儿童咳嗽课件——儿科学课件

儿童咳嗽课件儿科学——精品课件本课件旨在系统阐述儿童咳嗽的病理生理机制、临床表现、诊断方法和治疗策略通过深入学习，医护人员将掌握儿童咳嗽的规范化诊疗流程，提高临床诊治水平咳嗽定义防御性反射病程分类标准咳嗽是机体重要的呼吸道根据咳嗽持续时间进行分防御机制，通过强制性呼类急性咳嗽持续时间少气动作清除气道内异物、于2周，迁延性咳嗽为2-分泌物和刺激因子，保护4周，慢性咳嗽超过4下呼吸道免受损害周这种分类有助于临床诊断和治疗决策临床意义咳嗽分类标准1急性咳嗽持续时间小于2周，通常由上呼吸道感染引起，如普通感冒、咽炎等多数情况下具有自限性，随着原发疾病的恢复而逐渐缓解2迁延性咳嗽持续时间为2-4周，可能是急性咳嗽的延续，也可能提示潜在的病理过程需要进一步评估以排除慢性疾病的可能性3慢性咳嗽持续时间超过4周，常提示存在慢性呼吸系统疾病或其他系统性疾病需要系统的病因学检查和长期管理策略咳嗽的生理机制感受器激活位于喉部、气管、支气管等部位的咳嗽感受器受到机械、化学或炎症刺激时被激活，产生神经冲动信号传入神经传导迷走神经、三叉神经和膈神经将刺激信号传导至延髓的咳嗽中枢，整合来自不同部位的感觉信息中枢整合处理延髓咳嗽中枢接收并整合传入信号，决定是否引发咳嗽反应，并协调相关肌群的运动模式效应器执行膈肌、肋间肌、腹肌和声门等协调收缩，产生特征性的咳嗽动作，完成气道清理功能咳嗽的常见诱因感染因素过敏反应病毒感染是儿童咳嗽最常见的原因，包括花粉、尘螨、动物皮屑等过敏原可引起过流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等敏性咳嗽食物过敏、药物过敏也可能导细菌感染如肺炎支原体、百日咳杆菌也是致咳嗽症状的出现重要病因物理因素环境刺激运动、大笑、哭闹等可能诱发某些类型的二手烟、空气污染、化学刺激物、温度变咳嗽，特别是在存在气道高反应性的儿童化等环境因素可直接刺激呼吸道黏膜，引中更为常见发咳嗽反应儿童咳嗽流行病学15%慢性咳嗽患病率儿童慢性咳嗽的患病率显著高于成人，约为15%，给家庭和社会带来沉重负担25%5岁以下发病率5岁以下儿童咳嗽发病率最高，达25%，这与该年龄段免疫系统发育不完善、接触感染机会多有关次3-6年均感冒次数学龄前儿童平均每年感冒3-6次，每次感冒都可能伴随咳嗽症状，部分可发展为慢性咳嗽30%夜间咳嗽比例约30%的儿童慢性咳嗽以夜间咳嗽为主要表现，严重影响睡眠质量和生长发育咳嗽病因系统分类上呼吸道疾病下呼吸道疾病特殊类型咳嗽包括普通感冒、急性鼻炎、急性咽包括急性支气管炎、肺炎、毛细支气咳嗽变异性哮喘、过敏性咳嗽、胃食炎、急性喉炎等这些疾病通常起病管炎等症状较重，可能出现发热、管反流相关咳嗽等这些疾病的诊断急，伴有鼻塞、流涕、咽痛等症状气促、胸痛等表现需要特殊检查和治疗方法•病毒性上感最常见•症状相对严重•诊断相对困难•症状相对较轻•可能影响氧合•需要特殊检查•多有自限性•需要积极治疗•治疗针对性强病因感染性疾病病毒感染支原体感染流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒等是儿肺炎支原体在3-12岁儿童中高发，引起非典型肺炎特点是咳嗽剧童咳嗽最常见的病原体病毒感染通常具有自限性，但可能继发细烈、持续时间长，常呈阵发性干咳，夜间明显菌感染细菌感染特殊病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等可引起细菌性呼吸百日咳杆菌、衣原体、立克