[医学]营养师课件临床营养支持

临床营养支持总论临床营养支持是现代医学不可或缺的重要组成部分，它通过科学的营养评估、合理的营养干预和系统的营养管理，为患者提供个体化的营养治疗方案临床营养支持不仅能够改善患者的营养状况，还能显著提高治疗效果，缩短住院时间，降低并发症发生率为什么需要营养支持？营养不良高发预后显著影响住院患者营养不良发生率约营养不良导致死亡率增加2-，严重影响治疗效倍，并发症发生率显著上升30-60%3果和康复进程改善临床结局规范营养支持可提高治愈率，缩短住院时间天15-25%3-7临床营养学发展简史1早期阶段（年）1960-1980以肠外营养为主，营养支持概念初步建立，技术相对简单2发展阶段（年）1980-2000肠内营养技术快速发展，营养制剂种类增加，临床应用扩大3成熟阶段（年至今）2000确立肠内优先理念，循证医学指导实践，个体化营养成为趋势中国临床营养学发展相对较晚，但发展迅速年《临床营养支持规范》发2010布，年《营养不良相关临床实践指南》出台，年《中国临床营养师20162020培训大纲》制定，标志着我国临床营养支持体系日趋完善这一发展历程体现了从经验医学向循证医学的转变，以及对营养支持科学性和规范性要求的不断提高临床营养支持的适应症高营养风险患者常见疾病指征相对禁忌症评分分，体重下降肿瘤患者、危重症、大手术围术期、严重消化道出血、完全性肠梗阻、严重NRS2002≥3ICU，血清白蛋白，或存在严慢性肾病、炎症性肠病等疾病患者普遍腹泻、急性胰腺炎急性期等情况需要谨10%30g/L重营养摄入不足者均需要营养支持干存在营养风险慎评估预•术前营养不良•恶性肿瘤及放化疗•活动性消化道出血慢性消耗性疾病重症感染与多器官衰竭•严重腹泻呕吐••老年多病患者•胃肠道疾病•血流动力学不稳定•营养评估方法总览主观整体评估（）营养风险筛查工具SGA通过病史询问、体格检查和功能、、NRS2002MUST MNA-评估，综合判断患者营养状况等标准化工具，能够快速识别SF具有良好的预测价值和临床实用营养风险患者，指导临床决策性客观指标测量包括人体测量学指标、生化检验结果和膳食摄入评估，为营养诊断提供定量依据营养评估是营养支持的基础和前提，需要综合运用多种方法和工具理想的营养评估应该简便易行、准确可靠、成本效益良好在临床实践中，应根据患者具体情况选择合适的评估方法，定期复评，动态调整营养支持方案筛查法NRS2002主观整体评估SGA体重变化膳食摄入胃肠道症状近个月内体重变化情与平时相比的摄入量变恶心、呕吐、腹泻、食欲6况，包括丢失程度和变化化，持续时间和食物种类不振等症状的严重程度和模式改变持续时间功能状态活动能力、工作能力和日常生活能力的变化情况评估还包括疾病代谢需求和体格检查两个维度体格检查重点观察皮下脂肪丢SGA失、肌肉消耗、踝部水肿和腹水等体征最终将患者分为级（营养良好）、级A B（中度营养不良）和级（重度营养不良）三个等级，为制定个体化营养方案提供C依据实用人体测量技术基础指标测量准确测量身高、体重，计算值记录体重变化百分比，评估营养状BMI况动态变化正常范围（亚洲标准）BMI

