《心脏超声课件教程》课件

心脏超声课件教程心脏超声检查是现代心血管疾病诊断的重要手段，具有无创、实时、重复性好等优点本教程将系统介绍心脏超声的基础理论、检查技术和临床应用，帮助学员全面掌握心脏超声诊断技能课程介绍理论基础系统化从心脏解剖、超声物理学原理到临床应用，构建完整的知识体系课程设计循序渐进，确保学员能够扎实掌握心脏超声的理论基础实践技能培养通过标准切面获取、测量技术训练和病例分析，培养学员的实际操作能力理论与实践紧密结合，提高临床诊断水平适用人群广泛面向超声医师、心内科医师、心胸外科医师及医学生，满足不同层次学员的学习需求课程内容既有基础知识，也涵盖最新技术进展课时安排合理心脏解剖基础心脏四腔结构心脏瓣膜系统大血管解剖心脏由左心房、左心室、右心房、右心心脏有四个瓣膜二尖瓣、三尖瓣、主主动脉、肺动脉、上下腔静脉和肺静脉室四个腔室组成左心系统负责体循动脉瓣和肺动脉瓣二尖瓣和三尖瓣为构成心脏的主要血管连接了解这些血环，右心系统负责肺循环各腔室之间房室瓣，主动脉瓣和肺动脉瓣为半月管的解剖位置、走行方向和与心脏的连通过房室瓣和半月瓣相连，确保血液单瓣接关系向流动各瓣膜的正常解剖结构、开放关闭时相掌握大血管解剖有助于准确识别各个超了解各腔室的正常大小、形态和功能特和血流方向，是超声诊断瓣膜疾病的重声切面中的血管结构，提高诊断准确点，是进行超声检查和诊断的基础要依据性超声检查基本原理超声波物理基础超声波是频率高于的机械波，在人体组织中传播时会发生反射、散20kHz射和衰减不同组织的声阻抗差异产生反射回声，形成超声图像的基础多普勒效应应用当超声波遇到运动的红细胞时，反射回来的超声频率会发生改变，这就是多普勒效应通过检测频率变化可以测量血流速度和方向成像模式特点二维成像显示解剖结构，型超声显示时间运动关系，彩色多普勒显示血M-流信息各种成像模式互相补充，提供全面的诊断信息常见伪影识别侧壁伪影、多重反射、声影等是超声检查中常见的伪影正确识别和避免伪影干扰，是获得准确诊断的重要前提检查前准备设备调试患者准备检查前需要调试超声设备参数，包括向患者解释检查过程，消除紧张情绪频率选择、增益调节、时间增益补偿指导患者采取合适体位，必要时协助等根据患者体型和检查目的选择合体位调整检查前确认患者无检查禁适的探头频率忌症确保设备处于最佳工作状态，提高图良好的医患沟通有助于患者配合检查，像质量和诊断准确性定期校准和维提高检查质量对于儿童患者，需要护设备是质量控制的重要环节特别的沟通技巧和检查策略检查环境保持检查室安静、温度适宜，确保患者舒适调节室内光线，便于观察超声图像准备充足的耦合剂，确保检查顺利进行良好的检查环境不仅提高患者舒适度，也有助于医生集中注意力，提高检查质量和效率患者体位选择左侧卧位左侧卧位是心脏超声检查的标准体位，患者向左侧卧约度这个体位使心脏更30-45靠近胸壁，减少肺组织遮挡，获得最佳的声窗左臂向后伸展，便于探头放置大多数标准切面都在此体位下获得，包括胸骨旁切面和心尖切面患者需要充分暴露胸部，确保探头能够灵活移动仰卧位应用仰卧位主要用于剑突下声窗检查，特别适用于观察下腔静脉、肝静脉和右心结构对于肥胖患者或肺气肿患者，仰卧位有时能获得更好的图像质量在仰卧位检查时，可以要求患者屏气或深吸气后屏气，以减少肺组织干扰，提高图像清晰度体位调整技巧根据患者体型和检查需要，灵活调整体位角度对于心脏增大的患者，可能需要更大的侧卧角度呼吸配合也很重要，适当的屏气能显著改善图像质量特殊情况下可采用半坐位或其他体位，如心衰患者可能无法平卧体位选择要兼顾图像质量和患者舒适度探头位置与声窗