病因如药物、感染等）；根据病程可分为急性（个月）和慢性（个月）312是血小板减少性紫癜中最常见的类型，其发病与遗传因素、环境因素和免疫系统ITP功能异常等多方面因素相关了解其特点有助于制定个体化治疗方案，提高治疗效果特发性血小板减少性紫癜病因未明尽管经过全面检查，但无法确定明确的病因，是一种排除性诊断免疫攻击自身免疫系统错误识别并攻击健康血小板，导致血小板加速破坏儿童特点儿童患者常在上呼吸道感染、麻疹、风疹等病毒感染后周发病2-3病程差异儿童患者多为自限性，可在个月内自愈；成人患者则多呈慢性病80%6-12程，需要长期随访和治疗特发性血小板减少性紫癜在不同年龄人群中表现出明显的异质性儿童患者多发生在病毒感染后，表现为急性起病，预后良好；而成人患者病情多呈慢性进展，自发缓解率低，需要更加积极的治疗干预血栓性血小板减少性紫癜TTP罕见但危险年发病率约为百万分之，但未治疗死亡率高达690%微血管血栓全身小血管内广泛形成富含血小板的微血栓器官缺血微血栓阻塞导致多个重要器官血流受阻紧急处理需立即诊断和治疗的医疗急症是血小板减少性紫癜中最为严重的类型之一，具有发病急、进展快、死亡率高的特点其临床表现多样，常见五联征血小板减少、微血管病性溶血TTP性贫血、神经系统症状、肾功能异常和发热，但完整五联征仅出现在约的患者中30%的早期识别和紧急治疗对挽救患者生命至关重要，应当提高临床医师对该病的警惕性TTP继发性血小板减少性紫癜定义特点继发性血小板减少性紫癜是指由明确的其他疾病或因素导致的血小板减少，治疗主要针对原发病因药物相关多种药物可引起血小板减少，如肝素、奎尼丁、磺胺类药物、某些抗生素和抗癫痫药物等，停药后血小板计数通常可恢复感染相关多种病毒感染可引起血小板减少，包括、、、等，细菌感染如伤寒、布鲁氏菌病以及幽门螺旋杆菌感染也可导致血小板减HIV HCVEBV CMV少自身免疫相关系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、类风湿关节炎等自身免疫性疾病常合并血小板减少，治疗原发疾病可改善血小板计数恶性肿瘤，特别是淋巴系统恶性肿瘤也是继发性血小板减少性紫癜的常见病因识别并治疗原发病因是这类患者获得长期缓解的关键免疫性血小板减少症的发病机制ITP自身抗体产生血小板表面抗体结合细胞产生针对血小板膜糖蛋白自身抗体与血小板表面抗原结合，标B IIb/IIIa和等的自身抗体记血小板Ib/IX巨核细胞生成障碍脾脏清除抗体还可作用于骨髓巨核细胞，抑制被抗体包被的血小板被脾脏和肝脏的血小板生成巨噬细胞识别并吞噬破坏近年研究发现，除了细胞介导的体液免疫反应外，细胞介导的细胞免疫异常也在发病中起重要作用细胞毒性淋巴细B T ITP CD8+T胞增多，调节性细胞功能减弱，导致免疫系统监管失衡，加重了对血小板的破坏CD4+T这些复杂的免疫机制为我们提供了多种潜在的治疗靶点，为个体化精准治疗提供了理论基础血栓性血小板减少性紫癜的发病TTP机制酶严重缺乏异常积累微血栓形成ADAMTS13UL-VWF的核心病理机制是当酶缺乏时，超与血小板异常结TTP ADAMTS13UL-VWF酶活性严重缺大分子量因合，在微血管内形成富含ADAMTS13von Willebrand乏，通常低于正常水平的子无法被正常降血小板的微血栓，导致微UL-VWF该酶负责切割大分解，在血液中异常积累，血管阻塞和器官血液供应10%子量的因导致血小板过度黏附和聚不足，引起相应的临床症von Willebrand子，防止其过度活化血小集状板酶缺乏可分为先天性和获得性两种先天性由基因突变导致，ADAMTS13TTP ADAMTS13极为罕见；而获得性则是由自身免疫系统产生的抗抗体所致，是临床上TTP ADAMTS13的主要类型理解的发病机制对治疗策略的制定至关重要，目前的治疗主要针对抗体清除、酶替TTP代和抑制微血栓形成等环节发病机制详解TTP先天因素基因突变导致的先天性ADAMTS13TTP获得性因素自身抗体介导的功能抑制ADAMTS13内皮损伤血管内皮细胞损伤导致异常释放VWF补体激活补体系统异常活化加剧微血管损伤血小板活化血小板异常活化促进微血栓形成先天性（综合征）极为罕见，约占所有病例的，通常在儿童期或青少年期发病，临床上表现为反复发作的溶血性贫血和血小板减少TTP Upshaw-Schulman