《腹部内侧区解剖》课件

腹部内侧区解剖本课件为医学院本科解剖学系列专用教材，深入讲解腹部内侧区的精细解剖结构腹部内侧区是人体核心区域，包含重要的肌肉、筋膜、血管神经等结构，对临床诊断和外科手术具有重要意义课程目标1理解腹部内侧区分区2掌握各层解剖结构掌握腹部内侧区的准确定位方深入学习从皮肤到腹膜的各层法，理解其与周围区域的解剖解剖结构，包括肌肉、筋膜、关系，明确各层次结构的空间血管、神经的详细分布和相互分布特点关系理解临床意义腹部概述腹部位置与功能腹壁整体关系腹部位于胸部下方、骨盆上方，是人体最大的体腔腹腔内容纳消腹壁分为前壁、后壁和两侧壁前壁主要由肌肉和筋膜构成，具有化系统大部分器官，包括胃、小肠、大肠、肝脏、胰腺等重要脏器保护内脏、维持腹内压力的作用后壁包含脊柱和相关肌肉，侧壁腹部不仅是消化吸收的主要场所，也是人体代谢调节的重要区域则由多层肌肉组成，共同形成完整的腹腔保护屏障腹部区域分区九分区法四分区法以两条水平线（肋下线和髂棘间线）以通过脐点的水平线和垂直线将腹和两条垂直线（左右锁骨中线）将部分为四个象限右上腹、左上腹、腹部分为九个区域，包括右季肋区、右下腹、左下腹这种分区法在临上腹区、左季肋区、右腰区、脐区、床检查和病史记录中应用广泛，便左腰区、右髂区、下腹区、左髂区于定位腹部症状内侧区定位腹部内侧区主要包括上腹区、脐区和下腹区，位于腹部正中央，以腹白线为中轴，两侧以腹直肌外缘为界这一区域是腹部最重要的解剖和临床区域内侧区界限上界剑突平面剑突是胸骨最下端的软骨结构，其下缘水平线构成腹部内侧区的上界这一平面大约对应第十胸椎水平，是胸腹部的重要分界标志下界耻骨联合耻骨联合是两侧耻骨在正中线的连接部位，形成腹部内侧区的下界这一结构在体表可以触及，是重要的解剖定位标志两侧界腹直肌外缘腹直肌外缘构成内侧区的两侧界限腹直肌是腹前壁最重要的肌肉，其外缘通常位于锁骨中线上，形成明显的纵行沟槽表浅解剖标志脐腹直肌沟位于腹部正中，第四腰椎水平腹直肌外缘形成的纵行凹陷•胚胎期脐血管闭锁形成•分隔内侧区与外侧区•重要的体表定位标志•临床检查重要标志腱划腹白线腹直肌上的横行纤维束正中线白色纤维束4•通常有3-4条•连接剑突至耻骨联合•形成六块腹肌外观•手术切口常用部位腹壁层次总览皮肤层最外层保护结构，包含毛囊、汗腺等附属器官腹部皮肤相对较薄，弹性良好，在妊娠或肥胖时可显著扩张浅筋膜层位于皮肤下方，分为脂肪层和膜样层脂肪层厚度因个体差异很大，膜样层在下腹部尤为明显肌肉层包括腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌这些肌肉相互配合，维持腹内压力，参与呼吸和体位变化深筋膜层腹横筋膜位于最深层肌肉下方，是腹膜外结构与腹膜腔的重要分界腹膜层最内层的浆膜结构，分为壁层腹膜和脏层腹膜，围绕形成腹膜腔浅筋膜结构筋膜筋膜临床意义Camper