次体等特殊病原体可引起特征性咳嗽道感染通常症状较重，需要抗生素治疗诊断需要特殊检查方法，治疗需要特定抗生素病因非感染性因素吸入性异物小年龄儿童常因误吸花生米、硬币等异物导致突然剧烈咳嗽异物可停留在不同部位，引起不同程度的气道梗阻症状早期识别和及时取出是关键鼻后滴漏慢性鼻炎、鼻窦炎导致鼻腔分泌物向后流入咽喉部，刺激咽部和喉部感受器引起咳嗽常伴有鼻塞、流涕、咽部异物感等症状胃食管反流胃内容物反流至食管甚至咽喉部，刺激气道感受器引起咳嗽在婴幼儿中较为常见，常在进食后或平卧时加重可伴有溢奶、呕吐等表现咳嗽的特殊病因先天性呼吸道畸形包括气管软化症、先天性喉喘鸣、血管环压迫等这些疾病通常在新生儿或婴儿期出现症状，咳嗽常伴有喘鸣、呼吸困难等表现诊断需要影像学检查，治疗可能需要手术干预心血管疾病相关先天性心脏病、心力衰竭等可导致肺水肿，引起咳嗽症状左心房增大压迫左主支气管也可引起咳嗽这类咳嗽常伴有活动后气促、紫绀等心功能不全表现罕见遗传疾病囊性纤维化、原发性纤毛运动障碍等遗传性疾病可引起慢性咳嗽这些疾病通常伴有反复肺部感染、生长发育迟缓等表现，需要基因检测确诊发病机制要点气道高反应性气道对各种刺激的敏感性增高慢性炎症反应持续的炎症介质释放和细胞浸润免疫机制异常Th1/Th2平衡失调，过敏反应增强儿童咳嗽的发病机制涉及多个层面的病理生理改变气道高反应性是核心环节，表现为对正常刺激产生过度反应慢性炎症导致气道重塑，进一步加重症状免疫系统发育不完善使儿童更容易发生过敏性咳嗽临床表现急性咳嗽1起病特点起病急骤，常在接触感染源后1-3天内出现症状初期多为干咳，随病程进展可转为湿咳，伴有痰液产生2伴随症状常伴有发热、流涕、鼻塞、咽痛等上呼吸道感染症状年幼儿童可能出现烦躁、食欲下降、睡眠不安等表现3病程特征通常在2周内自愈，症状逐渐减轻如超过2周未愈或症状加重，需考虑并发症或其他病因的可能性4预后评估大多数急性咳嗽预后良好，不留后遗症但部分患儿可能发展为迁延性或慢性咳嗽，需要密切随访观察临床表现慢性咳嗽时间特征咳嗽性质全身影响持续时间超过4周，咳嗽症状持续存在多为干咳或少痰咳嗽，咳嗽声音可能长期咳嗽可影响儿童的日常活动、学或反复发作晨起和夜间症状明显，发生改变部分患儿出现阵发性剧烈习和社交睡眠障碍导致白天精神不常影响睡眠质量咳嗽，甚至引起呕吐振，影响生长发育运动、情绪激动、温度变化等因素可咳嗽可能伴有喘息声，特别是在哮喘反复剧烈咳嗽可能导致胸痛、腹痛，诱发或加重咳嗽部分患儿表现为季相关性咳嗽中更为常见甚至肋骨骨折等并发症节性发作咳嗽常见合并症哮喘发作反复感染慢性咳嗽常与哮喘并存，相互影响慢性咳嗽患儿免疫力下降，容易发生咳嗽可诱发哮喘发作，而哮喘控制不反复呼吸道感染感染又会加重咳佳也会加重咳嗽症状需要综合管理嗽，形成恶性循环需要加强预防措两种疾病施生长发育睡眠障碍慢性咳嗽通过影响睡眠、食欲和活动夜间咳嗽严重影响睡眠质量，导致睡能力，间接影响儿童的生长发育营眠片段化长期睡眠不足影响免疫功养摄入不足和能量消耗增加都会影响能、认知能力和情绪状态身高体重增长典型咳嗽表现辨析咳嗽类型特征描述常见病因诊断要点干咳无痰或少痰，声音清脆病毒感染早期、过敏性疾病注意伴随症状和诱发因素湿咳有痰液，声音较闷细菌感染、支气管炎观察痰液性状和颜色阵发性咳嗽突然发作，连续剧烈百日咳、异物吸入发作特点和时间规律痉挛性咳嗽不能控制，伴面红耳赤百日咳、重症感染典型的鸡鸣样吸气声重要病史采集症状描述详细了解咳嗽的起始时间、持续时间、发作频率和严重程度注意咳嗽的音调变化和痰液特征诱发缓解因素询问什么情况下