TTP5%获得性是临床上的主要类型，多见于成人，发病常与感染、妊娠、自身免疫性疾病或药物相关这些因素可能触发抗抗体的产生，或直接导致血管内皮细胞损伤和血TTP ADAMTS13小板活化临床表现一般症状乏力生活质量下降由于血小板减少和潜在的贫出血倾向增加导致患者对日常血，患者常感到全身无力、精活动产生恐惧，限制社交和运神不振，即使轻微活动也容易动，心理负担加重，整体生活疲惫这种乏力感可能逐渐加质量明显下降长期患病者甚重，严重影响日常生活和工至可能出现抑郁和焦虑等心理作问题容易疲劳患者耐力下降，容易出现活动后气促、心悸等症状尤其是伴有贫血的患者，这种疲劳感更为明显，休息后也难以完全恢复需要注意的是，轻度血小板减少（微升）的患者可能完全没有明显症50,000/状，仅在常规体检中被偶然发现而患者可能出现发热、寒战等全身炎症反TTP应症状，这与普通患者不同，需要引起警惕ITP临床表现皮肤和粘膜出血皮肤瘀点和紫癜瘀斑和血肿创伤后出血难控皮肤瘀点是血小板减少性紫癜最常见和最当血小板严重减少时，可出现大面积的皮患者即使是轻微的外伤也可能导致持续性早出现的表现，表现为皮肤上直径下瘀斑和血肿，甚至自发性皮下血肿这出血难以控制，创面渗血时间明显延长1-2mm的针尖状或栗粒大小的紫红色斑点，好发些瘀斑通常不规则，颜色随时间变化，从特别是当血小板计数低于微升时，20,000/于下肢和臀部等受压部位，不高出皮面，紫红色逐渐转为青紫色、绿色、黄色这种情况更为明显，需要及时干预压之不退色皮肤出血表现的严重程度与血小板减少的程度大致相关，但也受血小板功能、血管完整性等多种因素影响临床观察发现，同等程度的血小板减少，急性发作的患者出血症状通常比慢性患者更为明显临床表现粘膜出血鼻出血自发性鼻出血是常见的粘膜出血表现，可以是单侧或双侧，轻者为间歇性少量出血，重者可持续出血难以控制，甚至需要前后鼻孔填塞止血反复鼻出血可导致贫血，需要引起重视牙龈出血刷牙时牙龈出血增多，甚至自发性牙龈渗血严重时可表现为口腔粘膜自发性出血点或血疱形成，进食时可加重出血，影响正常饮食，长期存在可导致继发性贫血消化道和泌尿系统出血严重血小板减少可引起消化道出血（表现为黑便或便血）和泌尿系统出血（表现为血尿）这些内脏出血比表面出血更为隐匿，但危险性更大，需要密切监测女性患者还可能出现月经过多，甚至危及生命的严重月经出血育龄期女性患者应当被告知这一风险，并在血小板严重减少时考虑暂时抑制月经粘膜出血往往提示血小板减少较为严重（通常微升），需要及时干预治疗多部20,000/位同时出血则可能提示极重度血小板减少或合并凝血功能障碍，是急诊情况血栓性血小板减少性紫癜特殊临床表现TTP1突发起病与逐渐起病不同，常突然发病，症状迅速进展，从最初症状到严重器官功能障碍可能仅有ITP TTP几天时间2神经系统症状约的患者出现神经系统症状，包括头痛、意识模糊、言语障碍、视觉异常、癫痫发60-80%TTP作，严重者可出现昏迷3肾脏受累约的患者出现肾功能异常，表现为蛋白尿、血尿、肌酐升高等，严重者可发展为急性肾功能50%衰竭4溶血性贫血几乎所有患者都有微血管病性溶血性贫血表现，包括贫血、黄疸、乏力，外周血涂片TTP MAHA可见破碎红细胞患者还可能出现心脏受累（心肌缺血、心律失常）、发热和腹痛等消化道症状由于是一种全身性微血TTP TTP管血栓性疾病，理论上任何器官都可能受累，临床表现多样复杂需要特别强调的是，是医疗急症，一旦怀疑就需要紧急处理，延误诊治可导致死亡率显著增加TTP与临床表现的区别ITP TTP免疫性血小板减少症血栓性血小板减少性紫癜ITP TTP以出血为主要表现，无血栓形成除出血外，还有广泛微血栓形成••症状多渐进出现，病情相对稳定症状常突然发作，进展迅速••神经系统症状罕见，除非发生颅内出血神经系统症状常见且多样••无微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血几乎普遍存在••肾功能通常正常肾功能异常常见••发热罕见发热常见••病情进展相对缓慢病情迅速恶化，可危及生命••正确区分与对治疗至关重要主要通过免疫抑制和促进血小板生成来治疗，而则需要紧急血浆置换来清除抗ITP TTP ITP