慢性病管理工作总结

慢性病管理工作总结慢性病管理工作总结「篇一」基本公共卫生慢性病管理服务项目自开展工作以来，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，同时根据上级对慢性病患者健康管理服务项目指导方案，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇现有在册的高血压、糖尿病患者进行管理，现将开展情况总结如下

一、制定公共卫生管理服务方案对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病进行筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一病一档案、每个档案中有个人信息表、健康体检表填表书写要规范完整，各种辅助检查单附贴体检表后，力争将慢病的健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求

二、培训村级基本公共卫生管理服务项目管理人员为了使全镇公共卫生管理项目顺利实施，由我院郭大夫培训辖区内村卫生室负责人，举办了慢性病管理工作培训活动，参加培训者30余人实施方案要求定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病对个人、对家庭、对社会的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少两个疾病的发生指导目标人群倡导“合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡的健康生活方式，重点干预35岁以上正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟和预防高血压、2型糖尿病的发生，并指导慢病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危机患者的转诊工作，做好转诊记录和转诊

1、慢性病患者参与自我管理小组的主动性不够，自我管理意识未形成浓厚的氛围

2、自我管理小组活动形式多以讲座、集体讨论为主，形式较为单一，未能调动参与的积极性

3、我社区中心知道医生的业务水平、组织能力、知道水平有差异，在实际开展活动中不能深入指导到位，造成自我管理小组成员参与的积极性不够

四、下步工作安排进一步加强健康教育工作，加大宣传力度，提高覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应，同时要不断的丰富小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更活跃的工作平台，让慢病自我管理小组更具生命力慢性病管理工作总结「篇六」

一、组织健全根据XXXX的通知的指导意见，成立了“慢性病自我管理小组”，实施患者的自我管理工作，通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质

二、主要工作

1、招募经正规医疗机构诊断的慢性病患者组员15-20人并发放邀请函，由组员签名后回收归档，最终确定了16名慢性病患者为我们的组员，最大的74岁，最小的48岁

2、定期组织开展活动由组长授课，医生现场指导；每次活动组员签到，测量血压记录在册；四期课程培训完成后，组员制定个人计划并经医生评定后开始执行

3、活动分为每两个月1次，每次活动或交流个人行动计划或由医生给予适当的指导，评价结果记录在册，并且根据小组的整体情况开展各类健康促进或

4、最后根据血压测量记录和判定标准，由医生一对一的进行诊断和建议，完成对全体组员全年的血压控制情况进行评估

5、对全年的小组活动及工作资料进行总结归整

三、成果成效慢性病自我管理小组以自我学习管理为主，每周一次测量血压，与医生一起制订个人行为干预计划、开展互相交流等多种形式，与组员互相学习、取长补短、控制血压经过近一年的实践，慢性病自我管理小组取得了显著的效果，16名组员中，现在87%的高血压患者血压得到了稳定通过“慢性病自我管理小组”的活动，大家对高血压的认识提高了许多，坚持服用适合自己的药物；积极运动，参加锻炼，多吃蔬菜，少吃荤菜，最重要的还是保持心情乐观慢性病管理工作总结「篇七」基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）及老年人健康管理服务项目自开展以来，根据年初全县卫生工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，加强老年人健康管理项目的规范管理，同时根据“海南省基本公共卫生服务慢性病及老年人健康管理服务项目指导方案”，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对我镇8个村委会6个卫生室，从事基本公共卫生服务的人员按照《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及规范进行了全面细致的基本公共卫生管理服务业务培训从而使基本公共卫生慢性病和老年人健康管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下

一、制定公共卫生管理服务方案以“海南省基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）、老年人健康管理服务项目指导方案”为蓝本，结合我镇实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病和65岁以上老年为管理目标人群我卫生院医务人员负责对农村高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档及老年人健康管理建档人数和累计建档人数，并按实施方案要求定期随访，帮助患者及家属了解高血压、2型糖尿病、对个人，对家庭的‘危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病的发生和给个人、家庭造成的影响，指导目标人群及老年人倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，为我镇的慢性病和65岁以上老年人建立管理挡案，实行每人一年一次的一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和老年人健康管理达到规范管理

