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［问答题］
1.病历摘要女性，32岁，多食、多汗、易怒1年,人劳累后心慌、气短2个月1年前与家生气后，感心慌，易饥（江南博哥）同,食量由原来的5两/日增至1斤/日，逐时怕热多汗，说话多，易怒、失眠,起渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站时困难,查T3600ng/dl（RIA法），T
420.5ng/dl,TSH
0.015U/ml,给予口临床执业医师-实践技能-病例分析
（一）内分泌系统服他巴噗30mg/d,分三次口服，1个月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，46天/30〜天，近一年闭经，家中无类似患者查体T37℃,P110次/分，R26次/分，Bpll0/60mmHg,发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绢，甲状腺II度肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及H/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征（-）正确答案分析参考（总分22分）
1、诊断及诊断依据（8分）⑴诊断
①Graves病
②甲亢性心脏病心脏大，心房纤颤，心功能III级⑵诊断依据
①Graves病病史多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒查体心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音曾有T
3、T4增高和他巴嗖治疗有效
②甲亢性心脏病有Graves病劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤
2、鉴别诊断（6分）⑴继发甲亢⑵单纯性甲状腺肿
（3）自主性高功能甲状腺腺瘤⑷冠心病〈3〉、进一步检查（4分）⑴T
3、T
4、TSH和TGAb、TPOAb.
（2）心电图和超声心动图
（3）心肌酶谱和肌电图⑷血生化
4、治疗原则（4分）代谢紊乱长期高血糖可导致多个器官损坏，包括眼、肾脏、神经、心脑血管等组织器官的慢性病变［问答题］
19.糖尿病的治疗原则正确答案
（1）降糖饮食治疗、降糖药物治疗、适当运动、监测及教育⑵并发症的治疗眼、肾脏、神经等⑶合并症的治疗降压、降脂等［问答题］
20.病历摘要女，31岁，发现左侧甲状腺肿物4天患者4天前体检发现左甲状腺肿物，行B超检查提示左侧甲状腺单发低回声结节无多汗、饥饿、乏力、手颤等不适自发病以来，精神可，饮食好，睡眠佳，二便正常，体重无明显变化既往体健，月经规律无肝炎、结核病史否认药物过敏史或放射性毒物接触史查体T
36.5℃,P80次/分，R18次/分，BP120/60mmHg发育、营养良好，全身o皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大双肺叩清，呼吸音清，未闻及干湿性啰音心界不大，心音有力，律齐，未闻及杂音腹软，无压痛和反跳痛，未扪及包块外科检查颈软，无颈抵抗，未见颈动脉搏动、颈静脉怒张，气管居中，甲状腺I度大，左侧甲状腺可及TcmX1cm大小包块，质韧，偏硬，无压痛，活动度好，边界清晰，未及震颤，听诊甲状腺未闻及血管杂音辅助检查B超示左叶甲状腺单发结节，直径
0.8cm,低回声，内有少量钙化正确答案分析步骤（22分）1诊断及诊断依据（8分）
（1）初步诊断左侧甲状腺肿物
①甲状腺腺瘤？
②甲状腺癌？（4分）⑵诊断依据（4分）
①青年女性，体检发现左侧甲状腺肿物4天
②既往体健，无多汗、饥饿、乏力、手抖等不适
③查体甲状腺I度大，左侧甲状腺可及TcmX1cm大小包块，质韧，偏硬，无压痛，活动度好，边界清晰，未及震颤，听诊甲状腺未闻及血管杂音@B超检查提示左侧甲状腺单发低回声结节，内有少量钙化〈
2、鉴别诊断（6分）⑴甲状腺腺瘤多见于40岁以下的妇女多为单发，圆形或椭圆形，局限在一侧腺体内，质地稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动生长缓慢，大多无任何症状考虑患者可能性大，但尚需结合病理检查进一步明确⑵甲状腺癌患者左叶甲状腺单发结节，偏硬，应考虑本病可能甲状腺乳头状癌亦多见于青年女性，仅依据查体及B超检查不易辨别良、恶性，还需结合病理进一步明确⑶结节性甲状腺肿初期可表现为单发结节，但后期多发展为多发结节，无完整包膜，结合术中所见及病理多可明确3〉、进一步检查（4分）