Scarpa浅筋膜的脂肪层，厚度因个体营养状况而浅筋膜的膜样层，是致密的纤维膜结构Scarpa筋膜的完整性对防止感染扩散具异在肥胖患者中可达数厘米厚，而在消在下腹部特别发达，向下与大腿筋膜相连，有重要作用手术时需要分别缝合这两层瘦患者中仅有几毫米向外侧延续至腹外斜肌腱膜筋膜，以确保伤口愈合质量腹直肌解剖起止点起点位于耻骨嵴和耻骨联合，止点附着于第5-7肋软骨和剑突肌肉呈长条状，是腹前壁最重要的肌肉结构肌纤维方向为纵行，与腹白线平行分布腱划结构腹直肌被3-4条横行的腱划分隔，形成多个肌腹腱划与前层腹直肌鞘紧密相连，但与后层腹直肌鞘分离这种结构使肌肉收缩更加有效，形成明显的腹肌轮廓功能作用主要功能包括屈曲脊柱、维持腹内压力、参与呼吸运动和排便、分娩等生理活动双侧收缩可使躯干前屈，单侧收缩可使躯干侧屈腹直肌鞘鞘的组成由侧方肌群腱膜形成上部结构前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜前层构成，后层由腹内斜肌腱膜后层和腹横肌腱膜构成下部结构在脐下4-5cm处，所有腱膜均走行至腹直肌前方，后壁仅有腹横筋膜弓状线上下部交界处形成的弓状缘，是腹壁薄弱部位腰方肌与髂腰肌腰方肌髂腰肌位于腹膜后间隙，起自髂骨嵴后部和髂腰韧带，止于第12肋骨下缘由髂肌和腰大肌组成，是髋关节屈曲的主要肌肉腰大肌起自腰椎和腰椎横突肌纤维分为外侧束和内侧束，是腰椎侧屈的主要肌肉体侧面和横突，髂肌起自髂窝，两者合并后止于股骨小转子临床意义髂腰肌脓肿可能向下蔓延至腹股沟区，影响腹部内侧区与腹部内侧区的关系构成腹膜后壁的重要组成部分，其前方覆盖的解剖结构其前方毗邻腹膜后重要血管神经，是腹膜后手术的重腹膜后筋膜，是肾脏的重要毗邻结构在腹部CT检查中是重要的要解剖标志解剖标志腹内斜肌纤维走行起点结构肌纤维呈扇形向上内方走行，与腹外斜肌起自髂骨前内嵴、腹股沟韧带外侧部和胸纤维方向垂直下部纤维与腹横肌下部纤腰筋膜起点呈扇形分布，覆盖范围广泛，维合并形成联合腱，参与腹股沟区的构成为肌肉提供稳定的附着基础功能作用止点分布双侧收缩使躯干前屈，单侧收缩使躯干向止于下位肋骨、腹白线和耻骨不同部位同侧旋转和侧屈参与腹式呼吸，增加腹的纤维分别止于不同结构，形成复杂的腱内压力，在排便、分娩等生理活动中发挥膜连接，增强腹壁的整体稳定性重要作用腹横肌最深层肌肉腹横肌是腹侧壁最深层的肌肉，位于腹内斜肌深面广泛起点起自下位6个肋软骨内面、胸腰筋膜、髂骨嵴和腹股沟韧带外侧部横行走向肌纤维呈水平方向走行，形成环绕腹腔的肌肉环，止于腹白线和3耻骨腹横肌的收缩主要增加腹内压力，而不产生躯干运动它是维持腹内压力的最重要肌肉，在咳嗽、排便、分娩等需要增加腹内压的活动中起关键作用下部纤维与腹内斜肌下部纤维共同形成联合腱，加强腹股沟区的后壁结构锤状肌肌肉形态锤状肌呈三角形，位于腹直肌前下方，被包含在腹直肌鞘内肌肉小而变异较大，约15%的人群中缺如基底位于耻骨联合上方，尖端指向脐部解剖位置起自耻骨联合前面和耻骨嵴，肌纤维向上方收敛，止于腹白线肌肉表面覆盖腹直肌鞘前层，深面与腹直肌相邻神经支配来自肋下神经功能意义主要功能是拉紧腹白线，在腹肌收缩时起辅助作用虽然体积小，但在维持腹白线张力方面有一定意义临床上可作为腹白线手术时的解剖标志腹横筋膜1筋膜位置位于腹横肌与腹膜之间的深筋膜层2结构特点致密的纤维膜，厚度约1-2毫米3解剖关系向上延续为膈下筋膜，向下连接髂筋膜4临床意义腹股沟疝修补术中的重要解剖层次腹横筋膜是腹膜外间隙与腹膜腔的重要分界结构在腹股沟区，筋膜形成深环的边缘，是精索或子宫圆韧带穿