成人手术后疼痛评估与护理 2023中华护理学会团体标准

中华护理学会团体标准T/CNAS39—2023成人手术后疼痛评估与护理Postoperative painassessment andnursing inadults2023-10-14发布2024-01-01实施中华护理学会附录C（资料性）疼痛评估工具疼痛程度评估工具C1工具名称工具描述评估方法与结果适用人群无痛能进行语言或行用数字表示不同疼痛程度为

1.〜100I1I111[1111无痛，表示最剧烈疼痛，由患者选为交流的患者；1011111111t t1012345678910择最能表示其疼痛程度的数字可分

2.有语言理解能力NRS最剧烈疼痛为无痛（0分）、轻度疼痛和抽象数字概念的（1〜3分）、中度疼痛（4〜6分）和患者首选重度疼痛（7-10分）能进行语言或行由张从微笑、悲伤至捕苦哭泣的不

1.6为交流的患者；同面部表情图片组成，分别代表、、

02.老年、轻度认知、、和分不同程度的疼痛，由246810®0®®©FPS-R\A/\L/\LZ XL/\S/患者选择一张最能表示其疼痛程度的功能障碍的患者宜•2，A•KI优先选择图片可分为无痛（0分）、轻度疼痛（2分）、中度疼痛（

4、6分）和重度疼痛（

8、10分）采用级评分法，患者从中选择最能.无痛41能进行语言或行L描述其疼痛程度的词语可描述为无.轻度疼痛有疼痛但可忍受，不影响睡眠；2为交流的患者；痛、轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛,中度疼痛疼痛明显，不能忍受，要求使用3VRS有视觉障碍、对数

2.镇痛药物，影响睡眠；值尺度无法理解的.重度疼痛疼痛剧烈，不能忍受，须用镇痛4患者宜优先选择药物，严重影响睡眠疼痛对功能活动影响的评估工具C.2工具名称工具描述评估结果适用人群未限制，疼痛完全未限制功能活动；轻度限制，开展功能活动的采用级分级法，包括级（未限制）、3AFAS疼痛轻度限制功能活动；重度限制，疼痛重度级（轻度限制）和级（重度限制）患者B C限制功能活动附录D（资料性）重症监护疼痛观察工具（）Criticakcare PainObservation Tool,CPOT指标条目得分描述放松，自然无肌肉紧张表现0皱眉、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩，或其它表情紧张1面部表情改变（如侵害操作中睁眼或流泪）出现上述所有面部运动，并有眼睑紧闭（可以表现出脸部扭曲，表情痛苦2张口或紧咬气管插管）没有活动或正常体位根本不动或正常体位0缓慢、小心地活动，触摸或摩擦痛处，通过活动寻求防卫活动1身体活动度关注拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医务躁动不安2人员，试图爬离床放松被动运动时无抵抗0肌肉紧张度紧张，僵硬被动运动时有抵抗1非常紧张或僵硬强烈抵抗，无法完成被动运动2耐受呼吸机或活动无报警，通气顺畅0气管插咳嗽但可耐受咳嗽，可触发呼吸机报警但自动停止报警1吕者人机对抗不同步人机对抗，频繁引起呼吸机报警2机械通气顺应性或发声言语正常或不发声说话音调正常或不发声0非气管叹息，呻吟叹息，呻吟1插管者喊叫，哭泣喊叫，哭泣2注总分0〜8分，无痛（0分），轻度疼痛（1〜3分），中度疼痛（4〜5分），重度疼痛（6〜8分）本文件按照《标准化工作导则第部分标准化文件的结构和起草规则》的规定GB/T

