肺栓塞影像学诊断课件

肺栓塞影像学诊断欢迎各位医师参加肺栓塞影像学诊断专题培训本课件将系统介绍肺栓塞影像学检查的各种方法、典型征象及诊断流程，帮助临床医师提高对此危及生命疾病的诊断能力，从而及时给予患者适当的治疗方案课件结构及学习目标理论基础掌握肺栓塞的定义、流行病学、病因学及临床表现特点，建立对疾病的整体认识影像学基础了解各种影像学检查方法的原理、适应症、优缺点及典型影像学表现临床应用学习影像学检查在临床诊断流程中的应用，包括首选检查方法、典型征象解读及诊断陷阱案例分析肺栓塞基本概述定义流行病学肺栓塞Pulmonary Embolism,肺栓塞在中国住院患者中发PE是指来自静脉系统或右心病率约为

0.1%，远低于西方的血栓、脂肪、羊水、肿瘤国家

0.3%-

0.4%然而，据细胞等栓子阻塞肺动脉或其估计中国每年约有50-60万PE分支，导致肺循环障碍的临患者，且死亡率高达30%，是床综合征其中，肺血栓栓导致住院患者死亡的第三位塞症PTE是最常见类型原因诊断挑战由于症状不典型、临床表现多样，约60-80%的PE患者未得到及时诊断影像学检查在早期诊断中具有关键作用，可显著降低漏诊率和死亡率病因与高危因素主要病因深静脉血栓脱落高危临床情况长期卧床、大手术、恶性肿瘤内在危险因素高凝状态、遗传性血栓倾向药物相关因素口服避孕药、激素替代治疗深静脉血栓形成DVT是肺栓塞最常见的病因，约95%的肺栓塞起源于下肢或盆腔深静脉血栓其他少见栓子来源包括脂肪栓子、气体栓子、羊水栓子和肿瘤栓子等识别高危因素对早期预防和针对性筛查具有重要意义临床表现与症状78%49%呼吸困难胸痛最常见症状，尤其是突发性呼吸急促常为胸膜样疼痛，加深呼吸加重20%19%咯血晕厥提示肺梗死形成，血量一般不多提示大面积PE，心输出量减少肺栓塞的临床表现多样且不特异，从无症状到猝死均可见常见体征包括心率增快70%、呼吸频率增快54%、血压下降8%和发热7%需注意，大约40%的患者无下肢DVT症状，临床诊断具有一定挑战性，需结合影像学检查明确诊断肺栓塞的危险分层大量型肺栓塞休克或低血压，右心功能障碍亚大量型肺栓塞血流动力学稳定但存在右心功能障碍小量型肺栓塞血流动力学稳定且无右心功能障碍肺栓塞的危险分层对治疗策略选择至关重要大量型PE患者应立即进行溶栓或介入治疗，30天死亡率高达30%以上；亚大量型PE虽然血压正常，但存在右心功能障碍，需密切监测，必要时进行救治干预；小量型PE患者预后较好，可考虑抗凝治疗影像学检查不仅用于确诊，还有助于判断栓塞范围及右心功能状态诊断流程总览临床怀疑根据临床表现及危险因素评估PE可能性实验室检查D-二聚体、血气分析等生化指标影像学检查CTPA为首选方法，其他包括V/Q扫描、超声等综合判断结合临床、实验室及影像学结果明确诊断规范化诊断流程可提高肺栓塞的诊断准确率，减少漏诊和误诊临床医师应根据Wells评分或Geneva评分等预测模型评估PE的临床可能性，对于中低度可能性患者先检测D-二聚体，阴性可基本排除；阳性者及高度可能性患者应直接进行CTPA或其他影像学检查实验室检查在诊断中的地位二聚体动脉血气分析心肌损伤标志物D-敏感性高但特异性低，阴性预测值常见低氧血症、低碳酸血症和呼吸心肌肌钙蛋白I、T和脑钠肽BNP升高，可作为排除指标；年龄调整临性碱中毒，不能作为诊断依据，但高提示右心负荷和损伤，与预后密界值年龄×10μg/L可提高特异性有助于评估严重程度切相关实验室检查在PE诊断中起辅助作用，主要用于风险评估和排除诊断正常D-二聚体水平＜500μg/L可安全排除PE，尤其对非住院和低危患者；但阳性结果需进一步影像学检查确认血气分析异常虽不特异，但可作为病情严重程度和治疗效果的监测指标影像学检查的重要性敏感性%特异性%影像学首选及适应证临床评估首选CTPA根据Wells评分或Geneva评分评估PE血流动力学稳定、无禁忌证患者首选可能性特殊情况替代检查危重症患者可考虑床旁超声或直接介肾功能不全、对比剂过敏或孕妇考虑入治疗V/Q扫描选择适当的影像学检查需综合考虑患者的临床稳定性、检查禁忌证及检查资源可及性对于多数疑似PE患者，CTPA是首选检查；但对于肾功能不全eGFR＜30ml/min、对比剂过敏或孕妇，应优先考虑V/Q扫描；对于血流动力学不稳定无法转运的重症患者，床旁心脏超声可提供紧急评估信息胸部线检查介绍X检查流程临床价值标准胸部X线检查包括直立位正位片和左侧位片，特殊情况胸部X线检查是肺部疾病最基础、最常用的筛查方法，具有可行卧位或半卧位检查患者应深吸气、挺胸、双肩下沉并操作简便、费用低廉、辐射剂量小的优点在肺栓塞诊断中紧贴片盒，以获得最佳图像主要用于排除其他可能导致类似症状的疾病，如肺炎、气胸等一般使用120-140kV电压，光线中心对准胸骨下1/3处，照射距离约180cm对于重症患者，可采用移动X线机进行床旁需要注意的是，约26%-32%的肺栓塞患者胸片正常；即使有检查异常，也多为非特异性表现，不能单独作为诊断依据胸部线表现典型征象X征征Hamptons WestermarkPalla象Hump肺动脉段或右主肺动胸膜下楔形阴影，基局部肺野血管纹理稀脉扩张，提示中心型底朝向胸膜，顶端指疏、透亮度增加，由肺栓塞导致的肺动脉向肺门，提示肺梗于肺动脉血流减少造压力升高，见于约死这种征象出现率成这种征象较少19%的患者约27%，多见于下肺见，约14%的肺栓塞野患者可出现值得注意的是，这些征象并非肺栓塞所特有，且出现率较低，敏感性和特异性均有限约70%的肺栓塞患者可见胸膜腔积液，但积液通常量少，且为非特异性表现因此，胸部X线主要用于排除其他疾病，阴性结果不能排除肺栓塞线检查的局限性X敏感性低约26%-32%的肺栓塞患者胸片完全正常，难以发现早期或小范围栓塞特异性差典型征象出现率低且不特异，Hamptons Hump、Westermark征象等也见于其他疾病观察者差异大对X线征象的识别严重依赖医师经验，不同医师间诊断一致性较差二维平面限制X线为二维投影图像，肺血管重叠显示，小栓子极易被掩盖综上所述，胸部X线检查不能作为肺栓塞诊断的主要依据，阴性结果不能排除肺栓塞，阳性结果也需其他检查确认但作为基础检查，胸片对排除其他疾病、初步筛查及评估肺栓塞相关并发症仍有价值，应作为疑似肺栓塞患者的常规检查心脏超声（）检查TTE/TEE心脏超声检查包括经胸超声TTE和经食管超声TEE两种方式TTE无创、易操作、可重复性好，适用于大多数患者；TEE对右心室、肺动脉主干及分支显示更清晰，对中央型肺栓塞敏感性较高，但为半侵入性检查，患者耐受性差心脏超声在肺栓塞诊断中主要用于评估右心功能和肺动脉压力，对血流动力学不稳定患者尤为重要，可在床旁快速完成，为紧急治疗决策提供依据然而超声不能直接显示外周肺栓子，对稳定型患者诊断价值有限心脏超声表现直接征象肺动脉或右心内可见栓子回声罕见,仅5-10%右心室扩大右/左心室比值

