《痔疾本科教学》课件

痔疾本科教学课程概述1痔疾的定义与流行病学2病因病理与分类3临床表现与诊断深入了解痔疾的基本概念、发病率掌握痔疾的发病机制、病理变化和熟悉各种临床症状和现代诊断技术统计和人群分布特点科学分类方法的应用4治疗方法与预防中西医结合治疗特色学习现代医学和传统中医的治疗策略及预防措施痔疾的定义解剖位置临床地位痔疾为直肠末端和肛管的静脉丛属于临床常见病、多发病，在肛曲张，好发于肛门齿线附近的黏肠科疾病中占据主导地位膜下层和肛门皮肤区域发病率发病率约占成年人口的，是影响生活质量的重要疾病50%流行病学特点

4.4%-

36.4%18%-22%全球发病率中国发病率世界范围内的发病率变化区间我国成年人群的患病比例岁20-50高发年龄段工作压力大的中青年群体年龄分布显示岁为高发年龄段，主要与工作压力、生活习惯相关男20-50女发病率大致相当，但女性在妊娠期发病率明显增高，这与妊娠期激素变化和腹压增加有关解剖学基础肛管解剖结构肛门直肠交界区肛门静脉丛分布长度厘米的管齿状线是内外括约肌的上、中、下三套静脉系

2.5-

4.0状结构，连接直肠与肛分界线，具有重要临床统形成复杂的血管网络门外口意义肛门齿状线区分内痔和外痔的重要解剖标志肛管的解剖结构内括约肌外括约肌齿状线由平滑肌组成，不受意识控制，主要维由骨骼肌组成，受意识控制，分为皮下位于肛管中段，是内外括约肌的分界持肛门的基础张力厚度约毫米，部、浅部和深部三个层次是维持肛门线，也是痔疮分类的重要解剖标志齿2-5环绕整个肛管，对维持肛门失禁功能至随意控制功能的主要结构状线以上为内痔好发区域关重要痔疮的静脉解剖上痔静脉中痔静脉12属门静脉系统，回流至肝脏属髂内静脉系统，回流至下腔静脉交通支下痔静脉三套静脉系统间的重要连接属髂外静脉系统，直接回流至心脏43三套静脉系统的交通支形成了复杂的血管网络，当门静脉压力增高或局部血流障碍时，静脉丛容易发生曲张，形成痔疮这一解剖特点解释了肝硬化患者痔疮发病率较高的原因病因病理1肛门垫学说认为痔疮是肛门垫的病理性肥大和移位，而非单纯的静脉曲张2静脉回流障碍学说肛门静脉回流受阻导致静脉丛淤血扩张形成痔疮3内括约肌痉挛学说内括约肌痉挛造成局部血流障碍和组织缺血4炎症反应学说局部炎症反应和微循环障碍参与痔疮的形成和发展现代医学病因分析先天性因素结缔组织薄弱、血管壁弹性差、遗传因素等先天性缺陷增加痔疮易感性家族史阳性者发病风险显著增加后天性因素长期站立、久坐不动、慢性便秘等生活习惯导致腹压增高和静脉回流障碍现代办公室工作者发病率明显增高饮食因素辛辣刺激食物、酒精摄入过量、膳食纤维不足等饮食习惯刺激肛门局部，加重病情发展特殊人群妊娠期女性因激素变化和腹压增高易发痔疮，肝硬化患者因门脉高压导致痔静脉曲张中医病因病机外感邪气湿热之邪下注大肠，蕴结肛门饮食不节辛辣厚味损伤脾胃，湿热内生情志失调肝郁气滞，血行不畅，瘀血内停久病体虚脾气虚弱，气虚下陷，血瘀肛络中医理论认为痔疮的发病与脏腑功能失调密切相关脾主升清，脾气虚则清气不升，浊阴不降，导致气血运行障碍肝主疏泄，情志不遂则肝气郁结，气滞血瘀痔疮的分类解剖位置分类根据痔疮与齿状线的关系分为内痔、外痔和混合痔，这是最基本的分类方法内痔位于齿状线以上，外痔位于齿状线以下病程分期分类按照疾病发展过程分为急性期和慢性期急性期症状明显，疼痛剧烈；慢性期症状相对缓解，但容易反复发作严重程度分类内痔按严重程度分为、、、度，这种分类方法对治疗方案I