《前列腺癌医学》课件

前列腺癌医学欢迎参加《前列腺癌医学》专业课程本课件根据2025年最新医学知识体系编写，融合了CSCO、EAU、NCCN等国际权威指南的最新共识前列腺癌作为男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，其诊断、治疗和管理策略正在快速发展本课程将系统介绍从基础理论到临床实践的全方位知识，助力医疗工作者提升专业素养，优化患者管理流程让我们一起探索前列腺癌领域的最新进展，共同提高诊疗水平内容目录基础知识前列腺癌定义、流行病学、发病机制、解剖基础、分级系统诊断与评估临床表现、筛查方法、影像学检查、活检技术、病理分析、分期系统治疗与管理手术疗法、放射治疗、内分泌治疗、化疗、靶向治疗、多学科综合治疗进展与前景最新指南解读、前沿研究方向、临床试验进展、预防措施、未来展望前列腺癌定义恶性肿瘤本质组织学特征前列腺癌是一种源自前列腺腺上皮绝大多数（95%以上）为腺癌，细胞的恶性肿瘤，具有局部浸润和表现为异常腺体结构形成，细胞核远处转移能力其细胞形态、功能增大、核仁明显，基底膜不完整或和生长方式发生了恶性改变，失去消失少数为神经内分泌癌、鳞状了正常细胞的生长调控机制细胞癌等罕见类型临床意义作为男性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率随年龄增长而显著上升临床进展速度差异很大，从惰性生长到侵袭性进展不等，需个体化评估和管理流行病学现状发病风险因素不可控因素年龄、家族史、种族饮食因素高脂饮食、红肉摄入、微量元素生活方式缺乏运动、肥胖、吸烟其他因素慢性炎症、激素水平、环境暴露年龄是前列腺癌最重要的危险因素，65岁以上男性发病风险显著增加具有一级亲属前列腺癌病史者，风险增加2-3倍非裔美国人发病率最高，亚洲人最低，提示遗传背景的重要性高脂饮食、肥胖和缺乏体育活动与前列腺癌风险增加相关，而富含西红柿（番茄红素）和十字花科蔬菜的饮食可能具有保护作用发病机制与病理类型基因变异激素影响BRCA1/

2、AR、TP53等基因突变雄激素依赖性生长调控异常表观遗传改变炎症损伤DNA甲基化与基因表达异常慢性炎症引起DNA损伤前列腺癌的发生是多因素共同作用的结果雄激素在前列腺癌发生发展中起核心作用，通过雄激素受体信号通路促进肿瘤细胞增殖和生存约5-10%的前列腺癌与遗传因素直接相关，携带BRCA1/

2、HOXB13等基因突变的男性患病风险显著增加组织学上，95%以上为腺癌，根据Gleason分级系统可分为不同级别其他罕见类型包括导管癌、神经内分泌癌、黏液性腺癌等，通常预后较差前列腺解剖基础解剖位置位于膀胱下方，直肠前方，包绕尿道后段，基底朝上，尖端朝下，正常成人重约20克分区解剖分为外周带（70%）、中央带（25%）、移行带（5%）三个主要区域，癌症70%起源于外周带血供神经主要由膀胱下动脉分支供血，盆腔交感和副交感神经支配，神经血管束位于前列腺两侧淋巴引流主要引流至闭孔、内髂和外髂淋巴结，进而到达骶前和主动脉旁淋巴结前列腺是一个核桃大小的外分泌腺，其解剖位置与尿道、膀胱、直肠和神经血管束的密切关系，决定了前列腺癌治疗的复杂性和可能的并发症前列腺癌分级系统Gleason原始评分1-5级评分系统，根据腺体形态分化程度评定评分计算主要模式+次要模式=总分2-10分新分组系统ISUP将Gleason总分重新分为1-5级分组临床应用预后评估与治疗决策的重要依据Gleason评分是前列腺癌最重要的病理分级系统，由病理学家Donald