麻醉主要违法违规问题和监管方法

麻醉主要违法违规问题和监管方法2024年医保飞检正在进行中，在公布的《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》中，除了前几年飞检检查重点的心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等领域外，新增了重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域作为今年的检查重点领域在加强医保检查力度的同时，医保监管部门也鼓励定点医药机构和一线医务人员，针对典型的医保违法违规问题，开展自查自纠，加强自我管理，履行医保基金使用主体责任，及时制止大部分医保基金使用违法违规行为，将传统的事后惩罚性监管转变为将违法违规行为防范于未然，有效控制减少医保基金滥用浪费和欺诈骗保近年来，医保部门发现在麻醉诊疗服务领域存在过度诊疗、重复收费、串换诊疗项目、虚构麻醉服务等突出违法违规使用医保基金问题，因此，今年的医保飞检也将有针对性的重点检查上述违法违规问题医保飞行检查按照流程分为检查前准备、现场检查，以及结果确认三个环节检查前准备包括学习掌握被检地相关医保政策；制定数据筛查规则，提取相应数据；大数据筛查现场检查包括审查病案及文书资料和问询相关医护人员最后与被检定点医药机构沟通反馈，确认检查结果

一、检查前的准备工作

（一）掌握相关政策组织检查人员全面掌握国家及被检机构所在地的医疗、医保、价格等方面的相关政策，包括但不限于下列几项内容

1.国家及当地对定点医疗机构开展麻醉医疗服务所需资质方面的有关政策规定

2.当地与麻醉有关的医疗保障基金监管规定、协议管理要求等

3.当地医保普通门诊、门诊慢性疾病、普通疾病住院、重大疾病住院关于麻醉方面的保障待遇政策

4.国家及当地《医疗服务项目价格目录》、《医疗保障诊疗项目目录》中有关麻醉的内容，如:项目内涵、限定支付条件、计价单位、收费规则等

5.当地与麻醉医疗费用有关的审核结算规则，如予以支付或不予支付的情形等

6.当地与麻醉有关医疗费用数据上传、申报的规范要求

（二）大数据筛查检查组信息人员根据麻醉学科的特点、常见违规问题行为特点、举报投诉线索、并依据国家及当地《医疗服务项目价格目录》《医疗保障诊疗项目目录》和其他相关政策文件，制定筛查规则、提取疑点数据、分析逻辑关系，并根据筛查情况为麻醉相关检查提供方向指引和数据支撑另外，随着检查工作的开展，数据筛查规则与检查成果互相印证,进行多轮调整优化，包括增删规则、调整参数等，以进一步提高违法违规行为疑点的识别精准度

1.提取相关数据提取被检机构与麻醉服务关联的医师信息、、患者信息、手术项目、治疗项目、所用药品、医用材料、诊断内容等医疗服务费用数据；提取所用麻醉药品和麻醉相关医用材料的采购、入库、出库、结余数据信息；提取涉及麻醉药品和麻醉医用材料等财务资金往来数据；以及相应的医保基金结算数据，为疑点筛查做好数据准备

2.疑点数据分析根据麻醉医疗服务领域存在的过度诊疗、重复收费、串换诊疗项目、虚构麻醉服务等突出违法违规使用医保基金问题，将重点分析以下几类可疑数据1涉嫌过度诊疗例如:违反相对和绝对禁忌症使用某麻醉方式、药品的疑点数据2涉嫌重复收费例如:某麻醉服务项目、某麻醉药品或某麻醉所需医用耗材计费数量多于常规用量的疑点数据3涉嫌超标准收费例如:某麻醉服务项目、某麻醉药品或某麻醉所需医用耗材计费价格高于当地价格规定的疑点数据4涉嫌分解项目例如医保基金结算数据显示某定点医疗机构在某参保人手术当日将“蛛网膜下腔阻滞麻醉”及“硬膜外阻滞麻醉”费用同时上传申报的疑点数据5涉嫌串换诊疗项目例如:某定点医疗机构HIS系统显示麻醉方式名称为“经皮穿刺踝关节局部阻滞麻醉”，而该机构上传申报医保基金结算数据显示收费项目名称为“神经阻滞麻醉”的疑点数据6涉嫌将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算例如:某定点医疗机构HIS系统显示麻醉方式为带有自费标识的“自控硬膜外镇痛治疗”，而该机构上传申报医保基金结算数据显示收费项目为医保支付项目的“硬膜外镇痛治疗”的疑点数据7涉嫌资质不符例如:某定点医疗机构《医疗机构执业许可证》上核准登记或者备案的诊疗科目中无麻醉科目，但该机构上传申报麻醉费用的疑点数据8涉嫌虚记麻醉服务例如:某定点医疗机构开展某麻醉服务项目的日均数量，明显超出其所配备的麻醉医师、麻醉相关设备仪器等,单日能够提供最大量的某麻醉服务数量，则列为“涉嫌虚计麻醉服务”的疑点数据9涉嫌虚构麻醉服务例如:参保人员L某医保卡于2023年3月8日在A、B两家定点医疗机构均有住院手术及麻醉费用发生和上传，则A、B两家定点医疗机构均有虚构麻醉服务的疑点

