《ARDS临床诊断与治疗最优教学课件》课件

急性呼吸窘迫综合征ARDS临床诊断与治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是重症医学领域最具挑战性的疾病之一，具有极高的病死率和复杂的病理生理机制本课件基于2023年中国成人ARDS诊断与非机械通气治疗指南，为临床医师提供最新的诊断标准和治疗策略课程目录12ARDS概述与流行病学病理生理学机制疾病定义、历史发展和流行病学特征炎症反应、肺损伤机制和病理阶段3诊断标准与评估治疗策略与预后2023年中国指南诊断标准和分层评估第一部分概述ARDS疾病认识从首次描述到现代理解临床特征病理表现和临床症状治疗发展诊疗标准的演进历程什么是？ARDS疾病定义常见病因急性呼吸窘迫综合征是一种致死率极高的非心源性肺水肿，肺内因素包括重症肺炎、胃内容物误吸、肺挫伤等肺外因以急性起病、顽固性低氧血症和双肺弥漫性浸润影为主要特素主要有脓毒症、严重创伤、急性胰腺炎、大量输血等这征该疾病可在多种肺内或肺外致病因素作用下发生些因素通过不同途径导致肺泡-毛细血管膜损伤的历史与发展ARDS1首次描述（年）1967Ashbaugh等首次描述了12例急性呼吸衰竭患者的临床特征，标志着ARDS概念的诞生2柏林定义（年）2012国际专家共识更新了ARDS定义，引入了轻、中、重度分层，提高了诊断的标准化程度3中国指南（年）2023基于中国临床实践和最新研究证据，制定了适合中国国情的诊断与治疗指南流行病学特征ICU发病率人群特征全球分布在重症监护病房中，ARDS可发生于任何全球ARDS发病率存ARDS的发病率约为年龄，但老年患者发在地区差异，发达国10-15%，其中脓毒病率更高男性略多家诊断率相对较高，症是最常见的诱发因于女性，发病高峰年COVID-19大流行显素，占所有病例的龄为50-70岁著增加了ARDS的发40-50%病率病死率数据35%总体病死率近年来随着治疗技术进步有所下降27%轻度ARDS病死率相对较低，预后较好32%中度ARDS占ARDS患者的主要比例45%重度ARDS病死率最高，治疗最具挑战性风险因素肺部感染脓毒症细菌性肺炎、病毒性肺炎和真菌感染全身性感染反应是最常见的肺外致病是导致ARDS的主要肺内因素因素，占ARDS病例的40-50%误吸严重创伤胃内容物误吸导致化学性肺炎，是重多发伤、大面积烧伤和大量输血可引要的直接肺损伤因素起全身炎症反应第二部分病理生理学炎症启动致病因子激活炎症级联反应，释放大量炎性介质，导致肺泡-毛细血管膜损伤屏障破坏内皮细胞和肺泡上皮细胞功能受损，血管通透性增加，蛋白质和液体渗漏到肺泡内功能障碍肺顺应性降低，通气血流比例失调，导致严重的氧合功能障碍和呼吸衰竭的病理生理学（）ARDS1炎症反应级联内皮屏障损伤致病因子激活巨噬细胞和中性粒肺毛细血管内皮细胞受损，细胞细胞，释放肿瘤坏死因子、白介间连接松散，血管通透性显著增素等炎性介质这些介质进一步加血浆蛋白和液体大量渗漏到激活炎症级联反应，导致血管内肺间质和肺泡腔内，形成富含蛋皮细胞损伤和毛细血管通透性增白质的肺水肿加上皮屏障破坏肺泡上皮细胞，特别是I型肺泡上皮细胞大量死亡脱落，肺泡-毛细血管膜完整性被破坏II型肺泡上皮细胞功能受损，肺表面活性物质合成和分泌减少的病理生理学（）ARDS2肺泡充液机制肺泡塌陷过程血管通透性增加导致富含蛋白质的液体大量渗漏到肺泡腔肺表面活性物质减少和失活，肺泡表面张力增加，导致肺泡内肺淋巴循环功能不足，无法及时清除过多的液体肺泡不稳定和塌陷肺泡内液体和炎性渗出物形成透明膜，进一上皮细胞钠泵功能受损，液体重吸收能力下降步阻碍气体交换肺顺应性显著降低，需要更高的气道压力维持通气的病理生理学（）ARDS3气体交换障碍1肺泡-毛细血管膜增厚，气体弥散受限通气血流失调2肺泡塌陷导致肺内分流增加肺血管阻力增加3血管收缩和血栓形成肺动脉高压4右心负荷增加右心功能不全5循环功能进一步恶化的病理阶段ARDS亚急性期（天）7-14细胞增殖期，肺泡上皮细胞再生，间质细胞增生，部分患者开始恢复急性期（天）1-7以炎症渗出为主，肺泡充液，透明膜形成，严重低氧血症慢性期（天）14纤维化期，胶原沉积，肺结构重塑，可能发展为不可逆性肺纤维化免疫细胞与ARDS中性粒细胞是ARDS早期炎症反应的主要效应细胞，大量聚集在肺泡和毛细血管内释放弹性蛋白酶、髓过氧化物酶等酶类，直接