（1）甲功，甲状腺球蛋白⑵颈部CT⑶甲状腺核素扫描
（4）术前针吸活检或术中冰冻病理检查
4、治疗原则（4分）⑴手术治疗⑵术中冰冻病理检查决定具体术式［问答题］
21.病历摘要女性，67岁，多饮、多食、消瘦10余年，下肢浮肿伴麻木1个月10年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml,伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg门诊查血糖
12.5mmol/L,尿糖（++++）,服用降糖药物治疗好转近1年来逐渐出现视物模糊，眼科检查〃轻度白内障，视网膜有新生血管〃1个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿大便正常，睡眠差既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊查体T36℃,P78次/分，R18次/分，Bpl60/100mmHg,无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征
（一）O化验血Hbl23g/L,WBC
6.5X109/L,N65%,L35%,Plt235X109/L,尿蛋白（+）,尿糖（+++）,WBC03/高倍，血糖13mmol/L,BUN
7.Ommol/Lo〜正确答案分析参考（共22分）1诊断及诊断依据（8分）⑴诊断
①2型糖尿病白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病
②高血压病I期（2级，中危组）⑵诊断依据
①2型糖尿病及并发症有典型糖尿病症状多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻空腹血糖
27.0mn）ol/L糖尿病史10年以上，有白内障下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）
②高血压病（2级，中危组）血压高于正常，无脏器损害客观证据〈2〉、鉴别诊断（6分）⑴糖尿病1型
（2）肾性高血压⑶肾病综合征
3、进一步检查（4分）
（1）24小时尿糖、尿蛋白定量⑵糖化血红蛋白及胰岛素和c肽释放试验3肝肾功能检查，血脂检查4眼科检查5B超和超声心动图
4、治疗原则4分⑴积极治疗糖尿病控制饮食、调整降糖药、适当运动⑵对症治疗肾脏、神经、眼科等合并症的处理⑶控制血压降压药物，低盐饮食［问答题］
22.甲状腺功能亢进的临床表现正确答案多见于青年女性⑴代谢亢进和交感神经兴奋表现怕热、多汗、易饥、多食、大便次数增多、体重下降、心悸、心动过速、部分有心律失常、收缩压升高、失眠、脾气急躁、手抖、腱反射亢进、月经稀少或闭经等2甲状腺肿Graves病甲状腺多为弥漫性，质地软，可有震颤、血管杂音⑶甲状腺眼病分为非浸润性和浸润性多数表现为眼球不同程度突出、瞬目减少，上睑退缩，辐犊不良重者可有眼球活动受限、复视、视力减退等⑷其他有些患者可有胫前黏液性水肿和类杵状指［问答题］
23.甲状腺功能亢进的诊断要点正确答案1甲亢的诊断
①高代谢症状和体征；
②甲状腺肿大；
③血清TT
4、FT4增高，TSH减低具备以上三项诊断即可成立应注意的是，淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年患者；少数患者无甲状腺肿大；T3型甲亢仅有血清T3增高2Graves病的诊断
①甲亢诊断确立；
②甲状腺弥漫性肿大触诊和B超证实，少数病例可以无甲状腺肿大；
③眼球突出和其他浸润性眼征；
④胫前黏液性水肿；
⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性以上标准中，
①②项为诊断必备条件，
③④⑤项为诊断辅助条件TPOAb、TgAb虽然不是本病致病性抗体，但是可以交叉存在，提示本病的自身免疫病因［问答题］
24.甲状腺功能亢进的进一步检查正确答案⑴血清T
4、T
3、FT
3、FT
4、TSH测定2血清TRAb和或TSI测定⑶肝肾功能测定，电解质测定，血常规检查⑷甲状腺B超检查⑸甲状腺核素显像6心电图、超声心动图［问答题］
25.甲状腺功能亢进的治疗原则正确答案1甲亢治疗低碘饮食，抗甲状腺药物或手术或放射性碘治疗及对症治疗⑵并发症治疗心脏方面抗心律失常，纠正心衰；周期性麻痹发作时补钾治疗［问答题］
