《儿科问诊复习》课件

儿科问诊复习#儿科问诊是医疗实践中至关重要的一环，直接关系到临床诊断的准确性和治疗方案的制定本课程旨在系统地复习儿科问诊的技巧与方法，帮助儿科医生、护理人员及医学生提升专业技能我们将通过理论与实践相结合的方式，探讨不同年龄段儿童的问诊特点，常见症状的问诊要点，以及各系统疾病的专业问诊方法同时，也会分享一些特殊情况下的问诊策略和真实案例分析，帮助学习者在临床工作中更加得心应手目录#儿科问诊基础探讨儿科问诊的基本原则、重要性及特殊性，为临床实践奠定理论基础包括问诊的基本流程与核心技巧年龄分层问诊详细介绍从新生儿到青少年各年龄段的问诊特点与关注重点，针对性地提升不同年龄段儿童的问诊效果症状与系统疾病问诊分析常见症状的问诊要点及各系统疾病的专业问诊方法，提高疾病诊断的准确性特殊情况与案例分析讨论特殊情况下的问诊技巧，并通过典型案例分析，将理论知识转化为实践能力第一部分儿科问诊基本原则#尊重原则沟通原则尊重患儿及其家长是建立良好医患关系清晰、简洁的语言表达和积极倾听是有的基础，包括尊重隐私、文化差异和个效沟通的核心，需针对不同年龄段儿童人选择调整沟通方式耐心原则观察原则儿科问诊往往需要更多时间和耐心，特敏锐的观察能力是儿科问诊的特色，通别是对年幼或情绪不稳定的患儿，耐心过观察患儿行为、表情和反应获取重要是获取完整信息的关键信息儿科问诊的重要性#提高诊断准确性全面问诊可降低误诊率以上35%指导治疗方案个体化治疗的基础建立医患信任影响治疗依从性和效果儿科问诊是临床诊断的核心环节，通过系统化的问诊，医生能够获取关键的病史资料，这些信息对于疾病的早期识别和准确诊断至关重要研究表明，详尽的问诊可使儿科疾病的误诊率降低以上问诊所获取的信息不仅影响治疗方案的制定，还对预后判断提供35%重要参考同时，问诊过程也是建立医患信任关系的基础，良好的沟通能够显著提高患儿及家长的治疗依从性，进而改善临床效果儿科问诊的特殊性#表达能力限制儿童，特别是婴幼儿，无法准确描述自身症状和感受，这要求医生具备更强的观察能力和间接收集信息的技巧家长参与度高儿科问诊往往需要通过家长获取病史信息，医生需同时评估家长描述的客观性和准确性，并处理家长的情绪反应发育阶段差异不同年龄段儿童的生理、心理特点存在显著差异，问诊内容和方式需要根据发育阶段进行相应调整心理因素影响儿童对医疗环境的恐惧和不适可能导致症状表现发生变化，影响问诊信息的准确性，需要特殊的沟通技巧儿科问诊的基本原则#尊重患儿及家长营造友好环境耐心倾听承认患儿的主体地位和创造温馨、安全的诊疗给予家长和患儿充分表家长的知情权，避免居环境，减轻患儿的紧张达的机会，不随意打断，高临下的态度，培养平和恐惧，有助于获取更从叙述中捕捉关键信息等、尊重的医患关系真实的临床信息和隐藏线索结合观察与互动通过观察患儿的行为、表情和反应，结合适当的互动活动，获取语言表达之外的重要信息问诊的基本流程#建立初步关系（分钟）2-3自我介绍，营造友好氛围，与患儿建立初步信任，了解基本情况这一阶段的质量直接影响后续问诊的顺利程度了解主诉（分钟）1-2明确就诊的主要原因和核心症状，确定问诊重点方向要用患儿家长能理解的语言进行交流现病史询问（分钟）5-10详细了解当前疾病的发生、发展过程，包括症状特点、时间规律、伴随症状等关键信息既往史及家族史（分钟）3-5了解患儿既往健康状况、疾病史、过敏史以及家族遗传病史，为诊断提供重要背景信息系统回顾（分钟）3-5系统性检查各个系统的相关症状，避免遗漏重要信息根据患儿年龄和主诉适当调整内容第二部分问诊的基本技巧#倾听技巧有效收集信息的基础提问技巧引导获取关键信息观察技巧3捕捉非语言线索总结反馈技巧确认信息准确性问诊技巧是儿科医生必须掌握的核心能力良好的倾听能力可以让家长感到被重视，愿意分享更多详细信息；恰当的提问技巧则能引导家长提供更准确、有价值的病史资料同时，敏锐的观察能力使医生能够捕捉到患儿的非语言线索，这些线索在儿科诊断中尤为重要而总结反馈技巧则有助于确认信息的准确性，避免误解和遗漏，是问诊过程中不可或缺的环节有效沟通技巧#开放式提问封闭式提问引导式提问例如请描述一下孩子咳嗽的情况例如孩子的体温是多少？例如之前说到发热，能否具体说说体温变化规律？