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临床执业医师-实践技能-病例分析
（一）-呼吸系统二［问答题H.患者，男性，65岁咳嗽、咳痰、喘憋30年，心悸10年，加重伴双下肢水肿1周30年前，患者间断（江南博哥）咳嗽、咳痰、喘憋，每年发作34个月10年前，〜出现劳累后发憋、心悸、呼吸困难，坐起可缓解1周前因感冒，发热、咳嗽、心悸加重，伴双下肢水肿，抗感染治疗效果不佳后咳粉红色泡沫样痰无高血压、冠心病、糖尿病病史吸烟30年，平均每天2包查体T
37.5℃,P102次/分,R24次/分，BP110/70mmHg神清，皮肤无黄染，肝颈o静脉回流征阳性桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音，心率102次/分，律齐腹无异常，双下肢水肿特检肺功能FEV1/FVC为50%,FEV1占预计值40%血常规WBC
5.6X109/L,N94%尿常规（-）o要求根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则正确答案＜1＞.初步诊断⑴慢性阻塞性肺疾病（C0PD）重度；
（2）肺源性心脏病；
（3）心力衰竭＜2＞、诊断依据
（1）慢性阻塞性肺疾病（C0PD）重度
①慢支老年男性，咳痰喘30年，长期吸烟史
②慢支急性加重近1周症状加重，伴发热、咳痰
③慢性阻塞性肺气肿桶状胸，双肺叩诊过清音
④COPD重度慢支+肺气肿+肺功能（FEV1/FVC50%,FEV1占预计值40%）
（2）肺源性心脏病
①老年男性，咳痰喘30年
②肝颈征阳性，桶状胸，双肺叩诊过清音，两肺闻及干湿性啰音，双下肢水肿
（3）心力衰竭
①劳累后发憋、心悸、呼吸困难
②1周前感冒后发热咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双下肢水肿，抗感染治疗无效〈3〉、鉴别诊断
①支气管扩张；
②支气管哮喘；
③肺结核；
④肺癌〈4〉、进一步检查
①胸片；
②血气分析；
③痰涂片及细菌培养+药敏试验＜5＞、治疗原则
①持续低流量给氧氧流量12L/min,保持氧分压＞60mmHg或氧饱和度〉90%
②〜控制感染可选用B内酰胺类、唾诺酮类抗生素，根据痰菌药敏试验结果调整抗生素
③支气管舒张剂可选用抗胆碱药和（或）B2受体激动剂
（1）缓解期治疗是防止肺心病发展的关键⑵急性期治疗
①控制呼吸道感染呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制目前主张联合用药宜根据痰培养和致病菌对药物敏感的测定结果选用
②改善呼吸功能抢救呼吸衰竭采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道，持续低浓度（24%35%）给氧，应用呼吸兴奋剂等必要时施行气〜管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等
③控制心力衰竭轻度心力衰竭给予吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，症状即可减轻或消失较重者加用利尿剂亦能较快予以控制
④控制心律失常除常规处理外，需注意治疗病因，包括控制感染、纠正缺氧、纠正酸碱和电解质平衡失调等
⑤应用肾上腺皮质激素在有效控制感染的情况下，短期大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用
⑥并发症的处理并发症如酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、弥散性血管内凝血等的治疗
⑦中医治疗肺心病急性发作期表现为本虚证实，病情多变，治疗应按急则治标、标本兼治的原则［问答题］
11.肺炎的分类正确答案
（1）病因分类
①细菌性肺炎需氧革兰染色阳性球菌如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等需氧革兰染色阴性菌如肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、大肠杆菌、变形杆菌等厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等
②病毒性肺炎如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒等
③支原体肺炎由肺炎支原体引起
④真菌性肺炎如白色念珠菌、曲菌等
⑤其他病原体所致肺炎如立克次体（如Q热立克次体）、支原体（如肺炎支原体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、原虫（如卡氏肺泡子虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等机体免疫功能低下者（如艾滋病患者）易伴发卡氏肺抱子虫、军团菌、鸟型分枝杆菌、结核杆菌、弓形虫等感染⑵解剖分类
①大叶性（肺泡性）肺炎病变起始于肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段影像学表现为肺渗出性阴影，通常不累及细支气管典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变由于抗菌药物广泛应用，典型大叶性肺炎已少见，而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变
②小叶性（支气管性）肺炎也称支气管肺炎基本病变亦为炎症渗出，但病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊，以两下肺、内中带多见病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶或肺段限制，区别于大叶性肺炎
③间质性肺炎以肺间质为主的炎症，可由细菌或病毒引起，多并发于小儿麻疹或成人慢性支气管炎病变位于肺泡壁及其支持组织，影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影⑶按发病场所分类
①社区获得性肺炎communityacquiredpneunionia,CAP最为常见是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎肺炎链球菌为最主要的病原体
②医院获得性肺炎hospitalacquiredpneumonia,HAP是指患者入院时不存在、也不处在感染潜伏期，而于入院，48h在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎革兰阴性杆菌为最常见的病原体［问答题］
12.肺炎的SARS症状、体征及临床诊断正确答案1流行病学史
①发病前2周曾密切接触过同类病人或者有明确的传染给他人的证据
②生活在流行区或发病前2周到过SARS正在流行的地区⑵症状与体征发热〉38℃和咳嗽、呼吸加速，气促，或呼吸窘迫综合征，肺部啰音或有肺实变体征之一以上⑶实验室检查早期血WBC计数不升高，或降低4肺部影像学检查肺部不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变⑸抗菌药物治疗无明显效果6SARS的临床诊断根据病例的流行病学资料、症状与体征、实验室检验、肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，一旦病原确定，检测方法特异，即建立确诊病例的定义疑似病例1
①+⑵+⑶或⑴