26.甲状腺肿瘤的鉴别诊断正确答案1非毒性甲状腺肿甲状腺弥漫性肿大，质地较软、光滑、有韧性感结合针吸细胞学检查多可明确2Graves病甲状腺弥漫性对称性肿大，质软，随吞咽上下活动，可闻及甲状腺血管杂音，可触及震颤有甲亢症状、体征、结合甲功、甲状腺摄⑶I率等多可明确⑶亚急性甲状腺炎常有甲亢表现，有甲状腺轻至中度肿大，伴或不伴压痛，血清T
3、T4升高，而甲状腺摄⑶I率降低4慢性淋巴细胞性甲状腺炎本病病程多较长，甲状腺无痛性弥漫性肿大，质韧，血TgAb和TPOAb明显升高⑸颈部软组织其他肿物如脂肪瘤、纤维瘤和血管瘤等，多在皮下结缔组织中，不随吞咽活动，结合B超多可与甲状腺肿瘤相区分［问答题］
27.糖尿病的进一步检查正确答案1血、尿常规内含酮体⑵肝功、肾功、血脂及电解质，必要时查血气、血渗透压⑶空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白4必要时可做血清胰岛素或C肽水平测定⑸必要时可测定胰岛细胞自身抗体、谷氨酸脱竣酶自身抗体等6尿微量白蛋白或24小时尿蛋白测定⑺眼科检查8必要时做神经科相关检查9B超和超声心电图、心电图检查［问答题］
28.女性，45岁，心悸、多汗、乏力伴体重减轻1年1年前开始，自觉生气后出现心悸、气短、多汗及全身疲乏无力近3周家属发现其双眼球突出，且易怒、失眠、视物正常每日排大便23次，不成形自测脉〜搏最快达128次/分，发病来体重下降6kg当地查血糖正常，未经正规治疗查尿正常发病以来无发热，睡眠差，月经不规律既往体健，无药物过敏史，月经规律，家族史无特殊查体T
36.7℃,P120次，/分，BP20次/分，BP130/60mmHgo发育良好、消瘦、皮肤潮湿，浅表淋巴结无明显肿大，双眼球突出，闭合障碍，伸舌有细颤甲状腺H度肿大，质软，无触痛，无结节，两上极可触及震颤，可闻及血管杂音肺无异常叩诊心界不大，心率120次/分，心律齐，心尖部可闻及2/6收缩期吹风样杂音，腹软无压痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢不肿，伸手有细颤实验室检查Hbl31g/L,WBC
7.68X109/L,N70%,L30%尿及粪常规未见异常要求根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则正确答案
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断甲状腺功能亢进症，Graves病
（二）诊断依据1中年女性患者，以心悸、多汗、突眼、乏力及月经不规律为主要临床表现
2、脉压大，脉率快和眼球突出征，甲状腺弥漫性II度肿大，质软，有震颤和血管杂音，伸舌和双手有细颤
二、鉴别诊断〈1〉、结节性甲状腺肿继发甲亢〈2〉、甲状腺炎3〉、围绝经期综合征
三、进一步检查1查血清FT
3、FT
4、TSH,甲状腺摄⑶I试验2〉、甲状腺超声〈
3、自身抗体
四、治疗原则〈
1、休息，加强营养和镇静〈
2、口服药物治疗〈
3、放射性⑶I治疗或手术治疗［问答题］
29.患者女性，50岁乏力、多尿伴体重减轻3年3年前开始，无明显诱因出现全身无力，排尿增多（排尿量2000〜3000ml/24h）,无明显心悸、多汗症状发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5kg既往无服用特殊药物史和药物过敏史吸烟6年，每天半包，饮酒5年，每日34两〜查体T
36.8℃,P76次/分，R16次/分,BP135/85mmHg神志清，营养中等,浅表淋0巴结未触及甲状腺不大，未闻及血管杂音心肺检查未见异常腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，双下肢不肿实验室检查:空腹血糖
9.Immol/L,餐后2小时血糖
13.8mmol/L要求根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则正确答案
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断2型糖尿病二诊断依据
1、患者女性，中年，慢性病程〈
2、典型的临床表现乏力、多尿伴体重减轻
3、实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过
7.Ommol/L和H.Immol/L
二、鉴别诊断
1、1型糖尿病〈
2、甲状腺功能亢进症
3、其他原因引起的血糖升高
三、进一步检查1尿糖和酮体,血FT
3、FT
4、TSH,监测血糖变化2〉、眼底检查
3、肝、肾功能及血脂检测、心功能检查
