《南昌大学医学院超声课件 肝脏疾病超声诊断教学》

南昌大学医学院肝脏疾病超声诊断教学欢迎参加南昌大学医学院肝脏疾病超声诊断专业课程本课程旨在为医学生和临床医师提供系统性的肝脏超声诊断知识和实践技能课程由南昌大学医学院超声医学科资深专家团队精心编制，结合最新的临床指南和诊断标准本教学课件采用年最新版本，融合了国内外先进的肝脏疾病超声诊断理2024念和技术通过理论学习与实际病例相结合的方式，帮助学员掌握肝脏疾病的超声诊断精髓，提升临床诊疗水平课程目标和教学大纲123理解肝脏超声诊断基本方法掌握常见肝脏疾病典型声像培养病例分析与影像判读能图力掌握超声成像的基本原理，熟悉肝脏解剖结构和正常声像图表现，建学习脂肪肝、肝囊肿、肝血管瘤、通过大量实际病例训练，提高独立立扎实的理论基础肝硬化、肝癌等常见疾病的超声表分析和判读肝脏超声图像的临床技现特征和诊断要点能和诊断思维超声基础原理简介超基础原理彩超成像机制B型超声成像基于超声波在人体组织中的传播、反射和散射特彩色多普勒超声在超基础上增加血流信息检测利用多普勒效B B性不同组织密度和声阻抗差异产生回声信号，经计算机处理形应原理，检测血流速度和方向变化，以彩色编码显示血管内血流成二维灰阶图像频率通常为，穿透深度与频率成反状态功率多普勒对低速血流更敏感，能显示微小血管2-15MHz比肝脏解剖知识要点肝血管系统肝脏具有双重血供肝动脉提供含氧血液，Couinaud分段系统门静脉收集胃肠道血液肝静脉负责血液回流，分为左、中、右三支主要肝静脉胆管系统走向肝脏按血管分布分为个功能段，以门静脉、8肝静脉和肝动脉走向为界段为尾状叶，胆管系统从肝细胞开始，经毛细胆管、小叶I II-段为左叶，段为方叶，段为右叶间胆管、段胆管，最终汇合形成左右肝管和III IVV-VIII肝总管胆管走向与门静脉平行213肝脏正常超声声像图肝实质回声特点正常肝实质呈均匀的中等回声，回声强度略低于脾脏，与肾皮质相当肝实质内可见细小的点状回声，代表门静脉小分支和胆管结构血管结构显示门静脉呈现管状无回声区，管壁回声增强肝静脉壁回声较门静脉弱，走向与门静脉不同肝动脉较细小，常伴行于门静脉旁解剖相关性超声图像应与解剖结构一一对应肝脏轮廓光滑，包膜回声增强膈肌呈强回声弧线，肝脏下缘清晰可见，正常情况下不超过肋缘肝脏超声检查的操作要点1体位选择常用仰卧位和左侧卧位仰卧位便于观察肝右叶，左侧卧位有利于显示肝左叶必要时采用半坐位或立位检查2探头频率成人常用凸阵探头，儿童可选用高频探头2-5MHz5-12MHz肥胖患者需降低频率增加穿透性，瘦体型患者可提高频率改善分辨率3扫描声窗主要声窗包括剑突下、右肋间、右肋缘下根据患者体型和肝脏大小选择最佳声窗，避免肠气和肋骨遮挡肝脏超声常用参数与设置增益调整总增益控制整体图像亮度，时间增益补偿调节不同深度的增益合适的增益设置能清晰显示肝实质回声而不产生过多噪声深度设置根据检查目标选择合适深度，一般设置为目标深度的倍过深影响分辨率，过浅可能遗漏病变

1.2-

