《围产医学重要问题探讨》课件

围产医学重要问题探讨尊敬的各位同行、专家，欢迎参加本次围产医学重要问题探讨专题讲座围产医学作为现代医学的重要分支，关系着母婴健康与国家人口素质本次讲座将系统梳理围产医学领域的热点问题与最新进展，从高危妊娠识别到产后康复，涵盖临床实践中的关键挑战与解决方案期待通过此次分享，能为提升我国围产期保健水平提供思路与启示，共同促进母婴健康事业的发展围产医学定义与发展1起源阶段世纪年代，围产医学概念初步形成，指从妊娠周至产后天2050287这一特殊时期的医学关注重点主要集中在降低围产儿死亡率2发展阶段世纪年代，围产医学范围扩展至妊娠周至产后天，技2070-902028术手段不断丰富，产前诊断技术逐步成熟3现代阶段世纪至今，围产医学已扩展至包括受孕前至产后天，更加注重2142产前保健与疾病预防，强调多学科协作与个体化治疗围产医学是研究从妊娠前至产后一段时期内母婴健康的综合性学科，涉及妇产科学、新生儿学、胎儿医学等多个领域随着医学技术的进步，其内涵不断丰富，已从单纯降低死亡率扩展至全面提升母婴生命质量当前母婴健康形势围产医学研究热点与难点尖端技术应用人工智能辅助产前诊断、基因编辑技术病理机制研究子痫前期、早产、胎儿生长受限分子机制临床实践优化高危妊娠管理、多学科协作模式基础保健服务基层围产保健能力建设、全程管理体系当前围产医学面临多重挑战人口老龄化背景下高龄产妇比例增加，合并基础疾病孕妇数量上升，对围产期管理提出更高要求生殖技术广泛应用导致多胎妊娠及相关并发症增多同时，产科并发症如早产、子痫前期等发病机制尚未完全阐明，精准预测与防治仍是研究难点区域医疗资源分配不均、分级诊疗体系不完善等问题，也制约着围产医学服务质量的整体提升孕产妇安全管理建立高危孕产妇筛查机制推行孕产妇风险评估表，实现首诊即筛查，对高危孕产妇实施分级管理与动态监测完善转诊网络建设构建县域内高效转诊网络，确保危重孕产妇能够在黄金时间内得到上级医院救治加强急救能力建设配备标准化急救设备，定期开展应急演练，提升基层医疗机构处理常见急危重症的能力强化信息化管理建立孕产妇健康管理信息系统，实现全程电子化管理，确保信息共享与连续性服务国家十四五规划明确提出孕产妇死亡率控制在10/10万以下的目标为实现这一目标，基层妇幼保健工作至关重要基层医疗机构应强化四早工作原则早发现、早报告、早转诊、早处理，通过规范产前检查流程，加强孕期风险动态评估，实现对高危孕产妇的精准识别与全程管理内外科合并症的识别与处理妊娠期高血压疾病严格执行诊断标准，加强孕期血压监测，根据病情分级管理重型病例需考虑住院治疗，密切监测母胎状态，适时终止妊娠妊娠期糖尿病24-28周进行75g口服葡萄糖耐量试验筛查，确诊后采取生活方式干预，必要时胰岛素治疗严格控制血糖，降低不良妊娠结局风险心脏病合并妊娠评估心功能分级，制定个体化管理方案中重度心脏病患者需多学科会诊，明确妊娠风险，重度患者可考虑终止妊娠甲状腺疾病孕前和孕早期筛查甲状腺功能，甲减患者需及时补充左旋甲状腺素，甲亢患者需个体化治疗，避免胎儿甲状腺功能异常内外科合并症是导致孕产妇死亡的重要原因之一近年来，随着高龄产妇比例上升，合并基础疾病的孕产妇数量明显增加，对围产期管理提出了更高要求多学科合作模式（MDT）在管理合并症孕产妇中发挥关键作用通过整合产科、内科、外科、麻醉科等多学科专家资源，制定个体化诊疗方案，显著改善母婴预后围产期感染性疾病管理筛查与识别诊断与评估孕早期完成TORCH、HIV、梅毒、乙肝等检查确诊后评估母婴传播风险与妊娠影响阻断与预防干预与治疗采取有效措施阻断母婴传播途径根据病原体特点采取针对性治疗措施围产期感染不仅威胁孕产妇健康，还可能导致胎儿发育异常、早产、流产等不良妊娠结局其中乙型肝炎病毒感染在我国孕妇中发生率约为6-7%，需重点防控新冠疫情期间，孕产妇感染管理成为新挑战研究表明，孕妇感染新冠后重症风险高于普通人群，尤其是合并基础疾病者建议孕前或孕期接种疫苗，感染后根据病情采取个体化治疗方案此外，对于细菌性阴道病、衣原体、支原体等生殖道感染，应规范筛查与治疗，降低早产、胎膜早破等并发症风险妊娠期高血压疾病5-10%15-20%发病率重症比例我国孕妇中妊娠期高血压发病率发展为重度子痫前期的比例