1.1-20201起草本文件由中华护理学会提出并归口本文件起草单位中南大学湘雅医院、杭州师范大学医学院、北京大学人民医院、北京协和医院、四川大学华西医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、北京积水潭医院、新疆医科大学第一附属医院本文件主要起草人周阳、童莺歌、李映兰、张海燕、徐梅、龚仁蓉、王颖、韩冰、吴星、岳丽青、彭华、曾必云、何苗、冯艺成人手术后疼痛评估与护理范围1本文件规定了成人手术后疼痛的评估方法与内容、评估时机、护理措施及健康教育本文件适用于各级各类医疗机构的注册护士规范性引用文件2下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本包括所有的修改单适用于本文件成人癌性疼痛护理T/CNAS01—2019术语和定义3下列术语和定义适用于本文件

3.1手术后疼痛postoperative pain手术后发生的急性伤害性疼痛，包括躯体痛和内脏痛本文件指患者手术结束至出院时发生的急性疼痛

3.2患者自控镇痛patient controlled analgesia一种使用自控镇痛装置给药的技术，患者可根据镇痛需要，自行给予医生预先设定剂量的止痛药物，以满足个体化镇痛需求缩略语4以下缩略语适用于本文件NRS数字评分量表numeric ratingscaleFPS-R修订版面部表情疼痛量表faces painscale-revisedVRS语言评分量表verbal ratingscaleCPOT重症监护疼痛观察工具ciitical-care painobservation toolFAS功能活动评分法functional activityscore患者自控镇痛基本要求PCA patientcontrolledanalgesia5应对所有手术后患者进行疼痛评估

5.1应遵循成人手术后疼痛评估与处理流程（见附录）

5.2A应遵循预防为主、多模式镇痛的原则，对手术后患者落实镇痛措施

5.3应鼓励患者及主要照护者参与疼痛管理，并给予针对性教育

5.4应评估镇痛效果及药物不良反应并处理（见附录）

5.5B评估方法与内容6应询问患者有无疼痛

6.1患者存在疼痛时，应询问或使用体表图评估疼痛部位，参见中的相关规定

6.2T/CNAS01—2019宜使用下列疼痛评估工具评估疼痛程度，判定为无痛、轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛

6.3——对能进行语言或行为交流的患者，宜选用、或（见附录）；NRS FPS-R VRSC.1——对不能进行语言或行为交流的患者，宜选用成人疼痛行为评估量表（见T/CNAS01-2019）；重症监护患者，也可选用（见附录）CPOT D应询问疼痛性质（胀痛、刀割样痛、针刺样痛等）和持续时间

6.4应观察疼痛是否引起心率增快、血压增高或呕吐等伴随症状

6.5宜采用评估疼痛对患者功能活动的影响，可评定为级（未限制）、级（轻度限制）和级（重

6.6FAS AB C度限制）（见附录）C.2宜评估加重或缓解手术后疼痛的因素

6.77评估时机在手术结束转运到护理单元交接时和患者主诉疼痛时，应进行疼痛评估

7.1无痛或轻度疼痛时，应每日进行至少次疼痛评估，直至出院；期间若使用泵，宜每班进行至少

7.21PCA次疼痛评估1术后评估为中、重度疼痛时，应遵医嘱镇痛治疗后复评，静脉给药后皮下注射和肌内注射后

7.35〜15min,、口服给药或直肠给药后或根据药物说明书药效达最大作用时进行复评，直至转为轻度疼痛或无30min1h,痛在患者出院时，应进行疼痛评估

7.4护理措施8疼痛预防措施

8.1宜协助/指导患者采取预防疼痛的体位

8.

1.1——头部手术后，宜抬高床头~;1530——颈、胸、腹部手术后，宜抬高床头或取半卧位；——四肢手术后，平卧时宜将患肢抬高于心脏平面术后应遵循镇痛药物按时给药原则，遵医嘱预防性使用镇痛药物宜在用药后协助/指导患者行深呼

8.

1.2吸、有效咳嗽、关节活动、下床行走等功能活动使用泵预防或控制疼痛时，应落实以下护理措施

8.

1.3PCA——每班检查泵，稳妥固定管路，保证仪器正常运行，班班交接；PCA——每班评估镇痛效果，观察椎管内或神经阻滞镇痛患者的置管局部情况、镇痛区域内感觉和运动情况，有无肢体麻木或肌力进行性下降等潜在并发症表现，并报告医生——指导患者在疼痛时按压自控键，在功能活动前可提早按压自控键5〜10min轻度疼痛护理

8.2应在疼痛预防措施的基础上落实轻度疼痛护理措施

8.