1.5焦点优化将焦点设置在感兴趣区域或略深处，可使用多焦点提高整体图像质量焦点位置直接影响该深度的横向分辨率常见肝脏超声征象术语解析回声增强征象后方衰减现象指组织回声强度增加，在图像上超声在穿过高衰减组织后，其后显示为高亮度区域常见于脂肪方组织回声明显减弱常见于脂浸润、纤维化、钙化等病理变肪肝、纤维化组织等后方衰减化回声增强程度可分为轻度、是诊断某些疾病的重要征象中度和重度半透明征表现病变组织透声性介于囊性和实性之间，内部回声较弱但不完全透声常见于某些肿瘤、炎症性病变等，需结合其他征象综合判断脂肪肝发病机制——脂质代谢紊乱1肝细胞内脂肪合成增加或氧化减少危险因素累积2肥胖、糖尿病、高脂血症等代谢性疾病肝脏脂肪沉积3三酰甘油在肝细胞内异常堆积超过5%脂肪肝是由于各种原因引起的肝细胞内脂肪过度沉积的病理状态当肝脏脂肪含量超过肝重的或组织学检查中以上肝细胞发5%50%生脂肪变性时，即可诊断为脂肪肝现代生活方式的改变使脂肪肝发病率逐年上升，已成为常见的肝脏疾病脂肪肝的超声诊断标准肝肾回声对比正常情况下肝脏回声略低于或等于肾皮质脂肪肝时肝脏回声增强，明显高于肾皮质回声，形成明显的肝肾对比这是诊断脂肪肝最重要的超声征象之一后方回声衰减由于脂肪组织对超声的高度衰减作用，脂肪肝患者常出现肝脏后方回声明显减弱现象衰减程度与脂肪沉积量呈正相关，重度脂肪肝后方衰减更明显血管模糊征象肝内血管边界变得模糊不清，管壁回声减弱正常清晰可见的门静脉分支和肝静脉在脂肪肝中显示不清，这是由于肝实质回声增强造成的对比度下降脂肪肝超声图像案例轻度脂肪肝肝实质回声轻度增强，肝肾对比不明显，血管显示尚清晰，后方衰减轻微脂肪含量约5-10%，临床症状不明显中度脂肪肝肝实质回声中度增强，明显的肝肾对比，血管显示欠清晰，后方衰减明显脂肪含量约10-25%，可能出现肝功能轻度异常重度脂肪肝肝实质回声显著增强，强烈的肝肾对比，血管难以显示，明显的后方衰减脂肪含量超过25%，常伴有肝功能损害肝囊肿定义与流行病学——2-7%3:1总体发病率性别比例一般人群中肝囊肿检出率女性发病率明显高于男性岁50高发年龄发病率随年龄增长而上升肝囊肿是肝脏内充满液体的囊性病变，多为先天性发育异常所致根据数量可分为单发性和多发性，单发囊肿更为常见大多数肝囊肿为良性病变，生长缓慢，临床症状轻微随着超声检查的普及，肝囊肿的检出率显著提高，多数为无症状的偶然发现肝囊肿超声表现特征无回声区光滑边界囊肿内为液体，超声显示为完全无回声囊壁薄而光滑，边界清晰锐利，呈圆形的黑色区域，与周围肝实质形成鲜明对或椭圆形，无不规则突起或分叶比侧方阴影后方增强囊肿两侧可见声影，这是由于声束在囊由于液体良好的透声性，囊肿后方回声壁处发生折射造成的物理现象明显增强，呈现明亮的强回声带肝囊肿临床案例分析病史采集详细询问症状、家族史和既往疾病超声检查系统扫查确认囊肿特征和数量影像分析评估囊肿大小、位置和并发症风险处理建议根据囊肿大小和症状制定随访计划典型肝囊肿诊断相对简单，但需要与其他囊性病变鉴别小于的无症状囊肿通常只需定期随访观察大于或有症状的囊肿可考虑穿刺硬化5cm5cm或手术治疗超声引导下囊肿穿刺是安全有效的诊疗手段肝脓肿病因与发病机制——肝脓肿超声表现病程阶段超声表现主要特征早期低回声或混杂回声边界不清，内部回声不均脓肿形成期液性暗区伴厚壁中央液化坏死，周围炎性壁成熟期典型脓腔表现液平面，气泡征，后方增强愈合期逐渐缩小纤维化壁厚度减少，内容物减少肝脓肿声像图及鉴别诊断脓肿特征与肝癌鉴别与囊肿鉴别形态不规则，边界模糊，内部回声混肝癌多为实性肿块，边界相对清楚，内单纯性囊肿边界光滑清晰，内部完全无杂可见液体分层现象和气体回声周部血流丰富等肿瘤标志物升高，回声，后方增强明显无炎症症状，囊AFP围肝组织常有炎性改变，血流丰富临临床症状相对隐匿增强超声显示典型液清亮而脓肿内容物混浊，常伴有感床症状明显，包括