②+⑵+⑶+4临床诊断病例⑴
①+2+⑶+4或⑴
②+2+⑶+4+5SARS重症病例诊断标准SARS病例符合下列标准的其中1条可诊断为SARS的重症病例
①多叶病变或X线胸片48小时内病灶进展〉50%
②呼吸困难，呼吸频率＞30次/分
③低氧血症，吸氧35升/分条件下，Sa02＜93%,或氧合指数＜300mmHg〜
④出现休克、ARDS或多器官功能障碍综合征MODS［问答题］
13.肺炎的鉴别诊断正确答案1其他病原体感染所致的肺炎
①细菌性肺炎a.葡萄球菌肺炎起病急骤，寒战，高热，咳黏稠黄脓痰或脓血痰，常伴胸痛，呼吸困难，发组全身中毒症状重，可有精神萎靡，神志模糊，甚至循环衰竭肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓（气）胸是其四大X线特征b.流感嗜血杆菌肺炎多见于COPD、糖尿病、慢性肾病患者，起病较缓慢，起病前多有上呼吸道感染症状，发热、咳嗽、咳脓性痰或痰中带血c.肺炎克雷白杆菌肺炎多见于老年人，起病突然，寒战、发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难，痰液黏稠，无臭，量中等（砖红色痰为本菌肺炎的特征）X线征象表现为大叶实变或小叶浸润和脓肿形成，典型者水平叶间裂呈弧形下坠（有诊断意义）d.铜绿假单胞菌肺炎患者中毒症状明显，高热，相对脉缓，咳嗽，咳痰，痰呈翠绿色或黄绿色（有诊断意义）
②非典型病原体所致肺炎a.肺炎支原体肺炎起病较缓，发热一般在38℃左右，干咳（为最突出的症状，呈阵发性剧咳），胸部体征很少，血白细胞不高，冷凝集试验或血清抗体检测可作为临床诊断参考b.肺炎衣原体肺炎好发于儿童及青年，成人衣原体肺炎较严重，发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难，肺部可闻及啰音，但实变体征少血白细胞一般不高，X线片上多呈小片状浸润血清抗体检查有提示意义e.军团菌肺炎好发于老年人，慢性病及免疫低下患者，起病初感乏力、肌痛、头痛，2448h后体温升高至3940℃,呈稽留热，伴反复寒战，咳嗽，有少量黏〜〜痰，肺外表现较明显急性病容，呼吸急促，相对脉缓（铜绿假单胞菌肺炎亦有类似表现）血白细胞升高，低钠血症，低磷血症，8-内酰胺类治疗无效，血清抗体检测有助于诊断
③病毒性肺炎大多数急性起病，全身症状有发热、头痛、乏力等，呼吸道症状有咳嗽，以干咳为主，常有呼吸困难血白细胞不高，X线胸片多表现为间质性浸润，甚至呈白肺血清免疫学、组织病理检查有助于诊断
④真菌性肺炎肺念珠菌病多发生于免疫低下或长时间使用广谱抗生素的患者，表现为持续发热、咳嗽、咳痰，为白色黏液痰，相当黏稠或有胶陈样小块物肺组织标本同时获得组织学和微生物证据可确诊
⑤肺寄生虫病多有相关疫区、疫水接触史，临床可表现为各种寄生虫直接侵犯或过敏反应，可有血嗜酸粒细胞升高常见病原体临床特征实验室检it影像学特怔肺炎链球菌军见于青中年人，起病迅速,舒热,寒战,白细胞升高,痰涂片肺叶实变,或片状阴影立膜炎样曲篇.口唐通纯府疹，恢镑色贱见肺炎链球施肺炎衣原体多里于才中年人•流行或散发，成人患病白细舱计数常正京.小叶力段性浸润血转气解升高,衣原多较重，可有呼吸困难体抗体阳性肺炎支原体见于儿歌和青年人,好发于秋季,发病除匿，血白缰胞计数一般正片状或小叶实变可有肺门常,•头痛、乏力，干腹.*部体征较少.严重界冷凝集试验阳性,淋巴结肿大可并发结节性红斑、心肌炎、心包炎、脑支原体抗体阳性膜炎、皮赤、溶血性贫血流感/上杆常有茂础疾病,峻脓案合格装标本分离到本片状或灰片状影曲的金黄色葡萄同时存在其他严重疾病,常并发病毒性由口细幅升高，畿靖支气管肺炎小叶或节段性,球的肺炎由其他器衣脓肿引起,或引起其他养或脓性的液培养得可形成脓肿.肺气囊肿•部位发生旅肿，如骨■炎到葡萄球菌少见病原体临床特加实验室检鱼影像学特征肺炎军团前高热头痛、肌痛.干收■腹洱.严重者出血自然腕升高,转大片状或装片状阴影,可迅现意识障碍氮■开高，低•♦的n症.速扩展，意吸收缓慢肺炎克雷白全身症状明显，广泛实变，隽在上叶,脓血白细胞升高,呼吸受累肺叶病变扩散形成脓杆・性,的红色痰道防污染标本或■液牌叶间R下必•标本分离到本苜尿蛋白阳性病毒潦感,副施感和麻赤能引起肺炎,通常伴血白细胞多正常,血多为间质性肺炎，水痘可引有蝴第感染.呼啜道合胞病毒主要发生清免疫学检测有提示起多发性票粒状结节棒阴于妻儿期水痘，能引起敏度肺炎意义影,可发生野化2干酪性肺炎多为慢性病程，可有长期低热、盗泮「乏力、体重下降等结核中毒症状，咳嗽、咳痰，多为干咳或仅有少量黏液痰，常有咯血，可有胸痛、气急等肩胛间区闻及细湿啰音对继发型肺结核有极大提示意义血白细胞多正常，X线病变多在上肺，常有空洞痰找结核菌或痰培养阳性⑶急性肺脓肿多有口咽部感染史或劳累、受凉、手术史，有畏寒、高热、咳嗽、咳黏液脓痰，可伴有精神不振、全身乏力等全身症状病程进展可咳出大量脓臭痰，咳出大量脓痰后症状减轻听诊支气管呼吸音，靠近胸膜的空洞触觉语颤增强血白细胞明显增高，核左移，痰培养阳性，X线片可见圆形透亮区或气-液平面的脓腔，四周为浓密炎症浸润阴影⑷肺癌多见于老年人，多有长期重度吸烟史，咳嗽，多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰，可有咯血、气促、胸痛等表现肿瘤标记物、X线胸片、CT、痰脱落细胞学检查有助于诊断，病理学检查有确诊意义［问答题］
14.支气管哮喘的诊断及诊断依据正确答案1典型哮喘的诊断具有反复发作性喘息，与季节相关，日轻夜重，多与接触变应原有关发作时两肺满布哮鸣音，呼气相为主，伴呼气相延长可自行缓解或应用支气管扩张剂缓解缓解期无任何症状除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病即可诊断⑵不典型哮喘的诊断咳嗽应用各种镇咳药物和抗炎药疗效往往不佳咳嗽可有日轻夜重和季节性加重的特点；常有其他过敏反应性疾病或有过敏反应性疾病家族史下列肺功能试验至少一项阳性，并除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病方可诊断
①支气管激发试验或运动试验主要用于判断气道反应性
②支气管舒张试验给予P2受体激动剂吸入后，一秒钟用力呼气容积FEV1增加15%,且加VI增加值＞200ml
③峰值呼气流速PEF昼夜波动率220虬实验性治疗有效亦支持［问答题］
15.支气管哮喘的鉴别诊断正确答案1心源性哮喘常见于急性左心衰竭，多有高血压、冠心病、风心病等基础心脏病史，表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛的哮鸣音及水泡音，左心扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律胸片可见心脏增大，肺淤血征如一时难以鉴别，可注射氨茶碱缓解症状后作进一步检查，忌用肾上腺素和吗啡，以免发生危险2COPD多见于中老年人，常有长期大量吸烟史以慢性咳嗽、咳痰为主要表现，部分患者可合并喘息、，并有间断加重，可有肺气肿体征和湿啰音可合并哮喘⑶支气管肺癌中央型肺癌阻塞大气道可出现呼吸困难和喘鸣，但症状进行性加重，常无诱因，可有血痰，痰中可找到癌细胞X线胸片、CT、支气管镜等可明确诊断⑷嗜酸性粒细胞肺浸润症致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品等，大多有接触史，症状较轻，病人常有发热，胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片状浸润影，可自行消失或再发肺组织活检有助于鉴别诊断［问答题］