2.1应采用非药物措施缓解疼痛，如深呼吸、按摩、分散注意力、冷/热疔法或放松训练等

8.

2.2应遵医嘱使用镇痛药物，使用非俗体抗炎药时，应观察恶心、呕吐、心悸、头痛或头晕等不良反应

8.

2.3评定为、级，应指导患者正确实施功能锻炼；评定为级，应遵医嘱调整镇痛治疗

8.

2.4FAS AB FASC中度疼痛护理

8.3应在轻度疼痛护理措施的基础上落实中度疼痛护理措施

8.

3.1应遵医嘱使用镇痛药物，使用弱阿片类药物时，应观察恶心、呕吐、便秘、排尿困难、皮疹和澹妄等

8.

3.2不良反应可通过心理支持、指导使用促进患者睡眠的方法、遵医嘱使用辅助睡眠药物等进行睡眠干预

8.

3.3重度疼痛护理

8.4应在中度疼痛护理措施的基础上落实重度疼痛护理措施

8.

1.1应遵医嘱使用镇痛药物，使用强阿片类药物时，应了解药物依赖史，观察胃肠道反应、过度镇静或

8.

1.2呼吸抑制等不良反应突发剧烈疼痛或疼痛持续加剧时，应立即评估疼痛，监测生命体征，观察潜在并发症（如大出血等）

8.

1.3表现，报告医生协助处理健康教育9励患者主动报告疼痛

8.

1.4导患者正确使用疼痛评估工具

8.

1.5应告知患者和主要照护者非药物和药物镇痛的方法、常见不良反应及出现不适及时报告

9.3附录A（规范性）成人手术后疼痛评估与处理流程附录B（资料性）镇痛药物常见不良反应及护理要点不良反应护理要点.应及时评估疼痛程度、镇痛措施、患者主动报告疼痛的意识等；

1.应检查泵开放状态，及时发现和处理导管松脱等各种故障，并处置；2PCA镇痛不全.应遵医嘱按时/按需给药，口」联合使用非药物镇痛措施，观察镇痛效果；3应强化疼痛健康教育

4..宜指导术后尽早进饮、进食；口服镇痛药宜在餐后服用；

1.宜指导清淡少油食物，少量多餐，做好口腔清洁；2恶心、呕吐应遵医嘱停用阿片类镇痛药物或调整剂量，或暂停泵；

3.PCA.严重呕吐者，应遵医嘱使用止吐药，及时监测并处理水电解质紊乱，协助医师排除肠梗4阻、胃扩张或颅内压增高等可.能应指导尽早进行床上活动和下床；

1.可指导行腹部按摩和提肛运动；腹胀、便秘

2.遵医嘱对严重腹胀者行胃肠减压，严重便秘者行药物治疗或灌肠通便

3..术后应尽早拔除导尿管，首次排尿内为宜，尽早下床活动；16h.可通过热敷膀胱膨隆处、温水冲洗会阴部或开塞露塞肛等方法促进排尿，必要时留置导2尿潴留尿管；如疼痛控制良好，可遵医嘱暂停泵或调整阿片类药物使用方案

3.PCA应监测呼吸频率和幅度、意识和血氧饱和度变化；

1.应保持呼吸道通畅，对于舌根后坠的患者可放置口/鼻咽通气道；

2.镇静过度呼吸若患者术后呈现持续嗜睡状态或不能被唤醒等镇静过度表现，或呈现呼吸频率降低（＜

3.10抑制次）血氧饱和度＜%或动脉血二氧化碳分压＞等呼吸抑制表现，应立即开放/min,9050mmHg气道，给氧，停用阿片类药物及镇静药物，遵医嘱给予阿片受体拮抗剂（纳洛酮或纳美芬），必要时建立人工气道。