TTP体并补充酶误诊可能导致严重后果，因此在血小板减少伴有神经系统症状、肾功能异常或溶血性贫血时，应ADAMTS13高度怀疑TTP诊断方法病史采集出血史既往史和用药史家族史详细询问出血部位、程度、持续时间和频询问近期感染史（尤其是病毒感染）、自身询问家族中是否有类似出血表现或血液系统率，是否有诱因，是否需要特殊处理特别免疫病史、血液系统疾病史详细了解用药疾病，评估是否存在遗传性血小板减少或出关注有无自发性出血、轻微创伤后出血难以情况，特别是肝素、奎尼丁、磺胺类药物等血性疾病的可能先天性常有家族聚集TTP控制、多部位同时出血等情况可能引起血小板减少的药物性，应当引起重视除上述要点外，还应详细询问症状出现时间和进展情况，尤其是对于可能的患者，症状发展快慢对判断疾病类型和危急程度至关重要同时，应了解TTP患者的职业、生活习惯、月经情况（女性）等，全面评估出血对患者生活的影响详尽的病史采集是诊断的第一步，也是鉴别不同类型血小板减少性紫癜的重要依据诊断方法体格检查体格检查应着重关注出血表现及可能的继发病因皮肤检查需全面，特别注意压力部位和自然皱褶处的瘀点、紫癜；口腔检查查看粘膜出血点、血疱；腹部检查评估肝脾大小，约的患者可有轻度脾肿大，明显肝脾肿大应考虑其他诊断10-15%ITP此外，应检查淋巴结肿大情况，结合血小板减少考虑是否存在淋巴系统肿瘤对于可能的患者，还应进行详细的神经系统检查，包括意识状态、肢体TTP活动、感觉、反射等，为疾病严重程度评估提供依据实验室检查血常规和血涂片确认血小板计数减低，评估红细胞和白细胞情况，检查血小板大小和形态骨髓检查评估骨髓巨核细胞数量和形态，排除其他骨髓疾病凝血功能检测凝血时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等，排除凝血功能障碍免疫学检查检测抗血小板抗体、抗核抗体、抗磷脂抗体等自身抗体全血细胞计数是诊断血小板减少性紫癜的基础，通常会显示孤立性血小板减少，而红细胞和白细胞计数正常但在中常伴有溶血性贫血，红细胞计数降低外周血涂片可见血小板减少，患者还可TTP TTP见破碎红细胞骨髓检查虽非所有患者必须，但对于老年患者、有全身症状者和药物治疗无效者，应考虑进行骨髓检查以排除骨髓疾病患者骨髓通常表现为巨核细胞数量正常或增多，但血小板生成减少ITP特殊检查检查项目临床意义适用人群酶活性诊断的金标准，活性疑似患者ADAMTS13TTP10%TTP高度提示TTP抗抗体阳性提示获得性，有助于确诊患者ADAMTS13TTP TTP治疗方案选择红细胞破碎率提示微血管病性溶血性贫疑似患者1%TTP血网织红细胞计数升高提示溶血或活动性出血贫血患者试验排除免疫性溶血性贫血贫血患者Coombs补体系统检查评估补体激活情况，与严患者TTP TTP重程度相关酶活性测定是诊断的金标准，但需要注意的是，该检查结果通常需要数天才能获得，不应延ADAMTS13TTP误紧急治疗临床上高度怀疑时，应在采集标本后立即开始血浆置换治疗，而不是等待检查结果TTP此外，对于继发性血小板减少性紫癜，还需根据病史进行相应检查，如病毒学检测、自身抗体谱、肿瘤标志物等，以明确原发病因免疫性血小板减少症诊断标准ITP1000血小板计数其他原因×10^9/L诊断的血小板计数阈值为低于，但全面排除其他可能引起血小板减少的疾病或因ITP100×10^9/L临床症状通常在血小板计数低于时才明素，包括药物、感染、骨髓疾病等30×10^9/L显3+临床表现匹配度出血表现与血小板减少程度相符，包括皮肤瘀点、紫癜、粘膜出血等本质上是一种排除性诊断，没有特异性的实验室检查可以确诊临床上需要系统性地排除其他导ITP致血小板减少的疾病，如药物反应、感染、骨髓疾病、其他自身免疫性疾病等骨髓检查不是所有患者的必须项目，但对于年龄岁、有全身症状、对治疗反应不佳或考虑二线ITP60治疗前的患者，建议进行骨髓检查以排除骨髓疾病患者骨髓通常表现为巨核细胞数量正常或增ITP多血栓性血小板减少性紫癜诊断标准TTP酶活性ADAMTS1310%1诊断的金标准TTP抗自身抗体ADAMTS132获得性患者常检出TTP临床五联征血小板减少、溶血性贫血、神经系统症状、肾功能异常、发热对血浆置换治疗反应4治疗反应可支持诊断传统的诊断依赖五联征，但完整的五联征仅出现在约的患者中目前，酶活性严重缺乏（）被认为是确诊的金标准在抗TTP30%ADAMTS1310%TTP抗体阳性的情况下，可确诊为获得性；若抗体阴性但有家族史或反复发作，则考虑先天性ADAMTS13TTP