四、治疗原则、一般治疗适当的生活指导和积极预防并发症2〉、饮食治疗3〉、降糖药物治疗或胰岛素治疗［问答题］
30.男性，23岁，旅游者昏迷半小时半小时前同事发现患者呼之不应，未见抽搐，立即送来急诊同事提供病史近几日来患者诉有咽痛、咳嗽，见患者饮水较多，每日约4000ml,但仍常诉口渴，而且喜冷饮尿量增多，夜尿增多，夜尿45次食欲不佳，昏迷前1天曾有呕吐〜胃内容物23次，未见咖啡色样物既往史不详〜查体T
38.6C,P112次/分，R28次/分，BP80/60mmHg,昏迷，皮肤干燥，弹性差，中度脱水貌双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在，呼吸深大，有烂苹果味，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音心界不大，心率H2次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音腹平软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音减弱颈软，生理反射存在，病理反射未引出实验室检查:血糖
30.5mmol/L,尿糖++++、尿酮体++要求根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则正确答案
一、初步诊断及诊断依据一初步诊断糖尿病酮症昏迷或糖尿病酮症酸中毒昏迷二诊断依据1症状咽痛、咳嗽，多饮、多尿，昏迷〈2〉、体征T
38.6C,心率112次/分，BP80/60mmHg,呼吸28次/分；昏迷，皮肤干燥，弹性差，中度脱水貌；呼吸深大，有烂苹果味
3、实验室检查
①血糖
30.5mmol/L,尿糖++++；
②酮体++
二、鉴别诊断1〉、糖尿病高渗性昏迷〈2〉、乳酸性酸中毒〈
3、中枢神经系统感染，或感染中毒性脑病
三、进一步检查1血常规，胸部X线片
2、血生化检查（肝、肾功能，电解质）
3、血气分析
四、治疗原则
1、一般治疗及病情观察监测血压、心率、呼吸，监测血糖
2、补液先盐后糖，先快后慢〈3〉、胰岛素治疗（小剂量）
4、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调〈5〉、处理诱发病（抗感染）
6、防治并发症［问答题］
31.糖尿病的诊断要点正确答案
（1）有或无多饮、多尿、多食和消瘦等典型的三多一少的症状，关键是血糖升高⑵分型1型糖尿病多见于青少年；少有肥胖，起病常急，症状常明显，多有自发酮症倾向，常有自身胰岛素分泌不足，需要胰岛素治疗易合并其他自身免疫病；糖尿病相关的自身免疫指标阳性2型糖尿病多肥胖；少有自发酮症倾向；自身胰岛素水平正常或升高；常有阳性家族史起病年龄及箕峰值多25岁.12〜】4岁多多40岁.60―65岁起病方式起病时体急剧.少数缓起多正援慢而忌袭重三多一少.症状常或消瘦常典型多超重或肥胖不典型,或无症状型糖尿病2急性并发症朋症倾向大，易发生烟症酸中毒酮症候向小,50岁以上者易发生非例症高港性昏迷康慢岛性素并治发疗症及反应依陵外源性胰岛案生存,对腆岛素域感主要原因肾病35%〜40%•5%〜10%
（3）并发症较少心曲管病70%,主要死因较少低或缺乏脑■管房F较多腴岛素肽释放试般峰值延迟或不足C生存不依・胰岛京,应用时对胰岛索抵抗（30%*40%）
①急性并发症糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病性昏迷
②慢性并发症a.糖尿病肾病又称肾小球硬化症是1型糖尿病首位死亡原因分5期:I期肾脏增大和超滤状态，肾脏结构正常II期运动后出现微量白蛋白尿（30300mg/24h）,肾小球毛细血管基底膜增厚，〜但病变属可逆性III期持续性微量白蛋白尿，常规尿化验尿蛋白阴性，无肾病的症状和体征（亚临床糖尿病肾病）IV期常规尿化验尿蛋白阳性，可伴有高血压、水肿，肾功能逐渐减退（临床糖尿病肾病）V期终末期糖尿病肾病，出现尿毒症临床表现b.糖尿病肾病有糖尿病，尿蛋白持续阳性（尿蛋白排出率＞20iig/rnin）,伴或不伴有肾功能的减退c.糖尿病性视网膜病变有糖尿病，眼底检查有微血管瘤、硬性或软性渗出，有新生血管、玻璃体出血、极化和视网膜脱离等d.糖尿病性神经病变有糖尿病，出现肢端感觉异常等周围神经病变，排便、排汗、心率异常等自主神经病变e.糖尿病足有糖尿病，出现足部疼痛、皮肤溃疡或肢端坏疽f.其他糖尿病有关的其他眼病包括白内障、青光眼等
（4）合并症高血压病；高脂血症⑴抗甲状腺药物治疗⑵控制心衰
（3）其他治疗低盐、禁碘饮食和对症处理［问答题］