选择胸骨旁声窗心尖声窗位于胸骨左缘第肋间位于心尖搏动最强点3-4•长轴切面观察•四腔切面标准视图•短轴切面获取•五腔切面主动脉观察12•主动脉根部评估•二腔和长轴切面胸骨上窝声窗剑突下声窗位于胸骨上方凹陷处位于剑突下方43•主动脉弓观察•下腔静脉观察•升主动脉评估•右心功能评估•肺动脉主干显示•心包积液检查图像优化技术1增益调节总增益控制整体图像亮度，时间增益补偿调节不同深度的回声强度适当的增益设置能够清晰显示心内膜和心外膜边界，避免过度增益造成的噪声干扰2焦点优化将焦点设置在感兴趣区域的深度，通常设置在左心室中部水平多焦点技术可以改善整个图像的横向分辨率，但会降低帧频3频率选择高频探头提供更好的近场分辨率，适合体型较瘦的患者低频探头穿透力强，适合肥胖患者根据患者体型选择合适的频率范围4动态范围动态范围控制图像的对比度，适当的动态范围设置能够突出组织间的差异灰阶调整影响图像的整体显示效果，需要根据检查目的进行优化标准切面胸骨旁左心室长轴切面探头位置技巧显示结构分析测量参数要点探头置于胸骨左缘第肋间，标记点该切面清晰显示右心室、室间隔、左心在此切面可测量左心室舒张末期内径、3-4指向右肩方向（约点钟位置）轻压室腔、左心房等结构主动脉根部、主收缩末期内径、室间隔厚度、左心室后10探头，避免过度用力影响心脏充盈根动脉瓣和二尖瓣的形态和运动可以得到壁厚度等重要参数测量时机选择在舒据患者体型调整探头角度，获得最佳图很好的观察张末期和收缩末期像质量注意观察各结构的相对位置关系，室间主动脉根部各个水平的测量也在此切面此切面是心脏超声检查的基础切面，显隔的连续性，瓣膜的开闭运动是否正完成，包括瓣环、窦部、窦管交界和升示心脏的解剖长轴关系，是其他切面获常心包和心外膜的显示也很重要主动脉内径的测量取的重要参考标准切面大动脉水平短轴切面主动脉瓣观察右心房结构肺动脉评估三个瓣叶呈型分布，右心房位于图像右侧，可肺动脉瓣位于主动脉瓣的Y右冠瓣、左冠瓣和无冠瓣观察其大小和形态三尖左后方，三个瓣叶较薄清晰可见观察瓣叶开放瓣的前叶和隔叶在此切面主肺动脉的内径和壁厚需度、厚度、回声强度和运显示，评估瓣叶形态和运要测量右心室流出道的动协调性正常瓣叶薄而动幅度房间隔的完整性形态和血流通畅性是评估柔软，开放时呈圆形也需要仔细观察的重点血流动力学此切面是评估主动脉瓣和肺动脉瓣功能的重要视图彩色多普勒可以显示跨瓣血流，脉冲多普勒可以测量血流速度和计算压力阶差标准切面二尖瓣水平短轴切面瓣叶识别技巧前叶较大呈半圆形，后叶呈新月形1开放评估方法2观察瓣叶开放面积和运动幅度病理改变识别3增厚、钙化、脱垂等异常表现二尖瓣水平短轴切面通过轻微向心尖方向倾斜探头获得这个切面最适合观察二尖瓣的开放形态，评估瓣膜面积和病变程度正常情况下，舒张期二尖瓣呈鱼嘴样开放，开放面积充足病理状态下可见瓣叶增厚、钙化、交界融合等改变风湿性病变常导致瓣叶边缘融合，形成典型的鱼嘴样狭窄退行性病变则表现为瓣叶增厚和钙化，但交界处通常不融合标准切面乳头肌水平短轴切面前壁节段下壁节段对应左前降支供血区域，包括前壁和前1对应右冠状动脉供血区域，包括下壁和间隔2下间隔乳头肌评估侧壁节段4观察前外侧和后内侧乳头肌的形态和运对应左回旋支供血区域，包括前侧壁和3动后侧壁此切面显示左心室在乳头肌水平的横断面，是评估左心室壁运动的标准切面左心室壁按照美国超声心动图学会的标准分为个节6段，每个节段对应不同的冠状动脉供血区域标准切面心尖四腔切面探头定位探头置于心尖搏动最强处，标记点指向左侧调整角度使四个心腔同时显示，房室比例协调避免前倾或后倾过度结构显示左心房