优点鼓励家长自由表达，获取更全面优点获取具体、精确的信息的信息优点帮助理清思路，聚焦关键信息适用需要明确具体细节时适用初始阶段，了解整体情况适用深入了解特定症状有效的沟通技巧是成功问诊的关键医生需要灵活运用不同类型的提问方式，根据具体情况选择最合适的提问策略开放式提问有助于全面了解情况，封闭式提问则适合获取特定信息，而引导式提问能够帮助家长更有条理地描述症状要特别注意避免诱导性提问，如是不是感觉特别痛？这类问题可能导致家长给出不准确的回答，影响诊断判断良好的反馈与总结能力也是确保理解准确的重要环节非语言沟通技巧#目光接触适度的目光接触表示尊重与关注，但需注意文化差异，部分文化背景的家庭可能对持续的目光接触感到不适对年幼患儿，目光应保持友善和鼓励身体姿势身体稍微前倾表示积极倾听，避免抱臂或频繁看表等显示不耐烦的动作尽可能与患儿处于同一高度，减少威胁感面部表情保持温和、关切的表情，适当微笑增强亲和力对严重或敏感情况表现出适当的严肃和同理心，避免过度夸张的表情反应肢体动作适当的肢体互动如握手、拍肩可增强信任感，但需尊重个人空间和文化习惯通过玩具或简单游戏与患儿建立互动，观察其反应儿科问诊环境布置#儿科诊室的环境布置对问诊质量有着重要影响理想的儿科问诊环境应温馨舒适，墙面可采用明亮的色彩和儿童喜爱的卡通形象装饰，营造轻松友好的氛围，减轻患儿对医疗环境的恐惧感诊室内应配备适合不同年龄段儿童的玩具、图书或绘画工具，这些不仅可以分散患儿注意力，还能作为问诊辅助工具温度应保持在舒适范围（℃），光线柔和适中，避免刺眼的强光同时，应尽量减少22-24噪音干扰，保持环境安静有序，确保问诊过程的私密性和专注度问诊中的常见误区#提问过于笼统过度使用专业术语获取的信息不精确，难以指导诊断导致家长理解困难，产生沟通障碍忽视家长情绪状态影响信息收集的完整性和准确性问诊过于仓促过度聚焦于疾病未给予充分表达时间，遗漏关键信息忽略患儿整体情况及发展背景第三部分不同年龄段儿童问诊特点#新生儿期（天）0-28完全依赖家长描述，重点关注出生史、喂养和排泄情况婴儿期（个月岁）1-1关注生长发育指标和喂养情况，开始观察患儿行为反应幼儿期（岁）1-3尝试与患儿直接互动，使用简单语言和玩具辅助交流学龄前期（岁）3-6增加与患儿直接交流，关注行为习惯和社交发展学龄期（岁）7-12以患儿为主要信息来源，关注学习情况和同伴关系青少年期（岁）13-18尊重隐私，单独交流，关注心理发展和风险行为新生儿期（天）问诊#0-28出生史详询孕周（足月早产）、出生体重、分娩方式（顺产剖宫产）、出生时有无窒息//或复苏史、评分等信息对评估新生儿健康状况至关重要Apgar喂养情况喂养方式（母乳配方奶）、喂养频次、每次量、吸吮力强弱、有无呛奶或吐/奶母乳喂养需了解母亲乳汁分泌情况和喂养姿势排泄情况排尿次数（每天至少次）、大便性状（母乳喂养金黄色稀便，配方奶浅黄6-8色成形便）、大便次数、有无排便困难睡眠与黄疸睡眠时长、质量评估、黄疸出现时间（生理性黄疸通常天出现，天2-37-10消退）、黄疸部位（面部到躯干到四肢的进展）婴儿期（个月岁）问诊#1-1生长发育评估喂养与预防接种常见症状询问定期测量身高、体重、头围，绘制生长详细了解喂养方式变化、配方奶选择、发热情况（体温数值、持续时间、伴随曲线图，评估生长速度和趋势辅食添加时间和种类症状）注意身高体重比例，确认是否存在生长评估喂养量是否充足，有无进食困难或呼吸道症状（咳嗽、流涕、呼吸困难）迟缓或异常情况食物过敏反应的特点和严重程度关注大运动（抬头、翻身、坐、爬、站核对预防接种完成情况，记录疫苗接种消化系统症状（呕吐、腹泻）的频率和立）和精细运动（抓握、拇指对指）发后反应性状变化育里程碑幼儿期（岁）问诊#1-3交流技巧调整语言与社交发展这一阶段可以开始尝试与患儿直评估语言理解能力（如能否理解接交流，但主要信息仍来自家长简单指令）和表达能力（词汇量、使用简单、具体的词汇，如疼、能否组成简单句子）了解社交痒等描述感觉利用玩具、图行为发展，如与家人互动方式、片或娃娃示范进行交流，观察患是否有分享行为、对陌生人的反儿对不同部位的反应应等家长描述的行为特点对诊断自闭症等发育问题至关重要饮食与如厕训练详细了解饮食习惯、食物偏好和厌恶情况，评估营养摄入是否均衡询问如厕训练的开始时间、当前进展和采用的方法，是否存在排便困难或抗拒如厕训练的情况这些信息有助于识别潜在的行为或发育问题学龄前期（岁）问诊#3-6辅助工具使用自理