《胆石症业务学习》课件

胆石症业务学习目录12基础知识与流行病学病因机制与临床表现胆道系统解剖结构、胆囊功能、胆石症定义分类及流行病胆石形成机制、危险因素、临床症状体征及鉴别诊断要点学特征3诊断治疗与并发症护理管理与预防辅助检查方法、治疗原则、手术方式选择及并发症防治胆道系统的解剖结构肝内外胆管系统胆囊的精细结构总胆管重要毗邻肝内胆管由肝细胞产生胆汁，通过小胆胆囊分为底部、体部和颈部三个部分，总胆管全长约7-8厘米，与胰管汇合后开管汇集到左右肝管，再汇合形成肝总位于肝脏胆囊窝内胆囊壁由黏膜层、口于十二指肠乳头周围毗邻胰头、门管肝外胆管包括肝总管、胆囊管和胆肌层和浆膜层组成，具有浓缩和储存胆静脉、肝动脉等重要结构，了解解剖关总管，构成完整的胆汁排泄通道汁的重要功能系对手术安全至关重要胆囊的主要功能胆汁储存功能胆汁浓缩功能胆汁排泄功能胆囊可储存30-60毫胆囊黏膜具有强大的进食时胆囊壁平滑肌升胆汁，在消化间期水盐重吸收能力，通收缩，奥迪括约肌松将肝脏产生的胆汁浓过主动转运机制将胆弛，将浓缩胆汁排入缩储存，浓缩程度可汁中的水分和电解质十二指肠参与脂肪消达5-20倍，为脂肪消重新吸收，使胆汁成化，这一过程受神经化做好准备分高度浓缩内分泌调节黏液分泌功能胆囊黏膜还能分泌富含糖蛋白的黏液，起到保护胆囊壁、润滑胆汁通道的作用，维持胆囊内环境稳定胆石症定义胆石症基本概念按部位分类方式胆石症是指胆囊、肝内外胆管内根据结石所在部位，胆石症分为发生结石的疾病结石形成是一胆囊结石、胆管结石两大类胆个复杂的病理生理过程，涉及胆囊结石最为常见，约占90%；胆汁成分改变、胆道感染、胆汁流管结石包括肝内外胆管结石，病动障碍等多种因素该病可引起情相对复杂，治疗难度较大，容胆绞痛、急慢性胆囊炎等并发易复发症疾病发展特点胆石症可以是无症状的，也可表现为急性胆绞痛部分患者长期无症状，通过体检发现；有症状者常表现为右上腹痛、消化不良等，严重时可出现黄疸、发热等并发症表现胆石症的分类胆色素性结石占10-15%•主要成分为胆红素钙胆固醇性结石•颜色较深，呈棕色或黑色占80%以上•质地坚硬，沉于水底•胆固醇含量70%混合性结石•多为黄色或白色占5-10%•质地较软，可浮于水面•含胆固醇、胆色素、钙盐•外观呈分层状•硬度介于两者之间胆结石的分布及类型胆囊结石最常见类型，约占90%肝外胆管结石包括肝总管、胆总管结石肝内胆管结石治疗最复杂，易复发胆囊结石是临床最常见的类型，多为胆固醇性结石，女性发病率高于男性肝外胆管结石常继发于胆囊结石，也可原发形成肝内胆管结石在我国相对常见，常伴有胆管狭窄和感染，治疗难度最大，需要个体化的综合治疗方案胆石症流行病学7%10%尸检发生率超声筛查率我国尸检报告显示的胆石发生率自然人群胆结石发病率，呈逐年增高趋势2:1性别差异女性发病率约为男性的两倍胆石症发病率存在明显的地区差异和人群差异发达国家和地区发病率普遍较高，与生活方式西化、饮食结构改变密切相关我国近年来胆石症发病率呈上升趋势，这与人口老龄化、生活水平提高、饮食结构变化等因素有关流行病学调查对于疾病预防和早期干预具有重要指导意义胆石症高危人群性别因素女性发病率明显高于男性，雌激素影响胆