23.4%围产儿死亡围产儿死亡中归因于高血压比例妊娠期高血压疾病是围产期常见的重要并发症，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫和慢性高血压合并妊娠等多种类型其中子痫前期对母婴危害最为严重，是孕产妇死亡的主要原因之一管理流程应包括早期筛查识别高危人群、规范诊断标准、分级管理与监测、适时终止妊娠和产后随访等环节对于重度子痫前期患者，应及时转诊至具备救治能力的医疗机构，避免延误治疗时机近年来，围产医学界已达成共识子痫前期是一种全身性血管内皮损伤疾病，其影响不仅限于妊娠期，还可能增加女性远期心血管疾病风险子痫前期的病因与防治胎盘形成异常滋养层细胞浸润不全导致螺旋动脉重塑失败炎症与氧化应激系统性炎症反应与氧化应激增强血管内皮功能障碍内皮功能受损导致全身小血管痉挛多器官损伤肝、肾、脑、胎盘等多器官功能受损子痫前期是妊娠特有的综合征，病因复杂，目前认为与免疫失调、胎盘功能异常、遗传因素等多种因素相关高危因素包括初产妇、高龄产妇、多胎妊娠、肥胖、慢性高血压、糖尿病、自身免疫性疾病等预防方面，低剂量阿司匹林（每日100mg）已成为国际共识的一线预防措施，建议从孕12-16周开始服用至孕36周对于有高危因素的孕妇，建议在孕11-13+6周进行子痫前期风险评估，结合母体血清学标志物（如PAPP-A、PlGF）和子宫动脉多普勒检查，提高预测准确性妊娠糖尿病的筛查与管理筛查流程管理要点

1.首次产检检测空腹血糖•医学营养治疗（MNT）孕周进行合理运动（每周分钟）

2.24-2875g OGTT•150高危人群可考虑早期筛查血糖监测（餐前、餐后）

3.•

4.诊断标准空腹≥

5.1mmol/L或1小时•药物治疗（首选胰岛素）或小时≥

10.0mmol/L2≥

8.5mmol/L产时管理与产后随访•妊娠糖尿病不仅增加妊娠期并发症风险，还会对母婴远期健康产生深远影响妊娠糖尿病（）是指妊娠期首次发现或诊断的糖代谢异常，近年来发病率持续上升，我国妊娠糖尿病发病率约为，呈现明显的地区差GDM

17.5%异妊娠糖尿病可增加巨大儿、产伤、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征等风险管理中应强调五位一体的综合干预医学营养治疗、适量运动、血糖监测、药物治疗和健康教育约的患者可通过生活方式干预达到血85%GDM糖控制目标，控制不佳者应及时加用胰岛素治疗产后应进行糖耐量复查，并长期随访监测型糖尿病发生风险2早产防治新进展早期预测宫颈长度测量、胎儿纤维连接蛋白检测药物干预孕酮、宫缩抑制剂、糖皮质激素手术干预宫颈环扎术、宫颈托带、宫颈封闭监测管理定期随访、动态评估、分级诊疗早产是指妊娠满28周至不足37周分娩，是围产儿死亡和远期神经发育障碍的主要原因我国早产发生率约为