能力评估社交能力观察学龄前期儿童的语言能力虽有提高，但仍了解患儿的自理能力发展情况，包括穿脱询问患儿在幼儿园或社交场合的表现，与有表达限制，可使用图片、人体模型、绘衣服、进食、如厕和简单清洁等能力这同伴相处情况，是否能遵守简单规则，情画等辅助工具帮助患儿表达症状和感受些信息不仅反映发育水平，也可能提示某绪调控能力如何这一阶段的社交能力发这些工具不仅增强沟通效果，还能减轻患些发育迟缓或行为问题，如注意力缺陷多展对识别社交障碍、情绪问题或适应障碍儿紧张情绪动障碍具有重要意义学龄期（岁）问诊#7-1260%30%直接问诊比例学习问题比例学龄期患儿可作为主要信息来源，约的约的学龄期儿童就诊与学习相关问题有60%30%问诊内容可直接与患儿交流获取关25%心理健康问题约的学龄儿童有不同程度的心理健康问25%题，需在问诊中筛查学龄期儿童问诊应以患儿为主，家长为辅，建立直接的沟通渠道医生应使用符合患儿认知水平的语言，避免过于幼稚或过于复杂的表达在必要时，可请家长暂时离开，单独与患儿交流一些敏感话题重点关注学习情况，包括学习成绩、注意力维持、课堂表现等方面，可能提示注意力或学习能力问题同伴关系和社交适应情况也是重要评估内容，了解是否有被欺凌或社交困难此外，还需关注早期青春期变化和心理健康状况，如焦虑、抑郁等问题青少年期（岁）问诊#13-18独立性与隐私保障尊重青少年患者的独立性和隐私青春期发展评估了解生理和心理发展情况压力与适应评估学业、社交和家庭压力风险行为筛查评估潜在健康风险行为青少年问诊应尊重患者的独立性和隐私权，建立信任关系是获取真实信息的基础医生应告知保密范围和例外情况（如自伤风险），部分问题需单独询问，避免家长在场造成的信息偏差青少年问诊重点关注心理发展与情绪变化，包括自我认同、情绪稳定性和应对压力能力青春期生理发育情况也需详细了解，包括第二性征发育时间和进展学习与社交压力评估有助于识别潜在的心理健康问题，而风险行为筛查（如物质使用、危险性行为）则是预防不良后果的重要环节第四部分常见症状的问诊要点#发热咳嗽腹痛腹泻体温值、持续时间、规律、伴性质、频率、痰液、诱因、伴部位、性质、规律、诱因、缓次数、性状、持续时间、伴随随症状、用药反应随症状解因素症状、脱水表现呕吐皮疹频率、呕吐物性状、与进食关时间、部位、特点、分布、演系、伴随症状变过程、伴随症状发热的问诊要点#基本特征询问伴随症状评估相关背景信息具体体温值最高温度多少？使用何种呼吸系统症状有无咳嗽、流涕、气促、用药情况使用过何种退热药？剂量和测量方式（腋下、耳温、额温、口腔、呼吸困难？频次？效果如何？肛门）？消化系统症状有无呕吐、腹泻、腹痛、接触史周围人群中有无类似症状？近发热持续时间何时开始？是持续性还食欲改变？期有无特殊接触史？是间歇性？有无规律性（如每日特定时神经系统症状有无头痛、烦躁、嗜睡、既往史有无热性惊厥史？对发热的耐间高热）？惊厥、意识改变？受情况如何？发热曲线温度变化趋势？退热后是否皮肤症状有无皮疹及其特点、分布？再次升高？退热方式（自然退热或药物有无黄疸、苍白、发绀？退热）？咳嗽的问诊要点#腹痛的问诊要点#疼痛部位与范围精确定位疼痛部位（可让儿童指出或使用人体图），了解疼痛是局限性还是弥漫性，是否有放射痛疼痛性质询问疼痛性质（绞痛、钝痛、刺痛等），对年幼儿童可用形象比喻，如像被掐住或像针扎时间特点了解疼痛起始时间、持续时间、是持续性还是间歇性，疼痛强度变化趋势相关因素询问诱发和加重因素（如进食、排便、活动）以及缓解因素（如特定体位、服药、排便后）腹痛是儿科常见症状，准确评估有助于鉴别诊断除上述基本特征外，还需详细了解伴随症状，如呕吐（出现时间、频率、性状）、腹泻（次数、性状、有无黏液血液）、发热情况等这些症状组合对判断腹痛原因至关重要排便情况变化也是重要线索，包括便秘、腹泻或排便习惯改变食物摄入与腹痛关系，如特定食物引起、空腹加重或进食后加重等，有助于鉴别功能性与器质性腹痛同时，需了解既往腹部疾病史、手术史及家族相关疾病史，如炎症性肠病、过敏性肠病等腹泻的问诊要点#大便特征评估详细了解大便次数增加程度（从正常增加到多少次）、大便性状变化（水样、糊状、脓血便）、大便颜色（黄、绿、黑、白）、气味（腥臭、酸臭）、有无黏液或血液这些特征有助于判断腹泻的原因和严重程度时间演变规律询问腹泻起始时间、持续时间（急性＜天，持续性天，慢性＞天）、发1414-3030展趋势（加重、缓解或波动）了解是突然发作还是逐渐发展，对判断病因和预后有重要意义3伴随症状分析评估是否伴有呕吐（先呕吐后腹泻提示病毒感染，先腹泻后呕吐提示细菌感染）、发热情况（高热提示细菌感染）、腹痛特点（绞痛或持续性）、肛周刺激症状等脱水评估要点询问液体摄入和排出平衡情况，脱水相关表现如口渴、尿量减少、哭泣无泪、眼窝凹陷、前囟凹陷（婴儿）、皮肤弹性降低等评估脱水程度对治疗决策至关重要呕吐的问诊要点#呕吐基本特征呕吐与进食关系呕吐频率与持续时间每天几次？