《心血管系统临床药理》课件

心血管系统临床药理学课程内容概览1心血管生理基础深入了解心血管系统的结构与功能，为药理学学习奠定基础2药理学原理掌握心血管药物的作用机制、药代动力学和药效学特点3常用药物类别系统学习各类心血管药物的分类、代表药物及临床应用临床应用与案例心血管系统结构与功能心脏结构血管系统循环路径心脏作为循环系统的中央泵，由四个心血管系统包括动脉、静脉和毛细血管网血液循环分为体循环和肺循环两大系腔组成，包括左右心房和左右心室心络动脉负责将血液从心脏输送到全身统体循环负责全身器官的血液供应，脏壁由心外膜、心肌层和心内膜构成，各器官，静脉负责血液回流，毛细血管肺循环负责气体交换，两者共同维持机其中心肌层负责收缩功能是物质交换的主要场所体正常的生理功能心脏电生理基础静息膜电位复极化过程心肌细胞在静息状态下膜内外电位差约为，主钾离子外流和钙离子内流平衡，使膜电位逐渐恢复至静-90mV要由钾离子外流维持息水平1234去极化过程不应期钠离子快速内流导致膜电位迅速上升至，形成心肌细胞在复极化期间对刺激不敏感，确保心脏有序收+30mV动作电位的上升支缩血管生理与调控机制心输出量外周阻力心脏每分钟泵出的血液量，影响循环血血管对血流的阻力，主要由小动脉和毛12压的重要因素细血管前括约肌调节内皮功能血容量43血管内皮细胞分泌多种血管活性物质，循环系统中的总血液量，通过肾脏调节调节血管张力和血液凝固和神经内分泌系统控制药理学基础原理吸收（Absorption）药物从给药部位进入体循环的过程，受药物理化性质和给药途径影响分布（Distribution）药物在体内各组织器官间的分配，与药物的蛋白结合率和脂溶性相关代谢（Metabolism）主要在肝脏进行，通过酶系统将药物转化为代谢产物排泄（Excretion）药物及其代谢产物从体内清除的过程，主要通过肾脏、肺和胆汁排出心血管药物作用靶点离子通道受体系统酶系统钠、钾、钙离子通道是和肾上腺素受体、血血管紧张素转换酶、环αβ心血管药物的重要作用管紧张素受体等介导心氧化酶等酶类是重要的靶点，调节心肌细胞的血管药物的效应药物作用靶点电活动和收缩功能载体蛋白钠钾酶、钠氯共转ATP运体等载体蛋白参与心血管药物的作用机制药物对心血管系统的作用效应心肌收缩力调节心率与传导调节正性肌力药增强心肌收缩力，负抗心律失常药物可以调节心脏的性肌力药降低心肌收缩力这类电传导系统，纠正异常的心率和药物主要通过影响钙离子浓度或心律通过阻断特定的离子通道肌丝敏感性来发挥作用，在心衰或受体，实现对心脏电活动的精治疗中具有重要地位确调控血管张力调节血管扩张剂和收缩剂通过作用于血管平滑肌，调节外周血管阻力这类药物在高血压和心血管急症的治疗中发挥关键作用心血管药物分类体系抗血栓药物1预防血栓形成的关键药物抗心绞痛药2缓解心肌缺血症状抗高血压药3控制血压的基础治疗抗心律失常药4维持正常心律强心药5增强心肌收缩力强心药物概述药物分类强心药主要包括洋地黄类药物如地高辛，以及非洋地黄类强心药如米力农这些药物通过不同机制增强心肌收缩力，改善心功能地高辛是最经典的强心药，而米力农代表了新一代的磷酸二酯酶抑制剂作用机制洋地黄类药物通过抑制钠钾酶，增加细胞内钙离子浓度，产生正ATP性肌力作用非洋地黄类强心药则通过抑制磷酸二酯酶，增加环磷酸腺苷水平，既有正性肌力作用又有血管扩张效应临床应用强心药主要用于治疗慢性心力衰竭，特别是伴有心房颤动的患者在急性心衰的短期治疗中，非洋地黄类强心药因其快速起效和较少的毒副作用而被优先选择地高辛的药理特性与临床应用