TTP需要强调的是，是一种紧急情况，临床高度怀疑时不应等待酶活性结果（通常需要数天），而应立即开始血浆置换治疗治疗反应良好也可以支TTP ADAMTS13持诊断TTP鉴别诊断血小板减少的鉴别诊断范围广泛，需要系统性排查白血病患者血小板减少常伴有贫血和白细胞异常，外周血涂片和骨髓检查可见异常细胞；骨髓增生异常综合征患者除血小板减少外，常有其他血细胞形态异常；播散性血管内凝血患者凝血功能明显异DIC常，纤维蛋白降解产物升高溶血性尿毒症综合征与临床表现相似，但主要累及肾脏，神经系统受累较少，且通常有志贺毒素产生性大肠杆菌感染HUS TTPHUS史；综合征患者同时有免疫性血小板减少和自身免疫性溶血性贫血，试验阳性药物相关性血小板减少通常有明确用Evans Coombs药史，停药后血小板计数可恢复治疗原则提高血小板计数控制活动性出血减少出血风险，改善生活质量2紧急情况下止血是首要任务抑制异常免疫反应针对自身免疫性发病机制3治疗原发病因减少血小板破坏针对继发性血小板减少4主要通过抑制脾脏功能血小板减少性紫癜的治疗应遵循个体化原则，根据疾病类型、严重程度、患者年龄和合并症等因素制定综合治疗方案治疗目标并非将血小板计数恢复至正常，而是达到安全水平（），避免严重出血30×10^9/L值得注意的是，轻度血小板减少（）且无症状的患者可能不需要特殊治疗，仅定期监测即可然而，一旦出现严重出血或血小板计数极低50×10^9/L（），则需要积极干预治疗对于患者，无论血小板计数高低，均需立即进行血浆置换治疗10×10^9/L TTP免疫性血小板减少症治疗一线治ITP-疗糖皮质激素2静脉注射免疫球蛋白IVIG泼尼松日口服，疗程约剂量为日，连续

0.5-2mg/kg/400-1000mg/kg/1-5周后逐渐减量；地塞米松日天适用于需要快速提高血小板计数440mg/口服，连用天，每周重复一次的患者，或对糖皮质激素治疗无效或41-4约患者有初始反应，但持续缓不耐受者起效快但维持时间短（60-80%2-4解率较低周）抗免疫球蛋白D仅适用于未脾切除的RhD阳性患者，剂量为50-75μg/kg，单次静脉注射通过竞争性抑制脾脏对抗体包被血小板的清除，起效快但维持时间有限对于无症状或轻微症状且血小板计数的患者，可采取观察等待策略，定期监测血小30×10^9/L板计数，无需立即药物干预这种策略特别适用于儿童患者，因为儿童多为自限性ITP ITP一线治疗选择应基于患者具体情况、出血风险和患者偏好需要快速提高血小板计数时（如活动性出血或手术前），是首选；而长期控制则多采用糖皮质激素IVIG免疫性血小板减少症治疗二线治疗ITP-脾切除术血小板生成素受体激动剂历史上的标准二线治疗，约60-70%患者可罗米司亭1-10μg/kg，每周皮下注射一获得长期缓解适用于对药物治疗无反次；艾曲波帕，每日口服一次25-75mg应、需要长期大剂量激素维持或复发频繁通过刺激骨髓巨核细胞增殖和分化，促进的成人患者可采用腹腔镜微创手术，但血小板生成约患者有反应，但停药80%有感染和血栓风险，术前需接种肺炎球后多复发，可能需要长期用药菌、流感嗜血杆菌等疫苗靶向免疫治疗利妥昔单抗，每周静脉注射一次，连续周；针对阳性细胞，减少抗血小375mg/m²4CD20B板抗体产生约患者有响应，可获得长期缓解环孢素、霉酚酸酯等免疫抑制60%20-30%A剂也可考虑用于难治性患者二线治疗的选择应考虑多种因素，包括患者年龄、合并症、对一线治疗的反应、患者意愿等与过去相比，随着新药的出现，脾切除术的应用已明显减少，受体激动剂已成为许多中心的首TPO选二线治疗对于多种治疗均无效的难治性，可考虑联合治疗策略或临床试验中的新型药物，如补体抑制ITP剂、抑制剂等BTK血栓性血小板减少性紫癜治疗TTP血浆置换的首选治疗，每日置换倍血浆量TTP1-