持与进食时间关系进食后立即、数小续多久？是否有规律性？时后，还是与进食无关？呕吐物性状食物残渣、胆汁（黄绿特定食物相关性某类食物后更容易色）、血性（鲜红或咖啡色）、粪臭呕吐？味？进食后反应有无腹胀、恶心、疼痛呕吐量少量还是喷射性大量？婴儿等不适？是溢奶（少量从口角流出）还是真正禁食后反应禁食是否缓解呕吐？呕吐？伴随症状与背景消化系统症状有无腹痛（位置、性质）、腹泻、便秘？全身症状有无发热、头痛、意识改变、体重变化？可疑病因近期接触史、食物摄入、药物使用、环境变化、精神压力？既往病史消化系统疾病史、手术史、类似发作史？皮疹的问诊要点#皮疹形态与分布皮疹发展过程相关因素与背景详细描述皮疹类型（斑疹、丘疹、水疱、询问皮疹首发部位、出现时间和扩散顺序探查可能的诱因，如药物使用史（抗生素、脓疱、紫癜等），颜色（红色、紫色、褐皮疹演变过程（如最初为红斑后变为水疱）解热镇痛药等），食物摄入史，接触史色等），大小（直径范围），形状（圆形、及进展速度（数小时内快速扩展或数日缓（植物、化学物质、动物），环境变化不规则等）了解皮疹分布部位与范围慢发展）了解是否有瘙痒、疼痛、灼热（旅行、新居住环境）询问过敏史（药（局限或广泛），是对称性还是不规则分感等主观症状，以及症状严重程度和变化物、食物、季节性过敏）和既往皮肤病史布，是否有特定分布模式（如中心向周规律家庭成员是否有类似症状，提示传染性疾围）病可能抽搐的问诊要点#发作前表现询问有无先兆症状，如行为改变、异常感觉、视觉变化、情绪波动等这些信息有助于定位癫痫发作类型和起源区域2发作中表现详细了解发作的具体表现意识状态（完全丧失、部分丧失或保留）；运动特点（强直、阵挛、肌阵挛、自动症等）；身体受累部位（全身性还是局灶性，起始部位和扩散顺序）；有无口吐白沫、舌咬伤、尿失禁；发作持续时间发作后表现评估发作后状态有无嗜睡、意识模糊、头痛、肌肉酸痛；是否出现发作后短暂性单侧肢体无力（麻痹）；恢复意识的时间；对发作的记忆情况Todd4相关背景信息了解可能的诱发因素（发热、睡眠剥夺、强光刺激、情绪应激等）；既往神经系统疾病史；头部外伤史；生长发育情况；有无家族癫痫或热性惊厥史对于婴幼儿，详细询问围产期情况，如宫内感染、窒息、颅内出血等第五部分系统疾病问诊#神经系统泌尿系统循环系统血液系统意识、运动、排尿异常及水感觉及发育评活动耐力、心贫血、出血倾消化系统肿表现评估估脏相关症状筛向及淋巴结检内分泌系统查查进食、排便异常及腹部不适生长发育及代呼吸系统免疫系统评估谢异常评估咳嗽、气促、反复感染、过哮喘、过敏等敏及自身免疫症状详查筛查27呼吸系统疾病问诊#呼吸症状全面评估疾病史与环境因素咳嗽性质（干咳、湿咳）、频率、持续时间、昼夜变化规律、既往呼吸系统疾病史支气管炎、肺炎、哮喘、过敏性鼻炎的确诱因和缓解因素诊时间、治疗情况和控制程度咳痰量、颜色、气味、稠度，有无血丝过敏原接触史花粉、尘螨、动物皮毛、霉菌等常见过敏原接触情况气促和喘息出现时机（静息或活动后）、严重程度、持续时间、伴随症状家族过敏史父母及直系亲属中哮喘、过敏性鼻炎、湿疹等过敏性疾病情况鼻部症状鼻塞、流涕（清涕或脓涕）、打喷嚏、鼻痒，季节性变化环境因素家庭居住环境（装修、通风、湿度）、是否有吸烟者、宠物饲养情况、学校或托儿所环境等呼吸系统问诊需特别关注症状与环境、季节的关系模式，如花粉季节加重提示季节性过敏；寒冷空气诱发提示气道高反应性；接触宠物后发作提示特异性过敏原对反复呼吸道感染患儿，需评估感染频率、严重程度和恢复情况，筛查可能的免疫功能异常或解剖结构问题消化系统疾病问诊#进食评估食欲、进食量、饮食习惯和偏好不适症状腹痛、腹胀、恶心、呕吐的特点排便评估频率、性状、规律性及异常表现生长评估体重、身高变化趋势及发育情况消化系统疾病