16.支气管哮喘的进一步检查正确答案1痰液检查涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞，如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗⑵肺功能检查缓解期肺通气功能多数在正常范围在哮喘发作时，由于呼气流速受限，表现为第一秒用力呼气量FEV
1、一秒率FEV1/FVC%、最大呼气中期流速MMER、呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量MEF50%与MEF7s%以及呼气峰值流量PEFR均减少⑶血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，PO2和Sa02降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒⑷特异性过敏原的检测可用放射性过敏原吸附试验RAST测定特异性IgE,过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高26倍〜［问答题］
17.肺癌的病因正确答案病因和发病机制迄今尚未明确，一致认为与下列因素有关吸烟；空气污染；电离辐射；职业致癌因子，包括石棉、无机神化合物、二氯甲酸、铭及某些化合物、煤烟、焦油、烟草的加热产物等止匕外，病毒感染、真菌毒素、机体免疫力低下、内分泌失调及家族遗传等对肺癌的发生可能也起一定的作用［问答题］
18.呼吸衰竭的概念正确答案呼吸衰竭是指外呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征［问答题］
19.病史摘要男性，60岁，因咳嗽、咳痰20年，加重伴发热1周入院患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咳痰，晨起及夜间入睡时为重痰量不多，为白色泡沫状不伴发热、胸痛、咯血等间断服用中药治疗无效7年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显的气促、喘憋行肺功能检查FEV1/FVC为50%；FEV1占预计值40%,诊断C0PD,给予抗感染、解痉、平喘治疗后症状好转出院1周前，受凉后出现发热，体温38℃,痰量增多，为黄色脓痰，口唇发组，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治而入院既往否认高血压、冠心病等病史吸烟40年，每日20支无毒物、粉尘接触史家族史无特殊查体T38℃,Pl体次/分,R25次/分,BP110/70mmHg慢性病容,神志清楚，端坐呼吸，喘息口唇发维，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染心界不大，心音低，心率100次/分，律齐，无杂音桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音腹平软，肝脾未及双下肢轻度可凹性水肿实验室检查:血常规WBC10X107L,N85%,PLT180X109/L,Hbl50g/L；尿常规（-）正确答案分析参考（总分22分）＞、诊断及诊断依据（8分）⑴诊断（4分）慢性阻塞性肺病C0PD（重度）（4分）⑵诊断依据（4分）
①老年男性，咳、痰、喘20年长期吸烟史（1分）
②肺功能检查FEV/FVC50%；FEV1占预计值40%（2分）
③近1周症状加重，伴发热、脓痰，肺部可闻啰音（1分）〈2〉、鉴别诊断（6分）⑴支气管扩张（2分）⑵支气管哮喘（2分）
（3）肺炎（2分）〈3〉、进一步检查（4分）⑴胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因（2分）⑵血气分析确定呼吸衰竭的类型（1分）⑶痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗（1分）
4、治疗原则（4分）
（1）控制性氧疗维持氧合水平Pa0260mniHg或Sa02〉90%,避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留（1分）⑵抗生素可选用B内酰胺类/8内酰胺酶抑制剂、喳喏酮类等，主要根据痰菌检查结果调整抗生素（1分）⑶支气管舒张剂抗胆碱药和（或）B2肾上腺素受体激动剂雾化吸入（1分）
（4）可短期静脉使用糖皮质激素（1分）［问答题］
20.病史摘要女性，24岁，因间断喘憋10余年，加重2小时入院患者10余年前无明显诱因渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发穿，于当地医院就诊诊断〃支气管哮喘〃，具体治疗不详曾口服氨茶碱
0.2g,Bid每年间o断发作56次此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物100ml,继之出现喘憋、口唇〜发绢、伴大汗入院既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘蜡等过敏个人史和家族史无特殊查体T
37.3℃,P140次/分，R26次/分,BP110/70mmHg神志清楚，言语不能连o贯，焦虑、大汗、端坐呼吸口唇紫维明显，三凹征心界不大，心率140次/分，律齐双肺满布哮鸣音腹平软，肝脾未及双下肢不肿实验室检查:血常规:WBC12X109/L,N85%,PLT200X109/L,Hbl40g/L；尿常规（-）正确答案分析参考（总分22分）、诊断及诊断依据（8分）⑴诊断（4分）支气管哮喘急性发作（4分）⑵诊断依据（4分）
①年轻女性，发作性喘憋（
1.5分）
②查体满肺哮鸣音（
1.5分）
③过敏性鼻炎病史（1分）〈2〉、鉴别诊断（6分）
（1）心源性哮喘年轻，无心脏病史，无典型粉红色泡沫痰等（3分）
（2）喘息型慢性支气管炎多见于老年人，常有肺气肿体征（3分）3〉、进一步检查（4分）⑴动脉血气了解血氧及酸碱平衡状况（1分）⑵胸部X线检查除外感染等（1分）⑶肺功能检查控制急性发作后评估监测治疗（2分）〈4〉、治疗原则（4分）
（1）吸氧（1分）⑵可静脉应用糖皮质激素（1分）⑶支气管舒张剂速效82肾上腺素受体激动剂（1分）
（4）急性发作控制后综合防治（1分）［问答题］
21.病历摘要男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色黏痰，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗曾于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著1周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血，即来院就诊发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常既往无肺炎、结核病史吸烟30余年，每日1包左右近5年从事室内装修业务，经常检查装修情况查体T37℃,P82次/分，R20次/分，BP124/84mmHg发育正常，营养中等，神清o合作，皮肤巩膜无黄染双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干啰音，无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齐，无杂音腹平软、未及肝脾或肿物未见杵状指，膝反射正常未引出病理征辅助检查Hbl20g/L,WBC