Gleason于1966年提出评分根据前列腺癌腺体结构的分化程度分为1-5级，级别越高代表分化越差、恶性程度越高现代病理报告中，总评分由优势模式分数和次要模式分数相加得出，范围为2-10分国际泌尿病理学会ISUP2014年提出新的分级系统，将Gleason总分重新分为五个预后组，简化了临床沟通，并更好地反映了生物学行为差异临床亚型与演变局限性前列腺癌肿瘤仅限于前列腺内，无明显突破包膜局部进展型突破前列腺包膜或侵犯精囊腺/膀胱颈转移性前列腺癌出现淋巴结或远处转移，常见骨转移去势抵抗性前列腺癌4经内分泌治疗后仍然进展前列腺癌的自然病程通常从局限性疾病开始，部分患者可长期保持稳定，而另一部分则可能进展为侵袭性疾病局限性前列腺癌根据肿瘤大小、PSA水平和Gleason评分可进一步分为低、中、高风险三组，指导个体化治疗选择去势抵抗性前列腺癌是晚期疾病的治疗难点，定义为在睾丸激素被抑制至去势水平的情况下，PSA和/或影像学仍显示疾病进展这一阶段肿瘤细胞获得了不依赖雄激素生存的能力，预后较差临床表现早期症状局部进展症状转移症状前列腺癌早期多无特异性症状，偶尔发现肿瘤局部扩散可引起一系列症状远处转移可出现特征性症状PSA升高或直肠指检异常•血尿（侵犯膀胱颈）•骨痛（尤其脊柱、骨盆、肋骨）•排尿不畅（与良性增生难区分）•排尿困难加重•病理性骨折•尿频尿急（尤其夜间）•会阴部不适或疼痛•下肢水肿（淋巴结转移）•排尿中断•射精异常或疼痛•体重减轻、乏力临床医生需警惕，大多数早期前列腺癌患者无明显症状，仅通过筛查发现当出现症状时，往往已进入晚期阶段，治疗难度增加，预后变差常见并发症骨转移并发症泌尿系统并发症神经系统并发症前列腺癌最常见的转移局部进展可导致膀胱出骨转移可引起神经根或部位是骨骼，可引起骨口或输尿管梗阻，引起脊髓压迫，表现为疼痛、病理性骨折和脊髓尿潴留、肾功能损害和痛、感觉异常和肢体无压迫高钙血症也是常泌尿系感染尿路梗阻力颅内转移较少见，见并发症，表现为恶是肿瘤直接侵犯或局部但可引起头痛、视力障心、呕吐、意识障碍淋巴结转移压迫所致，碍和神经功能缺损神等骨转移相关事件严严重者需行尿路分流术经系统并发症需紧急处重影响患者生活质量和减轻梗阻理，避免永久性功能损生存期害并发症的预防和管理是前列腺癌综合治疗的重要组成部分早期识别高风险患者，积极预防骨相关事件，及时干预泌尿系统和神经系统并发症，可显著改善患者生活质量前列腺癌筛查争议支持筛查观点反对筛查观点•可降低晚期癌症发病率•过度诊断与过度治疗风险•早诊断早治疗提高生存率•PSA特异性不足•PSA筛查简便、无创•筛查未必降低总体死亡率•特定高危人群获益明显•筛查相关并发症与心理负担前列腺癌筛查是泌尿外科和肿瘤学领域长期争议的话题欧洲随机对照研究ERSPC显示PSA筛查可使前列腺癌死亡率下降约20%，但美国研究PLCO未证实筛查的总体生存获益争议核心在于筛查可能导致大量临床意义不大的惰性癌症被诊断和治疗，造成过度医疗目前多数指南推荐基于风险的个体化筛查策略，建议55-69岁男性，特别是有家族史者，在充分知情的基础上考虑筛查对75岁以上或预期寿命不足10年的男性，筛查获益有限中国指南考虑到我国前列腺癌诊断较晚的现状，推荐50-75岁男性进行PSA筛查检测原理PSA4ng/ml10%传统临界值年增长率警戒值常用PSA阈值，敏感性约70%PSA增速过快提示恶性可能25%游离PSA比例比例低提示癌症风险增加前列腺特异性抗原PSA是由前列腺上皮细胞分泌的糖蛋白，正常情况下主要存在于精液中，少量进入血液循环前列腺癌、前列腺炎和良性前列腺增生等均可导致PSA升高，但前列腺癌患者PSA通常升高更显著除总PSA外，其他PSA衍生指标可提高特异性，如游离/总PSA比值f/tPSA、PSA密度PSAD和PSA速率PSAV游离PSA比例低于25%时，恶性可能性增加；PSA年增长率超过

0.75ng/ml或相对增速超过10%也提示恶性风险各种PSA检测指标综合应用，可减少不必要的前列腺活检直肠指检DRE结果判读阳性体征识别结合PSA和临床症状综合评估，必要操作技术肿块、硬结、结节、不对称、固定时安排影像学和活检检查准备食指缓慢插入肛门，向前触及前列腺感，任一征象阳性提示可能恶变患者取侧卧位或膝胸位，医生戴手套后壁，评估大小、形态、质地、活动并涂润滑剂度直肠指检DRE是前列腺癌早期诊断的传统方法，具有简便、经济的优点约15-25%的前列腺癌可通过DRE发现，特别是外周带后部的肿瘤尽管PSA检测日益普及