0.8-

2.036治疗血药浓度半衰期纳克毫升的安全有效范围小时，需要天达到稳态/5-780%肾脏清除率主要通过肾脏原型排泄地高辛通过抑制钠钾酶，阻断钠钾交换，间接增加细胞内钙离子浓度，产生正ATP性肌力作用同时具有负性频率和负性传导作用，可减慢心率由于治疗窗狭窄，需要定期监测血药浓度，特别是在老年患者和肾功能不全患者中临床应用时需要注意药物相互作用和电解质紊乱对其毒性的影响米力农的作用特点与使用限制抗心律失常药物总论电生理异常药物干预心律失常源于心脏电传导系统的异常，抗心律失常药通过阻断离子通道、调节1包括自律性异常、传导性异常和激动性受体或影响自主神经系统来纠正异常心2异常律分类系统临床选择4分类法将抗心律失Vaughan Williams根据心律失常类型、患者基础疾病和药3常药分为四类，每类药物具有不同的电物安全性进行个体化选择生理特性类抗心律失常药钠通道阻滞I剂分类代表药物主要特点临床应用类奎尼丁中度阻断钠通房性和室性心Ia道律失常类利多卡因轻度阻断钠通急性室性心律Ib道失常类氟卡尼强烈阻断钠通房性心律失常Ic道类抗心律失常药通过阻断心肌细胞膜钠离子通道，降低细胞膜的兴奋性，减慢I传导速度根据对钠通道阻断程度和对动作电位时程的影响，分为、、三Ia IbIc个亚类这类药物在临床应用中需要注意其致心律失常作用，特别是在结构性心脏病患者中使用时要格外谨慎奎尼丁的药理机制与临床特点电生理效应1延长动作电位时程和有效不应期抗胆碱作用2阻断受体，可能加快房室传导M受体阻断α3具有血管扩张和负性肌力作用奎尼丁是类抗心律失常药的代表，除了阻断钠通道外，还具有钾通道阻断作用，延长间期临床上主要用于治疗房性和室性心律Ia QT失常，但由于其较多的副作用和致心律失常风险，现在使用较少常见不良反应包括胃肠道反应、金鸡纳反应和血小板减少用药期间需要监测心电图和血药浓度利多卡因在急性心律失常中的应用快速起效静脉给药后分钟开始起效1-2选择性作用主要作用于缺血心肌细胞代谢迅速肝脏代谢，半衰期短安全性好对正常心肌影响小利多卡因是类抗心律失常药，对钠通道的阻断作用较轻，主要用于急性心肌梗死并发的Ib室性心律失常其特点是对缺血和去极化的心肌细胞作用更强，对正常心肌影响较小静脉给药起效快，半衰期短，便于调节剂量主要不良反应为中枢神经系统症状，如头晕、嗜睡、抽搐等类抗心律失常药受体阻滞剂IIβ普萘洛尔艾司洛尔美托洛尔非选择性受体阻滞剂，同时阻断和超短效选择性阻滞剂，半衰期仅分钟，选择性阻滞剂，心脏选择性好，对支气ββ1β2β19β1受体，具有膜稳定作用适用于围手术期管影响小类抗心律失常药钾通道阻滞剂III类抗心律失常药主要通过阻断钾离子通道，延长动作电位时程和有效不应期，从而终止折返性心律失常胺碘酮是这类药物的代III表，具有广谱抗心律失常作用除了钾通道阻断作用外，胺碘酮还具有轻度的钠通道、钙通道阻断作用和抗肾上腺素作用由于其独特的药代动力学特点和多系统不良反应，使用时需要严密监测胺碘酮的药理特性与安全性管理药代动力学特点多系统不良反应监测要点胺碘酮具有极长的半衰期（肺毒性是最严重的不良反应，表现为间用药前需检查胸片、肺功能、甲状腺功25-110天），组织分布广泛，脂溶性高口服质性肺炎甲状腺功