18.5-

23.9kg/m²肌肉量评估测量小腿围、上臂围、握力等指标，评估肌肉质量小腿围31cm（男性）或（女性）提示肌少症风险29cm脂肪分布分析测量腰围、腰臀比，评估脂肪分布男性腰围、女性90cm提示腹型肥胖风险皮脂厚度测量可评估皮下脂肪状况80cm人体测量是营养评估的重要组成部分，具有简便、经济、无创的优点在临床实践中，应注意测量的标准化和准确性，定期复测以监测营养干预效果结合生化指标和临床表现，能够更全面地评估患者营养状况膳食摄入调查与分析小时膳食回顾24详细记录患者前一天从早餐到次日早餐的所有食物摄入，包括种类、数量、制作方法和进餐时间食物频率问卷了解患者平时饮食习惯，各类食物的摄入频率和分量，评估长期营养素摄入状况饮食日记记录指导患者连续天记录饮食摄入，获得更准确的平均摄入量数据3-7营养素计算分析运用营养计算软件分析能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物及微量营养素摄入是否达标膳食调查中常见患者误区包括低估高热量食物摄入量、忽略饮料和零食、记忆偏差等临床营养师需要耐心指导，运用食物模型、图片等工具提高调查准确性，并结合患者营养状况变化验证调查结果的可靠性营养不良相关实验室检查35g/L200mg/L血清白蛋白前白蛋白正常值参考范围，低于提示营养不良风敏感性更高的营养指标，半衰期仅天30g/L2-3险

2.0g/L转铁蛋白反映蛋白质合成能力，受铁状态影响较大生化指标解读需要综合考虑多种影响因素炎症状态下，白蛋白、前白蛋白等负急性时相蛋白会显著下降，此时不能单纯作为营养不良的判断依据肝功能不全、肾病综合征等疾病也会影响这些指标的准确性临床实践中，建议结合多个指标综合判断，如血红蛋白、淋巴细胞计数、胆固醇等同时关注动态变化趋势，连续监测比单次检测更有意义在炎症控制后复查，能够更准确反映营养干预效果能量与营养素需要总论能量需求蛋白质成人日占总能量25-30kcal/kg/15-20%•基础代谢率占健康成人日60-70%•

1.0-

1.2g/kg/•活动量调整系数•疾病状态日

1.2-

1.

81.2-

2.0g/kg/•疾病应激增加•优质蛋白比例10-50%≥50%碳水化合物脂肪占总能量占总能量45-65%20-35%•葡萄糖是脑组织主要燃料•必需脂肪酸供应•节约蛋白质作用•脂溶性维生素载体•维持正常血糖水平脂肪酸抗炎作用•ω-3营养素需要量的确定需要考虑个体差异、疾病状态、治疗方式等多种因素老年人由于基础代谢率下降，能量需求相对较低，但蛋白质需求可能增加特殊人群如孕妇、哺乳期妇女、生长发育期儿童需要量明显增加蛋白质需要与分级危重症患者日，促进组织修复

1.8-

2.5g/kg/手术创伤日，支持伤口愈合

1.5-

2.0g/kg/一般疾病日，维持氮平衡

1.2-

1.5g/kg/健康人群日，满足基本需要

1.0-

1.2g/kg/蛋白质代谢状态评估通过小时尿氮测定计算氮平衡正氮平衡表示蛋白质合成大于分解，有利于组织修复和康复负氮平衡提示分解代谢亢进，24需要增加蛋白质供应量肾脏疾病患者需要限制蛋白质摄入，通常控制在日，同时保证优质蛋白比例肝功能不全时需要调整氨基酸

0.6-

0.8g/kg/构成比例，增加支链氨基酸供应脂肪与脂肪乳选择必需脂肪酸脂肪乳制剂类型临床应用策略亚油酸和亚麻酸是人体无法合成的必临床常用脂肪乳包括大豆油、橄榄油、急性重症患者脂肪供能比例不宜超过α-需脂肪酸，必须从食物中获得缺乏时鱼油等不同来源鱼油脂肪乳富含，避免脂质过氧化鱼油脂肪乳适EPA30%会出现皮肤干燥、免疫功能下降等症和，具有抗炎、免疫调节作用用于炎症性疾病、术后恢复期患者DHA状•大豆油脂肪乳传统选择•输注速度小时≤

0.15g/kg/•亚油酸植物油主要成分•橄榄油脂肪乳单不饱和脂肪酸•监测指标血脂、肝功能•亚麻酸深海鱼油来源α-•鱼油脂肪乳脂肪酸丰富•禁忌症严重脂代谢紊乱ω-3•花生四烯酸动物脂肪含有糖与葡萄糖代谢能量供应角色葡萄糖是脑组织和红细胞的主要能量来源，正常情况下应占总能量的45-65%应用限制因素糖尿病患者需要严格监测血糖，应激状态下胰岛素抵抗增加葡萄糖利用障碍输注速度控制静脉输注葡萄糖速度不应超过分钟，避免高血糖和脂肪肝发生5mg/kg/耐受性监测定期监测血糖、尿糖、血气分析，及时调整胰岛素用量和葡萄糖供应速度葡萄糖代谢异常是营养支持中的常见问题应激状态下，机体产生大量应激激素，导致胰岛素抵抗和血糖升高高血糖不仅影响免疫功能，还会增加感染风险和死亡率因此，血糖控制目标通常设定在，严重患者可适当放宽至