，DRE仍是前列腺检查的基本组成部分，可发现部分PSA正常但可触及的肿瘤DRE的敏感性和特异性受检查者经验影响较大硬结、结节等阳性体征需与前列腺结石、前列腺炎等良性病变鉴别即使PSA正常，DRE阳性患者仍应考虑进一步检查，包括多参数MRI和/或前列腺活检影像学检查概述影像学检查在前列腺癌诊断和分期中起关键作用经直肠超声TRUS可测量前列腺体积，引导穿刺活检，但对癌灶的特异性检出能力有限多参数磁共振成像mpMRI结合T2加权、弥散加权和动态增强序列，显著提高了前列腺癌的检出率，特别是临床意义癌的检出率对于分期评估，骨扫描是检测骨转移的标准方法，CT可评估淋巴结和脏器转移新型分子影像如PSMA-PET/CT对微小转移灶具有更高敏感性，正逐渐成为高风险和复发患者的重要检查手段各种影像学检查各有优缺点，应根据临床目的和患者具体情况选择合适的检查方法成像特征MRI序列类型正常表现癌症特征T2加权像外周带高信号低信号区域弥散加权像DWI无受限扩散扩散受限,ADC值降低动态增强扫描渐进性强化早期强化并快速洗脱MR波谱成像枸橼酸峰高,胆碱峰低胆碱/枸橼酸比值升高多参数MRImpMRI是目前评估前列腺癌最有价值的影像学方法典型的前列腺癌在T2WI上表现为低信号区域，在DWI上显示扩散受限高信号，相应ADC图上为低信号，DCE上呈现早期强化并快速洗脱的型Ⅲ曲线前列腺影像报告和数据系统PI-RADS为标准化MRI诊断提供了框架，将病变分为1-5级，评分越高，恶性可能性越大PI-RADS v

2.1是最新版本，对不同序列在外周带和移行带的权重进行了优化调整PI-RADS≥3的病变通常建议进行靶向活检穿刺活检经直肠穿刺活检传统标准方法，在超声引导下通过直肠壁进针操作简便，不需全麻，但感染风险相对较高，需抗生素预防系统性采集10-12针，可增加饱和活检或靶向活检提高阳性率经会阴穿刺活检通过会阴部进针，避开直肠，感染风险低需局部或全身麻醉，技术要求较高对于前部和尖部病变检出率更高，特别适合直肠疾病患者和感染高风险人群融合引导靶向活检结合MRI和实时超声影像，精准靶向可疑病灶可提高临床意义癌的检出率，减少不必要的穿刺次数对于既往活检阴性但仍高度怀疑癌症的患者尤为适用前列腺活检是确诊前列腺癌的金标准近年来活检策略从传统系统性采样向MRI引导下的靶向活检转变，提高了诊断效率，减少了过度诊断率无论采用何种穿刺路径，都应权衡风险与获益，充分告知患者可能的并发症组织病理学报告解读必要报告内容特殊形态特征•活检部位与数量•导管样变化•每针癌组织长度和比例•神经内分泌分化•Gleason评分主要+次要模式•腺泡萎缩•ISUP分级1-5级•黏液样变化•神经血管侵犯情况•肉瘤样分化免疫组化检测•基底细胞标记p63,34βE12•AMACRP504S•ERG表达•PD-L1表达•MSI/dMMR状态标准化的病理报告对指导前列腺癌治疗和预后评估至关重要对于活检标本，应报告阳性针数、每针癌组织长度和比例，以评估肿瘤负荷Gleason评分是最重要的预后指标，由主要模式最常见和次要模式次常见相加得出现代病理报告通常同时提供ISUP分级Gleason评分6=ISUP1级，73+4=ISUP2级，74+3=ISUP3级，8=ISUP4级，9-10=ISUP5级此外，神经血管侵犯、导管样变和其他特殊形态特征也应报告，因为它们可能提示更具侵袭性的生物学行为前列腺癌的分期系统T分期原发肿瘤T1:临床不可触及，偶然发现;T2:限于前列腺内;T3:突破前列腺包膜;T4:侵犯邻近器官2N分期区域淋巴结N0:无淋巴结转移;N1:存在区域淋巴结转移骨盆淋巴结3M分期远处转移M0:无远处转移;M1a:非区域淋巴结转移;M1b:骨转移;M1c:其他部位转移临床分组根据TNM、PSA和Gleason评分综合分为I-IV期，指导治疗和预后判断TNM分期系统是前列腺癌临床管理的基础，由美国癌症联合委员会AJCC和国际抗癌联盟UICC共同制定最新第8版AJCC分期加入了Gleason评分和PSA水平，形成了更全面的预后分组临床分期cTNM主要依靠体格检查、影像学和活检结果评估，而病理分期pTNM则基于手术标本T分期评估局部病变范围，N分期评估区域淋巴结状态，M分期评估远处转移情况准确分期对选择最佳治疗方案和预测预后至关重要预后评价工具风险分层模型综合多项因素的预测工具基因组学检测2Decipher、Oncotype