8.1X107L,胸部X线片示,右上肺前段有一约3cmX4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影正确答案分析步骤分析参考（总分22分）〈1＞、诊断及诊断依据（8分）⑴诊断（4分）这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步印象是原发性支气管肺癌⑵诊断依据（4分）⑴老年男性，亚急性病程（
0.5分）⑵刺激性咳嗽，咳少量灰白色黏痰2个月，伴右胸背胀痛，间断小量咯血1周（1分）⑶既往吸烟30余年，从事室内装修5年（
0.5分）
（4）查体右上肺可闻及干啰音，无湿啰音（
0.5分）⑸辅助检查胸片示右上肺前段有一约3cmX4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影（L5分）〈2＞、鉴别诊断（6分）⑴肺炎多起病急骤，畏寒、发热、咳嗽、咳脓痰，血白细胞多升高，胸片见炎症渗出阴影或肺实变影患者起病较缓，无畏寒，高热，血白细胞正常，胸片表现与本病不符，考虑可能性较小（2分）⑵慢性支气管炎患者慢性咳嗽、咳痰，应考虑该病可能但本病多病程漫长，迁延不愈，反复发作，逐渐加重，早期胸片可无异常，随病程进展可出现肺纹理增粗、紊乱抗生素治疗有效与患者胸片表现不符，考虑本病可能性小（2分）⑶肺结核患者慢性咳嗽、咳痰，胸片示右上肺块状阴影，应考虑该病可能但本病多见于年轻人，常有低热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸片可见两肺尖段渗出阴影或空洞，病灶密度高，有时可有钙化点，边界清楚考虑本病的可能性较小可查PPD,痰找结核菌，痰培养等以进一步除外（2分）〈3〉、进一步检查（4分）⑴痰脱落细胞检查（1分）⑵肿瘤标志物（1分）⑶胸部CT（
0.5分）⑷活组织检查（1分）⑸腹部B超（
0.5分）〈4〉、治疗原则（4分）⑴手术切除，如病人情况许可，无远处转移，应开胸手术切除病变肺叶（2分）⑵化疗、放疗配合，根据病情及病理结果选用，并可加用中药及免疫调节制剂等综合治疗（2分）［问答题］
22.病历摘要患者，男性，65岁，主诉反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰，偶伴发热、喘憋，在当地诊所使用头抱类抗生素和氨茶碱治疗，有一定效果，至第二年春暖时方可完全缓解2天前患者受凉后咳嗽加重，伴发热，38℃,咳黄黏痰，同时喘憋加重自服头抱氨苇不缓解，并逐渐出现意识障碍，嗜睡；今日家属发现呼之不醒遂打〃120〃送来急诊发病以来，常出现双下肢水肿，间断服用利尿剂治疗既往高血压史8年，最高170/90mmHg,未规律服药吸烟史50余年，30支/日查体生命体征T
38.1℃,P85次/分，R25次/分，BP150/80mmHg对声音有反应，无法对话口o唇发组，球结膜水肿，颈静脉充盘，双肺可及散在哮鸣音，右下肺湿啰音，心（-）;腹膨隆，肝脾未触及，移动性浊音可疑；双下肢胫前可凹性水肿，病理征未引出实验室检查血常规:WBC
11.2X109/L,N78%,Hbl30g/L,PLT138X109/L；尿常规（-）；便常规（-）；血气分析pH
7.28,PCO284mmHg,P055mmHg2o正确答案分析步骤（22分）1诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断（4分）
①慢性阻塞性肺疾病，急性加重（
0.5分）
②慢性肺源性心脏病（
0.5分）
③肺性脑病（
0.5分）
④II型呼吸衰竭（1分）
⑤呼吸性酸中毒（1分）
⑥高血压病（极高危）（
0.5分）⑵诊断依据（4分）
①老年男性，慢性病程，急性加重（
0.5分）
②患者间断咳嗽，咳痰，双下肢水肿15年，受凉后加重伴发热，喘憋，意识障碍,嗜睡2天（1分）
③既往吸烟50余年，30支/日，高血压史8年（
0.5分）
④查体T
38.1℃,R25次/分，BP150/80mmHg无法对话，口唇发组，肺部哮鸣音o和湿啰音；颈静脉充盈，双下肢水肿（1分）
⑤辅助检查WBC
11.2X109/L,N78%血气分析:pH
7.28,PC084mmHg,P055mmHg（1O22o分）〈2〉、鉴别诊断（6分）⑴肺癌患者老年男性，长期吸烟，慢性咳嗽、咳痰，急性加重，应注意除外本病但患者病史较长，无明显近期加重，伴乏力、消瘦等恶性肿瘤消耗性症状，建议查胸片，痰找肿瘤细胞等进一步除外（
1.5分）⑵支气管哮喘患者急性喘憋伴意识障碍，应注意除外本病但患者起病年龄较大，长期慢性咳嗽、咳痰，缓解期仍有一定症状，发作时未闻及两肺广泛的哮鸣音，无过敏史或过敏家族史，考虑本病可能性小，必要时可于缓解时行支气管舒张试验进一步除外（
1.5分）⑶肺结核本病多有低热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒表现，常伴咯血；与本患者不符，可查胸片，痰找结核杆菌，痰培养以进一步除外（
1.5分）
（4）脑血管疾病患者老年男性，长期吸烟，高血压病史，意识障碍，嗜睡2天，应注意除外本类疾病但是本病多起病较急，一般不伴明显咳嗽、咳痰、喘憋等呼吸系统表现，多有神经系统定位体征，与患者不符，可查头颅CT进一步除外（
1.5分）〈3〉、进一步检查（4分）
（1）电解质，肝肾功（1分）
（2）心电图，心肌酶，BNPo（
0.5分）
（3）胸片（
0.5分）⑷痰涂片，痰培养（
0.5分）⑸痰找结核杆菌，结核杆菌培养（
0.5分）
（6）头颅CT（
0.5分）⑺病情稳定后，肺功能检查，超声心动检查（
0.5分）〈4〉、治疗原则（4分）⑴呼吸支持机械通气（1分）⑵合理氧疗（
0.5分）⑶抗感染治疗（
0.5分）
（4）合理应用支气管扩张剂（
0.5分）
④可短期静脉滴注糖皮质激素［问答题］
2.男性，67岁反复咳嗽、咳痰、痰中带血20年，加重伴发热5天患者20年前〃感冒〃后出现发热、咳嗽，咳黄黏痰，量约3050ml/d,伴痰中带血，〜无胸闷、胸痛胸部X线片提示〃肺部感染〃，按〃肺炎〃治疗后好转此后，多次出现上述症状，经〃抗感染、止血〃等治疗后可缓解，5天前受凉后咳嗽、咳痰再次加重，痰量增多，量约80100ml/d,黄脓痰，有臭味，伴发热、气喘，体〜温
38.4℃无痰中带血自行口服〃青霉素V钾、复方甘草片〃，疗效欠佳本次发病以来精神状态差，食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化否认肺结核、心脏病史无药物过敏史吸烟40年，1520支/日，已戒烟10年，饮〜少量白酒无遗传病家族史查体:T
38.1℃,P87次/分,R23次/分,BP128/84mmHg消瘦，精神差，口唇无发绢0叩诊呈清音，双下肺可闻及散在湿性啰音及干鸣音，未闻及胸膜摩擦音心界不大，心率87次/分，律齐，未闻及心脏杂音双手可见杵状指实验室检查:血常规Hbl53g/L,RBC
4.71X1012/L,WBC
12.3X109/L,NO.85,Plt255X109/Lo胸部CT:右肺中叶及双肺下叶多发囊状阴影，可见〃双轨征〃，双下肺散在斑片状模糊影要求根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则正确答案＜1〉.初步诊断⑴支气管扩张；
（2）双下肺肺炎＜2＞、诊断依据⑴支气管扩张
①老年男性，慢性病程，反复咳嗽、咳脓痰，伴痰中带血
②查体双下肺湿性啰音，杵状指o
③胸部CT:双肺多发囊状阴影，可见双轨征⑵双下肺肺炎
①发热，痰量增加、脓性痰
②查体双下肺湿性啰音
③血常规白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高
④胸部CT:双下肺斑片状阴影〈3〉、鉴别诊断
①慢性阻塞性肺疾病；
②肺结核；
③支气管肺癌〈4＞、进一步检查
①肝、肾功能，肿瘤标志物；