2.男性，55岁烦渴、多饮、多尿8个月患者约8个月前无明显诱因出现烦渴、多饮、多尿，日饮水量约4000ml,喜流食，日尿量约3500ml,夜尿3次左右，感疲乏，无明显易饥、多食，无烦躁易怒、怕热多汗，未予重视发病以来精神、睡眠无明显变化，大便正常，体重下降3kg既往体健，无高血压、冠心病病史无烟酒嗜好子女体健，母亲患2型糖尿病查体T36℃,P72次/分，R18次/分，BP130/80mmHg身高163cm,体重o76kg双肺未闻及干湿性啰音心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），脊柱四肢无异常，生理反射存在，病理反射未引出实验室检查:血常规:Hbl30g/L,WBC
5.5X109/L,Pltl20X109/L尿常规尿糖（-），O尿酮体（-），尿蛋白（-）随机血糖15nmol/L肝肾功能、血清电解质和二氧化碳结合力正常要求根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则正确答案〈
1.初步诊断2型糖尿病2〉、诊断依据
①中年男性，有2型糖尿病家族史；
②症状烦渴、多饮、多尿、夜尿增多、疲乏、体重下降
③查体肥胖体型；
④实验室检查尿糖（+++）随机血糖〉
11.lmmol/L
3、鉴别诊断
①1型糖尿病；
②肾性糖尿；
③尿崩症；
④精神性烦渴4〉、进一步检查
①空腹血糖和餐后2小时血糖（或OGTT）；
②糖化血红蛋白
③胰岛素释放试验（或C肽释放试验）
④血脂，心电图，眼底，外周神经系统检查，尿微量白蛋白排泄率〈5〉、治疗原则
①糖尿病健康教育；
②医学营养治疗
③体育锻炼；
④病情监测
⑤首选二甲双肌;降糖治疗［问答题］
3.糖尿病的分类正确答案
（1）1型糖尿病胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，有酮症倾向多见于青少年，少有肥胖起病常较急，症状常明显，糖尿病相关的自身免疫指标阳性（ICA、IAA、GAD等），需要胰岛素治疗
（2）2型糖尿病胰岛素相对不足为主，多伴有胰岛素抵抗常有阳性家族史多见于成年人早期症状不典型，多肥胖，少有自发酮症倾向早期血清胰岛素水平正常或升高，后期血清胰岛素水平也有下降⑶妊娠糖尿病指妊娠期间发生糖尿病或糖耐量减低⑷其他特殊类型的糖尿病［问答题］
4.糖尿病的鉴别诊断正确答案
（1）其他原因尿糖阳性血糖测定可鉴别⑵其他原因肾病综合征无糖尿病［问答题］
5.患者女性，36岁主诉烦躁不安、畏热、消瘦4个月余病史患者于4个月前出现烦躁、性急、情绪难以自控感燥热多汗，在外就诊服用安神药物（具体不详），效果不佳发病以来饭量虽有所增加，但体重却较前下降睡眠不好，常需服用催眠药成形大便每日增为2次，小便无改变，近4个月来月经较前量少既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压病患者查体T
37.2℃,P100次/分，R24次/分，BP130/70mmHgo发育营养可，神情激动，眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少甲状腺轻度肿大，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺
（一），腹软，肝脾未及正确答案
1.诊断及诊断依据（8分）⑴诊断甲状腺功能亢进症（原发性）⑵诊断依据
①有怕热多汗，性情急躁；食欲增加，体重下降症状
②有甲状腺肿大、突眼体征
③脉率加快，脉压增大
2、鉴别诊断（5分）
①单纯性甲状腺肿
②神经官能症
③甲状腺肿瘤
④结核，恶性肿瘤3〉、进一步检查（4分）
①颈部B超，同位素扫描
②T
3、T
4、TSH测定
③⑶I摄取率测定〈4〉、治疗原则（3分）
①内科药物治疗，可用硫眠类或咪fl坐类
②一般治疗，休息、高热量饮食，或服用B受体阻滞药
③必要时行甲状腺次全切除术或放射性碘治疗［问答题］
6.女性，25岁多食，消瘦3个月，发热、咽痛2天，神志不清半小时患者3个月前无明显诱因出现易饥、多食及明显消瘦，伴怕热、多汗及心悸约1个月前在外院经检查诊断为〃甲亢〃，予药物治疗（具体方案不详），但患者服药不规律，病情无明显好转2天前患者着凉后出现发热、咽痛，伴轻咳、流清涕，自服药（具体不详）后症状无改善，逐渐出现烦燥、焦虑不安半小时前神志不清既往体健月经规律无相关疾病家族史（病史由患者家属提供）查体T