和右心房位于图像上方，左心室和右心室位于下方房间隔和室间隔清晰显示，二尖瓣和三尖瓣同时可见功能评估观察双侧房室瓣的开闭运动，评估左右心室的收缩功能测量心腔大小，评估房室比例关系血流分析彩色多普勒显示房室瓣血流，脉冲多普勒测量舒张期血流速度评估是否存在瓣膜反流或狭窄标准切面心尖五腔切面基础调整1从四腔切面开始，探头略向前倾斜主动脉显示2主动脉根部和左心室流出道清晰可见功能评价3评估主动脉瓣开放和左室流出道血流心尖五腔切面是在四腔切面基础上通过前倾探头获得，增加了主动脉根部和左心室流出道的显示这个切面特别适合评估主动脉瓣功能和左心室流出道是否存在梗阻在此切面可以很好地观察主动脉瓣的开放运动，测量左心室流出道内径，评估是否存在主动脉瓣下狭窄彩色多普勒能够清晰显示主动脉瓣血流，便于检测瓣膜反流和测量跨瓣压差标准切面心尖二腔切面切面获取二尖瓣评估从心尖四腔切面逆时针旋转约度二尖瓣前叶和后叶的另一个观察视角，60获得，显示左心房和左心室的另一个可以发现四腔切面遗漏的病变观察观察角度标记点指向患者右肩方向瓣叶厚度、回声、运动幅度和关闭的完整性此切面主要显示左心系统，右心结构对于二尖瓣脱垂和二尖瓣反流的评估，不在视野内调整探头角度确保左心二腔切面提供了重要的补充信息结房和左心室完整显示，避免切割心腔合四腔切面可以更准确地定位病变瓣叶室壁分析此切面显示前壁和下壁，对应不同的冠状动脉供血区域前壁主要由左前降支供血，下壁主要由右冠状动脉供血评估这两个区域的室壁运动有助于冠心病的诊断结合其他切面的室壁运动分析，可以推断冠状动脉病变的位置和程度标准切面心尖长轴切面°903旋转角度主要结构从二腔切面继续旋转获得左心室、左心房、主动脉根部2瓣膜观察二尖瓣和主动脉瓣同时显示心尖长轴切面提供了与胸骨旁长轴切面相似但角度不同的观察视角这个切面对于评估二尖瓣前叶和后叶的运动特别有价值，可以发现其他切面难以观察到的细微病变主动脉根部在此切面的显示角度与胸骨旁长轴切面略有不同，有助于主动脉瓣病变的综合评估左心室流出道的形态和血流动力学也可以在此切面得到很好的评价标准切面剑突下四腔切面适用场景体位调整技巧图像特点适用于肥胖患者、肺气肿患者或机械通患者仰卧位，探头置于剑突下方，向左与心尖四腔切面相比，剑突下四腔切面气患者，当胸骨旁和心尖声窗图像质量上方倾斜指向左肩可要求患者深吸气的图像方向相反，左心在图像右侧，右不佳时也是儿童心脏超声检查的常用后屏气，使心脏下移靠近膈肌，改善图心在左侧房间隔和室间隔的显示角度切面像质量不同对于术后患者或胸部有敷料的患者，剑探头压力要适中，过度用力会压迫下腔此切面对房间隔缺损的显示特别清晰，突下声窗往往是唯一可用的检查途径静脉影响静脉回流必要时可以让患者是先天性心脏病筛查的重要切面下腔此切面还特别适合评估心包疾病屈膝减少腹肌紧张，便于探头操作静脉和肝静脉的连接关系也能得到很好的观察标准切面剑突下短轴切面下腔静脉评估1测量下腔静脉内径和塌陷指数，评估右心房压力和容量状态正常下腔静脉内径小于，吸气时塌陷大于21mm50%2肝静脉观察观察肝静脉汇入下腔静脉的情况，评估肝静脉血流频谱正常肝静脉血流呈双向波形，反映右心房压力变化右心功能3此角度观察右心室形态和收缩功能，测量右心室面积变化率评估三尖瓣反流严重程度和肺动脉收缩压4心包检查剑突下切面是检查心包积液的最佳位置，可以观察积液的分布范围和量的多少评估是否存在心包压塞征象标准切面胸骨上窝切面主动脉弓显示分支血管肺动脉主干清晰显示主动脉弓的头臂干、左颈总动脉肺动脉主干位于主动形态、内径和弓部分和左锁骨下动脉的起脉弓的前方，可以测支