二、全镇具体的工作开展结果20xx年度，按保亭县卫生局要求，开展慢性病和老年人健康管理服务项目，全面开展了慢性病（高血压、2型糖尿病）和老年人健康管理的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员22人，全镇全年估算高血压患者516人，查出高血压疾病患者21人，建档管理21人完成率

12.8虬估算n型糖尿病患者155人，查出n型糖尿病患者29人，建档管理29人，完成率53%估算65岁以上老年人820人，建档管理751人，完成率91%对查出的慢性病患者进行管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病患者和65岁以上老年人实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，老年人年终体检表填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后明确了我乡镇级公共卫生管理项目各自职责，镇卫生院负责培训村卫生室医务人员，负责辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求

三、待完善的问题和建议公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全镇防治慢性病和老年人健康管理工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之部分村卫生室医务人员不够重视，不能按要求开展管理工作因此，这就需要对村卫生室负责人和公共卫生管理服务人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合慢性病管理工作总结「篇八」海门市四甲镇卫生院《慢性病防治知识》培训总结20xx年9月12日海门市卫生局召开海门市慢病防控示范区创建推进暨慢病防治知识培训会，按照此次会议要求，我院及时将会议精神进行了传达，并对我镇全体乡村医生和我院全体防保人员进行了慢病防治知识培训，通过培训，取得了一定的成效，现总结如下高度重视，周密安排在市卫生局召开专题培训会后，我院高度重视，迅速行动，于20xx年9月24日在我院三楼会议室召开了全体乡村医生和公卫人员专题会，并按照市局相关文件要求和下发的培训资料，进行了慢病防治知识的相关业务培训准确领会会议精神，扎实做好全镇慢病防控工作充分发挥现有的村卫生室资源，面向社区人群，提供医疗、预防、保健、康复、护理、健教等全方位的服务采用家庭访视、家庭病床、上门咨询等形式，向老年人、慢病病人、残疾人等重点目标人群提供慢病防治服务广泛开展健康教育活动，健康教育是慢性病防治的重要策略,各村卫生室要有针对性地开展健康教育,提高人群的健康意识卫生院要指导社区开展健康教育活动，针对重点人群，利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式，普及健康知识开展社区动员，调动社区组织、单位、家庭、个人参与慢性病防治的积极性要因地制宜地利用社区各种资源，保障社区慢性病防治工作的开展做好社区诊断，明确社区主要健康问题,对各类人群分类指导,采取综合干预措施发挥志愿服务在社区慢病防治中的作用，倡导社区成员互帮互助制定并全面实施慢性病防治优先项目，开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理要根据疾病规律,制定相应的干预策略和措施，发挥村卫生室、家庭和个人在三级预防中的作用对于疾病人群要开展规范化、程序化、标准化的病人诊治和疾病管理;针对高危人群,选择、评估适宜的筛选方法,提高早期发现水平,针对吸烟、酣酒、肥胖、高血压、不合理饮食和静坐习惯等危险因素采取干预措施，减少疾病发生或延缓疾病进程；对普通人群开展多种形式的健康教育,提高自我保健的能力,掌握形成健康行为的技能,帮助形成并维持健康的生活方式培训结束后，对参加培训的人员进行了培训测试，对普遍做错的试题进行了集中讲解，直到全部理解为止海门市四甲镇卫生院20xx年9月25日慢性病管理工作总结「篇九」为了贯彻落实霞浦县卫生局、霞浦县《霞浦县20xx年基本公共卫生服务项目实施计划》（霞卫基妇（20xx）5号）文件精神，我院精心组织部署，加强慢性病预防控制力度，充分履行慢性病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全现对我院慢性病管理工作做如下总结

一、认真落实慢病防制指导思想20xx年我院慢病工作在卫生局具体指导下深入社会，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率

二、结合我院《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意做到自觉把《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽量大努力为服务对象提供方便让大家满意做到自觉把《医务人员工作手册》落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务中心文明新形象