出腹壁的部位筋膜的完整性对维持腹壁强度具有重要意义，其薄弱或缺损可导致腹股沟疝的发生腹膜层次腹膜与内侧区结构关系在腹部内侧区，壁层腹膜紧贴腹横筋膜内面，形成腹前壁的最内层腹膜在正中线处形成腹膜褶，向后反折包绕肠管形成肠系膜腹膜后间隙位于腹膜与后腹壁之间，包含重要的血管、神经和部分器官如肾脏、胰腺等这种复杂的解剖关系在腹部手术和病理诊断中具有重要意义腹股沟区解剖总览区域定义形态特征临床重要性腹股沟区位于下腹部，是腹壁与大腿该区域呈不规则三角形，是腹壁相对腹股沟区是腹股沟疝的好发部位，约交界的三角形区域上界为腹股沟韧薄弱的部位区内有重要的肌肉间隙占所有腹外疝的90%理解该区域带上方约5cm的水平线，内界为腹和筋膜间隙，为精索或子宫圆韧带的的精细解剖对于疝的诊断、分型和手直肌外缘，外界为髂前上棘的垂线通道，也是疝气好发部位术治疗具有关键意义腹股沟管走向管道长度腹股沟管长约4-5厘米，是穿行于腹前壁下部的斜行管道管道方向由外上方斜向内下方，与腹股沟韧带大致平行解剖位置位于腹股沟韧带上方约

1.5-2厘米处，介于腹外斜肌腱膜和腹横筋膜之间管道起始于深环，终止于浅环性别差异男性管道内通过精索，管径较大约15毫米；女性通过子宫圆韧带，管径较小约8毫米这种差异导致男性腹股沟疝发病率明显高于女性通过结构除主要通过结构外，管内还有髂腹股沟神经通过血管方面，男性有精索血管，女性有子宫圆韧带的血管供应腹股沟管的四壁前壁主要由腹外斜肌腱膜构成，在外侧1/3处还有腹内斜肌参与腱膜纤维与腹股沟韧带平行走行，形成管道的前方屏障•腹外斜肌腱膜为主要成分•外侧部分有腹内斜肌加强•浅环处腱膜形成开口后壁内侧部分由联合腱构成，外侧部分由腹横筋膜构成联合腱是腹内斜肌和腹横肌下部纤维的合并腱膜，较为坚韧•内侧联合腱（坚固）•外侧腹横筋膜（相对薄弱）•深环位于腹横筋膜上壁由腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘构成肌肉纤维在此处形成拱形结构，为管道提供上方的肌性支撑•腹内斜肌弓状缘•腹横肌弓状缘•形成肌性拱形结构下壁主要由腹股沟韧带构成，内侧部分还有腔隙韧带参与腹股沟韧带是腹外斜肌腱膜的增厚部分，坚韧而有弹性•腹股沟韧带为主体•内侧有腔隙韧带•形成管道底部支撑腹股沟管的口深环（内口）浅环（外口）深环位于腹股沟管的内侧端，是腹横筋膜上的卵圆形开口位置在浅环位于腹股沟管的外侧端，是腹外斜肌腱膜上的三角形裂隙位腹股沟韧带中点上方约

1.5厘米处，相当于腹壁下动脉外侧于耻骨结节外上方，开口方向斜向外上深环的形成是由于腹横筋膜在此处形成漏斗状突起，包绕精索或子浅环由内外两个腱膜柱构成内柱附着于耻骨嵴，外柱附着于耻骨宫圆韧带环的大小约10-15毫米，边缘由腹横筋膜加厚形成深结节环的大小约12-20毫米，通过精索或子宫圆韧带浅环是腹环是腹股沟疝的重要解剖标志股沟疝突出的最终部位腹股沟管内容物男性精索精索包含输精管、精索血管、精索神经和淋巴管被精索内筋膜、精索中筋膜和精索外筋膜三层包绕•输精管输送精子的管道•精索动脉睾丸主要血供•精索静脉回流静脉血女性子宫圆韧带子宫圆韧带是子宫前壁发出的纤维束，经腹股沟管穿出后分散于大阴唇的皮下组织中•维持子宫前倾位置•伴