II III IV的选择具有重要指导意义中医辨证分类根据中医理论分为湿热下注型、气滞血瘀型、脾虚湿困型、脾肾两虚型等，体现了个体化治疗理念内痔的特点解剖位置位于齿状线以上，由直肠黏膜及黏膜下层覆盖，血供丰富感觉特点疼痛感觉较弱，因齿状线以上缺乏痛觉神经支配主要症状以便血和脱出为主要表现，便血多为鲜红色好发部位多发生在截石位、、点位置，称为痔疮好发区3711内痔的分型度内痔I肛门内出血而不脱出，仅在排便时出血度内痔II排便时脱出，排便后自行回纳度内痔III脱出后需用手推回肛内才能复位度内痔IV脱出后不能回纳或回纳后再脱出内痔分度是选择治疗方案的重要依据度痔多采用保守治疗，度痔通常需要手术干预分度标准主要基于痔核脱出的程度和是否能够自行I-II III-IV回纳，这直接反映了痔疮的严重程度和对患者生活质量的影响外痔的特点解剖特征症状特点临床表现位于齿状线以下，由肛管皮肤覆盖，含疼痛感觉明显，尤其是急性发作时疼痛可见肛门周围皮肤隆起，触痛明显血有丰富的感觉神经末梢外痔的血管主剧烈难忍主要症状包括肛门疼痛、肿栓性外痔发作时局部呈紫红色，质地较要为动脉性血管，血流丰富但回流相对胀、异物感和局部瘙痒等硬，压痛显著困难外痔的分型结缔组织外痔静脉曲张外痔表现为肛门周围皮肤赘生物，质地较肛门周围静脉丛曲张，表面平滑隆起，软，无明显症状可伴轻度疼痛血栓性外痔混合型外痔急性发作，疼痛明显，局部呈紫红色硬兼具多种类型的特点，症状复杂多样结混合痔的特点病理特征症状复杂内痔与外痔同时存在，齿状线上下均有病变静脉丛曲张贯穿整兼有内痔和外痔的症状，既有便血脱出，又有疼痛肿胀症状往个肛管，形成连续性病变往更加严重，对生活质量影响更大治疗难点流行病学治疗难度较大，需要综合考虑内外痔的不同特点制定治疗方案在中国患者中最为常见，约占痔疮患者的，与饮食习惯60-70%手术治疗时需要同时处理内外痔病变和生活方式密切相关临床表现便血脱出疼痛鲜红色血液，点滴状或排便时痔核突出肛门多见于外痔或嵌顿内喷射状，常附着于粪便外，轻者可自行回纳，痔，疼痛程度与病变部表面或便纸上，是内痔重者需手法复位或无法位和严重程度相关最典型的症状回纳瘙痒因分泌物刺激肛周皮肤引起，常伴有潮湿感和异味并发症血栓形成疼痛剧烈，触痛明显，局部呈紫红色硬结嵌顿长期脱出导致血运障碍，组织水肿坏死感染局部红肿热痛，可伴发热和脓性分泌物贫血长期便血可导致缺铁性贫血，影响全身健康诊断方法病史采集详细询问发病过程、诱因、症状特点及伴随症状，了解既往治疗史和家族史视诊检查观察肛门外观改变、脱出物的颜色形态、肛周皮肤变化指诊检查评估肛门括约肌功能、痔核大小位置、有无触痛肛门镜检查直观观察肛管及直肠下段病变，评估痔核分度肛门指检技术检查准备操作步骤注意事项患者采用左侧卧位，双膝屈曲至胸前先轻触肛门周围皮肤，然后缓慢插入示操作必须轻柔，密切关注患者反应急医生戴无菌手