三、慢病防制的内容及措施

1、强化慢病防制网络工作

1、为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升医院整体形象，推进慢病防制的规范成立慢病工作小组设专兼职人员从分管领导到各个科室，再到各个村卫生室，宣传员深入各村各户积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成

2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题而基层卫生院慢病管理是农村医疗优势的一个突出体现由于基层医疗距农民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，基层卫生院及各村卫生室慢病管理对农村居民生命质量的提高至关重要

3、定期开展自查工作，及时纠察批漏我院定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纸漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正

4、定期宣传、培训慢病知识针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞

5、截止12月20日，共建立慢性病档案2739份，其中高血压2101份，糖尿病638份，并对其进行分类管理，逐级随访

四、工作体会，存在的问题、打算20xx年我镇卫生院慢病防制工作取得显著成绩，这要归功于每位医务人员（包括各村乡医）共同努力协调在改善各村居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个分水镇但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，各村卫生室医务人员队伍建设有待整体提高，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展在今后的工作中，我们将以十六大精神为指导，进一步探索科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强基层医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面慢性病管理工作总结「篇十」为进一步加强社区慢性病患者的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，根据《上虞区慢性病患者自我管理工作实施方案》的文件精神要求，我院结合实际，在上浦镇开展“慢性病自我管理小组”试点工作，现将工作情况总结如下

一、基本情况我镇按照实施方案要求，于20xx年10月，首先选择大善小坞村、东山村为慢病患者自我管理小组试点村，成立了2个慢性病患者自我管理小组，各小组共开展活动6次，各组员不仅学习了慢性病防治知识和技能，健康状况也有了不同程度的改善

二、工作成效

1、统一思想，高度重视医院领导高度重视此项工作，制定了《上浦镇慢性病患者自我管理工作实施方案》，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，成立领导小组，具体分工具体落实到责任科室、责任人，从根本上保障了我镇慢性病自我管理小组活动的顺利进行

2、加强学习，提高技能为提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我院专门组织组长、技术指导医生到上级参加培训学习，为此项工作的顺利开展奠定了良好的基础

3、合理安排，科学指导我院切实加强对自我管理小组组员的情况进行摸底、了解，掌握组员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评

三、存在问题

1、慢性病患者参与自我管理小组活动的主动性不够，自我管理意识未在全镇形成浓厚的氛围

2、自我管理小组活动形式多以为讲座、集体讨论等为主，形式较单一，未能调动参与的积极性

四、下一步建议进一步加强健康教育工作，加大宣传力度，提高覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应同时要不断的丰富的小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更为活跃的工作平台，让慢性病自我管理小组具有更强的生命力！上浦镇卫生院慢性病管理工作总结「篇十一」中国工程院院士、中华医学会会长王陇德表示，体能消耗过少，包括体育锻炼过少和日常活动的减少是慢性病发生的首要因素因此，他建议每周至少要锻炼三次，且平均每天半小时以上最佳的锻炼时间是下午45时左右，其次为晚间饭后2~3小〜时锻炼的方式以有氧运动为主，包括快走、慢跑、游泳等耐力型运动和器械、哑铃、拉力器等力量型的运动他建议，耐力型和力量型运动要结合，即便是65岁以上老年人每周也应该进行23次810种的力量型锻炼〜〜除此之外，王院士在最近的一场讲座上现场传授16字“健康箴言”合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡合理膳食“吃饭先五六个肉菜，然后上一个素菜点缀，最后上水果，这是我们宴请的一般顺序”王陇德说，这样的就后2周内主动随访工作实行一人一年一次健康体检，四次随访并给予康复错施指导，从而使慢性病到达规范管理

三、全镇具体的工作开展结果20xx年按照上级要求，开展慢性病管理服务项目截止6月底，35岁以上人员首诊测血压数是2484人，高危人群数是489人，高血压登记数是1736人，纳入规范管理数是1559人，参加体检的.人数是259人，控制率达到85%,糖尿病登记数是246人，纳入规范管理数是233人，参加体检的人数是40人，控制率达到86%o对以上人员建立了个人管理档案，并按期进行随访