问诊应全面评估患儿的进食情况，包括食欲变化（增加、减退）、厌食行为（拒绝进食、挑食）、进食量和频率对婴幼儿，需详细了解喂养方式（母乳、配方奶）和辅食添加情况腹部不适症状需具体描述，如腹痛（位置、性质、与进食关系）、腹胀（程度、持续时间）、恶心和呕吐（频率、呕吐物性状）排便情况评估包括次数、规律性、大便性状（粪便分级）、有无便秘或腹泻，以及大便异常如黏液便、脓血便、黑便等同时，需关注消化Bristol系统既往病史（胃肠炎、肠套叠、幽门狭窄等）、手术史和家族消化系统疾病史（炎症性肠病、乳糖不耐受等）生长发育情况也是重要评估内容，持续性消化问题可能影响营养吸收和生长循环系统疾病问诊#活动耐力评估详细询问患儿在日常活动和运动中的表现，如爬楼梯、跑步或游戏时是否容易疲劳、气促或需要休息比较同龄儿童活动能力差异，了解活动耐力随时间的变化趋势活动后是否出现紫绀、心悸、胸痛等症状循环状态观察评估唇色、指甲床颜色变化，特别是在静息和活动后的差异是否有发绀（口周、手指、足趾）及其出现的时机（持续性、间歇性、与活动相关）观察有无杵状指（趾），这可能提示长期缺氧状态心脏相关症状询问是否有心悸感（频率、持续时间、诱因）、胸闷或胸痛（性质、位置、诱因、缓解因素）是否有晕厥或前晕厥表现（发生情境、前驱症状、持续时间、恢复情况）有无水肿表现（面部、下肢、全身性）及其变化规律家族史评估详细了解家族中先天性心脏病、心律失常、心肌病、早发冠心病或猝死史询问是否有风湿热相关症状史（关节痛、皮疹、舞蹈病）评估患儿生长发育情况，心脏疾病可能影响生长发育，表现为体重增长不良或发育迟缓泌尿系统疾病问诊#排尿特征水液平衡排尿频率、量、颜色及不适感饮水量与排尿量关系评估2水肿表现疼痛评估眼睑、面部、下肢水肿特点腰痛、腹痛与排尿关系泌尿系统疾病问诊需详细评估排尿情况变化正常儿童每日排尿次，尿量约为，与年龄和体重相关询问排尿频率增加或减少4-7500-1500ml情况，尿量明显增多（多尿）或减少（少尿、无尿）了解尿液颜色异常（浑浊、血尿、深黄、无色）和气味变化排尿不适需具体描述，如排尿时疼痛、灼热感、尿道口刺激感评估是否有尿急、尿频、尿失禁或遗尿症状对于婴幼儿，观察尿布湿润程度和尿量变化；对学龄儿童，了解如厕习惯和学校排尿情况水肿表现是肾脏疾病重要线索，询问是否出现眼睑、面部浮肿（晨起明显），下肢或全身水肿，以及水肿与体位、时间的关系同时，评估既往泌尿系统疾病史（尿路感染、肾炎、先天性泌尿系统畸形等）和家族相关疾病史（肾病、高血压等）神经系统疾病问诊#意识与认知功能运动与感觉功能发育与病史评估评估患儿意识状态变化，如嗜睡、易激运动功能异常肢体无力（单侧或双语言发育评估表达和理解能力、词汇惹、注意力不集中或意识模糊了解这侧）、肌张力异常（增高或降低）、协量、语法结构、语言发育里程碑达成情些变化的起始时间、进展速度和波动情调障碍、步态异常、不自主运动（震颤、况对已掌握的语言能力是否出现退步况抽搐、舞蹈样动作）或丧失头痛特点详询部位（额部、颞部、枕感觉异常麻木、刺痛、感觉减退或过学习能力变化注意力持续时间、记忆部或弥漫性）、性质（搏动性、压迫感、敏评估这些症状的分布范围、进展模力、解决问题能力、学习新知识速度、刺痛）、强度、频率和持续时间头痛式和影响日常活动程度学业表现变化的诱因和缓解因素，以及伴随症状如恶详细了解既往神经系统疾病史（癫痫、心、呕吐、视觉变化等头部外伤、脑炎脑膜炎、发育迟缓等）/和家族神经系统疾病史（遗传性神经肌肉疾病、癫痫、偏头痛等）血液系统疾病问诊#贫血相关表现出血倾向评估评估疲乏、乏力程度及其对日常活动的详细询问是否出现自发性皮肤瘀斑、紫影响，如学习注意力不集中、活动耐力癜，轻微外伤后过度出血，黏膜出血如下降、异常嗜睡了解这些症状的起始鼻出血、牙龈出血、便血或血尿时间、进展速度和波动规律评估出血的频率、严重程度、持续时间观察皮肤黏膜苍白程度，特别是面色、和止血情况了解月经初潮女孩的月经口唇、指甲床和结膜苍白家长描述的量和持续时间是否异常询问近期手术、脸色不好或气色差可能是贫血的早期拔牙等操作后有无异常出血线索淋巴系统与背景了解淋巴结肿大情况部位、大小、质地、有无压痛、是否与周围组织粘连，以及出现时间和变化趋势询问既往血液系统疾病史（贫血、血小板减少、白血病等）、输血史、近期用药史（可能影响造血系统的药物）评估是否接触