0.9，提示右心负荷增加室间隔运动异常室间隔向左心室侧膨出或摆动D形征右心功能降低右心室游离壁收缩幅度减弱McConnell征三尖瓣反流可测算肺动脉收缩压，反映肺动脉高压程度下腔静脉扩张直径21mm且呼吸变异度50%，提示右心压力升高心脏超声在大量型和亚大量型肺栓塞诊断中具有重要价值，McConnell征右心室中、远段收缩减弱而心尖部收缩正常特异性高达94%然而，约40%的肺栓塞患者超声检查无异常发现，故正常结果不能排除诊断对急危重患者，床旁超声可快速评估右心功能，指导溶栓或介入治疗决策下肢静脉超声检查适应症所有疑似肺栓塞患者均可考虑行下肢静脉超声，尤其适用于•有下肢肿痛等DVT症状者•CTPA禁忌或不可及者•D-二聚体阳性但影像学未明确肺栓塞证据者操作技术采用压迫法结合多普勒血流检测•从腹股沟到踝部系统扫查静脉•垂直压迫静脉观察其可压性•彩色多普勒评估血流充盈情况典型表现DVT超声诊断标准包括•静脉不可压最可靠征象•静脉腔内可见栓子回声•静脉扩张及血流信号缺如下肢静脉超声敏感性约95%，特异性约96%，是发现DVT的首选方法约30-50%的肺栓塞患者可检出下肢DVT，阳性结果高度提示肺栓塞诊断但需注意，阴性结果不能排除肺栓塞，因为栓子可能已完全脱落或来源于盆腔、上肢静脉肺通气灌注扫描（扫描）简介/V/Q灌注扫描原理通气扫描原理静脉注射标记的微球蛋白99mTc-MAA，正常情况下这些颗患者吸入放射性气体如133Xe、81mKr或气溶胶如99mTc-粒随血液分布于肺动脉小血管，反映肺血流灌注情况肺栓DTPA，显示肺通气功能通气扫描用于区分血流减少是由塞区域因血流阻断而表现为放射性分布缺损于肺栓塞还是其他肺实质疾病导致颗粒大小约10-100μm，不会穿过肺毛细血管进入体循环，肺栓塞特征表现为灌注缺损而通气正常不匹配缺损；而在对人体无害，剂量一般为1-4mCi注射后立即扫描，获取多肺炎、肺气肿等疾病中，通气和灌注缺损常同时存在匹配个体位图像缺损V/Q扫描全身辐射剂量较低约