39.5℃,P145次/分，R26次/分，BP130/60mmHg昏迷，急性病容，呼吸o急促，皮肤湿润，大汗淋漓突眼（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3nim,对光反射存在，口唇、甲床无发弟咽红，双侧扁桃体无肿大颈软，气管居中，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张甲状腺弥漫性ni度肿大，质软，无结节，双侧上极均可闻及明显血管杂音双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音心界不大，心率145次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹部未见明显异常生理反射存在，病理反射未引出实验室检查甲状腺功能（1个月前）示FT
3、FT4及TRAb明显升高，TSH明显下降心电图窦性心动过速要求根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则正确答案＜1〉.初步诊断⑴弥漫性毒性甲状腺肿（或Graves病）；甲状腺危象（答甲亢或甲状腺功能亢进症）⑵上呼吸道感染＜2＞、诊断依据（l）Craver病，甲状腺危象
①症状易饥多食，心悸，怕热、多汗，消瘦；上呼吸道感染后出现昏迷
②查体高热，急性病容，昏迷；皮肤湿润，大汗淋漓；甲状腺弥漫性肿大，无结节，可闻及血管杂音；呼吸急促；心率增快＞140次/分
③辅助检查甲状腺功能示FT
3、FT4升高，TSH下降，TRAb升高；心电图示窦性心动过速⑵上呼吸道感染
①症状发热、咽痛、咳嗽、流清涕；
②查体咽红〈3〉、鉴别诊断
①中枢神经系统感染；
②败血症〈4〉、进一步检查
①血常规，血培养；
②血生化检查（肝、肾功能，电解质）
③动脉血气分析；
④胸部X线片检查，必要时行胸部CT检查
⑤头颅CT或MRI〈5〉、治疗原则
①抗感染治疗；
②应用丙硫氧喀咤治疗；
③应用碘剂
④应用6受体阻滞剂；
⑤糖皮质激素治疗
⑥如常规治疗不满意，可考虑行血液透析治疗；
⑦对症支持治疗［问答题］
7.甲状腺肿瘤的进一步检查正确答案
（1）血清学检查甲功，甲状腺球蛋白，血清钙，降钙素等⑵核素扫描有助于判定肿瘤有无功能，但不能作为鉴别良、恶性的依据
（3）B超检查可显示囊肿、混合性结节及实质性结节但不能用于判定肿瘤良、恶性⑷针吸涂片细胞学检查［问答题］
8.甲状腺肿瘤的治疗原则正确答案
（1）手术治疗甲状腺腺瘤及甲状腺癌（除未分化癌外）一般首选手术治疗⑵内分泌治疗甲状腺全切或次全切患者术后应终身服用甲状腺素片⑶外照射治疗主要用于未分化癌［问答题］
9.患者女性,31岁主诉发现左侧甲状腺肿物4天病史患者4天前体检发现左甲状腺肿物，B超检查提示左侧甲状腺单发低回声结节自发病以来，体重无明显变化查体T
36.5℃,P80次/分发育营养良好，全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大颈软，无颈抵抗，未见颈动脉搏动、颈静脉怒张，气管居中，甲状腺I度大，左侧甲状腺可及TcmX1cm包块，质韧，偏硬，无压痛，活动度好，边界清晰，未及震颤，听诊甲状腺未闻及血管杂音辅助检查B超示左叶甲状腺单发结节，直径
0.8cm,低回声，内有少量钙化正确答案＞.诊断及诊断依据（8分）⑴诊断左侧甲状腺肿物（甲状腺腺瘤？甲状腺癌？）⑵诊断依据
①青年女性，体检发现左侧甲状腺肿物4天
②既往体健，无多汗、饥饿、乏力、手抖等不适
③查体甲状腺I度大，左侧甲状腺可及TcmX1cm包块，质韧，偏硬，无压痛，活动度好，边界清晰，未及震颤，听诊甲状腺未闻及血管杂音@B超检查提示左侧甲状腺单发低回声结节，内有少量钙化〈2〉、鉴别诊断（5分）⑴甲状腺腺瘤多见于40岁以下的妇女多为单发，圆形或椭圆形，局限在一侧腺体内，质地稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动生长缓慢，大多无任何症状考虑患者可能性大，但尚需结合病理检查进一步明确⑵甲状腺癌患者左叶甲状腺单发结节，偏硬，应考虑本病可能甲状腺乳头状癌亦多见于青年女性，仅依据查体及B超检查不易辨别良恶性，还需结合病理进一步明确⑶结节性甲状腺肿初期可表现为单发结节，但后期多发展为多发结节，无完整包膜，结合术中所见及病理多可明确〈3〉、进一步检查（4分）⑴甲状腺功能、甲状腺球蛋白检查
（2）颈部CT⑶甲状腺核素扫描⑷术前针吸活检或术中冰冻病理检查＜4＞、治疗原则（3分）⑴手术治疗⑵术中冰冻病理检查决定具体术式［问答题］
10.患者男性,65岁主诉多饮、多食、消瘦11年，下肢麻木2个月病史患者于11年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml,伴尿量增多,食量增多,体重下降，门诊查血糖