套，使用凡士林或水溶性指，避免动作粗暴系统检查肛门括约性期炎症、严重疼痛时应谨慎进行检润滑剂充分润滑示指营造舒适的检查肌张力、痔核的位置大小、质地硬度查完毕后及时清洁，做好无菌操作，避环境，消除患者紧张情绪等注意观察患者的反应和不适程度免交叉感染肛门镜检查技术检查器械使用专用的肛门镜或直肠镜，器械应充分消毒，选择合适大小的镜身检查前准备必要时进行灌肠清洁，患者采用截石位或左侧卧位，充分润滑器械操作要点缓慢插入肛门镜，系统观察肛管和直肠下段的黏膜颜色、血管分布、病变范围图像分析记录内痔的肉眼表现，包括颜色、大小、脱出程度、是否有糜烂出血等鉴别诊断疾病主要症状特征性表现鉴别要点肛裂排便后剧痛便血量少，疼肛门后正中线痛明显可见裂口肛瘘分泌物流出可能有外口和可显示瘘MRI硬结管走行直肠息肉无明显疼痛可能伴便血结肠镜检查可确诊直肠癌进行性便血可能伴消瘦乏病理检查是金力标准痔疮的治疗原则个体化治疗根据患者具体情况制定治疗方案综合治疗结合药物、手术、饮食、生活方式调整分度施治度保守治疗，度多需手术I-IIIII-IV分期施治急性期与慢性期治疗侧重点不同治疗原则强调个体化和综合性，需要根据患者的年龄、职业、病情严重程度、合并症等因素制定最适合的治疗方案急性期以止血止痛为主，慢性期重在改善症状和预防复发非手术治疗药物治疗物理治疗口服和外用药物缓解症状，改善坐浴、微波、红外线等物理因子局部血循环治疗生活方式调整中医特色疗法避免久坐久站，调整饮食结构，中药熏洗、穴位贴敷、艾灸等传增加运动统疗法非手术治疗适用于度痔疮和不适宜手术的患者治疗效果与患者依从性密切相关，需要长期坚持约的轻度痔疮患者通过保守治疗可I-II70%以获得满意效果保守治疗措施软化大便增加膳食纤维摄入，每日饮水，保持大便通畅推荐2000-3000ml食用全谷物、新鲜蔬菜水果，避免过度用力排便避免久坐每分钟起身活动分钟，改善局部血液循环办公室工40-605-10作者可进行简单的肛门收缩运动饮食调整避免辛辣刺激食物，减少酒精摄入，限制咖啡和浓茶多食用富含纤维的食物，保持营养均衡肛门卫生排便后及时用温水清洗，保持肛门干燥清洁选择柔软的卫生纸，避免过度擦拭药物治疗止血药物消炎药物静脉保护药物卡巴克络胶马应龙痔疮囊、云南白药膏、肛泰栓等七叶皂苷、地胶囊等，用于外用制剂，减奥司明等，改控制急性出血轻局部炎症反善静脉张力和症状应微循环润肠通便药物乳果糖、聚乙二醇等，软化大便，减少排便时用力西医药物治疗外用药物口服药物用药注意地塞米松栓具有强效抗炎作用，适用于凝血酶和酚磺乙胺用于止血治疗，适用激素类药物不宜长期使用，避免局部皮急性炎症期曲安奈德软膏可减轻局部于出血明显的患者七叶皂苷钠和马栗肤萎缩孕妇和哺乳期妇女用药需谨慎肿胀和瘙痒利多卡因凝胶提供局部麻种子提取物可改善静脉功能，减少静脉选择用药期间注意观察不良反应醉效果，缓解疼痛症状淤血中医药物治疗内服中药槐角丸清热凉血止血，适用于血热便血龙胆泻肝丸清肝火、利湿热，用于湿热下注型痔疮外用中药痔疮膏含有清热解毒、活血化瘀的中药成分肛泰栓具有清热燥湿、活血消肿的功效中成药麝香痔疮膏活血散结、消肿止痛马应龙痔疮膏清热燥湿、活血消肿，临床应用