6.1-

10.0mmol/L

7.8-

11.1mmol/L微量营养素与矿物质维生素补充矿物质平衡特殊人群需求水溶性维生素需要每日补充，脂溶性维生钙、磷、镁、钾、钠等大量元素维持细胞孕妇需要增加叶酸、铁的摄入肿瘤患者素可储存但过量有毒族维生素参与能量功能锌、铁、硒等微量元素虽需要量少，放化疗期间维生素需要量增加老年人维B代谢，维生素促进胶原合成但对免疫和抗氧化至关重要生素缺乏普遍C D•维生素神经系统必需•锌免疫功能和伤口愈合•孕期叶酸日B1400-800μg/•叶酸造血功能重要•铁血红蛋白合成•肿瘤抗氧化维生素•维生素钙磷代谢调节•硒抗氧化酶组成成分•老年维生素和D DB12营养支持的主要方式口服营养补充最生理、最安全的营养支持方式，适用于胃肠功能正常但摄入不足的患者肠内营养通过鼻胃管、鼻肠管或造瘘管给予营养制剂，维护肠道屏障功能肠外营养静脉途径提供营养素，适用于胃肠功能衰竭或严重吸收不良的患者营养支持方式的选择遵循能肠内不肠外，能口服不管饲的原则口服营养补充简便易行，患者接受度高，但需要良好的依从性肠内营养能够维持肠道结构和功能，预防细菌易位，成本相对较低肠外营养虽然能够精确控制营养素供应，但并发症风险较高，应严格掌握适应症临床实践中，常常需要多种方式联合应用，以达到最佳的营养支持效果口服补充食品（）ONS口服营养补充剂种类繁多，包括蛋白粉、营养素饮品、能量棒等选择时需考虑患者的营养需求、口味偏好、经济条件和疾病特点常用品牌如雅培、雀巢、纽迪希亚等，产品配方针对不同疾病状态进行优化提升患者依从性的关键在于改善口味和使用便利性可以通过调节温度、添加天然调味料、分次少量服用等方法提高接受度建议从低浓度开始，逐渐增加到目标剂量，每日分次服用，避免一次性大量摄入引起胃肠不适定期评估效果，根据体重变化和营养指2-3标调整用量肠内营养（）路线选择EN制剂类型与选择EN标准型制剂糖尿病专用肾病专用免疫调节型适用于胃肠功能正常的患低血糖指数配方，富含单低蛋白、低磷、低钾设计，添加谷氨酰胺、精氨酸、者，营养素配比均衡，蛋不饱和脂肪酸，添加铬、优质蛋白比例高，有助于脂肪酸等免疫营养ω-3白质含量，脂肪膳食纤维等血糖调节成分减轻肾脏负担素，适用于围手术期患者12-20%20-35%工业制剂与自制制剂各有优劣工业制剂营养素配比科学、微生物安全性高、使用方便，但成本较高自制制剂成本低廉、可个性化调配，但营养素不够全面、易污染、制作复杂临床推荐优先选用工业制剂，特殊情况下可考虑自制制剂保存应注意避光、低温、密封，开启后应在小时内使用完毕配伍禁忌包括不可与药物混合输注，避免与酸性液体接触，输注前应达到室24温定期检查制剂外观、气味，发现异常立即停用肠外营养（）途径PN外周静脉中心静脉并发症管理PN PN适用于短期（天）营养支持，渗透压可提供高浓度营养液，适用于长期营养主要包括导管相关性血流感染、血栓形7需控制在以下，避免静脉支持，需要严格无菌操作和定期护理成、气胸等机械性并发症，以及代谢性900mOsm/L炎发生并发症•优点营养素供应充足•优点操作简单，并发症少•感染严格无菌技术•缺点感染风险较高•缺点营养素浓度受限•血栓抗凝治疗•适应症重度营养不良•适应症轻中度营养风险•代谢监测血糖电解质并发症的预防关键在于规范操作和密切监测导管相关感染可通过规范的插管技术、无菌护理和及时更换导管来预防高血糖是最PN常见的代谢并发症，需要定期监测血糖，必要时使用胰岛素控制电解质紊乱特别是低磷血症在营养支持开始后小时内最易发48-72生，需要密切关注处方设计PN总热量计算日，根据应激程度调整25-30kcal/kg/氨基酸配比日，占总热量