汁成分年龄因素发病率随年龄增长而升高，40岁后明显增加肥胖因素BMI30的肥胖人群发病风险显著增高遗传因素有家族史者发病风险增加2-3倍胆石症发生的危险因素脂类代谢异常胆固醇代谢紊乱、高胆固醇血症、糖尿病等代谢性疾病增加胆石形成风险肝脏胆固醇合成增加或胆汁酸合成减少，导致胆汁中胆固醇过饱和胆囊感染细菌感染可改变胆汁成分，产生β-葡萄糖醛酸酶，使结合胆红素分解为游离胆红素，与钙离子结合形成胆色素结石慢性炎症还可损伤胆囊壁功能胆囊收缩功能障碍胆囊运动障碍导致胆汁淤积，为结石形成提供条件妊娠、长期禁食、某些药物等可影响胆囊收缩功能，增加结石形成风险基因及其他因素遗传因素、种族差异、年龄增长、某些疾病（如溶血性贫血、肝硬化）以及药物因素等都可能影响胆石的形成多因素共同作用决定个体发病风险胆石形成的病理机制胆汁成分改变胆固醇过饱和正常胆汁中胆固醇、胆汁酸、卵磷脂维胆汁中胆固醇浓度超过胆汁酸和卵磷脂持动态平衡当这种平衡被打破时，就的溶解能力，形成胆固醇结晶核心，逐为结石形成创造了条件渐聚集长大结石生长结晶核形成结晶核在胆汁淤积环境中不断吸附胆固过饱和的胆固醇析出形成微小结晶，在醇、胆色素等物质，逐渐长大形成临床胆囊黏液、蛋白质等成核因子作用下聚可见的结石集成核胆汁成分异常的影响1胆固醇升高肝脏胆固醇合成增加或胆汁酸合成减少，导致胆汁中胆固醇浓度升高，超过溶解度后析出形成胆固醇结石这是西方国家胆结石的主要成因2胆汁酸减少胆汁酸合成障碍或肠肝循环中断，使胆汁中胆汁酸浓度下降，降低了对胆固醇的溶解能力，促进胆固醇结石形成3胆红素增多溶血性疾病、肝细胞损伤等导致胆红素产生过多，特别是未结合胆红素增加，容易与钙离子结合形成胆色素结石胆囊收缩与胆汁排空障碍胆汁长时间滞留胆囊收缩功能减弱时，胆汁在胆囊内停留时间延长，水分重吸收增加，胆汁浓缩程度加重，为结石形成提供了理想环境长期禁食、胃肠外营养等情况下最为明显胆囊运动障碍机制神经调节异常、激素水平改变、胆囊壁炎症、某些药物作用等都可能影响胆囊正常收缩功能妊娠期雌激素升高、糖尿病患者自主神经病变等是常见原因淤积性因素加重胆汁流动缓慢使胆固醇有更多时间析出结晶，同时胆囊黏液分泌增加，为结晶聚集提供基质这种恶性循环不断加重，最终形成临床可见的结石胆石症的主要临床表现胆绞痛特征疼痛放射特点典型的胆绞痛位于右上腹或上疼痛常向右肩背部、肩胛下角腹部，呈阵发性剧烈疼痛，常放射，这是由于胆囊和膈神经在进食油腻食物后发作疼痛共同的神经支配所致部分患性质为绞榨样或刀割样，持续者还可出现胸痛，容易与心脏数分钟到数小时不等病混淆伴随症状群患者常伴有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状发热、寒战提示可能并发感染黄疸的出现常提示胆管梗阻，病情相对严重胆石症的主要体征右上腹压痛墨菲氏征阳性黄疸体征右上腹特别是胆囊右手置于右肋缘下巩膜、皮肤黄染提点压痛明显，急性胆囊点，嘱患者深示胆道梗阻，常见发作时可有肌紧张吸气时出现疼痛和于胆管结石或并发和反跳痛，提示腹吸气中断，为胆囊胆管炎时，需要紧膜刺激炎的特征性体征急处理全身症状发热、心率增快等全身炎症反应征象，严重时可出现感染性休克表现，需要积极抗感染治疗胆石症的辅助检查检查项目异常表现临床意义白细胞计数升高10×10⁹/L提示急性炎症或感染中性粒细胞比例增高75%细菌感染的重要指标总胆红素升高