广泛中药熏洗槐花、苦参、白芷等组方熏洗，清热解毒、收敛止血，适用于各期痔疮的辅助治疗微创治疗方法注射硬化疗法使用石炭酸杏仁油注射到痔核基底部，使痔核硬化萎缩适用于5%I-II度内痔，创伤小，恢复快红外线凝固术利用红外线热效应凝固痔核组织，促进其萎缩脱落适用于度内痔，I-II操作简便，患者痛苦小冷冻疗法使用液氮冷冻痔组织，使其坏死脱落适用于各种类型痔疮，但术后可能有较多分泌物橡皮筋套扎术用特制橡皮筋套扎痔核根部，阻断血供使其萎缩脱落适用于度II-III内痔，疗效确切手术治疗适应症严重程度指征度内痔是手术治疗的主要适应症保守治疗无效的度痔疮也可考虑手术治疗III-IV II并发症指征出现嵌顿、血栓形成、坏死等严重并发症时需要急诊手术处理反复出血导致贫血者也需手术复合病变痔疮合并肛瘘、肛裂等其他肛门疾病时，可考虑联合手术治疗，一次性解决多个问题生活质量影响严重影响患者生活和工作质量，保守治疗效果不满意的患者可选择手术治疗传统手术方法痔核切除术术式是最经典的痔疮手术方法，彻底切除病Milligan-Morgan变组织环状痔切除术术式适用于环状痔，但容易并发肛门狭窄，现已较Whitehead少使用混合痔联合手术同时处理内痔和外痔，需要精确操作，避免切除过多组织并发症处理术后出血、感染、肛门狭窄等并发症需要及时识别和处理术式Milligan-Morgan分离痔核结扎痔蒂精确分离痔核与周围正常组织，保护肛在痔核基底部进行可靠结扎，确保完全门括约肌功能止血切除痔核创面处理完整切除病变的痔核组织，保留足够的妥善处理创面，开放引流或部分缝合肛管皮肤该术式适应症为度内痔，手术彻底但术后疼痛明显，恢复期较长优点是彻底切除病变组织，复发率低；缺点是术后疼痛剧烈，III-IV需要较长的恢复时间术（吻合器痔切除术）PPH手术原理适应症与优势局限性使用环形吻合器环形切除直肠黏膜及黏主要适用于环形脱垂的度内痔手手术费用相对较高，对设备和技术要求III-IV膜下层组织，阻断痔核的血液供应，使术时间短，术后疼痛轻微，恢复快速，严格部分患者可能出现复发，长期效其萎缩同时通过悬吊固定作用，纠正住院时间短患者满意度较高，重返工果有待进一步观察不适用于外痔明显直肠黏膜脱垂作时间明显缩短的混合痔术（痔上黏膜环切钉合术）TST手术原理适应症技术优势注意事项在直视下环切直肠末端痔上环形度内痔，特别适用视野清晰，操作便捷，出血严格掌握适应症，避免损伤III-IV黏膜，精确控制切除范围于年轻患者少，疼痛轻肛门括约肌激光手术治疗手术原理利用激光的热效应精确切除痔组织，同时具有止血和消毒作用，减少术中出血和感染风险适应症范围适用于度内痔和各种类型外痔，特别适合不耐受传统手术的高龄患I-III者技术优势手术精确度高，出血量少，术后疼痛轻微，恢复时间短，住院周期缩短技术要求需要专业激光设备，对医生技术要求较高，治疗成本相对较高手术并发症术后出血分为早期和晚期出血，需要密切观察1尿潴留术后疼痛引起的反射性排尿障碍局部感染创面红肿热痛，可能伴发热症状肛门狭窄手术切除组织过多导致的晚期并发症手术并发症的预防比治疗更重要术前充分评估患者情况，术中精确操作，术后密切观察，可以显著降低