1.2mSv，无需碘造影剂，对肾功能无影响，是特定人群肺栓塞诊断的重要方法该检查能发现直径2mm以上的肺栓塞，敏感性与CTPA相当，但特异性稍高扫描主要适应症V/Q首选适应人群禁忌症相对于的优势CTPA•••孕妇胎儿辐射剂量低于

0.5mGy重度肺部基础疾病如COPD、间质性肺辐射剂量低

1.2mSv vs10-15mSv••病哺乳期妇女放射性物质不进入乳汁无需碘造影剂，肾安全性好•••不能配合检查的患者肾功能不全患者eGFR30mL/min对亚段支栓塞敏感性略高•••近期做过肺通气灌注扫描7天内对碘造影剂过敏且不能预处理者可定量评估肺血流灌注情况•右向左分流相对禁忌V/Q扫描在中国很多医院可及性不如CTPA，且检查结果解读较主观，需要有经验的核医学医师对于肺部基础疾病患者，V/Q扫描假阳性率高，诊断价值有限总体而言，V/Q扫描是CTPA的重要补充，尤其适用于CTPA禁忌或不适合的特定人群扫描诊断分级V/Q高概率可能性85%≥2处节段灌注缺损伴正常通气中概率可能性20-80%21处节段灌注缺损伴正常通气低概率可能性20%小亚节段缺损或匹配缺损正常或几乎正常可能性5%无灌注缺损或非节段性缺损V/Q扫描结果解读采用修正的PIOPED标准，将可能性分为高、中、低三级临床决策时应结合临床可能性对高临床可能性患者，中高概率V/Q扫描可确诊PE；对低临床可能性患者，正常或低概率V/Q扫描可排除PE而中等临床可能性联合中等V/Q概率或低临床可能性联合高V/Q概率，则需进一步检查确认扫描优缺点总结V/Q主要优点主要缺点

1.辐射剂量低，约为CTPA的1/

101.检查设备及技术要求高

2.无需碘造影剂，肾毒性小

2.结果解读较主观，观察者差异大

3.对亚段栓塞的敏感性高

3.非诊断性结果比例高约30%

4.特异性略高于CTPA98%vs96%

4.肺部基础疾病影响诊断准确性

5.可定量评估血流灌注情况

5.无法直接显示栓子

6.适合长期随访尤其慢性PE

6.不能提供其他疾病信息V/Q扫描总体敏感性约78%，特异性约98%，阴性预测值高，是排除肺栓塞的有效手段但在疾病严重程度和范围评估方面不如CTPA直观，且在重症肺疾病患者中非诊断性结果达40-60%，限制了其应用在中国，V/Q扫描设备在基层医院较少，可及性是主要限制因素肺动脉造影（）技术原理CT CTPA患者准备造影剂注射扫描时机图像重建检查前禁食4小时，排除禁忌症，高压注射器以4-5ml/s速度注入触发阈值或固定延迟20-25秒开多平面重建、MIP等技术增强血建立静脉通路碘造影剂70-100ml始扫描肺动脉管显示CTPA是一种非侵入性血管成像技术，利用CT扫描结合静脉注射碘造影剂显示肺动脉内栓子现代多排CT≥64排扫描速度快，可在一次屏气＜10秒内完成全肺扫描，空间分辨率高可达

0.5mm，能清晰显示至少六级分支肺动脉扫描参数一般为120kV，250-300mAs，层厚1-

1.5mm，间隔

0.8-

1.0mm在诊断中的地位CTPA PE83%敏感性对节段及以上肺动脉栓塞96%特异性诊断准确率高99%阴性预测值阴性结果几乎可排除诊断分钟5检查时间检查快速高效CTPA已成为肺栓塞诊断的首选方法，被欧洲心脏病学会ESC和美国胸科医师学会ACCP指南推荐为IA级证据CTPA不仅能直接显示栓子，还能评估右心功能、肺实质改变及胸腔其他病变，提供更全面的信息随着CT技术的发展，CTPA的敏感性已从早期的多层螺旋CT的70%提高至现代多排CT的83%以上，对亚段分支敏感性也有显著提高典型影像表现CTPA肺栓塞CTPA直接征象为肺动脉内充盈缺损，表现为血管腔内低密度影，周围为高密度造影剂环绕完全闭塞表现为血管截断或充盈缺损后无造影剂显示；部分闭塞则可见轨道征血管壁附着栓子，中央仍有造影剂通过或polo-mint征横断面上中央见栓子，周围见造影剂环间接征象包括肺梗死胸膜下楔形实变、马赛克灌注灌注减低区与正常区交替、肺动脉扩张及右心室扩大等这些征象虽不特异，但结合直接征象可提高诊断信心急性的特点PE CTPA中心型栓塞周围型栓塞右心负荷征象位于主肺动脉、肺叶动脉或节段动脉的位于亚段及更远端肺动脉的栓子，多见急性大量PE可导致右心后负荷增加，表栓子，多见于大量型PE典型表现为锐于小量型PE表现为完全充盈缺损或壁现为右心室扩大右/左心室比值