发热、白细胞升高等的快进快出血流灌注模式染症状和实验室指标异常感染征象肝包虫病流行病学及传染——路径1地理分布主要流行于我国西北、西南牧区，新疆、西藏、青海、甘肃等地发病率较高，与畜牧业发达程度密切相关2传播途径人类误食被虫卵污染的食物或水源而感染犬类为终宿主，羊、牛等为中间宿主虫卵经消化道进入人体后孵化成幼虫3高危因素与犬类密切接触、饮用不洁水源、食用未充分清洗的蔬菜水果、从事畜牧业工作等都是重要的危险因素肝包虫病的超声分型肝包虫病根据病理类型和超声表现可分为单房型、多房型和混合型单房型表现为单一大囊腔，多房型呈现多个小囊分隔状结构特征性的沙粒征是包虫砂的超声表现，囊壁钙化在慢性病例中常见超声分型对治疗方案选择具有重要指导意义肝包虫病病例典型声像图典型表现识别误诊常见原因囊壁双线征、子囊结构、内囊早期病变可能表现为简单囊肿萎缩征象是包虫病的特征性表样改变，容易误诊缺乏流行现经验丰富的超声医师能够病学史询问和对特征征象的认准确识别这些细微征象识不足是主要误诊原因诊断要点总结结合流行病学史、典型超声征象和血清学检查综合诊断必要时可行或进一步确认诊断CT MRI肝血管瘤基本概念——血管性病变性别倾向生长特点肝血管瘤是肝脏最常见女性发病率略高于男多数血管瘤生长缓慢，的良性肿瘤，由血管内性，可能与雌激素水平体积稳定少数可缓慢皮细胞增生形成病变相关妊娠期和口服避增大，极少数出现快速本质为血管结构异常扩孕药可能促进血管瘤生增长或破裂出血等并发张和增生，充满血液长症肝血管瘤超声表现小血管瘤直径小于的血管瘤通常表现为均匀的强回声结节，边界清3cm楚，形态规则，内部回声均匀一致大血管瘤直径大于的血管瘤可出现内部回声不均，可见纤维分隔、5cm血栓形成或液化坏死区域巨大血管瘤直径超过的巨大血管瘤常呈分叶状，内部结构复杂，可10cm有钙化、出血或囊变等改变血管瘤典型案例对照单发血管瘤多发血管瘤增强超声表现最常见类型，多位于右叶，呈圆形或椭圆肝脏内可见多个大小不等的高回声结节，动脉期外周结节状强化，静脉期和延迟期形均匀高回声边界清晰，无包膜，彩色分布于不同肝段各病灶形态相似，回声逐渐向中心填充这种向心性强化模式是多普勒显示内部血流信号稀少增强超声特征一致需与多发转移瘤等恶性病变进血管瘤的特征性表现，诊断特异性很高呈典型的向心性填充模式行鉴别诊断肝硬化病因及分期简述——肝硬化超声表现肝脏形态改变早期肝脏可轻度肿大，晚期体积缩小肝脏轮廓不规则，表面呈波浪状或结节状改变左叶相对增大，右叶萎缩，肝脏各叶比例失调这些形态改变反映了肝细胞坏死和再生的病理过程肝实质回声异常肝实质回声增粗增强，呈现粗糙的颗粒状改变回声分布不均匀，可见大小不等的再生结节肝实质与血管边界模糊，正常肝脏的精细结构消失，整体呈现病理性改变的声像特征门静脉系统改变门静脉主干增宽，正常直径应小于门静脉血流速度减13mm慢，严重时可出现血流逆转脾静脉和肠系膜上静脉也相应增宽，反映门静脉压力升高的血流动力学改变门脉高压超声诊断13mm门静脉内径超过13mm提示门脉高压15cm/s血流速度低于15cm/s为血流减慢12mm脾静脉增宽直径超过12mm为异常增宽4cm脾脏厚度超过4cm提示脾大征象门静脉高压是肝硬化的重要并发症，超声检查能够无创性评估门静脉血流动力学变化除血管内径和血流速度外，还需观察侧支循环开放情况，如胃左静脉、脐静脉重新开放等征象这些指标对评估肝硬化严重程度具有重要价值肝癌流行病与危险因素——病毒