1.5糖皮质激素甲泼尼龙日，与血浆置换联合使用1mg/kg/利妥昔单抗3针对细胞，减少抗抗体产生B ADAMTS13卡普赛珠单抗紧急情况下阻断与血小板结合VWF血浆置换是治疗的基石，通过去除抗抗体和补充酶，打断的发病过程血浆置换应在诊断后立即开始，每日进行，直至血小板计数TTP ADAMTS13ADAMTS13TTP恢复正常（）并持续至少天，恢复正常，临床症状消失150×10^9/L2LDH除血浆置换外，糖皮质激素几乎被用于所有患者，以抑制自身免疫反应对于复发或难治性患者，利妥昔单抗可作为一线或二线选择卡普赛珠单抗作TTP TTP为新型治疗药物，可在血浆置换开始前使用，阻断与血小板结合，迅速控制血小板消耗VWF治疗的紧急性TTP90%10-20%未治疗死亡率及时治疗死亡率若不及时治疗，死亡率高达，是真正的医及时进行血浆置换可将死亡率降至TTP90%10-20%疗急症24h治疗时间窗确诊后小时内应开始血浆置换，越早开始效果越24好是少数几种需要立即干预的血液学急症之一一旦临床怀疑（血小板减少伴微血管病性溶血性贫TTP TTP血，有或无神经系统症状），不应等待酶活性结果，而应立即联系血液科和血液透析中心，准ADAMTS13备血浆置换如果血浆置换无法立即进行，可先输注新鲜冷冻血浆和使用糖皮质激素由于进展迅速，往往在几天内就可能危及生命，因此提高临床医师对的认识和警惕性至关重要任TTP TTP何不明原因的血小板减少伴有神经系统症状或肾功能异常，都应考虑的可能TTP血浆置换的重要性去除抗体通过血浆置换迅速去除血液中的抗抗体，减少对内源性的抑制ADAMTS13ADAMTS13补充酶置换液中含有正常的酶，可暂时补充患者体内缺乏的酶，降解ADAMTS13UL-VWF置换方案每日置换倍血浆量，使用新鲜冰冻血浆或冷沉淀除去血浆作为置换液1-

1.5疗效监测血小板计数持续正常至少天，恢复，临床症状消失，方可考虑减少置换频率2LDH血浆置换是目前治疗的金标准，无论是先天性还是获得性，血浆置换都能迅速改善临床状况研究TTP TTP表明，血浆置换较单纯输注血浆更为有效，可将的死亡率从约降至TTP90%10-20%血浆置换的副作用包括导管相关并发症（感染、出血、血栓）、过敏反应、低钙血症和输血相关急性肺损伤等尽管如此，考虑到不治疗的高死亡率，这些风险是可接受的TTP激素和免疫抑制剂的应用药物类别代表药物作用机制适用人群糖皮质激素泼尼松，甲泼尼龙广泛抑制免疫反应几乎所有和患者ITP TTP抗单抗利妥昔单抗靶向清除细胞难治性或复发性患者CD20B钙调神经磷酸酶抑制剂环孢素，他克莫司抑制细胞活化糖皮质激素无效患者A T免疫调节剂霉酚酸酯抑制和细胞增殖长期维持治疗B T细胞毒性药物环磷酰胺，硫唑嘌呤抑制免疫细胞增殖严重难治性患者激素和免疫抑制剂是治疗和的重要组成部分，它们通过多种机制抑制异常的自身免疫反应，减少自身抗体的产生在治疗中，糖皮质激素是一线治疗的基石；在治疗中，激ITP TTPITP TTP素几乎总是与血浆置换联合使用利妥昔单抗作为特异性针对细胞的单克隆抗体，近年来在难治性或复发性和中的应用越来越广泛它能显著减少抗体产生，但起效相对较慢（周），常需与其他快速起效的治B ITP TTP2-8疗联合使用新型靶向治疗卡普赛珠单抗受体激动剂依库珠单抗TPO人源化抗因包括罗米司亭、艾曲波帕靶向补体的单克隆抗von WillebrandC5子的单克隆抗体片段，能等，能特异性结合并激活体，阻断补体末端通路激阻断与血小板糖蛋白血小板生成素受体，刺激活适用于难治性患VWF TTP受体的相互作用，抑巨核细胞增殖和分化，促者，特别是合并有溶血性Ib-IX-V制血小板凝集适用于进血小板生成适用于尿毒症综合征的患TTPITPaHUS患者，特别是在血浆置换患者，特别是对一线治疗者，可抑制补体介导的血前快速控制病情无效或不耐受者管内皮损伤拮抗剂FcRn如，通过rozanolixizumab阻断新生受体，加Fc FcRn速类自身抗体的清除IgG正在和其他自身免疫性ITP疾病的临床试验中评估，有望成为未来的新选择新型靶向治疗药物的出现，为难治性血小板减少性紫癜患者提供了新的治疗选择与传统免疫抑制治疗相比，这些靶向药物具有更高的特异性和更少的全身性副作用，但成本较高，使用经验仍有限对症支持治疗血液制品输注严重贫血时输注红细胞浓缩液；严重出血且血小板极低时考虑输注血小板（尤其是）然而，ITP对于患者，应避免单纯输注血小板，可能加重血栓形成TTP神经系统症状管理患者常有神经系统症状，可能需要抗癫痫药物控制癫痫发作，降颅压药物减轻脑水肿，必要时TTP给予镇静剂以减少躁动和保护气道心血管支持维持血流动力学稳定，控制血压（尤其是患者可能有高血压），监测心电图以识别可能的心肌TTP缺血严重病例可能需要血管活性药物支持肾功能支持维持液体和电解质平衡，密切监测肾功能变化肾功能衰竭时可能需要肾脏替代治疗（透析）支持，直至肾功能恢复对症支持治疗是全面管理血小板减少性紫癜患者的重要组成部分，特别是对于重症患者除上述措