能异常常见，可引能和肝功能用药期间定期监测上述指生物利用度低且变异大，需要负荷剂起甲亢或甲减还可引起肝毒性、角膜标，注意间期变化出现不良反应时QT量药物相互作用多，可抑制多种细胞微粒沉积和皮肤光敏反应等需及时调整剂量或停药色素酶系P450类抗心律失常药钙通道阻滞IV剂维拉帕米特点主要作用于房室结，显著延长房室结传导时间和不应期，对室上性心律失常特别有效地尔硫卓应用与维拉帕米相似但心脏选择性更好，对血压和心肌收缩力的影响相对较小使用注意事项禁用于房室传导阻滞、病态窦房结综合征和严重心力衰竭患者药物相互作用与受体阻滞剂或地高辛合用时需谨慎，可能产生协同的负性传导作用β抗心律失常药物的临床选择策略抗高血压药物治疗概览血管紧张素系统抑制剂1和，一线降压药物ACEI ARB钙通道阻滞剂2直接舒张血管平滑肌受体阻滞剂β3减慢心率，降低心输出量利尿剂4减少血容量的基础治疗现代高血压治疗遵循个体化原则，根据患者年龄、种族、合并症和心血管危险因素选择合适的降压药物大多数患者需要联合用药才能达到目标血压治疗目标不仅是降压，更重要的是减少心血管事件和改善预后利尿剂的分类与作用机制1噻嗪类利尿剂作用于远曲小管早段，抑制钠氯共转运体，适合轻中度高血压的长期治疗2袢利尿剂作用于髓袢升支粗段，抑制钠钾氯共转运体，利尿作用强，用于急性心衰3钾保持性利尿剂作用于集合管，包括螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）和阿米洛利（钠通道阻滞剂）4碳酸酐酶抑制剂作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，利尿作用弱，主要用于降低眼压噻嗪类利尿剂的药理作用主要作用部位噻嗪类利尿剂主要作用于肾脏远曲小管早段，通过抑制钠氯共转运体（），阻断钠和氯离子的重吸收这一作用导致钠、氯、水的排出NCCT增加，从而产生利尿和降压效果同时还能增加钙离子的重吸收，减少钙的流失降压机制初期通过减少血容量发挥降压作用，长期使用后主要通过直接的血管扩张效应维持降压噻嗪类药物还能激活钾通道，抑制钙通道，直接松弛血管平滑肌这种双重机制使其成为高血压治疗的基石药物代谢影响长期使用可能引起血钾降低、血钠降低、血糖升高和血尿酸升高等代谢异常这些副作用通常是剂量相关的，低剂量使用时发生率明显降低定期监测电解质和代谢指标是安全用药的关键袢利尿剂与保钾利尿剂呋塞米特点螺内酯应用联合用药策略呋塞米是强效袢利尿剂，作用于髓袢升螺内酯是醛固酮受体拮抗剂，具有保钾临床常将保钾利尿剂与噻嗪类或袢利尿支粗段，利尿作用强而迅速静脉给药作用，常与其他利尿剂联用在心衰治剂联合使用，既能增强利尿效果，又能后分钟起效，适用于急性肺水肿和疗中能够改善预后，降低死亡率主要预防低钾血症这种联合用药在心衰和15-30急性心衰需要注意电解质紊乱和听力不良反应包括高钾血症和男性乳房发顽固性高血压治疗中特别有效损害的风险育•协同增效•起效快，作用强•保钾作用•减少不良反应•可静脉给药•改善心衰预后改善依从性••适用于急症•抗纤维化作用受体阻滞剂在心血管疾病中的应用β高血压治疗心衰管理通过减慢心率、降低心输出量和抑制肾素释在心衰治疗中发挥关键作用，能够改善症放发挥降压作用，特别适合年轻患者12状、提高运动耐量和降低死亡率心律失常控制冠心病防治43对抗交感神经过度激活，控制窦性心动过速减少心肌耗氧量，预防心肌梗死后的恶性心和某些室上性心律失常律失常，改善长期预后与的药理机制比较ACEI