损伤肺泡上皮和毛细血管内皮形成中性粒细胞胞外诱捕网（NETs），加重肺损伤肺泡巨噬细胞在ARDS发病过程中发挥双重作用M1型巨噬细胞促进炎症反应，释放促炎因子M2型巨噬细胞参与组织修复和炎症消退巨噬细胞极化失衡是ARDS持续进展的重要机制淋巴细胞T调节性T细胞（Treg）功能受损，无法有效抑制过度的炎症反应Th1/Th2细胞比例失衡，Th17细胞增多加重炎症T细胞凋亡增加，导致免疫功能抑制和继发感染风险第三部分诊断标准时间标准明确的临床诱因后1周内起病影像学标准双肺弥漫性浸润影，排除其他原因病因学标准排除心源性肺水肿和容量过负荷氧合标准PaO₂/FiO₂比值降低伴PEEP≥5cmH₂O诊断标准（年中国指南）ARDS202312起病时间影像学表现在已知临床诱因后1周内急性起病，症状可在数小时内迅速发胸部X线或CT显示双肺弥漫性浸润影，不能完全用胸腔积液、展对于没有明确诱因的患者，需要仔细寻找潜在的致病因肺不张或肺结节来解释影像学改变通常对称分布，以双下肺素为主34病因学排除氧合功能呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释必要时需要存在低氧血症，需要在PEEP或CPAP≥5cmH₂O条件下评估进行超声心动图检查或肺动脉导管监测排除心源性肺水肿PaO₂/FiO₂比值或SpO₂/FiO₂比值氧合指标评估ARDS严重PaO₂/FiO₂SpO₂/FiO₂PEEP要求程度mmHg mmHg轻度ARDS200-300235-315≥5cmH₂O中度ARDS100-200148-235≥5cmH₂O重度ARDS≤100≤148≥5cmH₂O新诊断指标扩展SpO₂/FiO₂比值的优势应用限制与注意事项无需动脉穿刺，操作简便，可连续监测特别适用于基层医当SpO₂97%时，SpO₂/FiO₂比值诊断ARDS的准确性显著院和急诊科等缺乏动脉血气分析条件的临床环境对于血流降低，此时应优先使用PaO₂/FiO₂比值患者存在一氧化碳动力学不稳定的患者，可避免反复动脉穿刺的风险中毒、高铁血红蛋白血症或严重贫血时，SpO₂/FiO₂比值可能不准确影像学评估X线胸片特征胸部CT表现肺部超声检查双肺弥漫性磨玻璃影或实变影，通常呈高分辨率CT可显示磨玻璃影、实变、间可显示B线增多、肺实变、胸膜线异常对称性分布早期可表现为肺门周围斑质增厚等多种征象可见重力依赖性分等征象具有床旁检查、无辐射、可重片状阴影，随病情进展发展为白肺表布特征，有助于指导俯卧位通气和复性强等优点，对监测病情变化具有重现PEEP设置要价值鉴别诊断急性心源性肺水肿重症肺部感染通常有心脏病史，起病更急发热、咳嗽咳痰等感染症状骤，胸片显示心影扩大、肺明显，白细胞和降钙素原升门血管增粗脑钠肽高胸部影像学以局限性实（BNP）或N末端脑钠肽前变为主，较少出现弥漫性双体（NT-proBNP）显著升肺病变病原学检查有助于高超声心动图可见左心功鉴别能不全肺栓塞常有血栓形成的危险因素，胸痛、咯血等症状较突出D-二聚体显著升高，肺动脉CTA或肺通气灌注扫描可确诊超声心动图可见急性肺心病表现第四部分分层评估严重程度评估根据氧合指标进行轻中重度分层病因学评估识别和处理潜在的致病因素预后评估使用评分系统预测临床结局治疗决策制定个体化的治疗方案严重程度评估ARDS中度ARDSPaO₂/FiO₂为100-200mmHg2•占ARDS患者的主要比例轻度ARDS•需要积极的呼吸支持PaO₂/FiO₂为200-300mmHg•病死率约32%•病死率相对较低（约27%）1重度ARDS•多数患者可脱离机械通气PaO₂/FiO₂≤100mmHg•预后相对较好•病死率最高（约45%）3•常需要ECMO等高级生命支持•治疗最具挑战性辅助检查动脉血气分析实验室检查病原学检查评估氧合和酸碱平衡白细胞计数、降钙素痰培养、血培养识别状态，监测原、C反应蛋白评估致病菌支气管肺泡PaO₂/FiO₂比值变感染严重程度肝肾灌洗液检查提高病原化动态观察二氧化功能、电解质监测多学诊断率病毒核酸碳分压和pH值，指器官功能状态凝血检测排除病毒性肺导通气策略调整乳功能检查评估出血和炎特殊病原体如军酸水平反映组织灌注血栓风险团菌、肺炎支原体检状况测肺功能评估机械特性评估肺复张潜能静态肺顺应性反映肺泡可扩张性，正常值为50-通过压力-容积曲线评估肺复张潜能，指导PEEP设置肺复100ml/cmH₂O，ARDS患者常40ml/cmH₂O动态顺应性张试验可暂时改善氧合，但需要评估血流动力学风险食管评估包括气道阻力在内的整体肺机械特性肺应力和肺应变压监测提供跨肺压信息，更准确评估肺应力计算有助于肺保护性通气策略制定第五部分治疗策略治疗目标改善氧合，降低病死率肺保护策略预防呼吸机相关肺损伤药物治疗控制炎症和原发疾病支持治疗维持器官功能稳定抢救治疗ECMO等生命支持技术治疗目标改善氧合功能通过优化通气策略和氧疗方案，维持足够的氧输送，确保重要器官的氧供需平衡目标SpO₂保持在88-95%，避免过度氧疗造成的肺毒性预防继发性肺损伤采用肺保护性通气策略，避免容积伤、压力伤和生物伤合理设置潮气量、PEEP和吸气压力，减少呼吸机相关肺损伤的发生控制原发疾病积极治疗诱发ARDS的原发疾病，如抗感染治疗、脓毒症管理、创伤救治等及时清除感染病灶，控制全身炎症反应维护器官功能预防和治疗多器官功能障碍，维持血流动力学稳定，保护肾功能，预防消化道出血等并发症治疗策略概述支持治疗药物干预营养支持、镇静镇痛、深静脉血液体管理根据病情需要使用糖皮质激素、栓预防等综合治疗措施，预防并呼吸支持采用保守性液体管理策略，避免中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂等发症，促进康复肺保护性机械通气是ARDS治疗液体过负荷加重肺水肿，同时确药物，控制炎症反应和改善预的核心，包括低潮气量通气、适保足够的器官灌注压力后当PEEP设置和俯卧位通气等策略第六部分机械通气策略肺保护性通气优化PEEP低潮气量、限制平台压，保护肺泡结维持肺泡开放，改善氧合功能构特殊通气模式俯卧位通气高频通气、APRV等救援性通气策略改善通气血流比例，减少肺内分流肺保护性机械通气核心参数设置生理学基础潮气量设置为6ml/kg预测体重，必要时可降至4ml/kg平低潮气量通气可显著降低肺泡过度膨胀导致的容积伤限制台压严格控制在30cmH₂O以下，理想情况下28cmH₂O平台压减少跨肺压过高造成的压力伤避免周期性肺泡塌陷呼吸频率调节至35次/分以下，监测内源性PEEP避免气体陷和复张减少剪切力损伤这些措施共同降低呼吸机相关肺损闭伤风险优化策略PEEPPEEP/FiO₂表格压力-容积曲线肺复张试验法指导通过短时间应用高气根据ARDSNet研究通过分析压力-容积道压力（通常40-制定的PEEP/FiO₂对曲线的下拐点和上拐50cmH₂O持续30-应表格，简单易行，点，确定最佳PEEP40秒）开放塌陷的肺适用于大多数临床情水平下拐点代表肺泡，然后设置适当况根据氧合需求逐泡开始复张的压力，PEEP维持肺泡开步调整PEEP水平，上拐点提示肺泡过度放需要密切监测血兼顾氧合改善和血流膨胀PEEP设置略流动力学变化，避免动力学稳定高于下拐点可维持肺气压伤泡开放特殊通气模式高频振荡通气气道压力释放通气（HFOV）（APRV）使用极小的潮气量（1-维持较高的气道压力大部分4ml/kg）和极高的频率（3-时间，间歇性释放压力允许15Hz）进行通气理论上可呼气可以改善氧合、减少减少呼吸机相关肺损伤，但镇静需求、保持自主呼吸临床研究结果不一致主要适用于严重ARDS患者，但需用于常规机械通气失败的救要经验丰富的医师操作援性治疗神经调节通气辅助（NAVA）通过监测膈肌电活动同步呼吸机工作，改善人机协调性可以减少镇静药物使用，保持呼吸肌功能对于有自主呼吸能力的ARDS患者可能有益俯卧位通气适应症评估适用于PaO₂/FiO₂150mmHg的中重度ARDS患者患者病情相对稳定，无绝对禁忌症需要充足的医护人员和设备支持实施时间每日俯卧位时间应≥16小时，连续实施至少3天或直到氧合显著改善早期实施效果更好，建议在ARDS诊断后48小时内开始监测管理密切监测气道压力、氧合指标和血流动力学变化注意预防面部压疮、角膜损伤、管道脱落等并发症定期评估继续俯卧位的必要性第七部分非机械通气治疗药物治疗中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂等创新疗法液体管理保守性液体策略减轻肺水肿镇静管理合理镇静减少氧耗和人机对抗营养支持早期肠内营养促进肠道功能恢复中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂治疗24h用药时机ARDS诊断后24小时内开始治疗效果最佳