3.筛选重点病历结合患者年龄、精神状态、既往病史、过敏史、疾病诊断、手术方案，结合麻醉方式、麻醉药品的适应证以及禁忌证，结合麻醉所需仪器设备、医用材料的适用范围等，对涉及麻醉服务的相关数据进行筛查，发现异常疑点并关联出相应重点病历重点筛选以下病历1筛选年总数量排名靠前的麻醉服务涉及的病历2筛选结算金额、结算数量排名靠前的药品涉及的病历3筛选结算金额、结算数量排名靠前的耗材涉及的病历4违反相对和绝对禁忌症使用某麻醉方式、或某麻醉药品涉及的病历5某麻醉服务项目、某麻醉药品或某麻醉所需医用耗材计费数量多于常规用量涉及的病历6某麻醉服务项目、某麻醉药品或某麻醉所需医用耗材计费价格高于当地价格规定涉及的病历7超出说明书适用范围使用麻醉药品材涉及的病历8违反限定支付条件使用麻醉药品耗材涉及的病历9超出注册适用范围使用麻醉所需医用耗材或所需仪器设备涉及的病历

二、现场检查取证工作一核验资质

1.医疗机构资质核验定点医疗机构的事业单位法人证书公立或营业执照民营营利性/民办非企业单位登记证书民营非营利性、医疗机构执业许可证、医疗机构等级证明等材料，明确其经营性质、范围、等级以及开展医学影像检查的相关资格

2.医务人员资质麻醉科全部工作人员名册除外护理人员，医师相关毕业证书、学位证书、医师资格证书、执业资格证书、麻醉医师规范化培训结业证书、专业技术培训上岗证书、电子注册信息、医保服务医师登记信息等材料，明确其开展相关麻醉服务的资格

3.设备证照材料核验麻醉相关仪器设备的配置许可、说明书、合格证、年检单等资料，明确医疗机构具体可以开展的麻醉服务与监测项目种类

（二）资产盘点

1.根据固定资产表和设备证照资料，现场盘点定点医疗机构的麻醉所需仪器设备，核对其型号、数量、使用记录、使用年限等信息与相关表单、证照是否一致

2.根据检查的时间段，盘点麻醉所需一次性医用耗材的进销存台账、财务台账、销售结算数据、实物库存等，核验其数量逻辑关系是否一致，是否存在串换、重复收费、虚构等违规疑点，并进一步核实麻醉服务的真实性

3.检查财务报表和凭证，核对财务报表的收入和支出，以及麻醉药品、一次性医用耗材是否取消加成情况

（三）检查手术记录、麻醉医疗文书将数据筛查、核验盘点中发现的疑点问题抽取一定比例的病历及相应费用清单进行检查

（四）询问相关人员

（1）询问患者根据数据筛查和现场调查发现的高度可能涉及虚构医药服务项目、冒名就医等违规的线索，可以通过电话、实地走访等方式，查看患者现状、向患者询问了解相关手术、麻醉和收费的情况，进一步验证⑵询问医护与财务人员询问医保管理人员、物价管理人员、计费人员、耗材管理人员、麻醉医师、手术室/复苏室护师，了解其开展麻醉、收费的制度和流程，了解麻醉相关价格收费、医保报销等政策，了解向参保人员返还费用、免除参保人员自付/自费费用的情况。