施外，还应注意营养支持、预防感染、静脉血栓栓塞预防以及心理支持等全方位护理实际临床实践中，支持治疗的具体内容应根据患者的个体情况和疾病严重程度进行个体化调整，目标是维持生命体征稳定，减轻症状，提高生活质量，为特异性治疗争取时间儿童的特殊治疗考虑ITP妊娠期的处理ITP1妊娠前评估疾病活动度，调整治疗方案，达到相对稳定状态，血小板计数最好30×10^9/L2妊娠期每月监测血小板计数，必要时增加频率；首选和低剂量激素治疗；避免可能致畸药IVIG物3分娩期分娩方式取决于产科因素而非血小板计数；硬膜外麻醉需血小板80×10^9/L4产后监测产后出血；密切随访血小板计数；评估新生儿血小板状况妊娠期的处理需要产科医师和血液科医师的密切合作妊娠本身可能使加重或诱发复发，约ITP ITP ITP的患者在妊娠期需要增加治疗治疗目标是维持母体血小板计数在安全水平，避免出血并15-30%ITP发症，同时考虑对胎儿的影响值得注意的是，抗血小板抗体可通过胎盘影响胎儿，导致新生儿暂时性血小板减少然而，严重新生儿血小板减少（）仅发生在约的病例中，颅内出血极为罕见（）因此，剖宫产50×10^9/L10%1%仅基于产科指征而非防止新生儿出血的目的疗效评估实验室指标改善临床症状改善患者还需监测、网织红细胞计数和活TTP LDHADAMTS13血小板计数恢复出血症状缓解是重要的疗效指标，包括皮肤紫癜、瘀性恢复情况下降和网织红细胞计数正常化提示溶LDHITP患者治疗目标为血小板计数30×10^9/L且无出血症斑消退，粘膜出血停止，内脏出血控制对于TTP患血减轻；ADAMTS13活性恢复至10%（理想30%）提状；TTP患者目标为血小板计数持续正常者，还应评估神经系统症状（意识状态、头痛、癫痫示疾病缓解，复发风险降低（）至少小时血小板计数是评估疗效发作等）的改善情况150×10^9/L48最直接、最常用的指标除了上述客观指标外，患者报告的结局如生活质量改善、疲劳减轻等也是重要的评估内容完整的疗效评估应该包括疾病活动度、治疗不良反应和患者功能状态等多个维度对于患者，国际工作组定义的完全缓解为血小板计数，部分缓解为血小板计数且较基线增加倍以上这些标准有助于临床研究和日常实践中的疗ITP100×10^9/L30×10^9/L2效评估疾病复发与监测预后儿童预后成人预后ITP ITP约的儿童患者可在个月内成人多呈慢性病程，自发缓解率低70-80%ITP6ITP自然缓解，预后良好长期随访研究显（），大多数患者需要长期治20%示，即使转为慢性的儿童，超过一疗对于对一线治疗反应良好的患者，ITP半最终也会在数年内自发缓解儿童预后相对较好；而对多种治疗均无效的导致严重出血（如颅内出血）的风难治性患者，预后较差，生活质量ITP ITP险极低，约明显受影响，严重出血风险增加

0.1-

0.5%预后TTP的预后与诊断和治疗的及时性密切相关及时进行血浆置换的患者，存活率可达TTP；而延误治疗的患者死亡率显著增加即使成功救治，约的患者会复80-90%30-50%发，少数患者可能发展为难治性，预后不佳TTP影响预后的因素包括年龄（老年患者预后较差）、伴随疾病、血小板减少的严重程度、出血表现、对治疗的反应以及治疗相关并发症等理解这些预后因素有助于制定个体化治疗方案和合理的随访计划并发症颅内出血最严重且致命的并发症消化道大出血可导致急性失血性休克脏器缺血坏死特有的微血栓并发症TTP治疗相关不良反应免疫抑制、感染等继发感染长期免疫抑制的后果颅内出血是血小板减少性紫癜最严重的并发症，发生率约为，但病死率高达当血小板计数时风险显著增加，尤其是在有头部创伤、高血压或既往有出血病1-2%40-80%10×10^9/L史的患者中患者除出血风险外，还面临微血栓形成导致的多器官缺血坏死风险长期治疗相关的并发症包括糖皮质激素引起的骨质疏松、感染风险增加、血糖异常；脾切除术后的感染风TTP险（特别是荚膜细菌感染）；受体激动剂相关的血栓风险等这些并发症需要在治疗过程中予以足够重视TPO日常生活管理活动管理血小板计数时应避免剧烈运动和高风险活动，如接触性运动、高空作业、骑摩托车等，以减少外伤和出血风险轻度到中度的有氧运动如步行、游泳等通常是安全的，有益于维持整体健50×10^9/L康饮食建议均衡饮食，保证足够蛋白质摄入以支持免疫系统功能和组织修复避免或限制酒精摄入，因为酒精可抑制骨髓功能并影响血小板功能部分患