行小血管和神经•比精索细小得多髂腹股沟神经起自第一腰神经，沿腹股沟管走行，支配腹股沟区皮肤和提睾肌神经损伤可导致该区域感觉异常腹股沟区薄弱区三角Hesselbach腹股沟区最薄弱的区域三角的界限内侧界腹直肌外缘；外侧界腹壁下动脉；下界腹股沟韧带解剖特点该区域仅有腹横筋膜覆盖，缺乏肌肉保护，是直疝的好发部位疝发机制腹内压增高时，腹腔内容物易从此处突出，形成腹股沟直疝Hesselbach三角是腹股沟区解剖的重要概念，该区域缺乏肌肉层的保护，仅由相对薄弱的腹横筋膜覆盖当腹内压力增高时，如慢性咳嗽、便秘或重体力劳动，腹腔内容物容易从此处突出，形成腹股沟直疝直疝多见于老年人，与该区域组织退化有关腹股沟相关临床疝的分类腹股沟疝分为斜疝和直疝斜疝通过深环进入腹股沟管，沿精索走行，多见于青壮年直疝直接从Hesselbach三角突出，不经过腹股沟管，多见于老年人两者的鉴别对手术方式选择具有重要意义疝内容物常见的疝内容物包括小肠、大网膜、盲肠或乙状结肠等小肠疝最为常见，容易发生嵌顿和绞窄大网膜疝相对安全，但可引起慢性疼痛盲肠疝（Amyand疝）和乙状结肠疝较为少见但临床意义重大并发症识别腹股沟疝的主要并发症包括嵌顿和绞窄嵌顿是指疝内容物被疝环卡住无法回纳，绞窄是指疝内容物血供障碍发生坏死绞窄性疝是外科急症，需要紧急手术治疗，延误治疗可危及生命腹壁神经支配髂腹下神经髂腹股沟神经T12-L1神经根L1神经根•支配下腹部皮肤•经腹股沟管走行•腹肌运动神经•支配腹股沟区皮肤•手术中需要保护•男性支配提睾肌临床意义肋间神经神经损伤后果T7-T11神经•感觉异常或缺失•支配上腹部肌肉•肌肉功能障碍•腹直肌主要神经•慢性疼痛综合征•感觉和运动双重功能腹壁血管分布腹壁下动脉腹壁下静脉起自髂外动脉，沿腹直肌后面上行，是腹伴行腹壁下动脉，汇入髂外静脉在门静前壁的主要血供在腹股沟区是重要的解脉高压时可成为侧支循环的重要通道，与剖标志，位于深环内侧，用于区分直疝和胸腹壁静脉、奇静脉系统形成交通斜疝侧支循环浅层血管网腹壁血管系统具有丰富的侧支循环，包括包括腹壁浅动脉、旋髂浅动脉等，主要供与肋间血管、腰动脉的吻合这种吻合网应皮肤和浅筋膜这些血管在腹壁美容手络在主干血管阻塞时起代偿作用术和疝修补术中需要特别注意保护腹部淋巴引流浅层淋巴引流脐上部分向胸骨旁淋巴结引流，脐下部分向腹股沟浅淋巴结引流浅层淋巴管主要收集皮肤和浅筋膜的淋巴液深层淋巴引流腹壁深层结构的淋巴主要向髂内、髂外和腰淋巴结引流深层淋巴管伴行血管走行，收集肌肉和深筋膜的淋巴液腹股沟淋巴结分为浅、深两群浅群位于腹股沟韧带下方，收集下肢、会阴和下腹壁的淋巴深群位于股血管内侧，主要收集深层结构淋巴临床意义腹股沟淋巴结肿大可提示下肢、会阴或下腹部感染或肿瘤淋巴结活检是诊断某些疾病的重要手段，手术时需要识别淋巴引流途径胚胎学回顾腹壁闭合1第周4-6胚胎期腹壁开始形成，四个腹壁褶向中央生长背侧褶、腹侧褶和两个外侧褶逐渐向脐部汇聚，形成原始腹壁结构2第周8-10腹直肌原基出现，白线开始形成肌肉细胞从肋间肌原基迁移而来，逐渐分化形成腹壁肌群筋膜层次也在此期开始分化3第周12-16腹壁各层结构基本建立，腹股沟管形成性腺开始下降，男性睾丸下降过程牵拉形成腹股沟管的雏形结构4先天缺损腹壁闭合异常可导致脐疝、腹裂、脐膨出等先天畸形理解正常发育过程有助于理解这些先天性疾病的发病机制线与影像对照X