咳嗽加重或缓解，如运动、进食、体位改变、接触特定物质等了解季节性变化规律伴随症状是否伴有发热、喘息、胸痛、呼吸困难等症状注意消化道症状如呕吐、腹痛等接触史了解疫区接触史、家庭成员患病情况、学校聚集性发病等流行病学信息询问宠物接触史和过敏原暴露史体格检查重点胸部听诊生命体征全身检查仔细听诊双肺呼吸音，注测量体温、呼吸频率、心检查鼻腔、咽部、扁桃体意是否有湿啰音、干啰率和血压注意呼吸频率等上呼吸道情况观察胸音、喘鸣音等异常音比是否超出年龄正常范围，廓外形、呼吸运动是否对较双侧呼吸音的对称性，观察呼吸节律和深浅评称触诊淋巴结，了解全识别局限性病变听诊应估是否存在发绀、三凹征身感染情况注意营养状在安静状态下进行，必要等呼吸困难表现况和生长发育水平时可在哭闹后听诊睡眠观察了解夜间咳嗽情况，是否影响睡眠观察睡眠时的呼吸模式，注意是否有睡眠呼吸暂停询问家长关于夜间症状的详细描述，必要时建议睡眠监测咳嗽的基本辅助检查影像学检查胸部X线片是基本检查，可发现肺炎、胸腔积液、心脏增大等异常CT检查用于复杂病例，能更好显示肺部细微结构和纵隔病变实验室检查血常规了解感染类型和程度，C反应蛋白、降钙素原评估细菌感染可能支原体、衣原体等特殊病原体检测有助于明确诊断肺功能检查适用于5岁以上儿童，评估气道阻塞程度和可逆性支气管激发试验检测气道高反应性，有助于哮喘诊断呼出气一氧化氮检测评估气道炎症过敏原检测皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，识别常见吸入性和食物性过敏原有助于过敏性咳嗽的诊断和治疗指导病因追溯流程图临床表现分析1根据咳嗽特点、持续时间和伴随症状进行初步分类，确定是急性还是慢性咳嗽详细病史采集2了解发病诱因、家族史、过敏史、用药史等关键信息，寻找可能的病因线索体格检查评估3全面的体格检查发现阳性体征，结合临床表现缩小诊断范围针对性辅助检查4根据临床怀疑选择适当的检查项目，避免过度检查，提高诊断效率急性咳嗽诊断思路1感染性病因为主2警惕严重并发症急性咳嗽90%以上由病毒性上呼吸道感染引起，症状通常在7-注意识别肺炎、喉炎、毛细支气管炎等严重并发症的早期征10天内缓解重点排除需要特殊治疗的细菌感染和非典型病原象如出现高热不退、呼吸困难、精神萎靡等警示症状需及时体感染处理3排除特殊情况4适度检查原则对于症状严重或不典型的急性咳嗽，需考虑异物吸入、急性过轻症急性咳嗽通常无需特殊检查，重点在于症状观察和支持治敏反应等特殊病因详细询问发病前的活动和接触史疗仅在怀疑并发症或特殊病因时才进行相应检查慢性咳嗽诊断思路系统性评估1全面评估可能的病因特殊检查2肺功能、过敏原检测、影像学病史体征3详细病史采集和全面体格检查临床表现4咳嗽特点、持续时间、诱发因素慢性咳嗽的诊断需要系统性方法，从基础的临床表现开始，逐层深入分析首先明确咳嗽的基本特征，然后通过详细的病史采集和体格检查寻找线索，再结合特殊检查明确诊断最终需要综合所有信息进行系统性评估咳嗽的常用鉴别诊断疾病名称主要特征鉴别要点特殊检查哮喘反复喘息、咳运动诱发，夜肺功能、支气嗽、胸闷间加重管激发试验咳嗽变异性哮慢性干咳，无支气管扩张剂肺功能、喘喘息有效FeNO检测肺炎发热、咳嗽、急性起病，全胸片、血象、肺部湿啰音身症状重病原学检查百日咳阵发性痉挛性鸡鸣样吸气声百日咳杆菌培咳嗽养、PCR异物吸入突然剧烈咳嗽明确吸入史，胸片、支气管单侧体征镜检查案例辨析一反复夜咳病例介绍诊断分析治疗要点6岁男童，反复夜间干咳3个月，每晚典型的夜间咳嗽模式，结合过敏体质吸入