《下肢静脉疾病》课件

下肢静脉疾病下肢静脉疾病是血管外科常见疾病，包括静脉曲张、静脉血栓形成和静脉功能不全等多种病变类型这些疾病影响全球数亿人群，已成为重要的慢性病负担，在血管外科门诊病例中占比超过本课件将全面介绍下肢静脉疾30%病的病理生理、临床表现、诊断方法、治疗策略及护理要点，为临床医护人员提供系统性的专业知识指导静脉系统基础解剖浅静脉系统深静脉系统交通静脉包括大隐静脉和小隐静脉，大隐静脉起由胫前静脉、胫后静脉、腓静脉汇合成连接浅静脉与深静脉的血管，含有防止于足背静脉弓内侧，沿下肢内侧上行至腘静脉，继而形成股静脉、髂静脉，最血液从深静脉向浅静脉回流的瓣膜结构，腹股沟汇入股静脉小隐静脉起于足背终汇入下腔静脉深静脉承担下肢对维持正常静脉血流方向具有重要意义90%静脉弓外侧，沿小腿后外侧上行至膝窝以上的静脉回流功能汇入腘静脉静脉生理功能静脉回流下肢静脉负责输送以上的静脉血回流至心脏，是循环系统95%的重要组成部分瓣膜作用静脉瓣膜防止血液在重力作用下发生返流，确保血流单向向心流动肌肉泵功能下肢肌肉收缩挤压深静脉，推动静脉血向心回流，与重力形成动态平衡下肢静脉疾病分类静脉曲张浅静脉扩张、迂曲变形，表现为蚯蚓状突起是最常见的下肢静脉疾病类型，主要累及大隐静脉及其分支静脉血栓血液在静脉腔内异常凝集形成血栓，主要包括深静脉血栓和浅静脉血栓，可引起严重并发症静脉功能不全慢性静脉瓣膜关闭不全导致的静脉回流障碍，表现为下肢水肿、色素沉着等症状先天性静脉异常罕见疾病，包括静脉畸形、深静脉缺失等，如综合征Klippel-Trenaunay静脉曲张定义与流行病学15-20%2:1成人发病率性别比例静脉曲张在成年人群中的患病率，随年龄女性患病率明显高于男性，与妊娠、激素增长而上升等因素相关50%遗传倾向有家族史者的患病风险，遗传因素起重要作用静脉曲张是指下肢浅静脉发生扩张、迂曲变形的病理状态，表现为皮肤下可见蚯蚓状或团块状的静脉突起随着人口老龄化和生活方式改变，静脉曲张的发病率呈逐年上升趋势，已成为影响生活质量的常见疾病静脉曲张主要病因遗传因素职业因素生理状态静脉壁结构异常、瓣膜长期站立或久坐工作增妊娠期间子宫压迫、激发育不良等遗传性缺陷加下肢静脉压力，导致素水平变化以及肥胖导是静脉曲张发生的重要静脉瓣膜负荷加重教致的腹压增高，均可影基础有家族史者患病师、售货员、司机等职响下肢静脉回流，促进风险显著增高，提示遗业人群为高危群体，需静脉曲张形成和发展传因素在发病机制中起加强职业防护关键作用曲张发病机制瓣膜关闭不全静脉压力升高静脉瓣膜结构或功能异常，无法有效阻血液返流导致静脉腔内压力长期升高，止血液返流，是静脉曲张发生的核心机超过静脉壁承受能力，引起静脉扩张制进行性恶化结构性损伤静脉扩张进一步加重瓣膜关闭不全，形高压力和血流紊乱引起静脉壁炎症反应，成恶性循环，病变不断进展导致血管壁结构破坏和重塑静脉血栓定义血栓形成机制深静脉血栓血液在静脉腔内发生异常凝集，下肢深静脉血栓（）是DVT形成血栓栓塞血管腔血栓可最常见和最危险的类型，主要部分或完全阻塞静脉血流，导累及腘静脉、股静脉等深静脉致远端血液回流障碍系统，可引起肺栓塞等严重并发症浅静脉血栓主要累及大隐静脉、小隐静脉等浅静脉系统，临床表现相对较轻，但仍需积极治疗防止病情进展血栓形成三要素血流缓慢静脉血流速度减慢为血栓形成创造条件血液高凝凝血因子增多、抗凝因子减少导致凝血倾向血管壁损伤内皮细胞损伤激活凝血级联反应的基础维尔肖三联征（）完美诠释了静脉血栓形成的病理生理基础三个要素相互作用，共同促进血栓形成临床上通过识Virchows