17.1μmol/L胆道梗阻或肝细胞损伤直接胆红素升高

6.8μmol/L梗阻性黄疸的特征碱性磷酸酶升高150U/L胆道梗阻的敏感指标转氨酶轻中度升高肝细胞损伤程度影像学诊断首选超B超检查优势B腹部B超是诊断胆囊结石的首选方法，敏感性高达95-99%，无创、简便、费用低廉能够清晰显示结石的强回声光团及声影，准确判断结石数目、大小和位置检查前准备检查前需禁食8-12小时，使胆囊充分充盈，提高检查准确性避免吸烟、嚼口香糖等可能影响胆囊收缩的行为肠气过多时可提前服用消泡剂结果判读要点典型的胆囊结石表现为胆囊内强回声团伴声影，随体位改变而移动需要与胆囊息肉、胆囊壁钙化等疾病鉴别同时评估胆囊壁厚度、胆管扩张情况其他影像学检查检查应用和价值有创性检查CT MRIMRCPCT对钙化结石显示清楚，能够评估胆囊MRI能够清晰显示胆道系统全貌，PTC和ERCP适用于胆管结石或疑难病壁厚度、周围器官情况增强CT有助于MRCP无需造影剂即可显示胆管树结例，既可诊断又可治疗但有一定并发鉴别胆囊癌等恶性病变对于复杂病例构对于胆管结石、胆道狭窄的诊断具症风险，需严格掌握适应症X线平片仅和手术前评估具有重要价值有独特优势，是胆管疾病的重要检查手10-15%的结石可见，临床应用有限段胆石症的实验室检查意义梗阻性黄疸鉴别炎症程度判断直接胆红素升高为主，碱性磷酸白细胞计数和中性粒细胞比例升酶、γ-谷氨酰转肽酶显著升高，高程度反映炎症严重程度C反而转氨酶轻度升高这种生化改应蛋白、降钙素原等炎症标志物变模式有助于区分梗阻性黄疸和有助于判断感染程度，指导抗生肝细胞性黄疸素治疗并发症早期识别凝血功能检查、肝肾功能评估有助于发现严重并发症胰腺炎时血清淀粉酶、脂肪酶升高及时发现并发症对治疗决策具有重要意义胆结石常见临床误诊误诊为胃病上腹部疼痛、消化不良症状容易被误诊为胃溃疡或胃炎特别是老年患者症状不典型时，常延误诊断需要仔细询问疼痛部位、性质和诱发因素误诊为心脏病当疼痛放射至胸部时，可能被误诊为心绞痛或心肌梗死特别是糖尿病患者可能同时存在冠心病，增加了鉴别难度心电图检查有助于鉴别误诊为肾结石右侧腰背部疼痛时可能误诊为肾结石泌尿系B超、尿常规检查可以帮助鉴别胆绞痛通常与进食有关，而肾绞痛多为突发性胆石症与其他疾病鉴别胆石症的并发症急性胆囊炎15%有症状胆结石可发生慢性胆囊炎85-95%患者最终发展为慢性炎症严重并发症3穿孔、瘘管、肠梗阻等危重情况胆囊癌风险长期结石刺激可能诱发恶变胆石症的并发症发生率与结石大小、部位、患者年龄等因素相关急性胆囊炎是最常见的并发症，表现为右上腹剧痛、发热、白细胞升高慢性胆囊炎症状相对轻微但反复发作严重并发症如穿孔、瘘管形成威胁生命，需要紧急手术治疗各并发症发生率统计2%胆囊穿孔多见于老年患者，病情危重1%气肿性胆囊炎糖尿病患者多见，预后较差1%胆囊癌长期结石刺激的严重后果5%胆石性肠梗阻大结石通过瘘管进入肠道有症状胆结石患者并发症发生率明显高于无症状者无症状胆结