DX等检测临床实验室指标PSA倍增时间、碱性磷酸酶病理学基础参数Gleason评分、肿瘤体积、阳性切缘前列腺癌预后评估需综合多种因素DAmico风险分层系统将前列腺癌分为低、中、高风险三组，基于PSA、Gleason评分和临床T分期NCCN指南进一步将其细分为极低、低、中、高和极高风险五组，为个体化治疗决策提供依据CAPRA评分系统整合了年龄、PSA、Gleason评分、临床分期和阳性活检比例，总分0-10分，预测能力优于传统分层近年来，基因组学检测如Decipher、Prolaris和Oncotype DX等，通过分析肿瘤基因表达谱，提供更精准的复发风险和进展风险预测，帮助识别表型相似但生物学行为差异显著的肿瘤局限性前列腺癌概述根治性前列腺切除术术前评估•肿瘤特性评估分期、评分•术前功能状态性功能、排尿功能•合并症评估手术方式选择•开放手术耻骨后入路•腹腔镜手术•机器人辅助腹腔镜手术技术要点•完整切除前列腺及精囊•保留神经血管束视情况•膀胱尿道吻合•盆腔淋巴结清扫中高风险术后恢复•尿管管理7-14天•盆底功能锻炼•性功能康复视情况根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌的标准外科方法，适用于预期寿命超过10年的患者手术完整切除前列腺及周围组织，包括精囊和部分输精管根据肿瘤分期和患者需求，可选择是否保留神经血管束以维持术后勃起功能近年来，微创技术特别是机器人辅助腹腔镜手术迅速发展，与传统开放手术相比，具有术中出血少、恢复快等优势，但在肿瘤控制方面效果相当对于中高风险患者，手术同时进行盆腔淋巴结清扫，有助于精确分期和指导后续治疗手术疗效与并发症肿瘤控制效果尿控并发症性功能并发症局限性前列腺癌术后10年生化无复发率达术后尿失禁是常见并发症，轻度尿失禁发勃起功能障碍是影响生活质量的主要并发75-80%，疾病特异性生存率超过95%生率约15-20%，重度约1-5%多数患者症，发生率与年龄、术前功能状态及神经切缘阴性是良好预后的重要指标，而高尿控功能在术后3-6个月内逐渐恢复，但血管束保留情况相关保留双侧神经血管Gleason评分、切缘阳性、精囊侵犯是复完全恢复可能需要12个月高龄、前列腺束的患者，术后勃起功能恢复率可达60-发的危险因素体积大、术前尿流异常是尿失禁的危险因70%，而不保留者仅20%左右药物、素真空负压装置等可辅助恢复根治性前列腺切除术的其他并发症包括出血、感染、深静脉血栓、尿道狭窄、膀胱颈挛缩和直肠损伤等术前充分评估、精细手术技术和规范化术后管理可降低并发症发生率术后定期随访PSA水平，连续两次PSA

0.2ng/ml定义为生化复发，需考虑补救治疗放射治疗原理外照射放疗近距离放疗EBRT BT利用直线加速器产生的高能X射线或质子束从体外照射肿瘤将放射源直接植入前列腺内部或紧贴组织表面•三维适形放疗3D-CRT•低剂量率LDR永久性粒子植入•调强放疗IMRT•高剂量率HDR临时性植入•容积旋转调强放疗VMAT•常用放射源:125I、103Pd、192Ir•影像引导放疗IGRT•质子治疗放射治疗通过高能射线破坏肿瘤细胞DNA，导致细胞死亡现代放疗技术精确定位肿瘤，最大限度保护周围正常组织调强放疗IMRT是目前标准技术，可根据靶区形状调整射线强度，显著减少直肠和膀胱并发症外照射放疗通常采用常规分割

1.8-2Gy/次，总剂量76-80Gy或中等低分割