四、全镇防治慢性病工作进展全镇防治慢性病工作取得了一些成效，但是还存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了旧的生活习惯，加之部分人不够重视，所以需要我们加大健康教育宣传力度，达到预防为主，防治结合帮助慢性病患者医疗、康复、减少慢性病的发病，有利于家庭、社会和谐发展慢性病管理工作总结「篇二」根据20xx年中国居民营养和慢性病状况报告显示，慢性病已经严重影响人类的健康慢性病死亡人数占总死亡人数的比例超过85%,其中心脑血管疾病、癌症和慢性呼吸系统疾病占到了

79.4%18岁以上人群高血压患病率达到了

25.2%,糖尿病患病率

9.7%,慢性阻塞性肺病患病率

9.9%骨质疏松（20xx发布）50岁以上人群患病率

19.2%、65岁以上人群患病率32%慢性病也是导致我省居民死亡的主要原因，同时各类健康危害因素流行水平呈现持续上升态势餐顺序其实跟人体消化的过程是相反的合理的膳食可以用“十个网球”原则每天食用的肉类不超过1个网球的大小、每天食用的主食相当于2个网球的大小、每天食用的水果要保证3个网球的大小、每天食用的蔬菜不少于4个网球的大小此外，每天还要加“四个一”，即1个鸡蛋、1斤牛奶、1小把坚果及1块扑克牌大小的豆腐慢性病管理工作总结「篇十二」为加强社区慢性病患者的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，按照《黄陂区创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案》，结合我街实际，在全街开展“慢性病自我管理小组”试点活动，现将活动总结如下

一、基本情况我街按照实施方案要求，在20xx年李桥村试点慢病患者自我管理小组的经验下，于20xx年相继成立了17个慢性病患者我管理小组，成员180余人，各小组每年开展活动6次，共计102次，组员不仅学习了慢性病防治知识和技能，健康状况也有了不同程度的改善

二、工作成效

1、统一思想，高度重视黄陂区卫计委和区疾控中心高度重视此项工作，制定了《黄陂区慢性病患者自我管理小组实施方案》，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，我院成立工作专班，具体分工具体落实到责任科室、责任人，从根本上保障了我街慢性病自我管理小组活动的顺利进行

2、加强学习，提高技能为提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我街专门组织组长、技术指导医生到上级参加培训学习，为此项工作的顺利开展奠定了良好的基础

3、合理安排，科学指导我院切实加强对自我管理小组组员的情况进行摸底、了解，掌握组员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评

三、存在问题

1、慢性病患者参与自我管理小组活动的主动性不够，自我管理意识未在全街形成浓厚的氛围

2、自我管理小组活动形式多以为讲座、集体讨论等为主，形式较单一，未能调动参与的积极性

3、我院指导医生的业务水平、组织能力、指导水平有差异，在实际开展活动中不能深入指导到位，造成自我管理小组成员参与的积极性不够

四、下一步建议进一步加强健康教育工作，加大宣传力度，提高覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应同时要不断的丰富的小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更为活跃的工作平台，让慢性病自我管理小组具有更强的生命力！为了探索慢病防控的新模式，省疾控中心在全省范围内开展慢性病自我管理项目，提高群众以自我为中心管理慢性病的意识此次项目中我区组建了6个高血压自我管理小组、3个糖尿病自我管理小组和1个高血脂自我管理小组，共计10个自我管理小组目前项目工作已全部完成，现将工作总结如下

一、项目前期培训及准备全区10家乡镇卫生院及社区卫生服务中心全部参与了此次项目工作，每家机构组建一个自我管理小组9月4日，区疾控中心组织召开了项目培训会议，培训会上，讲解了此次项目的实施方案、工作流程、时间安排等，并抽签决定了每家医院负责的自我管理小组类型会后分发了此次项目开展配套的指导用书、手册、健康工具等为了提高社区患者参与此次项目的积极性，区疾控中心利用配套经费采购了小礼品，慢病患者每次参加自我管理项目都能获得一个小礼品同时为每个自我管理小组配备了白板和挂图方便活动的开展