石患者每年症状发作率约1-2%，而有症状者复发率可达30-50%年龄、性别、结石大小、胆囊功能状态等都是并发症发生的重要危险因素定期随访监测对于早期发现并发症具有重要意义急性慢性胆囊炎特点/急性胆囊炎特征慢性胆囊炎特征起病急骤，右上腹剧烈疼痛，常在夜间或进食油腻食物后发作症状相对缓和，表现为反复发作的右上腹隐痛或胀痛，常伴有消伴有发热、寒战、恶心呕吐体检可见右上腹压痛、肌紧张，墨化不良、腹胀、嗳气等症状疼痛多在进食油腻食物后加重菲氏征阳性明显实验室检查显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加影像学体检时右上腹轻度压痛，墨菲氏征可能阳性但不如急性期明显检查可见胆囊壁增厚、胆囊周围积液等炎症表现影像学检查可见胆囊壁纤维化增厚、胆囊萎缩等慢性改变胆囊穿孔瘘管肠梗阻//胆囊穿孔表现胆囊穿孔是急性胆囊炎的严重并发症，多见于老年患者临床表现为突然加重的腹痛、腹膜刺激征明显、发热、白细胞显著升高CT检查可发现胆囊周围积液、腹腔积液等征象一旦确诊需紧急手术治疗胆肠瘘管形成慢性炎症导致胆囊与邻近器官粘连，形成瘘管通道最常见的是胆囊-十二指肠瘘患者可出现反复感染、营养不良等症状影像学检查有助于明确瘘管部位和范围，为手术方案制定提供依据胆石性肠梗阻大的胆结石直径

2.5cm通过瘘管进入肠道，嵌顿于回盲瓣附近引起机械性肠梗阻典型三联征为肠梗阻、胆道积气、异位胆结石老年女性多见，需要手术取石解除梗阻胆囊癌与胆石症关系结石长期刺激慢性炎症反应胆结石对胆囊壁的慢性机械刺激是胆囊持续的慢性炎症导致胆囊壁纤维化、钙癌的重要危险因素，约80-90%胆囊癌化，细胞DNA损伤累积，为癌变创造条2患者合并胆结石件临床预警信号细胞恶性转化胆囊壁明显增厚4mm、瓷性胆囊、从胆囊炎→不典型增生→原位癌→浸润大结石3cm、年龄50岁等都是癌变癌的渐进过程，早期发现和治疗至关重的高危因素要胆石症的非手术治疗饮食调理低脂、高纤维饮食，控制体重药物溶石熊去氧胆酸溶解胆固醇结石体外碎石震波碎石配合药物治疗定期随访监测结石变化和症状发展非手术治疗主要适用于无症状胆结石或手术风险较高的患者饮食调理是基础治疗，需要长期坚持药物溶石适应症严格，成功率有限体外碎石技术在某些病例中可以取得良好效果所有非手术治疗都需要严密随访，一旦出现症状或并发症应及时考虑手术治疗药物溶石适应症结石特征要求胆囊功能要求患者条件限制适用于直径小于

1.5厘米的胆固醇结胆囊收缩功能必须良好，排空分数大适用于症状轻微或无症状的患者，不石，结石数目不超过3枚结石必须是于50%胆囊壁厚度正常，无明显炎适合急性胆囊炎患者患者应无严重纯胆固醇性或胆固醇含量大于80%的症表现胆囊颈部和胆囊管通畅，确肝肾功能不全，无炎症性肠病等消化混合性结石钙化结石和胆色素结石保药物能够进入胆囊发挥作用道疾病需要患者有良好依从性，能不适合药物溶石治疗够长期服药体外冲击波碎石适应症选择主要适用于肝内胆管结石和部分胆囊结石结石直径在1-3厘米之间效果最佳胆囊结石需要胆囊功能良好，胆囊管通畅肝内胆管结石应无明显胆管狭窄治疗过程在B超或X线引导下精确定位结石，利用体外产生的冲击