1、室角形边缘的充盈缺损，常见马鞍栓子附血栓，血管突然截断此类栓塞约占间隔向左移位、右肺动脉主干扩张跨骑于肺动脉分叉处此类栓塞约占60-65%，易漏诊但预后相对较好注29mm及造影剂反流至下腔静脉和肝急性PE的35-40%，预后较差意周围型PE常累及多支血管，需仔细检静脉这些征象提示血流动力学不稳查定，预示不良预后慢性的特点PE CTPA血管重塑征象与急性PE充盈缺损不同，慢性PE表现为血管狭窄、闭塞或完全重建，血管壁可见钙化，管腔呈偏心性狭窄或网状化侧支循环形成支气管动脉和肋间动脉扩张，形成侧支循环；支气管-肺动脉吻合增多，形成血管网络结构肺动脉高压表现肺动脉主干明显扩张30mm，右心室肥厚壁厚4mm而非单纯扩张，右心房扩大，肺动脉周围可见纤维化肺实质改变马赛克灌注更为明显，可见斑片状密度减低区；肺梗死区随时间演变可形成瘢痕或完全吸收慢性肺栓塞是急性PE未完全溶解或反复发作后的结果，约3-4%的急性PE患者可发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH识别慢性PE对治疗策略选择至关重要，慢性PE患者多需肺动脉血栓内膜剥脱术PEA或球囊扩张术，而非单纯溶栓或抗凝治疗可疑假阴性与假阳性CTPA假阴性原因及防范假阳性原因及防范

1.技术因素呼吸运动伪影、造影剂注射不足

1.流动伪影心动周期引起的混合伪影

2.解剖因素肺门区血管重叠、肺尖和膈顶血管显示不佳

2.解剖变异肺静脉并行、淋巴结压迫

3.病变因素亚段小血管栓塞、慢性血栓组织化

3.肺部疾病肺气肿压迫血管、支气管粘液栓

4.肿瘤侵犯肺癌浸润肺动脉防范措施优化扫描参数、适当延长屏气时间、使用高压注射器、注意检查亚段血管、采用多平面重建技术防范措施使用心电门控技术、结合横断面和多平面图像判断、留意可能的肿瘤征象、谨慎解读淋巴结密集区CTPA的假阴性率约为17%，假阳性率约为10%提高诊断准确率关键在于优化检查技术、熟悉解剖变异及病理改变、结合多平面重建技术全面评价对不能解释的临床表现，即使CTPA阴性也应考虑其他检查如V/Q扫描或肺血管造影进一步确认辅助征象CTPA右心功能评估急性大量PE可导致右心室扩大，右/左心室轴向直径比值

1.0提示右心功能障碍此征象与不良预后相关，常用于危险分层，帮助判断是否需要积极治疗如溶栓或介入治疗肺梗死近20-40%的PE患者伴有肺梗死，表现为胸膜下楔形密度增高，基底朝向胸膜早期呈磨玻璃密度，后逐渐实变特征性表现为反晕征边缘密度高于中心，但该征象敏感性低马赛克灌注由于血流分布不均，肺实质呈现密度不均的棋盘状外观，高密度区代表代偿性血流增加，低密度区为血流减少区此征象多见于多发性、慢性PE，但在哮喘、支气管炎等疾病也可出现辅助征象虽不特异，但结合直接征象可提高诊断信心特别是在亚段PE或技术因素导致血管显示不佳时，这些征象可提供重要线索此外，辅助征象还有助于评估疾病严重程度及预后，为临床决策提供更全面信息需注意，单纯依靠辅助征象诊断PE可能导致误诊，应谨慎解读读片技巧与误区CTPA系统检查法从主肺动脉开始，按顺序检查右、左肺动脉及其所有可见分支，确保不遗漏任何血管多平面重建结合轴位、冠状位和矢状位图像评价，尤其对走行复杂的血管窗宽窗位调整肺动脉观察推荐窗宽约700HU，窗位约100HU；需随造影程度适当调整警惕误诊区域肺门区、肺尖部和肺底部血管易被忽略或误判，需特别注意常见误区包括将流动伪影误认为血栓尤其在右肺动脉处；将肺叶间裂附近淋巴结压迫血管误认为栓子；忽略小的周围型栓塞；将支气管粘液栓误认为血栓；未能识别慢性PE的特征性表现提高准确率的关键是积累经验，熟悉各类假象，养成系统检查的习惯，必要时与临床医师沟通，结合病史和其他检查结果综合判断对比剂选择与不良反应造影剂选择首选非离子型低渗或等渗碘造影剂常见不良反应轻度恶心、呕吐、荨麻疹发生率1-3%严重不良反应喉头水肿、支气管痉挛、休克发生率

0.04%对比剂相关性肾病CIN是另一重要并发症，高危因素包括既往肾功能不全eGFR60mL/min、糖尿病肾病、脱水、年龄75岁、同时使用肾毒性药物等预防措施包括检查前充分水化、尽量减少造影剂用量、避免短期内重复使用、必要时予碳酸氢钠或N-乙酰半胱氨酸预防造影剂过敏史患者需充分评估风险收益比，必要时可在检查前24小时和1小时给予糖皮质激素和抗组胺药预处理，检查中备好抢救药品和设备对血清肌酐