过苯等化学物质或接受过放疗详细了解家族血液系统疾病史，如遗传性贫血、出血性疾病等内分泌系统疾病问诊#年龄（岁）身高增长速度（厘米年）/免疫系统疾病问诊#6+感染警戒次数每年严重感染超过次需考虑免疫功能异常62+抗生素疗程每年需静脉抗生素治疗超过次为异常215%儿童过敏率约儿童有不同程度过敏性疾病15%70%家族相关性免疫系统疾病约有家族聚集性70%免疫系统疾病问诊需重点评估反复感染史，包括感染频率（每年次数）、严重程度（是否需住院治疗）、感染类型（上呼吸道、肺炎、皮肤、消化道等）和病原体（细菌、病毒、真菌）特别关注感染是否出现非常见部位或罕见病原体，以及抗生素治疗效果过敏表现需详细记录，如皮肤过敏（荨麻疹、湿疹）、呼吸道过敏（过敏性鼻炎、哮喘）、食物过敏反应评估过敏症状的严重程度、诱发因素和季节性变化对于自身免疫性疾病相关症状，如反复不明原因发热、关节疼痛、皮疹、黏膜溃疡等也需详细询问生长发育情况对评估免疫系统疾病至关重要，免疫功能异常可能导致生长迟缓既往免疫系统疾病史（免疫缺陷、自身免疫性疾病）和家族免疫系统疾病史（过敏性疾病、自身免疫性疾病家族聚集）提供重要诊断线索预防接种情况与反应也需评估，包括疫苗接种时间、种类、有无异常反应，以及减毒活疫苗接种后有无异常感染第六部分特殊情况下的问诊#急诊情境急诊环境下的问诊需迅速获取关键信息，在短时间内评估疾病严重程度和紧急干预需求医生需保持冷静高效，同时安抚家长情绪特殊需要儿童特殊需要儿童问诊需调整沟通方式，关注功能状态评估和辅助设备使用情况，同时评估家庭支持系统和负担这类问诊通常需要更多时间和耐心青少年敏感问题涉及青少年敏感问题的问诊需特别注重隐私保护和保密原则，建立信任关系是获取真实信息的基础使用非评判性语言和开放式提问尤为重要急诊患儿问诊要点#生命体征评估快速评估意识状态和生命体征主要症状评估2确定关键症状及其发展过程简要病史获取既往病史、过敏史和用药情况初步处置与再评估边问诊边进行初步检查与干预急诊患儿问诊需迅速高效，优先获取与当前紧急情况相关的关键信息首先评估患儿的意识状态（清醒、嗜睡、昏迷）和主要生命体征变化，如呼吸困难、循环状态、体温异常等使用红旗筛查法快速识别高风险症状对主要症状进行简明询问，重点了解症状起始时间、发展过程和近期变化趋势对于婴幼儿，特别关注喂养、排泄和活动量变化既往急症史尤为重要，如既往类似发作、慢性病急性加重等情况同时关注近期用药情况，包括处方药和非处方药使用，剂量和给药时间，以及可能的不良反应在问诊过程中同步进行初步检查和评估，必要时立即采取干预措施，并根据患儿反应调整问诊内容和深度慢性病患儿随访问诊#症状控制评估详细评估症状控制程度、频率和严重性变化疾病影响评估了解疾病对学习、活动和社交的影响范围治疗依从性评估评估用药依从性和治疗方案执行情况生活质量评估全面评估患儿及家庭生活质量变化慢性病患儿随访问诊需系统评估症状控制情况，包括症状频率、严重程度和持续时间与上次随访相比的变化了解症状与日常活动、季节变化或特定诱因的关系，以及患儿自我管理症状的策略和效果全面评估疾病对患儿各方面的影响，如学校出勤率、学习表现、参与体育活动能力、社交互动和心理状态治疗依从性评估至关重要，详细了解用药情况（是否按时按量服药）、非药物治疗执行情况（如饮食控制、运动计划）以及随访计划执行情况询问有无药物不良反应或治疗相关并发症生活质量评估包括患儿自我感受、情绪状态、睡眠质量、精力水平等同时评估家庭支持系统，了解家庭成员对疾病的认知和态度，家庭功能受影响程度，以及是否需要额外的社会支持和资源这些信息有助于调整治疗方案，提高慢性病管理效果特殊需要儿童问诊#沟通方式调整根据患儿认知能力和沟通方式调整问诊策略，对语言障碍患儿可使用图片、手势或辅助沟通设备；对认知障碍患儿使用简单、具体的语言，给予充分反应时间；必要时通过照顾者间接获取信息，但仍应尊重患儿的参与权功能状态评估详细评估患儿日常生活功能状态，包括自理能力（进食、穿衣、如厕、个人卫生）、移动能力（行走、转移、使用轮椅）、沟通能力和认知功能了解这些功能的变化趋势，是进步还是退步，有助于评估疾病进展或治疗效果辅助设备评估评估现有辅助设备的使用情况和适应性，如移动辅具（轮椅、助行器）、沟通辅具、矫形器具等了解设备使用中的困难和不适，评估是否需要调整或更换关注患儿生长发育对辅助设备适