血管观察升主动源和走行评估分支量其内径并评估肺动脉、主动脉弓和降主血管的开口位置、内脉瓣功能观察肺动动脉的连续性，评估径和血流情况，排除脉分叉的情况和左右是否存在缩窄或扩分支狭窄肺动脉的走行张血流动力学多普勒超声评估主动脉弓部血流速度和方向，检测是否存在湍流对于主动脉缩窄的诊断具有重要价值二维超声测量技术质量控制测量标准化确保图像清晰度足够，心内膜边界清楚可见测量时机选择严格按照国际指南推荐的测量方法和位置进行避免测量线与结构不垂直，测量点要准确放置心腔内径测量应在舒张末期进行，此时心腔最左心室内径在胸骨旁长轴切面腱索水平测量，在指定的解剖标志处大室壁厚度测量在舒张末期，射血分数相关垂直于室间隔和后壁多次测量取平均值可以提高准确性对于不规测量需要收缩末期和舒张末期两个时相室壁厚度测量包括心内膜和心外膜之间的距离，则心律患者，需要选择代表性心动周期进行测心电图同步记录有助于准确选择测量时机避免包括心包测量位置要一致，确保结果的量R波顶点代表舒张末期，波后约三分之一处为可重复性R收缩末期型超声应用M高时间分辨率显示心脏结构随时间的运动变化1精确测量2提供准确的心腔内径和壁厚测量运动评估3瓣膜运动和室壁运动的定量分析功能计算4射血分数和短轴缩短率的计算基础型超声心动图通过高时间分辨率显示心脏结构的运动轨迹，是心脏功能定量评估的重要工具在二维图像引导下放置型取样线，可以获得准确的心腔M M测量数据二尖瓣型曲线显示瓣膜的开放和关闭运动，峰和峰反映左心室舒张功能主动脉瓣型曲线用于评估左心室射血功能和主动脉瓣的开放程度M EA M多普勒超声基础物理原理多普勒效应基于运动物体反射声波频率的改变血流向探头运动时频率增加，远离探头时频率降低频移大小与血流速度成正比检测模式脉冲多普勒提供深度选择性，适合测量特定位置血流连续多普勒无深度选择性但能检测高速血流彩色多普勒提供血流分布信息参数设置合适的脉冲重复频率避免混叠现象增益调节控制多普勒敏感性壁滤波器消除低频噪声角度校正提高测量准确性临床应用血流速度测量、压力阶差计算、瓣膜功能评估、心输出量测定多普勒技术是现代心脏超声功能评估的核心心脏血流动力学评估心输出量测定压力阶差计算通过左心室流出道面积和血流速度积分应用简化方程△，Bernoulli P=4V²计算每搏输出量，乘以心率得到心输出1其中为最大血流速度此公式适用于V量准确测量需要精确的流出道内径和2无显著加速度和粘性损失的情况，是瓣速度时间积分膜狭窄评估的基础舒张功能评估射血分数测量通过二尖瓣血流比值、减速时间、采用双平面法测量左心室舒张E/A Simpson4组织多普勒速度等参数综合评估左心末期和收缩末期容积，计算射血分数e3室舒张功能舒张功能不全是心衰的重正常值为，是评估左心室收缩50-70%要机制功能的重要指标二尖瓣疾病超声诊断二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全二尖瓣脱垂瓣叶增厚、钙化和交界融合是主要特彩色多普勒显示收缩期反流血流，根据瓣叶在收缩期向左心房侧移位超过瓣环征二维超声显示鱼嘴样开放，瓣膜面反流束面积、反流分数和有效反流口面平面以上长轴切面最容易发现，2mm积减小多普勒检查显示舒张期跨瓣压积进行分级急性反流和慢性反流的血常伴有瓣叶增厚和反流可能导致严重差增高，压力半降时间延长流动力学表现不同的二尖瓣关闭不全瓣膜面积测量采用压力半降时间法或连重度反流的定量指标包括有效反流口评估脱垂程度、累及范围和伴随的反流续性方程轻度狭窄面积大于，面积，反流分数，反流严重程度手术适应症主要基于反流严