1.2-

2.0g/kg/15-20%脂肪乳剂量日，占总热量

1.0-

1.5g/kg/20-30%葡萄糖供应剩余热量由葡萄糖提供，输注速度分5mg/kg/处方设计需要个体化考虑患者的营养状况、疾病严重程度、肝肾功能等因素标准处方通常包括氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素三PN腔袋制剂使用方便，但灵活性有限；个体化配制可精确调整各成分比例，但操作复杂微量元素和维生素的补充不可忽视锌缺乏会影响伤口愈合，硒缺乏降低抗氧化能力，维生素缺乏可引起严重的神经系统并发症特殊疾病状态下需要调整B1某些成分，如肝性脑病患者应增加支链氨基酸比例，肾功能不全患者需要限制磷的摄入与联合原则PN EN营养评估肠内优先全面评估患者营养状况、胃肠功能和疾病严胃肠道功能允许时首选肠内营养，维护肠道重程度，确定营养支持策略屏障，预防细菌易位2动态调整肠外补充根据胃肠功能恢复情况和营养状况改善程度，肠内营养不能满足需求时，适当补充肠外营及时调整营养支持方案养，逐步过渡到完全肠内转换时机的判定主要基于胃肠功能恢复情况当患者出现肠鸣音恢复、排气排便、腹胀缓解等体征时，可考虑从肠外营养转为肠内营养转换过程应该循序渐进，先从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量，同时相应减少肠外营养供应团队决策算法包括多学科会诊、营养风险再评估、成本效益分析、患者及家属意见征询等环节建立标准化流程有助于提高决策效率和治疗效果定期评估营养支持效果，包括体重变化、营养指标改善、临床结局等指标常见营养支持并发症胃肠道并发症恶心呕吐、腹胀腹泻、胃潴留等，多与制剂浓度、输注速度、胃肠功能状态相关误吸性肺炎最严重的肠内营养并发症，死亡率高达，需要严格评估误吸风险并采取预防50%措施电解质紊乱低磷、低钾、低镁血症常见，特别在再喂养综合征中，需要密切监测和及时纠正再喂养综合征严重营养不良患者快速重新喂养时发生，可致命，需要缓慢增加营养供应并发症的预防重于治疗建立完善的监测体系，包括生命体征、实验室检查、胃肠功能评估等制定标准化的并发症处理流程，明确各级医护人员的职责分工对高风险患者实施重点监护，及时发现和处理潜在问题肠内营养并发症应对肠外营养并发症处理高血糖管理目标血糖，应激状态下可放宽至采用胰岛素滑动量表或持