2.5-3Gy/次，总剂量60-70Gy方案近距离放疗可单独使用或与外照射联合，适用于低中风险患者两种放疗方式在肿瘤控制方面效果相当，但并发症谱不同，应根据患者情况个体化选择放疗适应症及并发症时间急性并发症晚期并发症泌尿系统尿频、尿急、排尿困难尿道狭窄、尿失禁、膀胱容量减小消化系统腹泻、里急后重、肛门疼痛慢性放射性直肠炎、直肠出血、粘液分泌性功能射精痛、性欲减退勃起功能障碍30-50%全身反应疲劳、乏力第二原发肿瘤风险增加放射治疗适用于各期前列腺癌患者对于低风险患者，可选择单纯放疗；中风险患者常采用放疗联合4-6个月短期内分泌治疗；高风险患者则需放疗联合2-3年长期内分泌治疗对于术后PSA复发患者，补救性放疗是标准治疗选择放疗并发症分为急性和晚期两类急性反应主要发生在治疗期间及治疗后3个月内，多为自限性，对症处理即可晚期反应出现在治疗后3个月以上，可持续数年甚至终身，严重影响生活质量放疗前应充分评估患者基础状况，治疗中密切监测，及时处理不良反应，必要时调整治疗计划活检与影像选择联合活检策略MRI靶向活检结合系统性活检和靶向活检，最大限度降多参数MRI检查针对MRI发现的可疑病灶进行精准取材，低漏诊率目前多数指南推荐的标准方法传统系统性活检结合T2WI、DWI和DCE序列全面评估前可通过认知融合、软件融合或MRI实时引TRUS引导下经直肠系统采集10-12针，列腺，按PI-RADS标准评分病灶PI-导三种方式实现提高高级别癌检出率，覆盖前列腺外周带主要区域简便易行但RADS≥3的病灶需进一步活检评估减少不必要活检存在抽样误差，可能漏诊高级别癌或过度诊断低级别癌前列腺活检策略正从传统盲目系统性活检向影像引导下的精准活检转变多参数MRI在识别临床意义癌方面具有优势，特别是对于前部和移行带肿瘤的检出MRI阴性PI-RADS≤2患者可考虑推迟活检或采用更密切随访策略MRI/超声融合技术通过将术前MRI图像与实时超声图像配准，实现了精准靶向活检多项研究表明，与单纯系统性活检相比，融合靶向活检能检出更多高级别癌Gleason≥7，同时减少低级别癌的诊断，降低过度诊断和过度治疗风险内分泌治疗简介下丘脑-垂体轴抑制睾丸睾酮来源阻断1LHRH激动剂/拮抗剂抑制睾酮产生睾丸切除术直接消除主要睾酮来源雄激素受体阻断肾上腺雄激素合成抑制3抗雄激素药物竞争性结合受体CYP17抑制剂阻断肾上腺雄激素合成内分泌治疗是前列腺癌系统治疗的基石，基于前列腺癌细胞对雄激素依赖性生长的特性正常前列腺细胞和大多数前列腺癌细胞需要雄激素刺激才能存活和增殖，雄激素通过与雄激素受体AR结合，激活下游基因转录，促进细胞生长内分泌治疗的目标是阻断雄激素-AR信号通路，可通过抑制睾酮产生手术或药物去势或阻断雄激素与受体结合抗雄激素药物实现雄激素剥夺治疗ADT适用于局部晚期不适合根治性治疗的患者、高风险患者辅助放疗、生化复发患者及转移性疾病患者激动剂与拮抗剂LHRH激动剂拮抗剂LHRH LHRH通过持续刺激垂体LHRH受体导致下调和脱敏，抑制LH分泌，最终降直接竞争性结合LHRH受体，立即抑制LH和睾酮分泌，无激增现象低睾酮产生•地加瑞克Degarelix•醋酸亮丙瑞林Leuprolide•雷洛瑞芬Relugolix口服•醋酸戈舍瑞林Goserelin优点:快速降低睾酮，无激增•醋酸曲普瑞林Triptorelin缺点:注射部位反应，多为月剂型优点:多种给药周期选择1-6个月缺点:治疗初期睾酮激增flareLHRH类药物是实现药物去势的主要手段，目标是将血清睾酮降至去势水平50ng/dlLHRH激动剂使用初期会出现睾酮激增现象，可能导致临床症状短期加重，特别是对于高肿瘤负荷患者，建议同时使用抗雄激素药物预防激增反应，通常持续2-4周LHRH拮抗剂无激增现象，可迅速降低睾酮水平，特别适用于症状明显或高肿瘤负荷患者近期研究显示，与LHRH激动剂相比，拮抗剂可能降低心血管不良事件风险，特别是有心血管疾病史的患者近年来口服LHRH拮抗剂雷洛瑞芬的研发成功，为患者提供了更便捷的给药方式雄激素受体阻断药物第一代抗雄激素新一代抗雄激素比卡鲁胺Bicalutamide是临床使用恩扎卢胺Enzalutamide和阿帕卢胺最广泛的传统抗雄激素药物，通过竞争Apalutamide