12.Immol/L,尿糖（++++）,服用降糖药物治疗好转近半年来逐渐出现视物模糊，眼科检查〃轻度白内障，视网膜有新生血管〃2个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛大便正常，睡眠差无药物过敏史，无糖尿病家族史查体T
36.8℃,P80次/分，R20次/分，BP165/99nunHg;浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，晶体稍浑浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常腹平软，肝脾未触及，双下肢无水肿，双下肢皮肤浅感觉减退，膝腱反射减弱，Babinski征
（一）辅助检查:Hbl23g/L,WBC
6.5X107L,NO.65,L
0.35,PLT235X109/L,尿蛋白（—）,尿糖（+++）,血糖13nllnol/L正确答案＜1〉.诊断及诊断依据（8分）⑴诊断
①2型糖尿病，白内障，糖尿病周围神经病变
②高血压病（2级，高危组）⑵诊断依据
①2型糖尿病及并发症a.有典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、消瘦），起病缓慢，相对较轻b.随机血糖两次均大于正常值c.糖尿病病史11年，有白内障d.下肢麻木，时有针刺样疼痛，浅感觉减退，膝腱反射减弱，支持糖尿病周围神经病变
②高血压病（2级，高危组）血压高于正常，无脏器损害的客观证据〈2〉、鉴别诊断（5分）
①1型糖尿病
②肾性高血压
③肾病综合征＜3＞、进一步检查（4分）
①24h尿糖、尿蛋白定量
②糖化血红蛋白和胰岛素检查及C-肽释放试验
③眼底检查
④超声心动图〈4〉、治疗原则（3分）
①积极治疗糖尿病控制饮食、调整降糖药、适当运动
②对症治疗神经、眼科等合并症的处理
③控制血压降压药物，低盐饮食［问答题］
11.女性，18岁心悸、消瘦半年患者半年前因学习紧张出现心悸，活动后加重，休息时亦感觉心跳明显，且逐渐消瘦，体重下降约15kg伴怕热、多汗食量增加，饭量由每餐1碗增至2碗左右，且经常未到进餐时间即感饥饿大便由每天1次增加至34次，成形脾气急躁，记忆力减退，学习成绩下降〜无明显烦渴、多饮及尿量增多，无颈前疼痛、眼球突出、胫前水肿未予重视发病以来入睡困难既往无长期发热、咳嗽、腹泻病史，无糖尿病、肝病、肾病和心脏病病史无烟酒嗜好母亲有甲状腺功能亢进症病史，已〃治愈〃查体T37℃,P130次/分，R22次/分，BP130/60mmHg突眼（-）甲状腺H度o弥漫肿大，对称，未扪及结节，质软，双上极可闻及明显血管杂音双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音心界不大，心率130次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及双下肢无水肿手颤（+）o实验室检查血、尿常规均正常肝、肾功能均正常空腹血糖
5.Ommol/L FT3,和FT4显著升高,TSH显著降低心电图窦性心动过速要求根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则正确答案.初步诊断弥漫性毒性甲状腺肿（或Graves病）〈2＞、诊断依据
①青年女性，因学习紧张起病，母亲有甲状腺功能亢进症病史
②症状心悸、消瘦、怕热、多汗、多食易饥，大便次数增多，脾气急躁，记忆力减退、入睡困难
③查体甲状腺n度肿大，对称，质软，无结节，可闻及血管杂音心率增快，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，手颤（+）
④辅助检查FT3和FT4显著升高，TSH显著降低；ECG示窦性心动过速〈3＞、鉴别诊断
①亚急性甲状腺炎；
②甲状腺自主高功能腺瘤；
③结节性毒性甲状腺肿
④慢性淋巴细胞性甲状腺炎（或桥本甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎）〈4〉、进一步检查
①测定TSH受体抗体（TSAb或TRAb）、TPOAb、TGAb；
②甲状腺B超
③甲状腺同位素检查（或甲状腺核素检查、或甲状腺摄⑶I率，或甲状腺同位素扫描）〈5〉、治疗原则
①低碘饮食，补充蛋白质及维生素，休息；
②使用抗甲状腺药物
③使用B受体阻滞剂；
④对症治疗［问答题］