6.1-

10.0mmol/L

11.1mmol/L续输注方案控制血糖肝功能监测定期检测、、胆红素，出现异常时减少葡萄糖供应，增加脂肪比例，必要时暂停ALT ASTPN导管护理要点严格无菌操作，每日评估穿刺点，定期更换敷料，监测感染征象，维护导管通畅性代谢监测方案每日监测血糖、电解质，每周检查肝肾功能、血脂、蛋白质指标，及时发现异常并处理肠外营养相关肝病（）是长期患者的严重并发症，发病机制包括营养素失衡、细菌内毒素、氧化PNALD PN应激等预防措施包括避免过度营养、循环使用脂肪乳、添加谷氨酰胺等一旦发生肝功能异常，应立即调整配方，减少或暂停葡萄糖供应PN导管相关血流感染的预防是安全的关键建立导管护理束化管理方案，包括最大化无菌屏障、优化皮肤消PN毒、及时移除不必要导管等措施感染发生时需要立即血培养，根据病原菌选择敏感抗生素，严重情况下需要拔除导管肿瘤患者营养支持营养筛查阶段入院小时内完成评估，识别营养风险，制定个体化营养计划24PG-SGA治疗期营养支持放化疗期间维持营养状况，减轻治疗副作用，提高治疗耐受性和完成率康复期营养管理促进体重恢复，改善生活质量，预防营养不良复发，支持长期生存姑息治疗营养以改善症状和生活质量为目标，个体化营养干预，减轻痛苦肿瘤恶液质是多因素综合征，特征为持续性体重下降、肌肉消耗、食欲不振发病机制涉及炎症因子释放、代谢异常、神经内分泌改变等早期识别和干预至关重要，一旦发展为难治性恶液质，营养支持效果有限头颈部肿瘤患者由于解剖结构破坏和放疗副作用，常需要肠内营养支持胃造瘘术是长期营养支持的最佳选择，可显著改善营养状况和生活质量上消化道肿瘤患者术后早期肠内营养有助于促进胃肠功能恢复，减少并发症发生危重症与营养ICU最新指南要点指南建议ASPEN ESPEN推荐小时内启动肠内营养，目高风险患者立即开始营养支持，中等风48-72标热量日，蛋白质险患者天内启动优先肠内营养，必25-30kcal/kg/3日强调个体化营养评要时补充肠外营养

1.2-

2.0g/kg/估和动态调整能量蛋白质目标急性期能量目标需要量，蛋白质日康复期逐步达到能70-80%≥

1.3g/kg/100%量需求，蛋白质可增至日

2.0-

2.5g/kg/患者营养支持面临诸多挑战，包括血流动力学不稳定、胃肠功能紊乱、多器官衰竭ICU等启动策略应采用低剂量起始、逐步增量的原则，密切监测耐受性使用促胃肠动EN力药物和益生菌可改善喂养耐受性危重症患者蛋白质分解代谢亢进，负氮平衡明显研究显示，足量蛋白质供应能够减少肌肉丢失，改善临床结局免疫营养素如谷氨酰胺、精氨酸、脂肪酸在特定患者群体中ω-3显示获益血糖控制目标，避免低血糖和血糖波动过大

8.3-

10.0mmol/L慢性疾病患者营养糖尿病营养管理慢性肾病营养慢阻肺营养调整心衰患者饮食碳水化合物计数法，血糖蛋白质限制高蛋白饮食对抗肌肉消钠盐限制日，液体管

0.6-3g/指数控制，专用配方选日，磷钾控制，耗，减少碳水化合物避免理，优质蛋白维持心肌功EN

0.8g/kg/择目标维生素补充透析患者需产生过多，脂肪能，避免营养不良HbA1c7%D CO2ω-3增加蛋白摄入酸抗炎慢性疾病患者营养管理需要长期坚持和定期调整糖尿病患者碳水化合物摄入应占总能量，选择低血糖指数食物，配合适量运动慢性肾45-60%病患者在不同分期有不同的营养要求，早期重点预防营养不良，晚期需要严格限制蛋白质和矿物质慢阻肺患者常伴有营养不良和肌肉减少，影响呼吸肌功能和生活质量营养干预可改善肺功能、减少急性加重、提高运动耐量心衰患者液体和钠盐管理至关重要，营养不良会加重心衰进展，需要在限制和维护营养之间找到平衡外科与围手术期营养术前营养筛查1所有择期手术患者术前完成营养风险评估，高风险者术前周营养干预1-2术中营养保护维持体温，减少体液丢失，缩短手术时间，减轻手术应激对营养状况影响术后早期喂养术后小时内启动营养支持，优先选择肠内营养，促进胃肠功6-24能恢复（）快速康复理念强调围手术期全程营养管理术前不必常规禁食小时，手术前小时可饮用ERAS EnhancedRecovery AfterSurgery122含糖清液术前营养不良患者手术风险显著增加，并发症发生率高达，必须术前营养干预40-50%术后营养支持能够促进蛋白质合成，维持免疫功能，减少感染并发症胃肠道手术患者术后早期肠内营养安全可行，能够刺激胃肠激素分泌，促进肠蠕动恢复免疫营养制剂在大手术患者中显示减少感染、缩短住院时间的效果营养支持应持续至营养状况完全恢复。