并发症发生率早期识别和处理并发症是保证手术成功的关键中医治疗特色辨证论治针灸治疗中药熏洗根据患者体质和选取长强、承运用清热解毒、症状特点分为湿山、足三里等特活血化瘀的中药热型、气滞血瘀定穴位，通过针方剂进行熏洗坐型、脾虚型、脾刺和艾灸调节气浴，直接作用于肾两虚型进行个血，改善局部循病变部位体化治疗环穴位贴敷将中药制成贴剂，贴敷于肛门周围穴位，通过经络传导发挥治疗作用湿热下注型治疗证候特点治疗方法调护要点痔疮色红肿胀，灼热疼痛明显，便血鲜治法以清热利湿、凉血止血为主经典饮食宜清淡，避免辛辣燥热食物多食红量多患者常伴有口干口苦、小便短方剂选用龙胆泻肝汤加减，常用药物包用清热利湿的食物如绿豆、冬瓜、荸荠赤、大便干燥或黏腻不爽等全身症状括龙胆草、栀子、黄芩、车前子等针等保持情绪稳定，避免急躁易怒注舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数灸取穴长强、承山、阴陵泉等意肛门清洁，可用苦参、黄柏煎水坐浴气滞血瘀型治疗证候识别痔核青紫色泽，胀痛明显，便血色暗有血块患者常有情志不舒、胸胁胀满、善太息等肝郁气滞表现舌质暗或有瘀斑，脉弦涩治疗策略治法为行气活血、化瘀通络选用血府逐瘀汤加减，主要药物有当归、川芎、红花、桃仁、柴胡、枳壳等针灸配合血海、合谷、三阴交等穴位综合调理注重情志调节，保持心情舒畅，可练习太极拳、八段锦等养生功法饮食上适量食用活血化瘀的食物如山楂、黑木耳、玫瑰花茶等脾虚湿困型治疗证候表现治疗方药痔核色淡质软，隐痛不适，容易脱出，便血健脾益气，祛湿固脱，选用补中益气汤加减色淡饮食调养针灸配合3多食健脾益气食物，如山药、薏米、莲子等取穴足三里、脾俞、中脘等，重在调补脾胃此型多见于体质虚弱、久病体虚的患者治疗重在扶正固本，改善脾胃功能患者应避免过度劳累，适当锻炼增强体质，注意保暖避免受凉脾肾两虚型治疗证候特征痔核色淡无华，反复脱出难以回纳，伴有腰膝酸软、神疲乏力、大便溏薄等脾肾阳虚表现舌质淡胖，苔白滑，脉沉细无力方药选择治法为补脾益肾、固本止脱选用补中益气汤合金匮肾气丸加减，重用黄芪、党参补气，配伍附子、肉桂温阳针灸治疗选取关元、肾俞、命门等穴位，采用温针灸或艾条悬灸，每次20-30分钟，温补脾肾阳气调护措施注意保暖，避免寒凉食物，适当进补温阳食物如羊肉、核桃、韭菜等避免房事过度，保证充足睡眠围手术期处理术前准备完善术前检查，进行肠道清洁准备，做好心理疏导，评估手术风险术中管理选择合适体位和麻醉方式，严格无菌操作，精确控制出血术后护理疼痛控制，排尿管理，饮食指导，创面护理并发症监测密切观察出血、感染、尿潴留等并发症征象饮食指导高纤维饮食推荐食用全谷物、新鲜蔬菜、水果等富含膳食纤维的食物每日纤维摄入量应达到25-克，有助于软化大便，减少排便时的用力程度35充分饮水每日饮水量保持在毫升，分多次饮用充足的水分摄入有助于保持大便软2000-3000化，预防便秘的发生避免刺激食物限制酒精、辣椒、生姜、咖啡等刺激性食物的摄入这些食物可能加重肛门局部充血，诱发或加重痔疮症状益生菌补充适当食用酸奶、发酵食品等含益生菌食物，有助于维持肠道菌群平衡，改善消化功能，预防便秘。