②痰病原学检查（细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色）
③动脉血气分析；
④肺功能检查（病情控制后）；
⑤必要时支气管镜检查〈5〉、治疗原则
（5）合理利尿（
0.5分）
（6）纠正酸碱平衡紊乱（
0.5分）⑺防治消化道出血，营养支持，对症治疗（
0.5分）［问答题］
23.患者女性，20岁主诉反复发作性喘息、呼吸困难5年，再次发作10h现病史患者于5年前开始出现反复发作性喘息、呼吸困难，伴咳嗽、多为干咳无痰，无发热及咯血，多于闻及异味或感冒后加重，到当地医院就诊，予以抗炎平喘等药物治疗后可缓解，10h前闻及灭蚊药物后再次发作上述症状体检:体
7.0℃,P120次/分,R30次/分,BP130/80mmHg,神志清,精神差,发弟，双肺满布哮鸣音，心率120次/分，律齐，无异常心音、杂音肝肋下未触及，双下肢无水肿辅助检查:血气分析结果pH
7.48,PaC030mmHg,Pa080mmHg,HC03-
2227.6mmol/L,BE
3.5mmol/L血液常规检查嗜酸性粒细胞增高o正确答案＜1〉.诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断支气管哮喘（急性发作期）
（2）诊断依据
①青年女性
②喘息、呼吸困难反复发作
③查体有发绢、双肺满布哮鸣音
④无异常心音、杂音、肝脾不大，双下肢无水肿
⑤血气分析结果提示呼吸性碱中毒，血液常规检查示嗜酸性粒细胞增高〈2＞、鉴别诊断（5分）
①左心衰竭引起的喘息样呼吸困难
②慢性阻塞性肺疾病（COPD）o
③上气道阻塞
④变态反应性肺浸润〈3〉、进一步检查（4分）
①X线胸片
②呼吸功能检查
③特异性变应原的检测〈4〉、治疗原则（3分）
①脱离变应原
②药物治疗支气管扩张药，如82受体激动剂、茶碱类、抗胆碱药；抗炎药，如糖皮质激素［问答题］
24.男性，47岁，反复咳嗽、咳痰、喘息2年，再发伴活动后气促3天患者2年前因受凉出现咳嗽、咳白色黏痰，伴喘息，无咯血、发热、盗汗、胸痛当地医院诊断为〃肺部感染〃，予抗炎、平喘等治疗后好转此后，每于季节或气候变化、受凉或接触宠物、油烟等刺激物后症状可反复，脱离刺激性物质或经抗炎、平喘治疗可好转缓解期如常人3天前患者接触香水后喘息再发，稍事活动即感气促，夜间严重，需半卧位休息，无咳嗽、咳痰、发热本次发病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，体重无变化，平素体健吸烟30余年，20支/日已戒烟1年偶饮酒配偶和子女体健患者的母亲、妹妹有类似疾病查体:T
36.6C,P102次/分，R26次/分,BP118/70mmHgo端坐位,表情焦虑,言语断续皮肤潮湿，精神差张口呼吸，口唇无明显发维全身浅表淋结巴未触及肿大胸廓略呈桶状，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音及胸膜摩擦音，心界正常，心率102次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音双下肢无水肿辅助检查血常规WBC
6.26X1（）9/L,NO.62,E
0.12肝、肾功能未见异常o动脉血气分析（未吸氧）pH
7.47,Pa0270mmHg,PaC231mmHg,HC血22分mmol0未,Sa092%胸部X线片提示双肺透亮度增加，双肺纹理稍增多2o要求根据以上病历摘要，请写出诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则正确答案
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断支气管哮喘急性发作期
（二）主要诊断依据＜1＞＞中年男性，慢性病程〈2〉、发作性咳嗽、喘息，与冷空气、变应原、理化因素及呼吸道感染有关，脱离刺激性物质或经抗炎、平喘治疗病情可好转、缓解期如常〈3〉、有家族遗传史〈4〉、查体呼吸频率增加，端坐呼吸.可闻及散在哮鸣音〈5＞、血嗜酸性粒细胞比例增高〈6＞、胸部影像学检查提示双肺透亮度增加，双肺纹理稍增多〈7〉、血气分析pH
7.47,Sa092%2o
二、鉴别诊断〈1〉、慢性阻塞性肺疾病〈2〉、变态反应性肺浸润〈3〉、心源性哮喘
三、进一步检查〈1〉、肺功能检查，包括通气功能检测，支气管舒张实验或PEF变异率〈2〉、特异性变应原检查〈3〉、血IgEo〈4＞、心电图、超声心动图
四、治疗原则〈1＞、脱离发病环境及变应原〈2〉、缓解哮喘发作症状＜3〉、控制气道炎症反应，可选择B2受体激动剂、茶碱类药物＜4＞、哮喘健康教育［问答题］
25.男性，34岁，胸痛、气促伴心悸半小时患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛，气促，呼吸困难，面色苍白伴心悸，急诊入院既往体健，无肝炎、结核等传染病史无手术、外伤史及药物过敏史查体T36℃,P130次/分，R28次/分，BP70/40mmHg神志清楚，烦躁，大汗，表o情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绡，颈静脉怒张，气管明显移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第
4、
5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿，左侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音左肺呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音心界未叩出，心率130次/分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，肝脾未触及，下肢无水肿，四肢活动正常，病理反射未引出要求根据以上病历摘要，请写出诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则正确答案
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断〈1〉、左侧多根肋骨骨折〈2＞、左侧张力性气胸〈3〉、左侧血胸〈4〉、失血性休克
（二）主要诊断依据〈1＞、左侧多根肋骨骨折左侧胸壁多根肋骨骨擦音，局部压痛明显〈2＞、左侧张力性气胸严重呼吸困难，大汗口唇发绢，血压显著下降，广泛皮下气肿，左侧气胸体征〈3〉、左侧血胸左下胸部叩诊实音，左肺呼吸音消失〈4〉、失血性休克胸部外伤史，P130次/分，BP70/40mmHgo
二、鉴别诊断〈1〉、心脏压塞〈2〉、闭合性气胸〈3〉、多根多处肋骨骨折（连枷胸）
三、进一步检查〈1〉、胸腔穿刺〈2＞、胸部正侧位X线片〈3〉、血常规、血生化
四、治疗原则〈1〉、抗休克治疗输血，输液＜2〉、胸腔穿刺，闭式引流，必要时开胸探查＜3＞、固定胸廓，镇痛〈4〉、使用抗生素防治感染〈5＞、保持呼吸道通畅鼓励咳嗽排痰，防治并发症［问答题］
26.男性，37岁间断咳嗽、咳痰、痰中带血5年，咯血2小时患者5年前开始间断出现咳嗽、咳痰，痰量不多，为黏痰或脓性痰，有时痰中带血3年前曾行胸部X线片检查示〃右上肺尖纤维索条影及硬结灶，可见透亮区〃，多次查痰抗酸杆菌阴性给予抗感染及止血治疗症状可好转2小时前突然咯鲜红色血液，量约200ml无发热、胸痛及呼吸困难，急诊就诊发病以来食欲、大小便及睡眠正常，体重无明显变化10年前患右上肺结核，抗结核治疗1年后痊愈否认高血压、心脏病、糖尿病痛史无烟酒嗜好否认遗传病家族史查体T