1.5mg/dL133μmol/L者应谨慎使用或考虑替代检查磁共振肺动脉成像（）MRA检查原理临床适应症MRA利用磁共振信号显示肺动脉，可采用多种序列MRA在肺栓塞诊断中主要适用于特殊情况••平衡稳态自由进动bSSFP序列利用流动血液的信号增对碘造影剂严重过敏且预处理无效者•强肾功能明显不全eGFR30mL/min者••时间飞跃TOF序列基于流入效应显示血管需避免辐射的人群如青少年••相位对比PC定量评估血流动力学慢性PE评估和长期随访••造影增强MRA注射钆剂后快速扫描V/Q扫描结果不确定且CT禁忌者PE在MRA上表现为血管信号中断或充盈缺损，序列选择影响对急性大量PE不推荐使用MRA，因检查时间长，不适合危重显示效果患者优缺点分析MRA主要优势•无电离辐射，适合需多次随访患者•钆对比剂肾毒性低于碘造影剂•可同时评估心脏功能和肺灌注•多方位成像无需重建主要局限•检查时间长30-45分钟•空间分辨率低于CTPA•对亚段分支显示不佳•设备可及性低，费用高禁忌症•体内有铁磁性金属物•幽闭恐惧症患者•不稳定患者•肾源性系统纤维化风险MRA在肺栓塞诊断中敏感性约78%，特异性约99%，总体准确性低于CTPA目前主要作为CTPA和V/Q扫描的补充检查，而非常规推荐方法随着MR技术发展，如自由呼吸序列、高分辨率非造影技术的应用，MRA的诊断价值有望提高在中国，MRA因设备限制和专业人员缺乏，在PE诊断中应用较少肺血管数字减影血管造影（）DSA操作流程经股静脉或颈内静脉穿刺，在X线引导下将导管送入肺动脉，注入碘造影剂，获取肺动脉树影像可分别选择性插管进入左、右肺动脉，获得更清晰的分支影像通常需多个角度和多次造影以充分显示肺动脉分支历史地位肺动脉造影曾被视为肺栓塞诊断的金标准，敏感性和特异性均达到98%左右它能直接显示栓子形态、位置和范围，并可测量肺动脉压力，评估血流动力学变化同时也是介入治疗的基础，可直接进行导管溶栓或机械取栓现代应用随着无创影像技术CTPA、V/Q扫描的发展，肺动脉造影在诊断中的应用大幅减少，主要限于以下情况

①其他检查结果不确定但临床高度怀疑；

②拟行肺动脉介入治疗如导管溶栓、机械取栓或支架植入；

③评估慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH手术可能性主要影像征象DSA直接征象间接征象••截断征血管突然中断，无远端显影造影剂潴留阻塞区域造影剂清除延迟••充盈缺损血管内见透明带或卵圆形透血流缓慢从注射到完全显影时间延长•亮区侧支循环支气管动脉及肋间动脉扩张••鼠啮征血管壁不规则缺损灌注缺损肺实质区域无造影剂显影•悬吊征小分支血管起始处见栓子悬吊血流动力学变化•肺动脉压力升高25mmHg•右心室压力升高•肺血管阻力增加•心输出量减少肺动脉造影对中央型PE诊断价值更高，可清晰显示主肺动脉及叶支血管内栓子典型的急性PE表现为充盈缺损，而慢性PE则表现为血管狭窄、壁不规则、侧支循环形成等然而，DSA是侵入性检查，有一定并发症风险，如对比剂肾病、血管穿刺相关并发症等，因此需严格掌握适应证影像鉴别诊断鉴别疾病主要影像特点鉴别要点肺癌实性肿块，边缘不规则，肿块可侵犯血管但不在可见毛刺管腔内，增强后肿块强化肺炎片状、叶段性实变，气病变沿支气管分布，肺管支气管充气血管无充盈缺损肺水肿双肺对称性磨玻璃影，从肺门向周围扩散，肺间隔增厚血管充盈正常肺血管炎小血管壁增厚，多发结血管壁显影，结节常呈节，出血磨玻璃密度肺动脉肉瘤肺动脉内占位，可向远增强后病变轻度强化，端延伸临床病程长肺栓塞最常需与肺炎和肺癌鉴别，尤其是当肺栓塞导致肺梗死时肺梗死与肺炎都表现为胸膜下实变，但肺梗死呈楔形，边缘清晰，内可见充盈缺损的血管；肺炎多沿支气管分布，可见气管支气管充气征对于肺动脉内占位，需警惕肺动脉肉瘤可能，其特点是病变持续存在且可轻度强化罕见类型肺栓塞影像特征周围型肺栓塞主要累及亚段及更远端肺动脉分支，CTPA上表现为小血管充盈缺损或突然截断，易被忽略诊断关键是系统检查每个肺段血管，尤其注意与支气管伴行的小动脉此类栓塞虽单个体积小，但常多发，累积效应可导致严重后果除血栓外，其他罕见栓子包括