配的影响家庭支持评估全面了解家庭负担和支持需求，包括照护时间投入、经济负担、心理压力和家庭关系影响评估现有支持资源（医疗服务、社区支持、学校资源）的获取和利用情况了解康复训练的家庭执行情况和面临的主要障碍心理行为问题问诊#环境与沟通技巧行为与背景评估风险与创伤评估创造安全、舒适和非评判性的环境是心详细了解行为问题的具体表现、频率、筛查可能的创伤经历，如家庭暴力、虐理行为问诊的基础诊室应私密安静，严重程度和持续时间重点分析行为发待、忽视、重大丧失或灾难经历这些减少干扰，提供适合儿童的玩具或绘画生的背景与诱因，包括时间（何时发信息需谨慎获取，避免二次创伤，必要工具作为表达媒介生）、地点（何处发生）、人物（与谁时分多次完成在一起时发生）和情境（什么活动中发避免使用批评或指责的语气，采用中性评估自伤与伤人风险，包括自杀意念、生）描述行为的方式，如告诉我更多关于课计划和尝试，以及攻击行为的严重程度堂上难以坐着的情况而非为什么你总是评估家庭关系与教养方式，包括父母婚和模式对高风险患儿需立即采取安全不守纪律使用开放式问题鼓励自由表姻状况、管教方式一致性、家庭氛围、措施，并考虑紧急精神科会诊评估过达，必要时通过游戏或绘画等间接方式亲子互动质量和家庭重大变故了解学程中要保持专业冷静，同时表达关切和获取信息校适应情况，如学业表现、师生关系、支持同伴互动和校园欺凌情况青少年敏感问题问诊#青少年敏感问题问诊首先需确保隐私与保密性，明确告知保密范围和例外情况（如自伤、伤人风险）应在无家长在场的情况下进行部分问诊，建立医患信任关系评估法是一种系统性筛查工具（家庭环境）评估家庭关系、监管程度和冲突情况；HEADS Home（学习工作）了解学业表现、未来规划和工作情况；（活动）询问兴趣爱好、朋友圈和休闲活Education/Employment/Activities动；（药物使用）筛查烟草、酒精和药物使用情况；（性行为）评估性知识、态度、行为和安全措施；Drugs Sexuality（自杀抑郁）筛查情绪问题和自伤风险问诊过程中使用非评判性语言至关重要，如有些年轻人会尝试喝酒，Suicide/depression/你有这样的经历吗？而非你有没有喝酒？那是不对的提供准确信息和教育比简单劝诫更有效，帮助青少年做出知情决定儿童虐待筛查问诊#安全环境创建确保单独询问环境，避免可疑施虐者在场使用年龄适宜的语言，建立信任关系明确说明保密范围和报告义务，保证儿童安全感客观信息收集关注伤情与描述不符情况，如伤势与所述机制不符；伤势与儿童发育能力不符；解释反复变化；多处不同愈合阶段伤痕评估照顾者态度，如过度平静、反应不足或过度防御专业询问技巧使用开放式、非引导性提问，如告诉我发生了什么而非是谁打了你避免重复询问和暗示性问题详细记录儿童原话和非语言表现，保持客观描述而非解释支持系统评估了解家庭压力源与支持系统，包括经济困难、单亲状况、精神疾病、物质滥用等风险因素评估家庭资源和保护性因素，如其他家庭成员支持和社区资源严格遵循法定报告程序，确保儿童安全第七部分儿科问诊案例分析#案例学习价值案例分析方法通过真实案例分析，将理论知识每个案例将从病例简介、问诊要转化为实践技能，提高临床推理点分析、关键信息提取、鉴别诊能力和问诊效率案例分析帮助断线索、问诊中的注意事项和家识别关键问诊线索，理解症状组长教育要点六个方面进行系统分合的诊断意义，培养系统性思维析通过这种结构化方法，全面方式提升问诊能力典型案例覆盖精选的案例涵盖常见儿科问题，包括发热伴皮疹、反复呼吸道感染、腹痛、注意力不集中和生长迟缓等，代表儿科实践中的典型挑战这些案例反映不同年龄段儿童的特点和常见疾病模式案例一发热伴皮疹患儿问诊#1病例简介岁男童，发热天，体温最高℃，今晨出现全身皮疹，皮疹呈红色斑丘