ARBACEI作用机制抑制血管紧张素转换酶，阻断血管紧张素转化为血管紧张素，同时减I II少缓激肽降解ARB作用机制直接阻断血管紧张素受体（），更特异地阻断系统的有害II AT1RAAS效应临床差异可能引起干咳（约患者），很少引起干咳但价格相对ACEI10-15%ARB较高心血管保护两类药物都具有心肌保护、血管保护和肾脏保护作用，是慢性病管理的重要药物钙通道阻滞剂的分类特点二氢吡啶类（如氨氯地平）苯硫氮卓类（如地尔硫卓）主要作用于外周血管，血管选择对心脏和血管都有作用，具有负性强，降压效果显著对心肌收性肌力和负性传导作用除降压缩力和传导系统影响小，适合单外，还有抗心律失常效果，适合纯高血压患者常见不良反应包高血压伴心律失常患者需要注括踝部水肿、面部潮红和牙龈增意与受体阻滞剂联用时的心脏β生起效缓慢，作用持久，适合抑制作用长期治疗苯烷胺类（如维拉帕米）心脏选择性最强，主要用于心律失常治疗对房室传导有显著抑制作用，禁用于传导阻滞患者在高血压治疗中使用较少，主要用于室上性心律失常的急性处理钙拮抗剂的临床选择原则抗心绞痛药物分类与机制1硝酸酯类主要通过静脉扩张减少心脏前负荷，降低心肌耗氧量，快速缓解心绞痛症状2受体阻滞剂β通过减慢心率、降低血压和心肌收缩力来减少心肌耗氧量，预防心绞痛发作3钙通道阻滞剂扩张冠状动脉，增加心肌供血，同时减少心肌耗氧量，适合变异性心绞痛硝酸酯类药物的作用与给药方式血管舒张机制给药途径选择耐受性预防硝酸酯类药物在体内释放一氧舌下给药起效最快（1-3分长期使用易产生耐受性，需要化氮（NO），激活鸟苷酸环钟），适合急性发作；口服缓给予8-12小时的无药间隔期化酶，增加环磷酸鸟苷释剂型用于预防；经皮贴剂可贴剂应在晚上取下，口服制剂（cGMP）水平，使血管平滑提供12-14小时的持续作用；采用偏心给药（早8点、下午2肌松弛主要扩张静脉和大动静脉给药用于不稳定心绞痛和点），避免24小时持续用药脉，对小动脉作用较弱急性心衰禁忌与注意禁用于严重主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、颅内压增高患者与西地那非等PDE5抑制剂联用可致严重低血压用药期间避免突然停药硝酸酯类药物的不良反应管理70%15%头痛发生率低血压风险最常见的不良反应，通常在治疗初期出现特别是老年患者和血容量不足时5%反射性心动过速血管扩张引起的代偿性反应硝酸酯类药物的不良反应主要与其血管扩张作用相关头痛是最常见的副作用，多在用药初期出现，可通过小剂量开始、逐渐增量来减轻低血压和反射性心动过速在老年患者中更常见，需要密切监测血压和心率长期使用还需要注意耐受性的发生，定期评估药物疗效，必要时调整给药方案或更换其他类型的抗心绞痛药物抗凝抗血小板药物治疗概述新型口服抗凝药1直接作用于凝血因子的新一代药物传统抗凝药物2华法林等维生素拮抗剂KP2Y12受体拮抗剂3氯吡格雷等血小板聚集抑制剂阿司匹林4抗血小板治疗的基石药物抗血栓治疗是心血管疾病二级预防的重要组成部分根据血栓形成机制的不同，分为抗凝治疗和抗血小板治疗动脉血栓主要由血小板聚集形成，以抗血小板治疗为主；静脉血栓主要由凝血因子激活形成，以抗凝治疗为主现代抗血栓治疗强调个体化用药，平衡血栓风险和出血风险阿司匹林与氯吡格雷的联合应用华法林的药理机制与监测INR作用机制剂量调整华法林通过抑制维生素环氧化物还原1根据值调整剂量，目标通常为K INRINR酶，阻断维生素K的再循环，影响维生