7.1%，呈上升趋势，每年约有100万早产儿出生早产预防管理应遵循7P质控原则早期预测（Predict）、防止感染（Prevent infection）、延长孕周（Prolong）、肺部促熟（Pulmonary maturity）、神经保护（Protectbrain）、产前转运（Perinatal transport）和产后护理（Postnatal care）特殊人群如高龄产妇、辅助生殖技术妊娠、多胎妊娠等早产风险显著增加，应加强监测与干预近年来，经阴道超声测量宫颈长度已成为早产预测的重要手段，孕16-24周宫颈长度25mm被认为是早产高危信号早产儿专病质控随访时间点随访内容注意事项出院前生长监测、喂养评估、营养状况制定个体化随访计划纠正胎龄3个月生长发育、神经系统评估、听力早期干预与康复指导筛查纠正胎龄6-12个月发育评估、视力检查、营养评价关注神经系统发育纠正胎龄2岁生长评估、智力测验、行为评估学龄前能力评定学龄期学习能力、社交能力、情绪行为特殊教育需求评估早产儿专病质控是围产医学领域的重要组成部分，旨在通过标准化管理流程，降低早产儿死亡率和改善远期预后目前我国已建立早产儿专病登记与随访网络，覆盖全国大部分省市质控重点包括住院期间标准化治疗流程制定、出院前综合评估、系统随访计划执行和早期干预实施其中极低出生体重儿（1500g）和超早产儿（28周）需更长期密切随访，重点关注神经系统发育、生长迟缓、支气管肺发育不良等问题在质控实践中，多学科协作模式显示出明显优势通过整合新生儿科、儿童保健科、康复科、眼科、神经科等多学科资源，为早产儿提供全面持续的健康管理服务胎膜早破的识别及处理诊断方法治疗措施监测管理结合临床症状（阴道流液）和辅助检查（试预防感染是核心，胎龄周应常规使用抗生密切监测感染指标（体温、白细胞、等）和pH34CRP纸、羊膜蛋白检测、超声评估羊水量等）确诊素，延长潜伏期同时使用糖皮质激素促进胎肺胎儿情况（胎心监护、超声评估），一旦出现感疑难病例可考虑羊膜腔内注射指示剂等特殊检成熟，必要时使用宫缩抑制剂短期延长妊娠染征象或胎儿窘迫应及时终止妊娠查胎膜早破是指胎膜在分娩开始前破裂，妊娠满周前发生称为早产前胎膜早破（），是导致早产的重要原因之一我国发生率约为37PPROM PPROM2-，占早产原因的4%30-40%风险因素包括生殖道感染、宫颈机能不全、多胎妊娠、羊水过多、宫腔手术史等预防措施主要包括筛查并治疗生殖道感染、避免不必要的宫腔操作、高危人群宫颈管长度监测等胎儿生长受限（）FGR定义与分类FGR胎儿体重低于同胎龄第10百分位，或胎儿生长轨迹显著减缓可分为早发型（32周）和晚发型（≥32周），病理机制有所不同筛查与早期识别孕早期评估高危因素，结合孕中期多普勒超声（子宫动脉PI）和生化标志物（PAPP-A、PlGF等），提高预测准确性诊断与监测方法超声评估胎儿生物学参数（BPD、HC、AC、FL）和估算胎儿体重（EFW）是诊断基础多普勒血流监测（脐动脉、大脑中动脉、静脉导管）帮助评估胎儿状态分级管理原则根据FGR严重程度、胎龄和多普勒评估结果分级管理，轻度可门诊监测，中重度需住院观察，严重者及时终止妊娠胎儿生长受限（FGR）是指由于各种原因导致胎儿未能达到其生长潜能的病理状态，发病率约为5-10%FGR是围产儿死亡和远期神经发育障碍的重要原因，严重影响儿童生长发育和成年期健康FGR的病因可分为母体因素（高血压、自身免疫性疾病等）、胎盘因素（胎盘功能不全、脐带异常等）和胎儿因素（染色体异常、先天性感染等）其中胎盘功能不全是最常见原因，尤其早发型FGR多与子痫前期共存的后遗症与远期预防FGR神经系统心血管系统认知功能障碍高血压风险增加智力发育迟缓冠心病风险升高行为问题增加血管内皮功能异常肾脏系统代谢系统肾单位减少胰岛素抵抗肾功能下降型糖尿病风险增加2慢性肾病风险增加血脂代谢紊乱不仅影响围产期预后，还可能导致远期健康问题胎儿期是器官发育的关键时期，营养不良可导致器官结构和功能永久性改变，这种现象被称为发FGR育起源的健康与疾病（）DOHaD预防的关键在于识别高危人群并早期干预孕前应优化母体健康状况，控制基础疾病，戒烟限酒孕期应保证充足营养摄入，推荐补充叶酸、多不饱FGR和脂肪酸等营养素对于高危人群，建议在孕周进行风险评估，高危者可考虑预防性使用阿司匹林11-13+6儿出生后应制定个体化喂养方案，避免过快追赶生长，减少代谢并发症风险同时需长期随访监测生长发育和各系统功能，早期发现问题并及时干FGR预多胎妊娠管理与并发症围产期出血防治进展产后出血原因风险评估•子宫收缩乏力（70%）•孕产史多产妇、前次产后出血•产道裂伤（20%）•妊娠因素多胎、羊水过多•胎盘因素（9%）•分娩因素产程延长、器械助产•凝血功能障碍（1%）•产妇因素贫血、肥胖、高龄预防措施新型救治技术•积极管理第三产程•子宫压迫缝合术•预防性宫缩药物应用•子宫动脉栓塞术•纠正贫血和凝血功能异常•可膨胀子宫填塞球囊•分娩前交叉配血准备•可控性止血包扎带产后出血是全球孕产妇死亡的首要原因，定义为分娩后24小时内出血量超过500ml（阴道分娩）或1000ml（剖宫产）我国产后出血发生率约为2-3%，其中约