12.女性，26岁颈前增粗3个月患者3个月前无意中发现颈前增粗，无疼痛和发热，无心慌、多汗、怕热发病以来饮食正常，大、小便及睡眠均正常，体重无下降既往体健，妊娠7个月，无肿瘤家族史查体T
36.4℃,P80次/分，R20次/分，BP120/70mmHgo皮肤、巩膜无黄染，双侧颈部及锁骨上淋巴结未触及肿大口唇无发组，气管居中，甲状腺呈对称性H肿大，表面光滑，质软，听诊无血管杂音双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐腹隆呈7个月妊娠大小，无压痛，肝脾肋下未触，移动性浊音（-），肠鸣音正常脊柱四肢无异常产科检查胎儿正常实验室检查血常规HbllOg/L,WBC
6.0X109/L,NO.68,Plt260X109/Lo粪常规（-），尿常规（-）要求根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则正确答案甲状腺功能亢进是指甲状腺功能增强、分泌甲状腺激素过多或血中甲状腺激素水平增多所致的一组内分泌疾病，以机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现其中弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）最常见［问答题］
13.甲状腺功能亢进的常见并发症、合并症及特殊的临床类型正确答案
（1）甲亢性心脏病多见于老年甲亢患者或反复复发、不规则治疗的甲亢患者可有不同种类的心律失常，其中以室上性心律失常更为常见，如房性期前收缩和房颤可有心脏扩大、心力衰竭等表现甲亢控制后心脏改变可以恢复⑵甲亢合并周期性麻痹多见于亚洲男性，临床甲亢表现可不十分明显，出现发作性下肢或四肢无力至软瘫，发作时血钾多有下降，甲亢控制后可消失，甲亢复发症状可再现⑶甲亢危象为在甲亢患者手术前未充分准备、感染、不适当停用抗甲状腺药物及其他应激状态时出现的一种甲亢危重状态处理不及时、不恰当，死亡率高表现为高热＞39℃；心率〉160次/分；大汗淋漓；恶心、呕吐、明显腹泻等胃肠表现；烦躁、澹妄、惊厥、昏迷［问答题］
14.甲状腺功能亢进的病因正确答案
（1）甲状腺性甲亢包括弥漫性毒性甲状腺肿，结节性毒性甲状腺肿，自主性高功能甲状腺腺瘤，碘甲亢，新生儿甲亢，甲状腺癌伴甲亢，甲状腺炎引起的甲亢⑵垂体性甲亢垂体TSH瘤，垂体甲状腺激素抵抗⑶卵巢甲状腺肿伴甲亢
（4）异源性TSH综合征⑸其他Graves病的病因现认为本病是在遗传的基础上，因感染、精神刺激等应激因素而诱发的器官特异性自身免疫性疾病临床上有家族性倾向，与HLA遗传易感性相关，血中有TSH受体抗体存在［问答题］
15.甲状腺功能亢进的鉴别诊断正确答案
（1）单纯性甲状腺肿无高代谢表现，血清甲状腺激素和血清TSH水平在正常范围⑵嗜铭细胞瘤有高代谢症状和体征，但血清甲状腺激素水平正常，血或尿儿茶酚胺水平增高，肾上腺或交感神经链影像学检查异常⑶神经症无高代谢症状和体征，无甲状腺肿，甲状腺功能正常
（4）结核、肿瘤消瘦、低热，无甲状腺肿，甲状腺功能正常［问答题］
16.甲状腺肿瘤的分类正确答案
（1）甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤病理上分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，前者较常见⑵甲状腺癌甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤病理上分为
①乳头状癌常见于中青年女性，恶性度低虽较早出现颈淋巴结转移，但预后较好
②滤泡状癌多见于50岁左右妇女，属中度恶性
③未分化癌多见于老年人，高度恶性，预后很差
④髓样癌少见，可分泌降钙素，恶性程度中等［问答题］
17.甲状腺肿瘤的临床表现正确答案
（1）甲状腺腺瘤多见于40岁以下的妇女腺瘤多为单发，圆形或椭圆形，局限在一侧腺体内，质地稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动生长缓慢，大多无任何症状⑵甲状腺癌早期多无明显症状，可仅表现为颈淋巴结肿大肿块逐渐增大，质硬，吞咽时肿块移动度减低晚期可产生声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征等［问答题］
18.糖尿病的概念正确答案糖尿病是因胰岛素分泌绝对或相对不足和（或）胰岛素靶细胞代谢作用缺陷引起不同程度的胰岛素抵抗，导致葡萄糖、蛋白质及脂肪等一系列。
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