二、项目实施过程及督导经过前期的自我管理小组成员筛选，9月11日起，各自我管理小组分批次开始开展自我管理小组活动在第一次活动前所有小组成员均签署了知情同意书并进行了基线调查，了解参与活动的组员的基本情况为了保证项目的.质量，区疾控中心在每个小组第一次活动时均在活动现场进行项目质控和现场技术指导对在现场督导中发现的问题及时进行了纠正，并回答了组员们对此次项目的一些疑惑在每个自我管理小组10次活动期间，区疾控中心成立了督导小组，定期对各小组的活动进行现场督导和台账资料的检查，确保项目能够高质量完成每个小组十次活动结束后，均按照项目方案要求进行了评估问卷的调查，对比活动前后组员的各项变化11月底各小组均完成了项目的全部工作并汇总上报了项目的各项总结资料

三、项目评价此次项目，全区10个自我管理小组，参与的慢病患者共计150人，其中6个高血压自我管理小组共计90人，3个糖尿病自我管理小组共计45人，1个高血脂自我管理小组共计15人项目共计签署知情同意150人，完成基线调查150人，完成评估问卷149人小组活动平均出勤率

93.87%,全勤人数88人，参加9次活动37人，参加8次活动24人，8次及以下1人（10月24日因急性心梗死亡）贾汪区疾病预防控制中心慢性病管理工作总结「篇三」20xx年在卫生行政主管部门的正确领导下和上级业务主管部门的指导下，在医院领导的大力支持下，紧紧围绕年初疾控工作会议精神及各项目工作要求，强化责任目标管理，大力推进慢性病管理项目现就20xx年工作开展情况总结如下高血压、2型糖尿病患者及重型精神障碍患者，严格按照年初疾控工作会议上的要求，开展高血压、2型糖尿病的防治工作，制定行之有效的管理措施，扎实开展此项工作

1、结合我镇实际情况，制定行之有效计划，明确责任和工作任务；

2、是为慢病患者免费体检、测血压、血糖；

3、大力宣传慢病防治知识按照方案要求开展慢病筛查登记；

4、慢性病管理实行家庭医生责任制，每个村配备专业保健医生一名，并顺利完成了4季度的‘慢病患者随访工作，使辖区内慢性病患者和高危人群得到了主动监测和随访项目截止12月底登记高血压人数652人，管理随访631人，规范管理612人,血压达标人数584人；登记H型糖尿病162人，管理随访159人，规范管理159人，血糖达标人数146；登记重症精神病29人，管理随访29人，病情稳定29人

5、按照疾控中心要求开展慢性病患者及恶性肿瘤患者监测工作，完成报告慢性病患者58例，恶性肿瘤患者的病39例死因监测网络直报工作顺利进行，截止12月底死亡网络报告65例存在不足

1、对村级督导有待加强，个别村医不能按时限要求完成工作任务；

2、村级人员培训有待加强努力方向总之，20xx年高峰镇慢性病管理工作已基本完成任务，这与上级主管部门的督导和院领导的支持是分不开的，但与广大群众的要求还存在一定的差距今后，我们将继续加强项目工作，按上级要求，积极配合村级，以健康扶贫为契机加大项目宣传，切实为广大群众做好服务慢性病管理工作总结「篇四」慢性病管理在各级领导的正确领导下，在大家的共同努力下，慢性病管理科从无到有，从弱到强，得到健康的发展XXXX年累计补偿农和基金，受益面达人次，追回违规基金元，收到罚金元，处理五家慢病定点医疗机构，取消位慢病患者的资格，4位医生开具慢病处方资格让慢性病患者得到实惠，让就医行为得到进一步的规范现将工作情况总结如下

一、回顾过去

（一）围绕提升县乡两级慢性病定点医疗机构服务做好各项工作

1、制定了慢性病定点医疗机构服务协议、慢性病报销工作流程等，进一步完善了慢性病诊疗方案

2、严格执行了新农合基金管理制度，保证了新农合基金安全、合理、有效使用

3、按新农合办公室对定点医疗机构监管制度的规定，检查、监督县乡两级慢性病定点医疗机构的服务行为和执行新农合规章制度情况对于违规的定点机构，轻者给与培训教育重者给与罚款直至取消其定点资格