波聚焦于结石部位，使结石破碎成小颗粒通常需要多次治疗，每次间隔1-2周治疗过程中需要监测结石变化联合药物治疗碎石后配合熊去氧胆酸等药物治疗，促进结石碎片排出和残余结石溶解这种联合治疗方案可以显著提高治疗成功率，减少结石复发风险胆囊结石手术治疗腹腔镜胆囊切除术开放手术金标准治疗方法特殊情况选择•创伤小，恢复快•解剖变异复杂•住院时间短1•严重粘连•美容效果好•恶性病变可能保胆取石机器人辅助手术特定适应症新兴技术•年轻患者首选•精确度更高•胆囊功能良好•操作更灵活•复发率相对较高•学习曲线较长适应症与禁忌症LC绝对适应症相对适应症禁忌症多发胆囊结石或单发结石直径大于2-3厘无症状胆囊结石在某些特殊情况下也可严重心肺功能不全、凝血功能严重障米，有症状的胆囊结石患者是首要适应考虑手术治疗，如结石直径大于3厘米、碍、腹腔严重粘连等是腹腔镜手术的禁症胆囊壁钙化或瓷性胆囊因癌变风险胆囊壁增厚、合并糖尿病等高危因素忌症妊娠期需要个体化评估风险效益高也是绝对手术指征比•反复胆绞痛发作•职业特殊飞行员等•无法耐受全身麻醉•急慢性胆囊炎•居住偏远地区•腹膜炎广泛•胆囊息肉大于1厘米•合并需要腹部手术•胆囊癌明确诊断•胆囊壁明显增厚•年龄小于50岁的年轻患者•门脉高压伴脾功能亢进手术优势及并发症LC2-4住院天数明显短于开放手术的7-10天

0.5%胆道损伤率经验丰富中心的并发症发生率1-2恢复工作周数开放手术需要4-6周恢复时间95%患者满意度美容效果和舒适度明显提高腹腔镜胆囊切除术的主要优势包括切口小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、并发症少等但也存在一定的学习曲线和技术要求最严重的并发症是胆道损伤，发生率在有经验的中心约为

0.3-

0.7%其他并发症包括出血、感染、残余结石等，总体发生率低于开放手术保胆取石手术概述适用人群主要适用于年轻患者，通常小于50岁胆囊功能保留胆囊收缩功能良好，排空分数50%取石彻底性3通过腹腔镜或胆道镜完全清除结石长期随访4需要定期复查，监测结石复发情况在胆石症中的应用ERCP逆行胰胆管造影技术ERCP是诊断和治疗胆胰疾病的重要微创技术通过十二指肠镜经十二指肠乳头插管进入胆管，可以进行造影检查、结石取出、支架置入等治疗操作胆总管结石治疗对于胆总管结石，ERCP是首选的治疗方法通过乳头切开、气囊扩张、网篮取石等技术，可以成功取出绝大多数胆总管结石对于巨大结石可先行机械碎石胆道引流技术对于胆管狭窄或取石困难的患者，可以放置胆道支架进行引流鼻胆管引流适用于急性期，塑料或金属支架适用于长期引流这些技术有效改善患者症状和的并发症ERCP PTC手术后随访观察1术后周1观察切口愈合情况，评估疼痛程度，检查肝功能恢复状况如有引流管需要观察引流液性质和量及时发现早期并发症如出血、感染等2术后个月1复查腹部B超，观察肝内外胆管有无扩张，是否存在残余结石评估消化功能恢复情况，指导患者逐渐恢复正常饮食检查切口完全愈合情况3术后个月3-6定期复查B超监测胆管变化，特别关注胆管扩张程度的变化评估患者症状改善情况，生活质量提高程度对于保胆取石患者需要更密切随访。