triad别和控制这些危险因素，可以有效预防静脉血栓栓塞症的发生高危人群DVT长期卧床患者手术后患者、重症监护患者等因活动受限导致血流缓慢疾病相关因素肥胖、高龄、恶性肿瘤患者凝血功能异常风险增高妊娠及药物3妊娠期凝血因子变化，口服避孕药增加血栓风险识别高危人群是预防深静脉血栓的关键环节临床医师应对每位患者进行风险评估，制定个体化的预防策略对于极高危患者，应采用药物预防结合机械预防的综合措施静脉功能不全（）CVI瓣膜功能失效慢性静脉瓣膜关闭不全是的核心病理改变，导致血液长期返CVI流回流障碍静脉回流受阻引起下肢水肿、沉重感等症状，影响患者日常生活皮肤改变长期静脉高压导致皮肤色素沉着、硬化、湿疹等营养性改变溃疡形成严重病例可发展为难愈性静脉性溃疡，严重影响生活质量先天性静脉疾病静脉畸形先天性静脉发育异常，表现为静脉扩张、迂曲或异位常伴有动静脉瘘形成，导致血流动力学紊乱和肢体功能障碍深静脉缺失部分患者存在深静脉系统发育不全或完全缺失，浅静脉系统代偿性扩张，承担主要回流功能综合征表现如综合征，表现为肢体肥大、静脉畸形和皮Klippel-Trenaunay肤血管瘤三联征，需要多学科协作治疗下肢静脉疾病临床表现外观改变静脉曲张表现为皮肤下蚯蚓状或团块状突起，颜色呈蓝紫色病变静脉扩张迂曲，在站立时更加明显，平卧后可部分缓解症状表现患者常感下肢沉重、酸胀、疼痛，尤其在久站后加重夜间可出现小腿肌肉痉挛，影响睡眠质量水肿征象下肢水肿多见于踝部和小腿，晨轻暮重穿脱袜子后皮肤可见明显压痕，提示静脉回流障碍并发症总结静脉炎皮肤病变血栓性浅静脉炎，表现为红肿热痛慢性静脉高压引起的皮肤营养障碍局部皮肤红斑色素沉着••触痛明显湿疹性皮炎••可触及条索状硬结皮肤硬化萎缩••肺栓塞溃疡出血深静脉血栓脱落的致命并发症严重并发症，影响生活质量急性呼吸困难难愈性溃疡••胸痛咯血曲张静脉破裂出血••严重者心肺功能衰竭继发感染••静脉疾病的超声表现1血管径线测量2瓣膜功能评估彩色多普勒超声可准确测量静通过动作或人工挤压Valsalva脉内径，正常大隐静脉根部直小腿检测静脉瓣膜关闭功能径小于，超过此值提正常瓣膜关闭时间小于秒，

5.5mm

0.5示静脉扩张测量应在站立位超过秒提示瓣膜关闭不全1进行以获得准确结果3血栓检测诊断超声是诊断深静脉血栓的首选方法，可显示血管腔内充盈缺损、血管壁增厚、血流信号消失等典型征象血管造影与诊断CT数字减影血管造影静脉成像磁共振静脉成像CT仍是静脉疾病诊断的金标准，能清可三维重建静脉系统，有助于复杂无辐射暴露，软组织分辨率高，适DSA