3239.5疹，从躯干向四肢扩散患儿精神状态尚可，有轻度咳嗽和流涕2问诊要点分析发热特点起始时间、体温曲线、退热方式和效果皮疹特征出现时间、分布顺序、形态演变、伴随症状如瘙痒接触史近期接触人群、类似患者接触史、疫苗接种情况3关键信息提取发热先于皮疹出现；皮疹从躯干向四肢扩散；伴有轻度上呼吸道症状；发热程度较高；皮疹形态为斑丘疹；患儿整体状态尚可这些特征提示可能为病毒性疾病，如幼儿急疹、麻疹或风疹4注意事项与教育问诊需关注危险信号如精神状态改变、呼吸困难等家长教育重点包括体温监测方法、适当退热措施、皮疹变化观察、补充水分重要性和需要复诊的警示症状案例二反复呼吸道感染患儿问诊#案例三腹痛患儿问诊#腹痛特征诱发因素脐周阵发性绞痛，持续个月，无夜间痛学校考试前、紧张情绪时加重32饮食习惯排便情况偏食，蔬果摄入少，乳制品耐受轻度便秘，天一次，硬球状2-3病例简介岁男童，反复腹痛个月，疼痛位于脐周，阵发性绞痛，每次持续分钟，频率为每周次腹痛常在上学前或考试前加重，周末和假期减轻8310-302-3无呕吐、腹泻，有轻度便秘体重稳定，精力和食欲正常问诊要点分析腹痛的具体特征（位置、性质、持续时间、频率）是鉴别诊断的基础腹痛与学校、情绪的关系提示可能的心理因素排便习惯异常可能与腹痛相关饮食因素评估包括食物不耐受、过敏和饮食结构生长发育正常提示无严重器质性疾病关键信息提取腹痛与情绪、学校相关；无夜间痛和全身症状；有便秘；无食物不耐受明显证据；体重正常这些特征提示功能性腹痛可能性大，特别是肠易激综合征问诊注意事项避免过度检查但不忽视警示症状；评估家庭压力和学校适应情况；了解家长对疾病的认知和担忧家长教育包括解释功能性腹痛的生理心理机制，正确饮食指导（增加膳食纤维和水分摄入），缓解心理压力的方法，以及简单的腹部按摩和放松技巧案例四多动注意力不集中患儿问诊#主要表现问诊分析与教育要点岁男童，注意力不集中、多动年，上幼儿园时即表现明显问诊重点症状在多种环境（家庭、学校）持续存在；起病年龄63上课难以坐着，经常离座；做事半途而废；玩耍时从一个活动迅早于岁；症状持续时间超过个月；行为显著影响社会功能；76速转移到另一个；很难安静地玩耍；说话过多且经常打断他人排除其他原因如焦虑、学习障碍等需从家长和老师两方面获取信息，使用行为评定量表辅助评估老师反映其难以遵循指令，常扰乱课堂秩序家长描述在家类似家长教育应强调注意缺陷多动障碍是神经发育障碍而非ADHD表现，但在感兴趣的电子游戏前可维持较长注意力智力发育正教养不当；解释合理期望和行为管理策略；建议环境调整（减少常，语言和运动发育无明显落后干扰、增加结构化）；强调一致、清晰的规则和积极强化的重要性；讨论可能的治疗方案包括行为干预和药物治疗的利弊案例五生长迟缓患儿问诊#生长指标评估身高体重低于同龄儿童个百分位3家族因素分析父母身材矮小，发育史类似营养状况评估偏食，饮食总量足但结构不合理健康状况评估无慢性疾病，精神发育正常病例简介岁女童，身高体重低于同龄儿童，身高（百分位），体重（百分位）患儿出生体重正常，但生长速度一直较慢患儿食欲一般，偏食，5100cm315kg3喜甜食，不爱吃肉类和蔬菜无慢性腹泻、呕吐等消化系统症状，精神发育正常父母身材较矮，母亲，父亲问诊要点分析详细的生长史是关键，包152cm165cm括出生体重、历年生长数据和生长曲线变化饮食评估需具体了解每日饮食内容、量和结构家族身高评估包括父母和其他直系亲属身高系统回顾需筛查可能影响生长的慢性疾病症状社会心理评估包括家庭关系和生活环境关键信息提取生长曲线持续处于低百分位但平行于正常曲线；家族矮身材史明显；有营养因素影响；无明显慢性疾病证据这些特征提示家族性矮身材和营养因素共同影响的可能性大问诊注意事项避免给家长造成不必要焦虑；全面评估而非仅关注身高体重数值；关注患儿自身对身材的感受家长教育包括解释正常生长变异和家族因素影响，提供均衡营养指导（增加优质蛋白和必需微量元素摄入），建议规律随访监测生长速度，必要时进行内分泌评估总结#核心原则尊重、耐心、观察是儿科问诊的基础年龄适应根据不同年龄段特点调整问诊方式症状分析3系统评估症状特征获取关键诊断线索有效沟通语言与非语言技巧相结合提高问诊质量儿科问诊是一门需要不断实践和完善的临床技能成功的儿科问诊建立在尊重患儿及家长、耐心倾听和敏锐观察的基础上不同年龄段儿童有其独特的身心发展特点，问诊方式需灵活调整，从完全依赖家长描述逐渐过渡到直接与患儿交流系统性的症状分析和器官系统评估是获取准确诊断线索的关键问诊过程中应避免过度使用专业术语、提问过于笼统或忽视家长情绪状态等常见误区有效的医患沟通技巧，包括语言和非语言沟通，能显著提高问诊质量和患者满意度为持续提升问诊能力，建议医护人员定期参加相关培训，学习新的沟通技术和评估工具，进行同行间案例讨论，并从实践中不断总结经验推荐阅读《儿科临床沟通技巧》、《循证儿科问诊指南》等专业资源，不断完善自身的问诊水平。