36.4C,P82次/分，R20次/分，BP136/80mmHg睑结膜无苍白，浅表淋巴o结未触及肿大，颈静脉无怒张右上肺可闻及湿性啰音心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及心脏杂音腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及未见杵状指实验室检查:血常规:Hbl23g/L,RBC
4.11X1O12/L,WBC
8.5X109/L,NO.78,Pltl25X107Lo胸部X线片右上肺尖纤维索条影及硬结灶，可见数个囊状阴影，与3年前胸片比较无明显变化要求根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则正确答案〈1〉.初步诊断⑴支气管扩张；
（2）右上肺陈旧性肺结核＜2＞、诊断依据⑴支气管扩张
①间断咳嗽、咳痰，伴痰中带血；
②本次大咯血
③查体右上肺湿性啰音；
④胸部X线片可见数个囊状阴影
（2）右上肺陈旧性肺结核
①胸部X线片示右上肺尖纤维索条影及硬结灶较3年前无明显变化
②肺结核病史，多次痰查找抗酸杆菌阴性〈3＞、鉴别诊断
①支气管肺癌；
②肺脓肿（或特殊类型肺部感染）〈4〉、进一步检查
①肝、肾功能，血糖，电解质，肿瘤标志物，血型；
②胸部高分辨率CT
③病原学检查（痰培养+药敏，痰涂片抗酸染色）；
④必要时支气管镜检查〈5〉、治疗原则
①休息、吸氧、营养支持、必要时输血；
②应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物
③体位引流，应用祛痰药、支气管舒张药；
④应用垂体后叶素、氨基己酸等止血药物治疗
⑤必要时手术或支气管动脉栓塞［问答题］
27.男性，28岁咳嗽伴右侧胸痛10天，加重并活动后气促5天患者10天前无明显诱因出现干咳，伴右侧胸部疼痛，多于深吸气时明显，伴盗汗，无咳痰、咯血、发热经头抱吠辛抗感染治疗无效5天前开始出现活动后气促，休息后可缓解，不伴喘息自发病以来，精神、食欲正常，睡眠尚可，大小便未见异常，自觉体重有所减轻未具体称量平素体健，否认传染病接触史，无外伤手术史无烟酒嗜好无遗传病家族史查体T
37.3℃,P93次/分，R20次/分，BP118/71mmHg全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓基本对称，右侧呼吸动度减小，语颤减弱，右侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈浊音.右下肺呼吸音消失，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音心率93次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下来触及，双下肢无水肿辅助检查血常规Hbl28g/L,RBC
4.68X1012/L,WBC
7.0X109/L,NO.68,
10.28,Plt348X109/L,ESR75mm/h肝肾功能未见异常胸部X线片示右侧中等量胸腔积液胸水常规示外观黄色微混，Rivalta试验+,细胞总数
9.IX109/L,有核细胞数1200X106/L,单核细胞
0.86胸水ADA57U/L要求根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则正确答案.初步诊断右侧结核性渗出性胸膜炎
2、诊断依据
①青年男性，以咳嗽、胸痛为主要表现，伴盗汗、消瘦等结核中毒症状，抗感染治疗无效
②体检及胸部X线片均提示右侧胸腔积液
③血沉明显增快
④胸水检查示渗出液，有核细胞分类以单核细胞为主，ADA45U/L,Rivalta试验+O
3、鉴别诊断
①右侧类肺炎性胸腔积液；
②右侧恶性胸腔积液
4、进一步检查
①PPD皮试；
②胸水细菌学检查，包括胸水涂片革兰染色、抗酸染色，胸水培养
③胸水脱落细胞学检查；
④胸水及血清癌胚抗原CEA检测
⑤必要时胸膜活检
5、治疗原则
①休息，加强支持治疗
②积极胸腔穿刺抽液
③按早期、联合、规律、全程、适量的原则行抗结核治疗
④定期复查血常规、肝肾功能和胸部X线片［问答题］
28.男性，44岁咳嗽、咳痰伴发热1周患者1周前受凉后出现阵发性咳嗽，咳黄色脓痰，伴畏寒、发热、胸闷，体温最高达
39.5C,无咯血院外自行口服复方乙酰氨基酚片、阿莫西林，症状无明显缓解，且逐渐出现气短自发病以来，精神、食欲差，睡眠可，大小便未见异常，体重无明显变化平素体健，否认传染病接触史吸烟20余年，20支/日偶有饮酒，无遗传病家族史查体T
38.8℃,P99次/分，R30次/分，BP118/70mmHg急性热病容，精神差口o唇轻度发绡，全身浅表淋巴结未触及肿大扁桃体无肿大双下肺叩诊稍浊，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音叩诊心界不大，心率99次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及双下肢无水肿辅助检查血常规:Hbl28g/L,RBC
4.68X1012/L,WBC
10.0X109/L,NO.89,Plt291X109/L肝肾功能无异常胸部X线片双肺纹理增多，双下肺可见斑片状阴影o要求根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则正确答案〈1〉.初步诊断
（1）双下肺重症（细菌性）肺炎；
（2）呼吸衰竭〈2＞、诊断依据⑴双下肺重症（细菌性）肺炎
①中青年男性，受凉后急性起病，以咳嗽，咳黄痰伴畏寒、发热为主要表现，体温238℃
②查体呼吸频率显著增快，口唇发绡，急性热病容，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音
③血常规提示白细胞总数及中性粒细胞比例增高
④胸部X线片示双肺纹理增多，双下肺可见斑片状阴影
（2）呼吸衰竭
①患者拟诊双下肺炎；
②查体呼吸频率显著增快，口唇发绡＜3＞、鉴别诊断
①其他病原体所致肺部感染
②慢性阻塞性肺疾病急性加重期
③非感染性肺部疾病〈4〉、进一步检查
①病原学检查痰涂片革兰染色、抗酸染色、涂片找真菌，痰培养+药敏；
②血细菌培养
③动脉血气分析；
④胸部CT（HRCT）检查；
⑤必要时行支气管镜检查
⑥必要时行肺功能检查〈5〉、治疗原则
①卧床休息，吸氧，加强支持治疗
②经验性抗感染治疗，根据疗效以及病原学药敏试验结果及时调整治疗方案
③对症治疗，包括退热、止咳、祛痰等
④必要时无创通气或机械通气
①休息、吸氧、营养支持；
②应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物
③应用支气管舒张剂、祛痰药物；
④病情缓解后行肺炎球菌疫苗、流感疫苗接种［问答题］
3.男性，32岁间断咳嗽、咳痰，痰中带血1年，咯血2小时患者1年前受凉后出现咳嗽，咳少许脓性痰，伴痰中带血，约510ml/d无发热、〜胸闷、胸痛数天后血痰自行消失后上述症状曾间断出现3次，均自行好转1周前淋雨后再次咳嗽、咳黄脓痰，量约2030ml/d,伴痰中带血口服〃抗生素〃〜（具体不详）后病情无明显改善2小时前用力大便后咯整口鲜血，量约200nli，伴心悸、头晕、急诊入院本次发病以来精神、饮食可，睡眠及大小便正常，体重无明显变化幼年时曾患〃麻疹肺炎〃否认肺结核、心脏病痛史无药物过敏史，无烟酒嗜好无遗传病家族史查体T
37.7℃,P94次/分，R24次/分，BP106/76mmHg消瘦，口唇无发期，胸o廓无畸形，双肺叩诊清音.双下肺可闻及少许细湿啰音心界无扩大，心率94次/分，律齐，未闻及心脏杂音，腹平软，肝脾肋下来触及双下肢无水肿实验室检查血常规Hbl23g/L,RBC