1.5cm²≥

0.4cm²≥50%中度，重度小于容积需要评估左心房大小和左重程度和症状，而非脱垂本身的存在

1.0-

1.5cm²

1.0cm²≥60ml心室功能变化主动脉瓣疾病超声诊断主动脉瓣狭窄诊断二维超声显示瓣叶增厚、钙化和开放受限瓣叶呈圆顶样改变，开放面积减小多普勒检查测量跨瓣血流速度，计算压力阶差和瓣膜面积狭窄程度分级轻度狭窄瓣膜面积大于，平均压差小于中度狭窄面积

1.5cm²25mmHg

1.0-，压差重度狭窄面积小于，压差大于

1.5cm²25-40mmHg

1.0cm²40mmHg关闭不全评估彩色多普勒显示舒张期反流血流，测量反流束宽度、压力半降时间和反流分数急性主动脉瓣关闭不全可导致急性左心衰竭，需要紧急处理血流动力学影响主动脉瓣狭窄导致左心室压力负荷增加，引起室壁肥厚关闭不全造成容量负荷，导致左心室扩大评估左心室功能变化对治疗决策很重要三尖瓣疾病超声诊断反流评估技术1彩色多普勒显示反流范围和方向肺动脉压估算2通过反流速度计算收缩压右心功能评价3和测量右室功能TAPSE FAC三尖瓣疾病常继发于左心疾病或肺动脉高压三尖瓣反流的评估对于估算肺动脉收缩压具有重要价值，通过测量反流血流速度应用简化方程计算压差Bernoulli（三尖瓣环收缩期位移）是评估右心室收缩功能的简单有效指标，正常值大于右心室面积变化分数（）也是重要的TAPSE17mm FAC右心功能评估参数，正常值大于35%肺动脉瓣疾病超声诊断肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣关闭不全先天性肺动脉瓣狭窄表现为瓣叶增彩色多普勒显示舒张期反流血流，评厚、圆顶样改变和开放受限胸骨旁估反流程度和对右心室的影响轻微短轴切面可观察瓣叶形态，测量跨瓣反流常见于正常人，中重度反流需要压差评估狭窄程度进一步评估病因轻度狭窄压差小于，中度压力半降时间短于提示重度反25mmHg100ms，重度大于流慢性重度反流可导致右心室扩大25-50mmHg重度狭窄需要介入或手术和功能减退，需要定期随访监测50mmHg治疗，以防止右心功能恶化肺动脉压力评估通过三尖瓣反流速度估算肺动脉收缩压，结合下腔静脉评估估算右心房压力肺动脉瓣反流压力半降时间可以估算肺动脉舒张压肺动脉高压的超声诊断标准三尖瓣反流速度大于，对应收缩压大于