糖皮质激素是一线治疗，如布地11点至凌晨2点最严重，影响全家睡和家族史，高度怀疑咳嗽变异性哮奈德β2受体激动剂可用于急性症状眠白天症状轻微，运动后偶有咳喘运动诱发咳嗽进一步支持诊断缓解嗽需要进行肺功能检查和支气管激发试环境控制很重要，避免过敏原接触，既往有湿疹史，父亲有哮喘病史体验确诊呼出气一氧化氮检测可评估保持室内清洁治疗效果评估需要2-格检查未发现明显异常，胸片正常气道炎症程度4周时间案例辨析二突发剧烈咳嗽紧急识别2岁女童进食花生时突然剧烈咳嗽，面色青紫，呼吸困难家长立即就医，途中症状有所缓解但咳嗽持续体征发现左肺呼吸音减弱，可闻及局限性喘鸣音胸片显示左下肺透亮度增加，纵隔轻度右移临床体征提示左侧支气管异物确诊检查支气管镜检查发现左主支气管内花生残片，部分阻塞管腔CT检查显示左下肺过度充气和局部肺不张并存治疗关键在支气管镜下成功取出异物，术后给予抗感染和抗炎治疗家长教育预防再次发生，避免小年龄儿童接触容易误吸的食物案例辨析三湿性咳嗽不愈诊断治疗辅助检查诊断为鼻后滴漏综合征继发慢性体征检查鼻窦CT显示双侧上颌窦、筛窦炎咳嗽治疗包括鼻腔冲洗、鼻用症状特点鼻腔可见黄色分泌物，后鼻孔有症改变，窦腔内积液胸片基本糖皮质激素和抗生素症状在28岁男童持续湿性咳嗽6周，晨起脓性分泌物咽后壁可见黏液附正常血常规显示轻度白细胞升周后明显改善，4周后基本消明显，伴有黄绿色痰液夜间平着，呈鹅卵石样改变胸部听高，以中性粒细胞为主失卧时咳嗽加重，常有清嗓动作诊可闻及少量湿啰音无发热，食欲正常咳嗽变异性哮喘（）详解CVA发病机制诊断标准气道慢性炎症导致气道高反应性增慢性咳嗽超过4周，以干咳为主，常加，但不足以引起明显的气道阻塞和在夜间和清晨发作支气管扩张剂治喘息咳嗽感受器敏感性增高，对轻疗有效，肺功能检查可正常或轻度异微刺激产生强烈反应常疗效评估治疗方案治疗2-4周后评估效果，症状明显改吸入糖皮质激素为一线治疗，如布地善提示诊断正确需要长期规律治奈德或氟替卡松β2受体激动剂用于疗，定期随访调整用药预后一般良症状控制白三烯受体拮抗剂可作为好，部分患儿可能发展为典型哮喘替代或联合治疗上气道咳嗽综合征（）UACS病理机制典型症状诊断方法治疗策略鼻腔、鼻窦或鼻咽部疾病除咳嗽外，常伴有鼻塞、详细的鼻咽部检查发现分针对原发疾病治疗，包括导致分泌物向后流入咽喉流涕、鼻后滴漏感患儿泌物和炎症表现鼻窦鼻腔冲洗、鼻用激素、抗部，直接刺激咽喉部咳嗽频繁清嗓，咽部异物感明CT可明确病变范围和严生素等抗组胺药适用于感受器炎性介质也可通显咳嗽在平卧时加重，重程度鼻腔镜检查可直过敏性鼻炎严重病例可过神经反射引起咳嗽慢晨起时明显可有咽痛、视病变部位过敏原检测考虑手术治疗治疗周期性刺激可导致气道高反应声音嘶哑等表现有助于明确过敏性鼻炎通常需要2-4周性百日咳与非典型病原体相关咳嗽百日咳特征实验室检测治疗原则典型的阵发性痉挛性咳嗽，咳嗽后伴早期可通过鼻咽分泌物培养分离百日大环内酯类抗生素是首选，如阿奇霉有特征性的鸡鸣样吸气声病程可咳杆菌，但阳性率较低PCR检测敏素、红霉素或克拉霉素早期使用可持续2-3个月，分为卡他期、痉咳期感性和特异性更高，是目前首选的检缩短病程和减少传染性，但对痉咳期和恢复期三个阶段测方法症状改善有限婴幼儿症状可能不典型，主要表现为血清学检测包括百日咳毒素IgG和IgA重症患者需要支持治疗，包括氧疗、呼吸暂停和青紫，缺乏典型的痉咳和抗体，适用于病程较长的患者血常止痉等密切接触者需要预防性用鸡鸣音病情往往更严重，需要密切规可见白细胞和淋巴细胞显著增高药疫苗接种是最有效的预防措施监