CT横断面显示线平片特征多平面成像CT XMRICT检查能清晰显示腹壁各层结构，包括皮肤、腹部X线平片主要显示骨性标志和软组织轮MRI能提供优秀的软组织对比，清晰显示腹脂肪层、肌肉层和腹膜腹直肌、腹外斜肌、廓可见肋骨下缘、骨盆轮廓、腰椎侧影等壁各层结构的解剖关系矢状面和冠状面成腹内斜肌和腹横肌在CT上表现为不同密度的重要解剖标志，为腹部疾病诊断提供基础信像对于评估腹壁完整性和病变范围具有重要软组织影息价值超声在腹部内侧区应用超声检查在腹部内侧区诊断中具有独特优势高频探头能清晰显示腹直肌的层次结构、腱划和肌肉厚度变化在腹股沟疝诊断中，超声可以实时观察疝内容物的动态变化，区分可复性和不可复性疝对于腹壁血肿、肿块和炎性病变，超声检查具有简便、无创、实时的优点，是首选的影像学检查方法腹部内侧区常见手术入路腹直肌旁切口正中切口沿腹直肌外缘作纵行切口，避免切断肌沿腹白线作纵行切口，是最常用的腹部纤维，减少术后疝的发生切口可根据手术入路切口简单快速，暴露范围手术需要向上或向下延长，适用于胃肠大，但术后疝发生率相对较高道手术•手术野暴露充分•保护腹直肌完整性•操作简便快速•减少神经血管损伤•可根据需要延长•术后恢复较快横行切口沿皮肤纹理方向作横行切口，美容效果好，机械强度高适用于下腹部手术，如阑尾切除、妇科手术等•美容效果佳•机械强度好•适合特定手术各层刀口及缝合要点皮肤与浅筋膜处理皮肤切口应沿皮纹方向，减少瘢痕形成浅筋膜分为脂肪层和膜样层，需分别处理脂肪层止血要彻底，膜样层缝合有助于减少皮下积液缝合时注意对合整齐，避免内翻或外翻肌肉分离技术腹直肌应沿肌纤维方向分离，避免横行切断如需切断肌肉，应在腱划处进行，以保持肌肉功能侧方肌群可采用分离法，避免切断过多肌纤维电刀使用要适当，防止热损伤腹膜缝合注意事项腹膜是关键的屏障层，缝合必须严密使用可吸收缝线连续缝合，确保无渗漏缝合时避免损伤腹腔内脏器，注意缝合张力适中腹膜缝合质量直接影响术后并发症的发生率腹部损伤机制钝性外伤穿透性外伤多见于交通事故、坠落伤和暴力打击钝性外伤可导致腹壁挫伤、包括刀刺伤、枪伤等，损伤路径明确，但深度难以判断穿透性外血肿形成，严重时可引起腹壁肌肉断裂损伤程度与外力大小、作伤的危险性在于可能损伤腹腔内脏器，导致腹腔内出血或感染用时间和撞击部位有关处理原则是不要轻易拔除异物，应在手术室内探查伤道深度和范围钝性外伤的特点是外表损伤轻微，但内部损伤可能严重腹直肌血伤道可能不规则，需要仔细检查各层结构的完整性术前影像学检肿是常见并发症，多发生在肌肉与腱划连接处诊断时需要结合临查有助于评估损伤范围床症状和影像学检查腹壁血肿血肿形成多发生在腹直肌内或肌鞘间好发部位腹直肌与腱划交界处，血管丰富区域最易出血临床表现局部疼痛、肿胀，可触及波动性肿块，严重时伴失血性休克诊断要点超声和CT检查可明确血肿位置、大小和是否继续出血腹壁血肿是腹部外伤的常见并发症，也可见于抗凝治疗患者血肿位置主要在腹直肌鞘内，因为该区域血管丰富且相对固定诊断主要依靠临床表现和影像学检查，治疗原则是保守治疗为主，严重出血时需要手术干预腹部内侧区肿瘤。