是新一代雄激素受体拮性结合雄激素受体阻断雄激素作用常抗剂，不仅阻断雄激素结合，还抑制受用剂量50mg/日联合LHRH类药物使体核转位和DNA结合达罗他胺用，或150mg/日单药治疗尼鲁米特Darolutamide具有独特结构，血脑Nilutamide和氟他胺Flutamide使屏障穿透性低，中枢神经系统不良反应用较少，肝毒性风险较高少这些药物在去势抵抗性前列腺癌治疗中显示出优越疗效联合用药策略全雄激素阻断CAB是指LHRH类药物联合抗雄激素药物，目的是阻断睾丸和肾上腺来源的雄激素对于高肿瘤负荷患者，CAB可提供额外生存获益新型内分泌药物如阿比特龙与恩扎卢胺联合使用的研究正在进行，初步结果显示协同效应抗雄激素药物单药治疗效果弱于LHRH类药物或手术去势，主要用于联合治疗或不能耐受去势副作用的患者常见不良反应包括乳腺疼痛和男性乳腺发育，可通过预防性乳腺照射或药物干预减轻新一代抗雄激素药物不良反应还包括疲劳、高血压、跌倒风险增加和认知障碍等去势抵抗性前列腺癌（）CRPC个月年183中位进展时间CRPC中位生存期从ADT开始至CRPC进展的典型时间新药治疗后生存期明显延长84%伴有转移比例大多数CRPC患者伴有远处转移去势抵抗性前列腺癌CRPC定义为:在药物或手术去势治疗后，血清睾酮维持在去势水平50ng/dl，但仍出现生化进展连续三次PSA升高，且后两次比前一次至少上升25%，绝对值至少上升2ng/ml和/或影像学进展出现新病灶或既有病灶增大CRPC发生的机制复杂，包括雄激素受体扩增、突变、剪接变异体、激活配体非依赖性信号通路等目前认为大多数CRPC仍依赖雄激素受体信号通路，可对新型内分泌药物产生反应CRPC可进一步分为无转移CRPCnmCRPC和转移性CRPCmCRPC，治疗策略有所不同新型内分泌药物阿比特龙Abiraterone是CYP17抑制剂，阻断睾丸外源性雄激素合成，包括肾上腺和肿瘤内雄激素合成需与泼尼松联合使用以抑制矿物质皮质激素过量初始获批用于多西他赛化疗后的mCRPC患者，随后扩展至化疗前mCRPC和新诊断高负荷转移性激素敏感性前列腺癌mHSPC患者恩扎卢胺Enzalutamide、阿帕卢胺Apalutamide和达罗他胺Darolutamide是新一代雄激素受体拮抗剂，比传统抗雄激素亲和力更高恩扎卢胺和阿帕卢胺可用于mCRPC和mHSPC患者，达罗他胺则获批用于nmCRPC和mHSPC患者这些药物在多项随机对照试验中均显示可延长总生存期和无进展生存期，已成为晚期前列腺癌治疗的基石化疗药物与序贯治疗一线化疗多西他赛Docetaxel75mg/m²,每3周一次，联合泼尼松•mCRPC标准一线化疗•高负荷mHSPC联合ADT•总生存获益

2.9-

13.6个月二线化疗卡巴他赛Cabazitaxel20-25mg/m²,每3周一次•多西他赛耐药后的选择•穿透血脑屏障能力强•中性粒细胞减少风险高铂类化疗顺铂/卡铂联合其他药物•适用于特殊亚型•尤其适合BRCA突变患者•神经内分泌分化患者序贯治疗策略根据患者特征和前线治疗反应选择后续治疗•新型内分泌药物与化疗序贯•考虑交叉耐药性问题•优先选择不同作用机制药物化疗在前列腺癌治疗中的地位不断演变多西他赛是mCRPC患者标准一线化疗药物，CHAARTED和STAMPEDE研究证实其在mHSPC患者中也有显著生存获益，特别是高肿瘤负荷患者卡巴他赛则是多西他赛治疗后的标准二线选择，对多西他赛耐药患者仍有效随着新型内分泌药物和靶向药物的出现，前列腺癌治疗正进入精准治疗时代序贯治疗策略需考虑交叉耐药性、疗效持久性和不良反应累积等因素目前缺乏明确指导多种治疗方案最佳顺序的证据，治疗决策应基于患者个体特征、前线治疗反应、基因组特点和患者偏好综合考虑靶向与免疫治疗进展PARP抑制剂免疫检查点抑制剂•奥拉帕利Olaparib•帕博利珠单抗Pembrolizumab•卢卡帕利Rucaparib•适用于MSI-H/dMMR患者•适用于HRR基因突变患者•与其他治疗联合研究进行中•PROfound研究证实生存获益靶向放射性核素其他新型靶向药物•镭-223Radium-223•PSMA-ADC偶联药物•Lu-177-PSMA•CDK4/6抑制剂•骨转移和PSMA阳性患者•PI3K/AKT/mTOR通路抑制剂•TheraP和VISION研究证实疗效靶向治疗在前列腺癌中取得突破性进展PARP抑制剂通过合成致死机制选择性杀伤HRR基因如BRCA1/