①脂肪栓塞长骨骨折后，表现为弥漫性肺实质磨玻璃影；

②羊水栓塞产科并发症，无特异影像表现；

③肿瘤栓塞，栓子可强化且持续存在；

④异物栓塞如导管碎片，表现为高密度条状物；

⑤气体栓塞，表现为血管内低密度影这些特殊类型诊断需结合临床背景特殊人群影像诊断注意事项妊娠期女性儿童患者PE是孕产妇死亡主要原因之一，发生儿童PE少见但不少报道，诊断难度率是同龄非孕女性的5倍诊断策大

①首选下肢静脉超声，阳性可确略

①D-二聚体在孕晚期敏感性下诊；

②CTPA需调整参数低kV、低降；

②超声是安全首选，阳性可确mAs并严格掌握适应症；

③V/Q扫描诊；

③V/Q扫描辐射较CTPA低是较好选择，但需适当减少剂量；

0.28mSv vs4mSv，是妊娠期首选；

④MRA对无辐射要求高的患儿可考

④CTPA时应采用低剂量技术，加腹虑总体原则是尽量减少辐射剂量和部屏蔽，降低胎儿辐射造影剂用量老年患者老年人PE发生率和死亡率均高

①超声对行动不便患者尤为适用；

②CTPA是首选，但需注意肾功能和造影剂用量；

③基础肺病多，V/Q扫描假阳性率高；

④需综合评估患者获益和检查风险年龄调整D-二聚体临界值年龄×10μg/L可提高特异性对于特殊人群，影像学检查选择应个体化，需综合考虑疾病严重程度、检查风险、设备可及性等因素多学科团队讨论对复杂病例尤为重要值得注意的是，无论何种人群，诊断思路相同，但检查参数和解释标准需相应调整介入治疗前后的影像学评价治疗前评估介入治疗即时评价随访评估明确栓子位置、范围及右心功能状导管溶栓、机械取栓或支架植入造影评估血管再通程度和肺动脉压CTPA或V/Q扫描评价长期效果态力介入治疗前，CTPA可提供栓子位置、范围的详细信息，指导最佳介入路径和方法选择治疗中，实时DSA可引导导管精确定位，评估溶栓或取栓即时效果，测量肺动脉压力变化治疗后，造影可立即评价血管再通情况，随后CTPA或V/Q扫描则用于评估远期疗效介入治疗适应证主要是大量型PE或高危型亚大量PE，疗效评价标准包括

①解剖学再通率；

②肺动脉压力下降程度；

③右心功能改善；

④临床症状缓解ECMO支持下介入治疗危重症例时，影像学评价尤为关键，可指导治疗调整和ECMO撤机时机影像学随访与预后评估急性期天5-7评估治疗早期效果，观察右心功能变化短期个月3-6确认血栓溶解情况，决定抗凝疗程长期个月63监测有无血栓残留、复发或慢性并发症急性期随访多采用床旁超声评估右心功能改善情况，尤其对溶栓后患者3-6个月是重要随访节点，CTPA或V/Q扫描可评估栓子清除情况，指导抗凝疗程对首次无诱因PE患者，常需延长抗凝至少6个月，复查无血栓残留可考虑停药；若残留，则需继续抗凝并评估慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH风险预后不良的影像学标志包括右心室扩大RV/LV

1、室间隔偏移、肺动脉主干扩张、栓子负荷高主肺动脉及多个叶支累及及治疗后栓子溶解不完全这些患者需更频繁随访，密切监测CTEPH发展V/Q扫描对CTEPH筛查敏感性高于CTPA，是长期随访的良好选择典型病例急性中心型1PE临床资料影像对比患者，男，65岁，因突发胸痛、呼吸困难2小时入院既胸部X线右肺下野透亮度增高Westermark征，右肺动脉往有高血压、2型糖尿病病史3天前曾长途乘车入院查段膨隆Palla征，无明显实变影体血压90/60mmHg，心率120次/分，呼吸28次/分，右下床旁超声右心室明显扩大，右/左心室比值

1.4，室间隔向肢轻度肿胀实验室检查D-二聚体

5.2mg/L，心肌肌钙蛋左侧移位，三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压65mmHg白I

0.5ng/mL，BNP850pg/mL，动脉血氧分压62mmHgCTPA右主肺动脉及左肺动脉见大块充盈缺损，呈马鞍栓子，部分肺段支见闭塞右心室明显扩大，室间隔向左移临床诊断疑似肺栓塞，Wells评分6分高可能性位病例影像分析1马鞍栓子栓子位于肺动脉分叉处，跨越两侧肺动脉，形似马鞍此类栓塞往往提示大量栓子负荷，预后较差本例CTPA清晰显示右主肺动脉及左肺动脉的大块充盈缺损，诊断明确右心功能障碍CTPA显示右心室明显扩大，右/左心室比值