0.5%为严重产后出血（出血量1000ml）近年来，围产期出血防治取得显著进展子宫压迫缝合术（B-Lynch缝合）、可膨胀子宫填塞球囊等新技术的应用，显著降低了子宫切除率介入放射学技术如动脉栓塞术在难治性产后出血中展现出独特优势大数据分析和人工智能技术在产后出血风险预警方面初显成效难产与产程管理优化入院评估骨盆测量、胎儿体重估算、胎位判断、宫口扩张度评估、产力评估产程监测分娩过程图（Partogram）记录、胎心监护、宫缩监测、母体生命体征监测干预决策根据产程进展和胎儿状态决定是否需要助产或剖宫产助产操作吸引器助产、产钳助产、胎头旋转手法、肩难产处理技术难产是指由于产力、产道、胎儿或心理因素导致的分娩异常，可引起产程延长、胎儿窘迫和产伤等并发症常见类型包括产程延长、头盆不称、肩难产和胎位异常等早期识别和积极干预是降低母婴不良结局的关键近年来，产程管理理念不断更新WHO于2018年提出新的产程管理建议，将潜伏期定义为宫口开大小于5cm，第一产程活跃期的正常进展速度从原来的1cm/h放宽至2小时扩张1cm这一变化减少了不必要的干预，降低了剖宫产率助产技术的规范应用是处理难产的重要措施吸引器助产和产钳助产在第二产程延长中发挥重要作用，但操作者必须经过严格培训对于胎头高位，应避免中盆助产，及时转为剖宫产肩难产是产科急症，需掌握一系列处理技术，包括McRoberts手法、suprapubic压力、Wood螺旋手法等剖宫产适应症及趋势阴道分娩严重会阴裂伤会阴裂伤分级严重会阴裂伤危险因素•一度仅累及阴道粘膜和会阴皮肤•产妇因素初产妇、亚洲人种、会阴体短•二度累及会阴体肌肉•胎儿因素巨大儿、持续后枕位、肩难产•三度累及肛门括约肌（3a50%外括约肌；3b•分娩因素器械助产、会阴切开、第二产程延长50%外括约肌；3c内括约肌）•四度累及肛门括约肌和直肠粘膜预防措施严格掌握会阴切开指征，采用温热敷垫、分娩体位优化、会阴保护技术和肛门保护技术等措施降低发生风险严重会阴裂伤（OASIS）指