CTVMRV晰显示静脉走行、狭窄、闭塞等病变静脉畸形的诊断但对比剂用量大，肾用于妊娠期患者但检查时间长，对金但由于其有创性和辐射暴露，主要用于功能不全患者需谨慎使用空间分辨率属植入物患者有禁忌成本相对较高，复杂病例和治疗前评估相对较低临床应用受限静脉疾病主要分级系统分级临床表现治疗建议无可见静脉疾病征象观察随访C0毛细血管扩张或网状静脉保守治疗C1静脉曲张压迫治疗或手术C2水肿积极治疗C3皮肤色素沉着或湿疹手术治疗C4愈合性溃疡综合治疗C5活动性溃疡积极手术治疗C6体格检查与诊断要点视诊要点患者直立位观察静脉曲张形态、分布，平卧后对比变化程度触诊检查触摸曲张静脉的质地、温度，检查是否有压痛或硬结特殊试验试验评估瓣膜功能，试验检测深静脉Trendelenburg Perthes通畅性测量记录记录肢体周径、溃疡大小，评估水肿程度和治疗效果实验室检查及意义二聚体检测凝血功能检查D-二聚体升高提示体内存在血栓包括、、等指标，D-PT APTTINR形成和纤溶活动正常值小于评估患者凝血状态对于需要抗，明显升高时需警惕凝治疗的患者，定期监测凝血功500ng/ml静脉血栓栓塞症但特异性较低，能对调整药物剂量和预防出血并需结合临床症状和影像学检查发症至关重要血常规及生化检查血红蛋白、血小板计数，排除出血倾向肝肾功能评估有助于选择合适的抗凝药物炎症指标如、可反映血管炎症程度CRP ESR静脉曲张典型病例影像大隐静脉反流超声显示大隐静脉明显扩张，直径达，瓣膜关闭不全，反流时间超过秒彩色多普勒显示明显的返流信号，提示需要手术治疗

8.2mm2小隐静脉病变小隐静脉及其分支广泛曲张，形成静脉团患者主诉小腿后外侧酸胀不适，站立后症状加重，影响日常工作和生活交通静脉功能不全内踝上方交通静脉瓣膜关闭不全，出现深静脉向浅静脉的异常血流这是导致静脉性溃疡的重要病理基础，需要针对性治疗静脉血栓病例分析1急性期表现患者左下肢突然肿胀疼痛，超声显示股静脉内新鲜血栓，血管腔完全闭塞，无血流信号2治疗过程立即启动抗凝治疗，监测凝血功能，患者症状逐渐缓解，血栓部分再通3并发症监测密切观察肺栓塞征象，定期复查肺部，幸运避免了致命性肺CT栓塞的发生静脉炎及继发性感染炎症四联征继发感染风险深部感染并发症血栓性浅静脉炎表现为典型的红、静脉炎症破坏局部组织防御机制，感染可沿筋膜间隙扩散至深部组织，肿、热、痛四大征象沿着静脉走为细菌感染创造条件可发展为蜂形成深部脓肿或坏死性筋膜炎患行可触及条索状硬结，局部皮肤温窝织炎，表现为皮肤广泛红肿、发者出现高热、白细胞升高、全身中度升高，压痛明显炎症反应可持热、疼痛加剧严重者可发生脓毒毒症状，需要紧急外科清创和广谱续数周，需积极抗炎治疗血症，危及生命抗生素治疗慢性溃疡难愈好发部位内踝上方区域最常见溃疡特点面积常大于，边缘不规则3cm²病程特征病程长，反复发作，愈合困难症状表现疼痛明显，渗出较多，影响行走并发症状易继发感染，延迟愈合过程静脉性溃疡是慢性静脉功能不全的严重并发症，其形成与静脉高压、组织缺氧、炎症介质释放等多因素相关溃疡愈合需要控制静脉高压、改善局部血供、预防感染等综合措施皮肤改变及预警信号早期改变皮肤出现棕褐色色素沉着，主要分布在小腿下和内踝周围这是由1/3于红细胞外渗分解产生含铁血黄素沉积所致，提示静脉高压的存在湿疹样改变皮肤干燥、脱屑、瘙痒，可出现湿疹样皮炎患者常因瘙痒而搔抓，导致皮肤破损和继发感染需要积极的皮肤护理和抗过敏治疗硬化萎缩长期静脉高压导致皮下组织纤维化、硬化，皮肤失去弹性，呈现海绵状或橘皮样改变这是溃疡形成的前期表现，需要警惕下肢静脉曲张非手术治疗弹力袜压迫治疗医用弹力袜通过梯度压迫