1.4，室间隔向左移位，提示严重右心后负荷增加结合患者低血压，符合大量型肺栓塞诊断标准，需紧急干预治疗其他发现肺实质内未见明确肺梗死改变，可能与发病时间短有关右侧少量胸腔积液，考虑与肺动脉压力升高有关下腔静脉及肝静脉造影剂反流，印证右心压力升高本例为典型急性大量型肺栓塞，影像表现为中心型栓塞伴严重右心功能障碍临床表现、实验室检查与影像学发现高度一致此类患者病情危重，死亡率高达30%以上，需立即给予溶栓或介入治疗预后关键在于尽快恢复肺动脉血流，改善右心功能影像学对诊断和危险分层至关重要，指导了紧急治疗方案选择典型病例慢性2PE肺动脉收缩压mmHg6分钟步行距离m病例影像分析2血管重塑征象侧支循环形成慢性PE最显著特点是血管壁不规则增厚，形成偏心性狭窄，而非单纯支气管动脉及肋间动脉代偿性扩张，形成丰富侧支循环；肺内可见血管充盈缺损；管壁可见钙化和纤维化，与急性PE截然不同网状改变，是CTEPH的特征性表现马赛克灌注右心结构改变3肺实质区域密度不均，呈棋盘状分布；低密度区代表血流减少区域，高与急性PE单纯右心扩大不同，CTEPH患者右心室同时肥厚壁厚4mm密度区为代偿性血流增加区域和扩大，提示长期压力负荷该病例展示了CTEPH的典型影像学特征，这与急性PE有本质区别识别这些特征对治疗策略至关重要——急性PE主要采用抗凝和溶栓，而CTEPH则需考虑肺动脉血栓内膜剥脱术PEA、球囊肺动脉成形术BPA或利奥西呱等靶向药物本例因符合手术指征，最终行PEA治疗，术后肺动脉压力显著下降，症状明显改善典型病例特殊类型3PE支气管塞型马鞍型栓塞脂肪栓塞患者，女性，28岁，产后3天突发呼吸患者，男性，52岁，长期卧床，突发胸患者，男性，35岁，车祸致双下肢多处困难、低氧血症和咯血CTPA显示多痛、呼吸困难、血压下降CTPA显示骨折48小时后出现进行性呼吸困难、意个肺段动脉充盈缺损，同时在相应支气典型马鞍栓子，栓子跨越肺动脉分叉识障碍、皮肤瘀点胸部CT显示双肺弥管内可见高密度内容物支气管镜证实处，同时阻塞左、右肺动脉起始部此漫性磨玻璃密度影，呈雪暴样改变，为凝血块，诊断为支气管-肺动脉双重类栓塞导致近50%肺循环阻断，属危重无明确血管内充盈缺损结合临床，诊栓塞，为产科并发症罕见表现型PE，需立即溶栓或取栓断为脂肪栓塞综合征多学科团队（）协作MDT影像科医师临床医师提供专业影像读片，识别栓子位置、范围、提供完整病史及临床评估，指导治疗决策慢性特征••进行规范化影像诊断判断临床可能性••推荐最适检查方法选择合适诊疗路径••评估右心功能状态综合制定治疗方案介入科医师检验科医师评估介入治疗必要性及可行性提供D-二聚体及其他实验室结果解读4••确定介入治疗指征选择适当检测方法••选择适当介入方法控制检测质量••评估术后效果解释结果临床意义肺栓塞是多学科协作诊治的典范MDT模式可显著提高诊断准确率和治疗效果，减少医疗资源浪费典型MDT流程包括

①临床医师评估PE可能性；

②影像科医师推荐合适检查方法并提供规范化诊断；

③检验科医师提供D-二聚体等结果解释；

④介入或胸外科医师评估特殊治疗必要性；

⑤团队共同决定最佳治疗方案和随访策略与影像诊断肺栓塞AI深度学习模型临床应用价值••基于卷积神经网络CNN的肺动脉提高诊断敏感性，尤其对亚段栓塞•自动分割减少漏诊和误诊，降低观察者差异••栓子自动检测与定位算法缩短报告时间，尤其在急诊情况••右心功能参数自动测量辅助非专科医师进行初步筛查•危险分层辅助决策系统现有局限性•对图像质量要求高，伪影影响大•小血管栓塞识别率仍有待提高•慢性PE特征识别能力有限•缺乏大规模前瞻性验证研究目前多个AI辅助诊断系统已应用于临床，如AIDOC、PE-CAD等，报道敏感性达85-95%，特异性达90%以上，尤其在中央型PE识别方面表现优异这些系统可作为第二阅片者，在繁忙临床环境中提供辅助筛查，减轻放射科医师工作负担，缩短危重症患者诊断时间中国已有多个国产PE-AI系统进入临床试用阶段，如联影医疗uAI等，初步结果令人鼓舞未来AI有望与临床指南深度融合，建立更精准的个体化诊断和预后评估模型，真正实现诊疗全程智能辅助新型影像成像技术展望能谱双能CT/CT利用不同能量X线对组织的不同穿透率，可生成碘图、有效原子序数图等，提高栓子与血管对比度，减少伪影肺灌注成像结合碘分布图可定量评估肺灌注情况，即使无直接栓子征象，也能通过灌注缺损识别PE分子影像学通过特异性示踪剂如纤维蛋白特异性探针，利用PET/CT或PET/MR直接显示血栓活性四维血流动力学成像利用4D流体MRI技术评估肺动脉血流动力学改变，对隐匿性栓塞更敏感能谱CT/双能CT是最接近临床应用的新技术，通过碘分布图可提高对小栓子的敏感性，减少流动伪影影响此外，通过碘浓度定量分析，可评估微循环灌注状态，为PE诊断提供功能和解剖双重信息，尤其对亚段PE和慢性PE诊断价值高分子影像学是未来发展方向，研究表明纤维蛋白特异性示踪剂可精确识别新鲜血栓，区分急性和慢性PE，还可监测溶栓治疗效果随着技术进步，这些新方法有望在不远的将来进入临床应用，提高PE诊断准确性国外影像学指南更新指南首选检查推荐主要更新要点欧洲心脏病学会ESC2023CTPA I-A级推荐强调CTPA对右心功能评估作用；推荐AI辅助阅片美国胸科医师学会ACCP2022CTPA1A级推荐更新D-二聚体调整临界值；明确妊娠期首选V/Q扫描美国放射学会ACR2021CTPA通常最适宜推荐使用临床预测评分；详细讨论孕妇影像学选择NICE指南英国2023CTPA一线推荐增加远程影像诊断质量控制；强调多学科合作2024年最新国际进展包括