2.8m/s需要结合临床症状和其他检查综合判断35mmHg心肌病超声诊断1扩张型心肌病左心室明显扩大，射血分数显著降低室壁厚度正常或轻度增加，收缩功能弥漫性减退二尖瓣和三尖瓣常伴有功能性反流2肥厚性心肌病室间隔或左心室壁非对称性肥厚，厚度大于可伴有左心室流出15mm道梗阻，收缩期前向运动和二尖瓣反流舒张功能常受损3限制性心肌病心腔大小正常或轻度增大，室壁厚度正常主要表现为舒张功能严重受损，心房明显扩大需要与缩窄性心包炎鉴别4心肌致密化不全左心室心肌呈海绵状改变，致密层与非致密层比值小于心尖部常

0.5受累，彩色多普勒可显示深部血流信号冠心病超声评估室壁运动评估急性心梗表现节段室壁运动评分17相应供血区域室壁运动异常•正常收缩分1•心肌水肿增厚12•运动减弱分2•收缩功能减退•运动消失分3•可能伴有并发症•反向运动分4应激超声检查慢性缺血改变药物或运动负荷试验室壁变薄和运动减弱43•多巴酚丁胺负荷•纤维化替代•运动平板试验室壁瘤形成••心肌存活性评估•代偿性肥厚先天性心脏病超声诊断

（一）房间隔缺损诊断二维超声显示房间隔回声中断，彩色多普勒显示左向右分流血流继发孔型缺损位于房间隔中央，原发孔型缺损位于房间隔下部靠近房室瓣室间隔缺损评估膜周部缺损最常见，位于主动脉瓣下方肌部缺损可发生在室间隔任何部位测量缺损大小和评估分流量，判断血流动力学意义动脉导管未闭胸骨旁短轴切面在肺动脉分叉处观察异常血流连接彩色多普勒显示主动脉向肺动脉的连续性分流，收缩期和舒张期均存在分流量计算通过肺循环血流量与体循环血流量比值（）评估分流程度比值大于Qp/Qs提示有意义分流，大于常需要干预治疗

1.

52.0先天性心脏病超声诊断

（二）主动脉骑跨主动脉根部骑跨在室间隔缺损上方1肺动脉狭窄2右心室流出道或肺动脉瓣狭窄右心室肥厚3右心室壁明显增厚室间隔缺损4大的膜周部或肌部缺损法洛四联症是最常见的紫绀型先天性心脏病，包括四个主要畸形超声检查需要系统评估各个组成部分的严重程度，特别是肺动脉狭窄和室间隔缺损的大小大血管转位表现为主动脉和肺动脉位置关系异常，需要仔细观察大血管的连接关系完全性大血管转位时主动脉位于肺动脉前方，血管呈平行走行而非正常的交叉关系感染性心内膜炎赘生物特征瓣膜破坏并发症监测附着在瓣膜表面的异瓣叶穿孔、撕裂或脱栓塞事件、心力衰常回声团块，随瓣膜垂，导致严重瓣膜反竭、传导阻滞等严重运动摆动大小不流瓣环脓肿形成时并发症需要密切监等，形态不规则，回可见瓣环周围低回声测大的赘生物（大声强度不均匀急性区人工瓣膜感染常于）栓塞风险10mm期赘生物回声较低，累及瓣环导致瓣周高，可能需要紧急手慢性期回声增强漏术治疗随访策略治疗过程中定期超声检查监测赘生物变化、瓣膜功能和心功能赘生物缩小或消失，瓣膜反流改善提示治疗有效。