改善静脉回流，是保守治疗的核心一级压迫力适用于轻度曲张，二级压迫力用18-21mmHg23-32mmHg于中重度病变需正确穿戴和定期更换运动疗法适当的下肢运动可激活肌肉泵功能，促进静脉回流推荐踝泵运动、小腿肌肉收缩训练、步行等低强度有氧运动避免长时间站立和剧烈运动抬高患肢休息时抬高患肢高于心脏水平，利用重力作用促进静脉回流建议每日多次，每次分钟睡眠时可在足底垫枕头，保持下肢轻度抬15-30高位曲张注射硬化治疗适应症选择主要适用于直径小于的网状静脉和毛细血管扩张，不适合主干型4mm大隐静脉曲张操作技术在超声引导下精确注射硬化剂，使血管内膜损伤、炎症反应导致血管闭合纤维化术后处理立即穿戴弹力袜，避免血栓形成，定期随访观察硬化效果和并发症疗效评估多数患者需要次治疗才能达到满意效果，部分病例可能出现复发2-3激光与射频消融激光消融技术射频消融技术适应症与优势经皮穿刺将激光光纤导入病变静脉腔内，利用射频能量加热血管壁至℃，适用于大隐静脉、小隐静脉主干曲张，85-120利用激光热能使血管内膜损伤、血管壁使胶原蛋白收缩、血管闭合温度控制特别是直径较大的病变静脉微创治疗收缩闭合具有创伤小、恢复快、美容精确，热损伤范围局限，减少术后疼痛避免了传统手术的大切口，患者满意度效果好等优点和并发症高波长激光温度可控射频系统适合主干型曲张•810-1470nm••局部麻醉下完成门诊手术治疗局部麻醉安全性高•••手术时间分钟术后即可下地活动术后恢复快•30-60••传统开放手术手术方式手术缺点大隐静脉高位结扎剥脱术是经典术式，通过腹股沟切口结扎大隐静脉创伤相对较大，术后疼痛明显，恢复时间长可能出现神经损伤、血根部，然后剥脱整段病变静脉肿、感染等并发症123技术要点彻底结扎所有分支血管，避免遗漏导致术后复发剥脱时注意保护周围神经血管，防止损伤手术适应证与禁忌证手术适应证手术禁忌证症状明显影响生活质量严重心肺功能不全••反复发作的血栓性静脉炎活动性感染或炎症••慢性溃疡经保守治疗无效严重凝血功能障碍••曲张静脉破裂出血深静脉血栓形成急性期••美容要求强烈的患者预期寿命过短••术前需要全面评估患者症状严重程度、深静脉通畅性、全身情况对于高危患者需要充分的术前准备和风险评估，必要时采用分期等因素，制定个体化治疗方案手术或保守治疗曲张术后并发症血肿形成神经损伤术后小时内最常见隐神经或腓肠神经损伤24-48局部肿胀疼痛局部感觉减退••皮下淤斑多为暂时性••多数可自行吸收少数需要康复治疗••切口感染复发问题发生率术后年复发率1-3%5-105-15%局部红肿渗出新生静脉扩张••发热白细胞升高遗漏病变进展••需要抗生素治疗需要再次治疗••深静脉血栓治疗抗凝治疗溶栓治疗滤器植入手术取栓立即启动肝素抗凝，随后过适用于大面积血栓，抗凝禁忌或复发性肺栓塞时严重肢体缺血或药物治疗无24-48渡到华法林长期治疗小时内效果最佳考虑下腔静脉滤器效时的救治手段合并症防治DVT肺栓塞预防最严重的并发症，致死率高达30%规范抗凝严格按照指南进行抗凝治疗，监测凝血功能早期活动在抗凝基础上鼓励患者适当活动，促进血液循环密切监测观察呼吸困难、胸痛等肺栓塞征象，及时处理深静脉血栓患者需要长期抗凝治疗，通常持续个月对于复发性血栓或存在易栓症的患者，可能需要终身抗凝治