三、四度会阴裂伤，发生率在亚洲人群中较高，我国报道为

2.9-

5.7%OASIS是产后肛门失禁、盆底功能障碍和性功能障碍的重要原因，严重影响产妇生活质量预防OASIS的关键在于识别高风险人群并采取针对性措施研究表明，会阴按摩、分娩中的会阴保护技术和限制会阴切开可有效降低严重会阴裂伤风险一旦发生OASIS，应由经验丰富的医师在良好照明条件下进行精细修复，修复后应规范使用抗生素预防感染，并给予便秘预防、盆底功能训练等指导产后康复与远期健康盆底功能恢复体形恢复心理健康支持产后6-8周开始盆底肌训练，合理膳食与适量运动相结合，关注产后抑郁症状，建立社会结合生物反馈技术提高训练效产后6周可开始腹部核心肌群支持网络，必要时寻求专业心果严重盆底功能障碍可考虑训练，避免过度节食导致营养理咨询推广母婴友好政电刺激治疗或手术干预不良影响哺乳策，减轻育儿压力远期健康管理妊娠期疾病患者需长期随访，如子痫前期患者需监测心血管风险，妊娠期糖尿病患者需监测代谢健康产后康复是妇女健康管理的重要环节，但长期以来被忽视研究表明，约1/3的产妇存在不同程度的盆底功能障碍，包括尿失禁、盆腔器官脱垂和性功能障碍等；约15-20%的产妇经历产后抑郁；超过50%的产妇在产后1年仍未恢复至孕前体重物理康复创新技术如生物反馈、神经肌肉电刺激、磁刺激等在盆底功能恢复中展现出良好效果随着多学科合作模式的推广，产后康复团队逐渐形成，包括产科医师、康复医师、理疗师、心理咨询师和营养师等，为产妇提供全面康复服务妊娠期疾病与远期健康密切相关子痫前期患者心血管疾病风险增加2-3倍，妊娠期糖尿病患者2型糖尿病风险增加7倍建议将妊娠视为女性健康压力测试，对妊娠期出现并发症的女性提供终身健康管理围产期医学未来展望精准医疗基因组学与蛋白组学应用人工智能智能监护与预测模型远程医疗分级诊疗与专家资源共享全程教育孕前至产后连续健康管理围产医学正经历从传统经验医学向精准医学的转变基因组学、转录组学、蛋白组学等组学技术将实现对妊娠相关疾病的精准预测与个体化预防液体活检技术如无创产前基因检测（NIPT）和母体血浆cfDNA检测已进入临床应用，未来在更多领域的应用前景广阔人工智能与大数据技术在围产医学中发挥越来越重要的作用智能化胎心监护系统可降低假阳性率，提高胎儿窘迫识别准确性；机器学习算法可整合多维度数据，构建早产、子痫前期等疾病的预测模型；远程医疗技术可实现优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构围产保健能力未来围产医学将更加注重全程化、连续性管理，从备孕、孕期到产后形成闭环，实现以家庭为中心的围产保健新模式，促进母婴健康与家庭幸福。