2、ATM、PALB2等突变的肿瘤细胞PROfound研究显示，奥拉帕利治疗HRR基因突变mCRPC患者可显著延长总生存期和无进展生存期，已获FDA和NMPA批准免疫治疗在前列腺癌中整体疗效有限，但MSI-H/dMMR亚型约3-5%对免疫检查点抑制剂有良好反应镭-223和Lu-177-PSMA等靶向放射性核素治疗通过靶向骨转移和PSMA高表达细胞，提供精准治疗手段这些新型靶向药物的出现推动了前列腺癌治疗向个体化和精准化方向发展多学科综合治疗模式肿瘤内科病理科负责化疗、靶向治疗和免疫治提供准确病理诊断、分级和分放射肿瘤科疗的制定与实施子检测信息影像科提供各种形式放疗，包括根治性放疗、辅助/补救放疗和姑息提供专业影像诊断、分期评估性放疗和疗效评价泌尿外科姑息治疗团队34负责手术治疗、活检获取、管理疼痛和其他症状，提高生ADT实施和整体协调活质量前列腺癌多学科综合治疗MDT模式已成为高质量癌症诊疗的标准MDT团队由多个专科医师和医疗专业人员组成，通过定期会议共同讨论复杂病例，制定个体化治疗方案这种模式特别适用于高风险局限性疾病、生化复发和转移性疾病患者，能提供更全面的治疗选择MDT模式的优势在于整合各专业优势，避免单一专科视角的局限性研究表明，MDT讨论后约30%的治疗计划会发生改变，且这些变化通常更符合指南推荐建立高效MDT团队需要明确的组织结构、标准化流程、良好的沟通机制和定期质量评价，以确保患者获得最佳治疗结果前列腺癌骨转移管理骨保护剂唑来膦酸和地诺单抗是两种主要骨保护药物，能降低骨相关事件SRE风险约40%建议每3-4周静脉输注唑来膦酸4mg或皮下注射地诺单抗120mg使用前应评估肾功能和口腔健康状况，预防颌骨坏死放射性核素治疗镭-223是FDA批准用于治疗无内脏转移的骨转移CRPC的α粒子放射性药物，可靶向骨转移灶，延长总生存期Lu-177-PSMA治疗针对PSMA高表达的肿瘤细胞，对多发骨转移也有良好疗效，已在多个国家获批用于晚期前列腺癌外照射放疗局部外照射放疗是疼痛骨转移的有效缓解手段，可采用单次8Gy或多次分割如30Gy/10次方案单次大分割放疗便捷且疗效不逊于多次分割全身放疗如半身照射用于多发疼痛骨转移，但骨髓抑制风险高骨转移是前列腺癌最常见的转移部位，约90%的晚期患者会出现骨转移骨转移不仅导致疼痛、病理性骨折和脊髓压迫等并发症，还显著影响生存质量和预后骨相关事件SRE的发生与较差的预后和更高的医疗成本相关骨转移的综合管理策略包括系统性抗肿瘤治疗、骨保护剂、放射治疗和必要时的外科干预对于有骨转移的CRPC患者，推荐常规使用骨保护剂，除非有明确禁忌疼痛管理采用WHO三阶梯止痛原则，从非阿片类药物开始，根据疼痛程度逐步升级至强阿片类药物，必要时结合放疗和神经阻滞等技术前列腺癌的姑息治疗疼痛管理疼痛评估与分级治疗泌尿系症状控制梗阻与失禁的处理营养与身体功能支持营养评估与干预策略心理社会支持4患者与家属心理辅导姑息治疗是晚期前列腺癌整体管理的重要组成部分，目的是改善患者生活质量，而非仅延长生存期现代姑息治疗理念强调应在疾病早期即整合入肿瘤治疗，而非仅在临终关怀阶段启动对于转移性前列腺癌患者，早期姑息治疗干预可改善疼痛控制、减轻症状负担并提高生活质量尿路梗阻是晚期患者常见并发症，可通过导尿管置入、经尿道前列腺切除术或输尿管支架植入解决骨痛是另一主要症状，除药物止痛外，局部放疗和双膦酸盐等骨保护剂也是有效干预手段营养支持、活动能力维持和心理疏导同样重要，需多学科团队协作，制定个体化姑息治疗方案姑息治疗还应关注生命终末期规划，尊重患者意愿和文化背景前列腺癌的护理要