护小儿支气管炎咳嗽起病特点通常继发于上呼吸道感染，起病较急初期为干咳，2-3天后转为湿咳，痰液由白色泡沫状逐渐变为黄绿色脓性病程演变咳嗽症状随病程进展而变化，急性期咳嗽频繁，伴有发热恢复期咳嗽逐渐减轻，但可持续2-3周才完全消失体征表现胸部听诊可闻及粗湿啰音，以双肺底部明显婴幼儿可能出现喘息和呼吸困难年长儿童症状相对较轻治疗要点以对症治疗为主，包括祛痰、止咳、退热等细菌感染证据明确时使用抗生素注意补充水分，保持呼吸道湿润慢性咳嗽诊治流程图初步评估1确认咳嗽持续时间4周，排除急性感染，完成基本体格检查和胸部X线病因筛查2根据临床表现选择相应检查过敏原检测、肺功能、鼻窦CT等诊断性治疗3对高度怀疑的病因进行针对性治疗，观察2-4周疗效评估进一步检查4治疗无效时进行更深入检查，如支气管镜、CT、24小时pH监测等治疗总原则针对病因治疗明确诊断后的特异性治疗症状控制改善咳嗽症状，提高生活质量避免药物滥用谨慎使用止咳药，避免抗生素滥用综合护理环境改善、营养支持、心理关怀儿童咳嗽治疗必须遵循循证医学原则，避免经验性用药治疗方案应个体化，充分考虑患儿年龄、病情严重程度和家庭情况定期评估治疗效果，及时调整治疗策略感染性咳嗽治疗1病毒感染处理2细菌感染治疗大多数急性咳嗽由病毒引起，具有自限性，无需抗生素治疗有明确细菌感染证据时才使用抗生素，如血象升高、C反应蛋重点在于对症支持，包括充分休息、补充水分、维持适宜的室白增高、影像学显示细菌性肺炎等选择抗生素应根据病原菌内湿度和温度敏感性和患儿年龄3辅助治疗措施4家庭护理指导蒸汽吸入可湿润气道，减轻咳嗽拍背排痰适用于有痰液的患教育家长识别病情变化的征象，如呼吸困难、精神萎靡、拒食儿退热药用于高热患儿，但不宜过度使用保持鼻腔通畅有等需要及时就医保持室内空气清新，避免二手烟暴露饮食助于减轻症状宜清淡易消化过敏性咳嗽治疗抗组胺药物吸入糖皮质激素白三烯受体拮抗剂第二代抗组胺药如氯雷他对于咳嗽变异性哮喘，吸孟鲁司特等药物可以阻断定、西替利嗪等是过敏性入激素是一线治疗药物白三烯介导的炎症反应，咳嗽的基础治疗这些药布地奈德、氟替卡松等具对过敏性咳嗽有很好的治物副作用小，不引起嗜睡，有强大的抗炎作用，局部疗效果特别适用于运动适合长期使用可以有效用药全身副作用小需要诱发性咳嗽和夜间咳嗽的控制过敏反应和炎症介质规律使用才能发挥最佳效控制释放果环境控制措施避免或减少过敏原接触是根本措施包括定期清洁床品、使用防螨床套、控制室内湿度、避免宠物接触等空气净化器可以减少空气中的过敏原浓度支原体、百日咳治疗药物名称剂量疗程注意事项阿奇霉素10mg/kg/3-5天空腹服用，注日，最大意胃肠道反应500mg红霉素30-50mg/kg/10-14天胃肠道反应较日，分3-4次重，餐后服用克拉霉素15mg/kg/7-10天耐受性好，可日，分2次与食物同服罗红霉素5-8mg/kg/7-10天副作用相对较日，分2次小吸入性异物处理紧急评估影像学检查快速评估气道梗阻程度，判断是否需胸部X线可发现放射性阳性异物，但要紧急气道开放完全梗阻需要立即大多数异物为非放射性CT检查敏行海姆立克急救法或背部拍击部分感性更高，可显示异物位置和继发改梗阻患儿应保持安静，避免刺激引起变必要时行三维重建明确异物形完全梗阻态术后处理内镜取出术后给予抗感染治疗预防肺部感染，硬质支气管镜是异物取出的金标准，雾化吸入减轻气道水肿密切观察呼成功率高，并发症少手术应在全麻吸功能，必要时给予氧疗家长教育下进行，选择合适的取物钳术中需预防再次发生异物吸入的重要性要密切监测生命体征，预防并发症。