22.0-

3.0，机械瓣膜患者可能需要更高素依赖性凝血因子的合成的目标值K相互作用管理定期监测4华法林与多种药物和食物存在相互作3开始治疗时需要频繁监测，稳定后INR用，需要密切监测并调整剂量可延长至周监测一次4-6新型口服抗凝药物的临床优势利伐沙班特点达比加群优势临床应用考虑直接因子抑制剂，口服生物利用度直接凝血酶抑制剂，是首个上市的相比华法林具有起效快、药物相Xa NOACs高，起效快房颤患者每日一次给药，具有可逆性拮抗剂（伊达鲁单互作用少、无需常规监测等优势但价NOAC深静脉血栓治疗初期需要每日两次肾抗），在紧急情况下可以快速逆转抗凝格较高，在某些临床情况下（如机械瓣功能正常患者无需监测凝血功能，但需效果主要通过肾脏排泄，肾功能不全膜、严重肾功能不全）仍需使用华法要定期评估肾功能患者需要减量林选择时需要综合考虑患者的肾功能、出血风险、依从性和经济因素•每日一次给药•有特异性拮抗剂•固定剂量•可逆转抗凝效果•较少药物相互作用•颅内出血风险低他汀类药物的调脂机制HMG-CoA还原酶抑制他汀类药物竞争性抑制3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶，阻断胆固醇合成的限速步骤LDL受体上调肝细胞内胆固醇减少后，反馈性上调LDL受体表达，增加血液中LDL胆固醇的清除多效性作用除调脂外，还具有抗炎、抗氧化、改善内皮功能和稳定斑块等心血管保护作用临床获益显著降低主要心血管事件风险，包括心肌梗死、卒中和心血管死亡他汀类药物的临床应用与安全监测血脂监测治疗4-6周后评估疗效，目标LDL-C水平根据心血管危险分层确定高危患者目标值更严格肝功能监测治疗前和治疗后定期监测肝酶水平轻度升高可继续治疗，超过正常值上限3倍需要停药肌病监测注意肌痛、肌无力等症状，必要时检测肌酸激酶横纹肌溶解症虽然罕见但可能致命特殊人群的心血管用药策略老年患者用药妊娠期用药老年患者药代动力学改变明显，妊娠期高血压首选甲基多巴和拉肝肾功能下降，药物清除率降贝洛尔，禁用和妊娠ACEI ARB低需要从小剂量开始，缓慢增期心律失常可选择地高辛和某些量特别注意体位性低血压、认受体阻滞剂抗凝治疗首选肝β知功能影响和跌倒风险多重用素，华法林有致畸风险用药决药时注意药物相互作用，定期评策需要权衡母体和胎儿的安全估用药的获益风险比性肝肾功能不全肾功能不全患者需要根据肾小球滤过率调整药物剂量，某些药物需要避免使用肝功能不全患者药物代谢能力下降，需要减量使用定期监测肝肾功能和电解质水平，及时调整用药方案心血管药物常见不良反应分类重要药物相互作用警示1华法林相互作用与阿司匹林、抗菌药物、胺碘酮等多种药物存在相互作用，可能增加出血风险或影响抗凝效果2地高辛相互作用与胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁等联用时血药浓度显著升高，需要减量并监测血药浓度3他汀药物相互作用与某些抗菌药、抗真菌药联用时肌病风险增加，需要暂停他汀或选择相互作用较少的品种4CYP450酶系影响胺碘酮等药物是酶系的强抑制剂，影响多种药物的代谢，需CYP450要调整剂量或监测疗效。