感染乙肝、丙肝慢性感染是最主要危险因素酒精因素长期大量饮酒导致酒精性肝病遗传易感性家族聚集性和基因多态性影响环境因素黄曲霉毒素污染、水源污染等肝癌是我国常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率均居高不下我国肝癌发病具有明显的地域性特点，东南沿海和西南地区发病率较高乙型肝炎病毒感染是我国肝癌发生的最主要原因，约的肝癌患者有感染背景85%HBV肝癌的超声表现形态特征回声特点多呈不规则形态，边界模糊不清，可有内部回声混杂，可为低回声、等回声或12分叶状改变肿瘤生长迅速，形态多样高回声常见坏死、出血区域形成的无化回声区血流信号周围改变丰富的动脉血流信号，血流分布杂乱43周围肝组织常有硬化背景，可见卫星结彩色多普勒可显示肿瘤血管和动静脉节侵犯血管时可见瘤栓形成瘘早期肝癌超声筛查意义定期筛查高危人群每6个月进行超声检查，结合AFP检测早期发现对提高治疗效果至关重要，5年生存率可显著改善微小病灶检出高分辨率超声能发现1-2cm的微小肝癌结合造影剂增强技术，提高小病灶的检出敏感性和特异性精准治疗早期诊断为根治性治疗提供机会，包括手术切除、肝移植、射频消融等局部治疗方法肝癌与良性结节的鉴别要素鉴别要点肝癌良性结节边界模糊不清，浸润性生长清晰光滑，包膜完整内部回声混杂，常有坏死区均匀，结构一致血流信号丰富动脉血流血流稀少或无增强模式快进快出缓慢持续强化水平明显升高正常范围AFP肝转移瘤超声表现多发结节特征靶环征表现转移瘤多呈多发分布，大小不典型的靶环征是转移瘤的特征性等，散在分布于肝脏各叶段结表现，中心为低回声坏死区，周节数量可从几个到数十个不等，围为稍高回声的活跃肿瘤组织反映血行播散的转移方式部分这种征象在来自胃肠道的转移瘤可融合成大的肿块中较为常见周围改变转移瘤周围可有低回声晕环，代表肿瘤周围的炎症反应和压迫性改变部分转移瘤可引起周围肝实质的反应性增生和纤维化肝转移瘤案例与鉴别诊断消化系统转移其他系统转移来自胃、结直肠、胰腺的转移瘤常呈低回声或混杂回声，易出现乳腺癌、肺癌等转移瘤回声特征多样，可为高回声、低回声或混中央坏死形成靶环征转移瘤通常较原发性肝癌边界更清楚，形杂回声血管丰富的转移瘤如肾癌、甲状腺癌转移常呈高回声态相对规则结直肠癌转移最常见乳腺癌转移多为高回声••胰腺癌转移预后较差肺癌转移形态不规则••胃癌转移多为低回声肾癌转移血流丰富••混合型肝脏肿瘤超声表现复杂回声结构血流分布杂乱内部回声极不均匀，可见高回声、低回肿瘤内血流信号分布无规律，可见动静声和无回声区混合存在，反映肿瘤内部脉瘘、血管扭曲等异常血管结构的异质性变化快速变化分层现象短期内形态和大小可发生明显变化，需可出现液体分层、沉积物等表现，提示要密切随访观察肿瘤内出血、坏死或囊变肝纤维化超声技术进展弹性成像原理通过测量肝脏组织的硬度来评估纤维化程度利用超声波或振动波检测组织弹性模量，纤维化组织硬度明显增加技术包括瞬时弹性成像、剪切波弹性成像等多种方法硬度值测量以千帕为单位测量肝脏硬度值正常肝脏硬度约kPa2-，轻度纤维化，中度纤维化，重度纤维7kPa7-9kPa9-12kPa化和早期肝硬化，进展期肝硬化12-17kPa17kPa分级标准化根据评分系统，将肝纤维化分为五个等级弹METAVIR