4.11X1O12/L,WBC
12.3X109/L,NO.85,杆状核
0.08,Plt255X109/Lo胸部X线片双下肺纹理增粗紊乱，左下肺可见小囊状透亮区，其内可见液平，双下肺多发斑片状影要求根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则正确答案〈1》.初步诊断⑴支气管扩张；
（2）双下肺肺炎
2、诊断依据⑴支气管扩张
①青年男性，反复咳嗽、咳脓性痰，伴痰中带血，本次大咯血
②麻疹肺炎病史
③查体双下肺细湿啰音
④胸部X线片左下肺囊状透亮区，其内见液平
（2）双下肺肺炎
①发热，咳嗽、咳脓痰
②查体双下肺细湿啰音
③血白细胞总数及中性粒细胞比例显著升高，可见核左移
④胸片双下肺斑片状影3〉、鉴别诊断
①慢性阻塞性肺疾病；
②肺结核；
③先天性肺囊肿；
④支气管肺癌〈4〉、进一步检查
①肝、肾功能，血型，肿瘤标志物；
②痰病原学检查（细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色）
③胸部高分辨率CT检查；
④必要时支气管镜检查
5、治疗原则
①休息、吸氧、营养支持、必要时输血；
②应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物
③体位引流，应用祛痰药、支气管舒张药；
④垂体后叶素、氨基己酸等药物止血治疗
⑤必要时手术或支气管动脉栓塞［问答题］
4.男孩，7岁发热6天，咳嗽5天患儿6天前无明显诱因开始发热，体温最高达
39.5℃5天前开始咳嗽，到医院就诊，化验血常规WBC
6.OX1（）9/L,中性分叶核粒细胞
0.66,淋巴细胞
0.34,诊断为〃上呼吸道感染〃口服阿莫西林治疗无效几天来患儿持续发热，体温波动在
38.540℃,咳嗽逐渐加重，有痰，咳嗽时偶伴呕吐，无喘息，无寒战及惊〜厥今天再次来诊，拍胸片示右肺中叶片状浸润阴影，为进一步检查收入院病后进食差，大小便及睡眠均正常既往体健，否认药物过敏史按时预防接种，平素无偏食，家族中无类似发热患者查体T
39.5℃,P130次/分，R32坎/分，BP90/60mmHg急性病容，皮肤未见出o血点及皮疹浅表淋巴结无肿大结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部充血双肺未闻及干湿性啰音心界不大，心率130次/分，律齐，未闻及杂音腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及双下肢无水肿颈项软，Kernig征（-），Babinski征
（一）实验室检查血常规:Hbl26g/L,RBC
4.0X1012/L,WBC
9.0X109/L,中性粒细胞
0.73,淋巴细胞
0.27,Plt305X109/Lo C反应蛋白（CRP）56mg/L要求根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则正确答案G＞.初步诊断肺炎支原体肺炎〈2＞、诊断依据
①学龄前儿童，急性起病，病程6天；
②主要症状发热、咳嗽、咳痰
③肺部体征不明显；
④胸部X线片示右肺中叶片状浸润阴影
⑤化验血WBC总数正常，中性粒细胞比例高，CRP高；
⑥阿莫西林治疗无效〈3＞、鉴别诊断
①支气管炎；
②病毒性肺炎；
③细菌性或真菌性肺炎；
④肺结核〈4〉、进一步检查
①血沉检查或痰细菌培养；
②肺炎支原体抗体检查
③血生化检查；
④必要时行胸部CT或支气管镜检查〈5〉、治疗原则
①病原治疗首选大环内酯类
②对症治疗降温、化痰、雾化
③一般治疗合理饮食，注意隔离以防交叉感染
④并发症治疗如有肝脏或心脏损害，给予相应治疗［问答题］
5.男性，37岁发热伴咳嗽、咳痰3天，加重伴左侧胸痛1天患者3天前冲凉水澡后出现发热，体温最高达
38.5℃伴咳嗽、咳少量脓性痰口服〃感冒药〃效果欠佳1天前，上述症状加重，伴畏寒、左侧胸痛，胸痛于咳嗽和深吸气时加剧自发病以来，精神、食欲稍差，睡眠可，大小便正常平素体健否认传染病接触史吸烟17年（35支/日），少量饮酒否认遗传病家〜族史查体T
39.3℃,P96次/分，R25次/分，BP118/82mmHg急性热病容口唇无发0绢左侧呼吸动度差，左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱，余肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音心界不大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音肝脾肋下未触及，双下肢无水肿实验室检查:血常规Hbl47g/L,RBC
5.3X1012/L,WBC
15.8X109/L,NO.91,Plt269X109/Lo胸部X线片左下肺斑片状密度增高影，左侧肋膈角消失，上缘呈外高内低弧形要求根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则正确答案〉.初步诊断
（1）左下肺肺炎⑵左侧类肺炎性胸腔积液〈2＞、诊断依据⑴左下肺肺炎
①青年男性，急性起病，咳嗽、咳脓痰，伴发热；
②白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高
③胸部X线片示左下肺斑片状密度增高影
（2）左侧类肺炎性胸腔积液
①左侧肺炎，伴胸痛（胸膜性胸痛）
②查体左下胸腔积液体征（左侧呼吸动度差），左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱
③胸部X线片示左侧胸腔积液〈3＞、鉴别诊断
①肺结核；
②肺脓肿；
③脓胸〈4〉、进一步检查
①病原学检查（痰培养+药敏试验，痰涂片抗酸染色，血培养）
②动脉血气分析；
③胸水常规、生化、病原学检查，PPD试验
④肝、肾功能，血电解质，血糖；
⑤必要时胸部CT,支气管镜检查〈5〉、治疗原则
①休息、退热、止咳、营养支持；
②静脉点滴广谱抗生素
③胸腔穿刺抽液（必要时闭式引流）；
④防治并发症［问答题］
6.男性，72岁，反复咳嗽、咳痰、喘息16年，再发伴发热1周患者16年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色泡沫痰，喘息无发热、心悸此后上述症状反复发作，多以受凉、季节变化为诱因，每年累计发病时间约3个月，经抗炎、止咳、平喘等治疗，病情可逐渐好转1周前患者因受凉再发咳嗽，咳少量黄脓痰，轻微活动后即感喘息，伴发热，体温最高
39.2℃外院血常规示〃NO.92,经抗感染治疗后，体温降至
37.
038.0℃,WBC
9.4X107,〜L但其他症状缓解不明显本次发病以来，精神、食欲、睡眠差，需高枕卧位，大小便未见异常，体重无明显变化平素体健，否认传染病接触史吸烟50余年，20支/日，饮白酒约40年，100g/日无遗传病家族史查体T
37.5℃,P99次/分,R24次/分，BP135/80mmHg急性病容，呼吸急o促，精神差口唇轻度发弟全身浅表淋巴结未触及肿大桶状胸，叩诊呈过清音，呼吸音稍低，双下肺可闻及散在细湿啰音，偶闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音心界无扩大，心率99次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及双下肢无水肿辅助检查血常规Hbl63g/L,RBC
5.32X1012/L,WBC
7.7X109/L,NO.82,Plt291X109/L肝肾功能及电解质未见异常动脉血气分析未吸氧opH
7.35,Pa0240mmHg,PaC251mmHg,HCO