4.8mg推荐剂量

4.8mg/kg·d，根据患者体重计算具体用量天14最大疗程治疗时间不超过14天，根据病情变化调整轻中度适用人群主要适用于轻中度ARDS患者群体中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂临床获益主要临床获益证据质量与推荐强度研究显示可能降低短期和中期死亡风险，缩短机械通气时目前证据质量为低质量证据，基于有限的临床试验数据间PaO₂/FiO₂比值可能得到改善，有助于患者氧合功能恢2023年中国指南给出有条件推荐，建议在充分评估获益风复炎症指标如白细胞计数、C反应蛋白可能下降险比后使用对长期死亡风险的影响仍需要更多高质量研究证实糖皮质激素治疗适应症与时机剂量与疗程不良反应监测适用于持续性ARDS（发病7-14天甲泼尼龙1-2mg/kg/d或等效剂量增加继发感染风险，需要密切监测后仍需要机械通气支持）不推荐泼尼松龙，分次给药治疗7-14天感染指标可能导致血糖升高、电在ARDS早期（发病14天内）常规后逐渐减量，总疗程不超过3-4解质紊乱、消化道出血等定期评使用对于合并脓毒性休克的患周避免突然停药导致的反跳现估获益风险比，及时调整治疗方者，可考虑小剂量氢化可的松治象案疗液体管理策略血流动力学监测维持足够的器官灌注压力保守性液体管理•平均动脉压≥65mmHg•中心静脉压8-12mmHg目标累积液体平衡为零或轻度负平•尿量≥