F0-F4性成像结果与病理组织学检查具有良好的相关性，可作为无创评估肝纤维化程度的重要手段超声弹性成像肝纤维化病例正常肝脏中度纤维化肝硬化期弹性成像显示均匀的蓝色软组织信号，硬弹性成像呈黄绿色混合信号，硬度值中度弹性成像显示大片红色硬组织信号，硬度度值在正常范围内肝脏质地柔软，弹性升高可见纤维化分布不均匀，部分区域值显著升高肝脏质地坚硬，弹性明显下良好，无纤维化改变适合作为基线对照硬度明显增加此期积极治疗仍有逆转可降，提示纤维化进展至肝硬化阶段，预后进行动态随访观察能相对较差肝内胆管扩张与梗阻超声诊断双管征识别扩张的胆管与伴行的门静脉分支并行排列，形成特征性的双管征或双筒猎枪征正常胆管直径小于，扩张时可达甚至更大2mm5-10mm这是诊断胆管梗阻的重要征象梗阻程度评估根据胆管扩张的范围和程度判断梗阻的严重性肝内胆管普遍扩张提示肝外胆管梗阻，局限性扩张多为肝内病变测量胆管直径有助于量化评估梗阻程度病因初步判断结合胆管扩张的分布特点、梗阻水平和伴随征象初步判断病因胆石、肿瘤、炎症性狭窄等不同病因的超声表现各有特点，为进一步检查提供方向急性肝损伤与肝衰竭超声表现1急性期表现肝脏肿大，实质回声减低，质地变软可见弥漫性低回声改变，肝实质与血管对比度下降2进展期改变肝脏逐渐缩小，实质回声进一步降低出现局灶性坏死区，表现为不规则的无回声或低回声区域3并发症监测密切观察腹水形成、门静脉血栓、侧支循环开放等并发症腹水量的变化反映肝功能损害程度肝脏外伤超声应急诊断急诊快速评估FAST检查Focused Assessmentwith Sonographyfor Trauma是外伤患者的首选检查方法快速评估腹腔积血和肝脏损伤程度，为紧急手术决策提供依据出血征象识别腹腔积血表现为无回声液体积聚，多首先出现在肝肾隐窝肝包膜下血肿呈月牙形低回声区肝实质内血肿可为高回声、等回声或混杂回声动态监测要点连续超声监测血肿大小变化和腹腔积血量活动性出血时血肿可迅速增大超声引导下可进行血肿穿刺引流或止血治疗儿童肝病超声特点先天性疾病年龄相关差异胆道闭锁、先天性胆管囊肿、肝母细胞瘤等是儿童特有的肝脏疾新生儿和婴幼儿肝脏回声相对较低，血管显示更清晰肝脏大小病胆道闭锁表现为肝内胆管扩张缺如，三角征阳性先天性胆随年龄增长而变化，需要参考年龄标准值儿童配合度有限，检管囊肿呈典型的囊性扩张改变查技巧要求更高胆道闭锁需早期诊断肝脏大小年龄标准

1.•胆管囊肿分型复杂回声特征发育变化

2.•肝母细胞瘤恶性度高检查手法需要调整

3.•妊娠期肝脏疾病超声妊娠期特殊疾病检查注意事项胎儿安全考虑妊娠期肝内胆汁淤积症是妊妊娠期超声检查安全性良好，无电严格遵循原则ICP ALARAAs LowAs娠特有的肝脏疾病，超声可见肝实离辐射但应控制检查时间，避免，使用Reasonably Achievable质回声增强，胆管无明显扩张长时间停留在同一部位孕晚期子最低功率完成诊断避免使用脉冲综合征可出现肝血肿和腹腔宫增大可影响肝脏显示，需要调整多普勒等高能量模式对胎儿进行直HELLP积血等严重并发症检查体位和手法接扫查肝脏良恶性肿瘤鉴别诊断流程影像学综合评估超声、、多模态影像综合分析CT MRI血清标志物检测、、等肿瘤标志物AFP CEACA19-9组织病理学确诊超声引导下穿刺活检获取组织制定治疗方案多学科团队制定个体化治疗计划肝脏肿瘤的鉴别诊断需要综合多种检查手段超声作为首选筛查方法，能够发现病变并初步判断性质但确定诊断往往需要结合增强或，必CT MRI要时进行组织病理学检查血清学标志物为诊断提供重要参考，但不能单独作为诊断依据。