者可能从增加富含维生素的食物中获益，但应咨询医K生建议用药注意避免使用影响血小板功能的药物，如阿司匹林、非甾体抗炎药（如布洛芬）、部分中草药（如银杏、丹参）等必须服用这类药物时，应在医生指导下，并密切监测出血症状维持规律生活作息和充足睡眠有助于免疫系统正常功能心理压力管理也很重要，可通过冥想、深呼吸等放松技巧减轻压力慢性患者应定期复诊，按医嘱完成血常规检查，并学会识别需要紧急就医的危险信号ITP特殊人群管理儿童老年人学校活动可能需要限制，避免接触性老年患者出血风险更高，治疗不良ITP运动和高风险活动学校老师和校医反应也更多居家环境应防跌倒，如应了解孩子的情况和紧急措施加强安装扶手、移除地毯绊倒物合并用预防感染，因为感染可能诱发或加重药评估至关重要，避免不必要的抗血心理支持尤为重要，帮助孩子理小板药物、抗凝药物考虑骨质疏松ITP解并接受疾病，避免社交隔离预防，特别是长期使用糖皮质激素的患者手术患者围手术期血小板管理需个体化一般认为，小手术血小板计数应，大手术50×10^9/L或神经外科手术应可使用短期、激素或受体激动剂暂时提高80-100×10^9/L IVIGTPO血小板计数手术应由有经验的团队在可提供血小板输注的医院进行妊娠期患者需双重监护，既要关注母体状况，也要关注胎儿发育每次产检都应检测血小板计数，并与血液科医师保持沟通分娩方式主要取决于产科因素而非血小板计数本身，但硬膜外麻醉通常需要血小板80×10^9/L心理支持心理咨询支持团体专业心理师可帮助患者应对疾病相关同伴支持和经验分享有助于减轻孤独焦虑、抑郁和恐惧感，增强应对能力疾病教育家庭支持帮助患者理解疾病本质、治疗选择和家人的理解和支持对患者的心理健康预后，消除不必要的恐惧和误解和治疗依从性至关重要2慢性血小板减少性紫癜可显著影响患者的心理健康和生活质量出血风险的持续存在可能导致患者过度担忧，限制正常活动，甚至引发焦虑障碍长期治疗的副作用如外观改变（如激素导致的体重增加、满月脸）可能影响患者的自我形象和社交信心医护人员应关注患者的心理状态，提供积极的支持和引导建议患者寻找适合的应对策略，如正念冥想、渐进性肌肉放松等减压技巧社会支持资源如患者组织、在线论坛等也可提供有价值的信息和情感支持研究进展机制研究生物标志物治疗靶点基因治疗细胞亚群功能异常在发病中的作新型血小板自身抗体检测；受体拮抗剂；抑制剂；新型补针对先天性的基因替TITPADAMTS13FcRn BTKTTP ADAMTS13用；补体系统在发病中的角色相关抗体特征分析体调节剂代；免疫耐受诱导TTP近年来，对血小板减少性紫癜的研究取得了显著进展免疫系统调节的深入研究揭示了除细胞外，细胞亚群（如平衡）在发病中的重要作用，为新的治疗靶B TTh17/Treg ITP点提供了依据新型生物技术如单细胞测序、蛋白质组学等正应用于血小板减少症研究，帮助识别疾病异质性和个体化治疗策略在临床应用方面，正在进行多项针对新药的临床试验，如拮抗剂、抑制剂等，有望为难治性患者提供新选择此外，人工智能和大数据分析正用于FcRn rozanolixizumabBTK开发预测模型，帮助评估疾病风险、治疗反应和复发可能性血小板减少性紫癜与其他疾病的关系自身免疫性疾病感染性疾病系统性红斑狼疮患者中约会出现血小板减少，感染者血小板减少发生率高达，机制复杂，包括直SLE20-40%HIV30%通常是自身抗体介导的，可作为的首发症状或疾病活动接感染巨核细胞、免疫复合物介导和抗血小板抗体产生SLE的标志抗磷脂综合征也常见血小板减少，并伴有动静脉等感染与血小板减少和自身免疫表现相关幽门螺HCV血栓形成风险增加自身免疫性甲状腺疾病与的共病率旋杆菌感染在某些地区与密切相关，根除治疗可改善部ITPITP高于普通人群分患者的血小板计数淋巴系统恶性肿瘤，特别是慢性淋巴细胞白血病、霍奇金淋巴瘤患者，血小板减少的发生率显著高于普通人群，机制包括自身免疫、骨髓浸润和脾功能亢进等识别和治疗潜在恶性肿瘤对这类患者至关重要先天性血小板减少性疾病如综合征、综合征等，需要与获得性血小板减少区分这些疾病通Bernard-Soulier