0.5ml/kg/h衡•减少肺血管外水分利尿剂应用•改善氧合功能在血流动力学稳定前提下适当利尿•缩短机械通气时间•呋塞米10-40mg静脉注射•监测肾功能变化•避免过度利尿镇静与肌肉松弛策略镇静深度管理目标Richmond躁动镇静评分（RASS）为-2至0分，即轻度镇静状态避免过度镇静导致的肌肉萎缩和神经功能损害每日镇静中断评估，尽早撤除镇静药物肌肉松弛剂应用仅在严重人机对抗、高平台压或顽固性低氧血症时短期使用推荐顺苯磺酸阿曲库铵，持续时间不超过48小时使用期间必须确保充分镇静和镇痛早期康复在病情允许的情况下，尽早开始被动活动和主动锻炼预防ICU获得性衰弱和肌肉萎缩物理治疗师参与制定个体化康复计划营养支持肠内营养优先48-72小时内启动肠内营养，促进肠道功能维护脂肪乳剂选择优选鱼油脂肪乳剂，减少炎症反应蛋白质需求

31.2-

2.0g/kg/d，维持氮平衡肠外营养补充肠内营养不足时适当补充肠外营养第八部分体外生命支持技术ECMO体外膜肺氧合技术为严重ARDS患者提供终极呼吸支持，可在肺功能极度受损时维持生命适应症评估严格掌握ECMO适应症，在常规治疗无效时考虑使用，需要多学科团队评估决策时机选择早期启动ECMO可能改善预后，但需要平衡获益与风险，避免无意义的生命延续体外膜肺氧合（）ECMO适应症与禁忌症启动时机与撤机适应症包括PaO₂/FiO₂50mmHg持续3小时以上，或最佳启动时机为机械通气7天内，早期ECMO可能改善预80mmHg持续6小时以上Murray肺损伤评分

3.0分年后撤机指标FiO₂

0.

5、PEEP10cmH₂O时氧合满意，龄通常65岁，无不可逆性多器官功能衰竭肺顺应性改善，胸部影像学好转撤机过程应循序渐进，密切监测患者反应绝对禁忌症不可逆性疾病、严重多器官功能衰竭、活动性出血相对禁忌症机械通气7天、免疫抑制状态体外二氧化碳清除（）ECCO₂R工作原理临床应用通过低流量体外循环（200-适用于高碳酸血症患者，特别1500ml/min）选择性清除二是慢性阻塞性肺疾病急性加氧化碳，允许使用超低潮气量重在ARDS中可允许更严格通气（3-4ml/kg）膜肺面积的肺保护性通气策略相比传相对较小，主要用于CO₂清除统ECMO，抗凝要求相对较而非氧合支持低，并发症风险较小发展前景技术相对简单，成本较低，有望在更多医疗机构推广应用目前缺乏大规模随机对照试验证据，需要进一步研究验证临床获益可能成为ARDS治疗的重要补充手段第九部分并发症管理呼吸系统并发症呼吸机相关肺损伤和感染循环系统并发症血栓栓塞和心功能不全多器官功能障碍肾功能损害和肝功能异常神经肌肉并发症ICU获得性衰弱和肌病感染性并发症医院获得性感染和耐药菌常见并发症ARDS1呼吸机相关性肺损伤容积伤、压力伤、生物伤等机制导致的继发性肺损伤气胸、纵隔气肿等气压伤并发症需要严格执行肺保护性通气策略预防呼吸机相关性肺炎机械通气48小时后发生的肺炎，常由革兰阴性菌引起增加死亡率和住院时间需要积极的预防措施和早期诊断治疗3多器官功能障碍循环衰竭、急性肾损伤、肝功能异常等与全身炎症反应和组织缺氧有关需要综合支持治疗维护器官功能ICU获得性衰弱肌肉萎缩、力量下降、功能障碍与长期制动、营养不良、炎症等因素相关影响脱机和长期预后预防措施感染控制严格执行手卫生制度，使用无菌技术进行侵入性操作每日评估导管必要性，及时移除不必要的医疗器械口腔护理和氯己定漱口液预防呼吸机相关性肺炎血栓预防所有ARDS患者均应进行血栓风险评估药物预防首选低分子肝素，出血风险高时使用机械预防措施定期监测凝血功能和血小板计数应激性溃疡预防机械通气48小时的患者常规使用质子泵抑制剂监测胃内pH值，必要时调整药物剂量早期肠内营养也有助于预防应激性溃疡早期康复制定个体化康复计划，包括被动运动、主动锻炼和功能训练物理治疗师和康复师参与治疗团队定期评估肌力和功能状态。