疗期间应定期监测凝血3-6功能，调整药物剂量，平衡抗栓效果与出血风险静脉功能不全保守治疗1压迫治疗2药物辅助治疗医用弹力袜是治疗慢性静脉功静脉活性药物如地奥司明、七能不全的基础，需要长期规律叶皂苷等可改善静脉张力，减穿戴建议每日早晨起床前穿轻症状抗血小板药物有助于戴，睡前脱除选择合适的压预防血栓形成根据患者具体力等级和尺寸对治疗效果至关情况选择合适的药物治疗方案重要3生活方式调整避免长时间站立或久坐，定期进行踝泵运动控制体重，避免便秘增加腹压睡眠时抬高患肢，促进静脉回流戒烟限酒，改善血液循环慢性溃疡局部处理创面评估详细评估溃疡的大小、深度、分泌物性质、周围皮肤状况等记录溃疡面积变化，评估愈合进程识别感染征象，及时采取相应措施清创处理去除坏死组织和细菌生物膜，为创面愈合创造良好环境可采用机械清创、酶清创或外科清创等方法清创后彻底冲洗创面，去除残留污染物湿性愈合维持创面适当湿润环境，促进细胞增殖和上皮化选择合适的敷料，如水胶体、泡沫敷料等根据渗出量调整敷料更换频率，避免创面过度干燥或浸渍病例演示大隐静脉曲张11术前评估岁女性教师，双下肢大隐静脉曲张年，伴小腿酸胀、夜间痉挛4510超声显示大隐静脉根部直径，瓣膜重度关闭不全

8.5mm2手术治疗采用激光消融联合点式剥脱术，局麻下完成手术时间分钟，术45中出血少，患者耐受良好术后即可下地活动3术后恢复术后周切口愈合良好，下肢肿胀明显改善术后个月超声复查显11示大隐静脉完全闭合，症状完全缓解4长期随访术后年随访，患者症状持续改善，生活质量明显提高超声检查无1复发征象，对手术效果非常满意病例演示深静脉血栓2病例背景诊断过程治疗结局岁男性患者，髋关节置换术后第天急诊超声检查显示左侧股静脉、腘静脉立即启动低分子肝素抗凝治疗，同时口683出现左下肢肿胀疼痛患者术前无静脉内大量血栓形成，血管腔基本闭塞服华法林密切监测凝血功能，调整药D-血栓病史，术后长期卧床，活动受限二聚体显著升高达胸部物剂量经过个月规范抗凝治疗，血栓5200ng/ml6体格检查发现左下肢明显肿胀，小腿围未发现肺栓塞征象确诊为术后深静部分溶解再通，患者症状完全缓解，无CT径较对侧增加脉血栓形成肺栓塞等并发症发生4cm护理评估流程护理措施一般护理-皮肤清洁每日用温水清洗患肢，保持皮肤清洁干燥使用中性洗涤剂，避免刺激性化学物质清洗后及时擦干，特别注意趾间等容易潮湿的部位皮肤保湿选择无刺激性的保湿霜或乳液，保持皮肤滋润重点护理色素沉着和干燥脱屑区域避免使用含香料或酒精的护肤品，防止过敏反应保护措施避免外伤和感染，穿着宽松舒适的鞋袜修剪指甲时要小心，避免损伤皮肤发现皮肤破损或感染征象时，及时就医处理护理措施功能锻炼-踝泵运动指导患者进行踝关节背屈、跖屈运动，每次下，每日次这是20-303-4最有效的静脉回流促进运动，可以激活小腿肌肉泵功能小腿肌肉训练进行小腿肌肉等长收缩训练，每次持续秒，重复次可以在5-1015-20床上或椅子上进行，适合各种活动能力的患者步行训练鼓励患者进行适量步行，每日分钟，分次进行步行是最自然的肌肉泵30运动，能有效改善下肢血液循环根据患者耐受情况逐渐增加运动量抬腿训练指导患者进行下肢抬高训练，每次分钟，每日多次可结合深呼吸15-30运动，增强训练效果注意循序渐进，避免过度疲劳。