①双能CT/能谱CT肺灌注成像正式列入指南，推荐用于常规CTPA阴性但临床高度怀疑的患者；

②MRA技术参数和适应证更新，推荐无创3D血管壁成像技术；

③AI辅助诊断系统获得更多认可，部分国家将其纳入常规工作流；

④CTEPH筛查策略更新，推荐所有中高危PE患者在抗凝3-6个月后常规进行V/Q扫描筛查值得注意的是，各指南均强调临床预测模型与影像学检查相结合的诊断策略，而非单纯依赖影像学结果个体化诊断路径和精准医疗理念贯穿各指南更新国内影像诊断现状挑战现状与进步挑战与不足

1.CTPA设备普及率显著提高，尤其在三甲医院

1.基层医院诊断能力参差不齐，漏诊率高

2.2020年中国胸痛中心建设推动PE规范化诊疗

2.V/Q扫描等替代检查可及性低

3.国产AI辅助诊断系统加速应用

3.诊断标准化程度有待提高

4.多中心临床研究数据增加，提高本土循证依据

4.专业放射科医师数量不足

5.专科医师培训体系不断完善，诊断水平提升

5.MDT合作机制尚未普及

6.患者认知度低，延误就诊现象普遍我国PE诊断水平地区差异明显，东部发达地区已接近国际水平，而西部地区仍面临诊断设备和专业人才短缺问题根据中国肺栓塞诊治现状调查CURES研究，我国PE确诊前平均就诊

5.4天，明显长于西方国家，诊断延迟是影响预后的重要因素未来提升空间主要包括

①推广基层医院PE筛查与转诊体系；

②建立区域性影像诊断中心，支持远程会诊；

③加强专业培训和标准化诊断流程推广；

④发展适合中国国情的AI辅助系统；

⑤建立PE诊断质量控制体系通过多方面努力，相信国内PE影像诊断水平将持续提高重点知识回顾与诊断流程总结临床评估生化检查Wells评分或Geneva评分评估临床可能性1D-二聚体作为排除工具，血气分析评估严重程度影像解读影像选择系统检查所有肺动脉分支，评估右心功能CTPA为首选，特殊情况考虑V/Q扫描、超声或MRA肺栓塞关键影像征象速记

①直接征象CTPA见肺动脉内充盈缺损，完全或部分闭塞；V/Q扫描见灌注缺损而通气正常；超声可见右心负荷增加表现

②间接征象Hamptons HumpX线或CT见胸膜下楔形密度增高；Westermark征局部血管纹理减少，透亮度增加；马赛克灌注；右心室扩大右/左心室比1影像诊断流程

①评估临床可能性；

②低/中可能性先查D-二聚体，阴性可排除；

③阳性或高可能性直接行CTPA；

④CTPA阴性但临床高度怀疑，考虑V/Q扫描；

⑤评估栓子负荷和右心功能，指导治疗决策；

⑥随访影像评估治疗效果和远期预后互动问答与课件结束语思考问题推荐资源

1.如何在临床工作中快速鉴别急性PE

1.中华医学会呼吸病学分会肺血管疾与慢性PE的影像表现？病学组.肺血栓栓塞症诊治中国专家共识2021年版

2.面对一例高龄、肾功能不全且临床高度怀疑PE的患者，您会选择何种影

2.ESC Guidelinesfor thediagnosis像学检查方法？为什么？and managementof acutepulmonaryembolism

20233.CTPA阴性但临床高度怀疑PE时，下一步影像学检查策略是什么？

3.Radiological Societyof NorthAmericaRSNA PE教育资源:www.rsna.org/education课件总结本课件系统介绍了肺栓塞影像学诊断的关键知识，从基础理论到典型病例，旨在提高临床医师对肺栓塞的诊断能力影像学是肺栓塞诊断的基石，正确理解和应用各种影像学方法，可显著提高确诊率，降低死亡率感谢各位医师参与本次培训！希望这些内容对您的临床工作有所帮助影像学技术日新月异，诊断理念也在不断更新，请保持学习的热情，关注最新研究进展最后，欢迎通过提供的联系方式咨询相关问题或分享您的临床经验祝各位医师工作顺利，患者安康！。