4、为了及时发现问题、解决问题，乡级报帐由原来的每季一次改为现在的每月一次对于违规的慢性病患者，轻者给与说服教育，重者给与追回基金直至取消其参合资格

（二）做好慢性病鉴定的事前准备、事中监督、事后解释等工作

1、慢病鉴定前做了大量的宣传工作在县电视台做了一月的字幕宣传，印发大量的宣传资料，组织全县大约20xx名乡医，分22批学习宣传慢病鉴定的注意事项

2、鉴定工作由办公室统一安排，各乡镇卫生院组织本乡镇慢性病患者在本乡镇检查，全县二甲医院的专家对新农合慢性病患者进行了集中医学鉴定鉴定全过程按照公平、公正、公开的原则进行

3、对每一位慢病患者提出的问题都要热心、耐心、细心的去解释，及时解决能解决的问题，尽快向上级反映自己不能解决的问题o

（三）、协助开展新农合筹资工作通过日常慢病工作的进展，积极宣传新农合政策，让参合农民能亲身体会到新农合政策的优越性，保障新农合筹资工作的顺利完成

二、立足现在

（一）工作措施

1、深入基层，抓好新农合的民心工作对慢性病患者定期或者不定期有针对性的回访，知悉慢性病患者的所思、所想让慢性病患者能真正得到实惠，让国家惠民政策的阳光照射到每位患者

2、保障基金安全抓好慢性病定点医疗机构的医疗行为，规范其服务行为，保障新农合基金安全、高效地为参合农民服务

（二）工作经验

1、民心是基础得民心者得天下，在保障基金安全的情况下，方便参合患者

2、沟通是关键新农合的好政策让参合患者了解、理解，让参合患者乐意、情愿去宣传、去执行；参合患者的所需所想让领导知悉，上下沟通，相互理解

3、监督是保障监督是基金安全的保障，并且日常监督与专项监督要相互结合，二者缺一不可

（三）工作中的不足

1、沟通不到位定点医疗机构服务人员及慢病患者因对新农合政策理解清，致使在服务过程中出现不规范行为，比如，就医时不带慢性病证，或者购药超量等不规范现象

2、监督不及时因为，日常工作中这样或那样的不规范就医行为、甚至违规行为时有发生

三、展望未来

（一）下一步的工作重点

1、及时沟通加大宣传力度，及时上传下达对新农合政策，让参合患者明白是与非，让领导清楚参合患者现在怎么样，想怎么样

2、加强监管以新农合政策为依据，让监管实时存，处处在，保障基金安全让参合农民相信，让领导放心

3、与时俱进，开拓创新部分慢性病种的认定通过网络认定慢病患者可以不出家门，在指定的网页上登记好信息，在3——5个工作日内就可知道结果，不花一分钱，不跑一步路就进行了慢性病的鉴定

4、完成领导安排的其他工作慢性病管理工作总结「篇五」新兴社区卫生服务中心慢病自我管理小组工作总结为了加强社区慢性病患者的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，按照《魏都区创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案》，结合我社区实际，在辖区内开展“慢病自我管理小组”活动，现将活动总结如下

一、基本情况我社区中心按照上级要求，在20xx年成立了3个慢病自我管理小组，成员70余人，各小组每年开展活动6次，共计18次，组员不仅学习了慢性病防治知识和技能，健康状况也有了不同程度的改善

二、工作成效

1、统一思想，高度重视魏都区卫生局领导高度重视此项工作，制定了《魏都区慢性病患者自我管理小组实施方案》，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，我中心成立领导小组，具体分工落实到责任人，从根本上保障了辖区内慢性病自我管理小组活动的顺利进行

2、加强学习，提高技能为了提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，是慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我社区中心专门组织组长、技术指导医生进行学习、培训，为此项工作顺利开展奠定了良好的基础我社区中心加强对自我管理小组的情况进行摸底，掌握成员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康教育知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评

三、存在问题。