Wiskott-Aldrich常有明确的遗传模式，可能伴有其他系统异常表现，诊断依赖基因检测药物性血小板减少与紫癜药物类别代表药物发生机制特点抗凝药肝素免疫介导通常发生在用药天后，停药后逐渐恢复5-10抗生素青霉素类，磺胺类免疫介导可能伴有其他过敏表现，停药后快速恢复抗癫痫药卡马西平，苯妥英钠直接毒性免疫慢性用药者需定期监测血常规/抗心律失常药奎尼丁，普罗帕酮免疫介导可出现严重血小板减少，停药后通常恢复抗结核药利福平免疫介导长期治疗中可能出现，需密切监测药物性血小板减少主要通过两种机制发生一是药物诱导的免疫反应，药物与血小板表面蛋白结合形成新抗原，引发免疫系统攻击；二是药物对骨髓巨核细胞的直接毒性作用，抑制血小板生成诊断药物性血小板减少的关键是详细的用药史，发现可疑药物后应立即停用大多数药物性血小板减少在停药后周内开始恢复，如不恢复应考虑其他原因重度药物性血小板减少可考虑短期使用糖皮1-2质激素或促进恢复IVIG循证医学证据基层医疗机构处理原则警惕症状识别学会识别血小板减少的典型表现基本检查实施血常规、凝血功能等基本检查及时合理转诊重症患者及时转上级医院做好随访管理稳定患者的定期监测与随访基层医疗机构在血小板减少性紫癜的管理中扮演重要角色首先，应提高对出血征象的警惕性，如反复或多部位出血、创伤后出血难以控制等基本检查应包括血常规、外周血涂片、凝血功能、肝肾功能等，有条件时可检测骨髓以下情况应考虑转诊至上级医院血小板计数；活动性出血；疑似（神经系统症状、肾功能异常、贫血）；合并严重基础疾病；孕妇或计划妊娠；对一20×10^9/L TTP线治疗无反应稳定期患者可在基层进行随访管理，按计划监测血常规，做好患者教育和用药指导，发现异常情况及时沟通上级医院预防措施药物管理慎用可能引起血小板减少的药物，如肝素、奎尼丁、磺胺类等对于高风险患者（如既往有药物性血小板减少史），应尽量避免使用这些药物，必须使用时需密切监测血小板计数感染防控及时处理感染性疾病，尤其是病毒感染和幽门螺旋杆菌感染，可能有助于预防部分继发性血小板减少对于已确诊的患者，应注意预防感染，尤其是在免疫抑制治疗期间，保持良好的个人卫生习惯自身免疫疾病管理对于自身免疫性疾病患者，如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等，良好控制原发疾病活动度可能有助于减少血小板减少的发生风险定期随访和药物调整对于这类患者尤为重要定期健康检查对于早期发现血小板异常非常重要，尤其是对于高风险人群，如有自身免疫性疾病史、有家族史的人群推荐每年至少进行一次血常规检查对于已诊断的血小板减少性紫癜患者，应教育其避免高风险活动、保持健康生活方式、定期监测血小板计数、及时识别出血征象等，以减少并发症发生患者如活性持续低下，可考虑预防TTP ADAMTS13性治疗如利妥昔单抗，以减少复发风险医患沟通要点疾病自然史解释向患者解释血小板减少性紫癜的自然病程，明确说明儿童和成人的差异儿童多为自限性，多数会自愈；而成人多为慢性病程，可能需要长期治疗则是急性发作，需要紧急治疗，但仍有复发ITP TTP风险治疗方案沟通详细讨论各种治疗选择的优缺点、预期效果和可能的不良反应让患者了解治疗目标并非将血小板恢复至正常，而是达到安全水平以防止严重出血特别是对于一些有争议的治疗（如脾切除），应充分告知利弊，共同决策生活指导提供具体的日常生活建议，包括哪些活动需要限制，哪些药物需要避免，以及如何识别需要紧急就医的危险信号针对特殊人群（如妊娠期妇女、老年人）的特殊注意事项也应详细说明良好的医患沟通是管理慢性疾病的关键医生应使用患者能理解的语言解释复杂的医学概念，避免过度专业术语同时，应关注患者的心理需求，理解和回应其担忧和恐惧随访计划的制定应与患者充分讨论，确保其理解随访的重要性并能够遵守鼓励患者提出问题，并给予耐心、全面的解答，建立良好的信任关系，有助于提高治疗依从性和长期预后总结与展望血小板减少性紫癜是一组病因和临床表现多样的疾病，从轻微的皮肤紫癜到危及生命的多器官功能衰竭准确诊断依赖于详细的病史采集、体格检查和有针对性的实验室检查，尤其是鉴别和这两种主要类型的能力对于临床医师至关重要ITP TTP治疗方案应个体化，基于疾病类型、严重程度、患者年龄和合并症等因素综合考虑的治疗从观察等待到药物治疗再到手术干预；而则需要紧ITPTTP急血浆置换作为首选治疗近年来，新型靶向药物如受体激动剂、利妥昔单抗、卡普赛珠单抗等的出现，为患者提供了更多治疗选择TPO随着对疾病发病机制理解的深入和新技术的应用，血小板减少性紫癜的诊疗水平正不断提高未来，精准医疗和个体化治疗策略有望进一步改善患者预后，提高生活质量。