27.4mmol/L,Sa084%032o要求根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则正确答案1〉.初步诊断1慢性阻塞性肺疾病急性发作期2II型呼吸衰竭〈
2、诊断依据1慢性阻塞性肺疾病急性发作期
①老年男性，长期大量吸烟史
②临床表现为长期反复咳嗽、咳痰、喘息，多以受凉、季节变化为诱因，每年累计发作至少3个月此次受凉后再发，并伴发热
③查体可见肺气肿体征，双肺可闻及细湿啰音及哮鸣音
④血常规提示中性粒细胞比例增高⑵II型呼吸衰竭
①COPD病史，此次因受凉再次急性发作
②有缺氧、呼吸困难的表现，如活动后气促，口唇发弟，呼吸急促，夜间不能平卧位休息等
③动脉血气分析提示Pa0260mmHg,PaC0250mmHgo〈3〉、鉴别诊断
①支气管哮喘；
②支气管扩张；
③左心衰竭4〉、进一步检查
①胸部X线片，必要时行胸部CT检查；
②痰、血病原学检查细菌培养+药敏
③ECG、UCG；
④症状缓解后行肺功能检查，并复查血气分析〈5〉、治疗原则
①戒烟，避免烟雾刺激
②持续低流量氧疗
③静脉使用广谱抗感染药物
④联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素
⑤必要时使用无创通气或机械通气治疗
⑥对症治疗祛痰、止咳、营养支持［问答题］
7.肺炎的进一步检查正确答案1胸部X线检查⑵胸部CT检查⑶痰细菌培养+药物敏感试验4血或胸腔积液细菌培养+药物敏感试验⑸痰找结核杆菌⑹痰找癌细胞⑺严重感染伴感染中毒性休克时应做血气分析⑻必要时纤维支气管镜检查［问答题］
8.肺癌的鉴别诊断正确答案1球形病灶与浸润阴影
①肺结核球需与周围型肺癌鉴别多见于年轻人，好发于上叶尖后段、下叶背段，X线片上多表现为高密度影，可有钙化，边缘光滑，少有毛刺，壁较厚，内壁光滑，常有周围卫星灶结核菌素试验阳性，痰找结核菌阳性而周围型肺癌多见于老年人，可发生于任何部位，X线片上密度比较均一，边缘毛糙，伴有短毛刺，分叶并伴有明显切迹，洞壁厚薄不一，凹凸不平，一般无卫星灶
②急性粟粒型肺结核需与弥漫性肺泡癌相鉴别粟粒型肺结核胸片上表现为病灶大小相等和分布均匀的粟粒结节，常伴有发热等全身中毒症状，而肺泡癌两肺多为大小不等，分布不均的结节状播散病灶，且有进行性呼吸困难
③肺炎癌性阻塞性肺炎的表现常与肺炎相似但一般肺炎抗菌药物治疗多有效，病灶吸收快而完全，而癌性阻塞性肺炎吸收较缓慢，或炎症吸收后出现块状阴影，可通过纤支镜检查和痰脱落细胞学检查等加以鉴别
④慢性肺脓肿临床中毒症状明显，有大量脓臭痰，X线胸片有空洞和液平，周围有炎症改变癌性空洞多无明显中毒症状，胸片上空洞呈偏心性，壁厚，内壁凹凸不平，纤支镜检查和痰脱落细胞检查有助于鉴别
⑤肺转移瘤肺内病灶常为多发，病人一般情况差，可以找到原发灶
⑥良性肿瘤病变进展缓慢，边界清楚，病人一般情况好⑵肺门淋巴结肿大
①肺门淋巴结结核多见于儿童或老年，常伴有低热、盗汗等结核中毒症状，胸片可见钙化，肺部可见原发结核病灶，结核菌素试验多呈强阳性，抗结核治疗有效
②结节病胸片多显示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，病理活检呈非干酪坏死肉芽肿，Kveim抗原试验阳性，高血钙，高尿钙，碱性磷酸酶增高，血清血管紧张素转换酶SACE增高，BALF中T淋巴细胞CD4+/CD8+比值增高
③淋巴瘤多有发热、贫血、消瘦、肝脾肿大等，淋巴结活检可资鉴别⑶胸腔积液
①结核性渗出性胸膜炎有结核中毒症状、结核菌素试验阳性、胸水多呈草黄色或深黄色，ADA明显升高，抗结核治疗有效恶性胸腔积液ADA多降低，肿瘤标志物升高，胸水中可找到肿瘤细胞
②胸膜间皮瘤胸痛明显，胸膜增厚，胸腔积液检查见间皮细胞明显增多，胸膜活检对诊断有重要意义［问答题］
9.呼吸衰竭的诊断及诊断依据正确答案
（1）临床表现除原发病的临床表现外，缺氧和二氧化碳潴留可导致下述临床表现
①呼吸功能紊乱呼吸困难和呼吸频率增快往往是临床上最早出现的重要症状但是呼吸衰竭并不一定有呼吸困难
②发结发组是一项可靠的低氧血症的体征，但不够敏感
③神经精神症状慢性胸肺疾病引起的呼吸衰竭急性加剧时，低氧血症和二氧化碳潴留发生迅速，可出现明显的神经精神症状，称为肺性脑病
④心血管功能障碍严重者可引起心悸、球结膜充血水肿、心律失常、右心衰竭等0
⑤消化系统症状溃疡病、上消化道出血、肝功能异常等
⑥肾脏并发症肾功能不全
⑦酸碱失衡和电解质紊乱⑵实验室检查动脉血气分析（吸02条件下，计算氧合指数=Pa02/Fi02300mmHg,提示呼吸衰竭）［问答题］
10.肺心病的案例分析正确答案〈1〉.概念慢性肺源性心脏病最常见者为慢性缺氧血性肺源性心脏病，又称阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺心病，是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病〈2〉、病因及发病机制⑴支气管-肺疾病分为两类
①阻塞性疾病；
②限制性疾病⑵影响呼吸活动的疾病⑶慢性高原病缺氧致肺血管长期收缩也是肺心病的一种病因〈3〉、诊断及诊断依据⑴主诉与病史
①年龄患者多为老年人
②诱因常有吸烟、寒冷、感染等
③症状功能代偿期患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出现乏力、呼吸困难功能失代偿期肺组织损害严重引起缺氧，二氧化碳潴留，可导致呼吸和（或）心力衰竭⑵体征
①功能代偿期体检可见明显肺气肿表现，包括桶状胸、肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小，甚至消失听诊呼吸音低，可有干湿啰音，心音轻，有时只能在剑突下处听到肺动脉区第二音亢进，上腹部剑突下有明显心脏搏动，是病变累及心脏的主要表现颈静脉可有轻度怒张，但静脉压并不明显增高
②功能失代偿期体检示颈静脉怒张、心率增快、心前区可闻奔马律或有相对性三尖瓣关闭不全引起的收缩期杂音，杂音可随病情好转而消失可出现各种心律失常，特别是房性心律失常，肝肿大伴压痛，肝颈反流征阳性，水肿和腹水⑶实验室检查
①X线检查肺部变化随病因而异，肺气肿最常见；肺动脉高压表现肺动脉主干弧形突出，肺门部肺动脉扩大延长及肺动脉第一分支；心脏变化心脏呈垂直位，故早期心脏都不见增大右心室流出道增大时，表现为肺动脉圆锥部显著凸出
②心电图检查右心室肥大及（或）右心房肥大是肺心病心电图的特征性改变〈4＞、鉴别诊断⑴冠心病本病和冠心病都见于老年患者，且均可发生心脏扩大、心律失常和心力衰竭，但肺心病无典型心脏病或心肌梗死的临床表现，又如有慢性支气管炎、哮喘、肺气肿等胸、肺疾患史，心电图中ST-T改变多不明显，且类似陈旧性心肌梗死的图形多发生于肺心病的急性发作期和明显右心衰竭时，随着病情的好转，这些图形可很快消失⑵风湿性心脏病肺心病患者在三尖瓣区可闻及吹风样收缩期杂音，有时可传到心尖部；有时出现肺动脉瓣关闭不全的吹风样舒张期杂音，加上右心肥大、肺动脉高压等表现，易与风湿性心瓣膜病相混淆一般通过详细询问有关慢性肺、胸疾患的病史，有肺气肿和右心室肥大的体征，结合X线、心电图、心向量图、超声心动图等表现，动脉血氧饱和度显著降低，二氧化碳分压高于正常等，可资鉴别⑶原发性扩张型心肌病、缩窄性心包炎前者心脏增大常呈球形，常伴心力衰竭、房室瓣相对关闭不全所致杂音后者有心悸、气促、紫绢、颈静脉怒张、肝肿大、腹水、浮肿及心电图低电压等，均需与肺心病相鉴别一般通过病史、X线、心电图等检查不难鉴别⑷其他昏迷状态本病有肺性脑病昏迷时尚需与肝性昏迷、尿毒症昏迷和少数脑部占位性病变或脑血管意外的昏迷相鉴别〈5〉、治疗原则。
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