点围手术期护理放疗期间护理内分泌治疗护理•术前充分评估与准备•皮肤反应的预防与处理•去势综合征症状管理•术后引流管与伤口管理•直肠炎与膀胱炎的管理•骨密度监测与骨质疏松预防•尿管护理与拔管指导•排尿排便功能监测•心血管风险评估与干预•早期活动与深静脉血栓预防•营养状态评估与支持•代谢综合征筛查与管理•膀胱训练与盆底肌锻炼•疲劳管理与活动安排•性功能障碍的心理支持专业化的前列腺癌护理对改善患者治疗体验和预后至关重要根治性前列腺切除术后，尿失禁是影响生活质量的主要问题，早期开始的盆底肌锻炼可加速尿控恢复尿管一般保留7-14天，拔管前应进行膀胱训练，拔管后需指导患者正确使用尿垫并逐步减少依赖长期内分泌治疗患者面临多种并发症，包括骨质疏松、心血管疾病风险增加、代谢异常和认知功能下降等护理人员应定期评估这些风险，并给予相应干预对于晚期患者，姑息护理强调症状控制和生活质量，包括疼痛评估、营养支持和心理疏导专科护士在患者教育、症状管理和多学科协调方面发挥关键作用患者健康宣教有效的患者健康宣教是前列腺癌防控的重要环节针对普通人群，应普及前列腺癌危险因素、早期症状和筛查知识，强调定期检查的重要性，特别是对高危人群可通过社区讲座、宣传册、公益广告和新媒体等多种渠道传播信息，内容应科学准确且易于理解对于已诊断患者，宣教重点是治疗方案解读、副作用管理和长期随访要求应详细解释各治疗选择的获益与风险，帮助患者做出符合个人价值观的决策提高患者依从性的关键在于建立良好医患关系、简化治疗方案、及时管理副作用和利用电子提醒等工具患者互助小组也是重要支持资源，可分享经验和提供情感支持预后影响因素病理特征Gleason评分、肿瘤体积、切缘状态血液学指标PSA水平、PSA倍增时间、碱性磷酸酶分子生物学特征3AR变异、DNA修复基因状态患者相关因素年龄、合并症、功能状态治疗相关因素5初始治疗类型、治疗反应、治疗依从性前列腺癌预后评估需综合多种因素Gleason评分是最重要的预后指标之一，评分越高，疾病进展和死亡风险越大PSA水平及其动态变化也提供重要预后信息，尤其是PSA倍增时间PSADT，PSADT3个月提示侵袭性疾病和较差预后近年来，分子生物学标志物在预后评估中日益重要BRCA1/

2、ATM等DNA修复基因突变与更具侵袭性的疾病表型相关，但同时可能预测对PARP抑制剂等靶向治疗的良好反应AR-V7变异与雄激素受体靶向药物耐药相关此外，肿瘤微环境特征、循环肿瘤细胞和肿瘤基因组不稳定性等也正成为新的预后研究热点，有望进一步优化个体化治疗决策随访与复发监测随访检查项目低风险患者中高风险患者病史与体检每6-12个月每3-6个月PSA检测每6-12个月每3-6个月DRE视情况而定每6-12个月骨扫描有症状时PSA升高或有症状时胸腹盆CT/MRI通常不需要PSA升高或有症状时系统化的随访对及时发现疾病复发和管理治疗相关并发症至关重要根治性治疗后的PSA监测是复发监测的核心，PSA复发定义因初始治疗方式而异:根治性前列腺切除术后，PSA≥

0.2ng/ml且再次确认为生化复发；放疗后，PSA高于最低点2ng/ml为生化复发Phoenix标准生化复发患者的进一步评估包括局部复发与远处转移的鉴别多参数MRI和PSMA-PET/CT对复发病灶定位具有重要价值，可指导后续治疗生化复发的治疗选择包括局部补救治疗如补救性放疗或系统性治疗如ADT，取决于复发模式、原发疾病风险特征和PSA倍增时间等因素随访过程中还应关注治疗相关并发症的长期监测，如骨密度、心血管风险和代谢异常等指南更新年要点——2025CSCO2精准治疗推荐扩展PSMA靶向治疗新增推荐CSCO2025版指南扩大了PARP抑制剂适用人群，推荐对所有mCRPC患者新版指南首次将Lu-177-PSMA治疗纳入常规推荐，适用于既往接受过一线进行HRR基因检测对于携带BRCA1/

2、ATM等HRR基因突变的患者，奥内分泌治疗和至少一种分类药物治疗的mCRPC患者，前提是PSMA-拉帕利可作为优先考虑的治疗选择，无论既往是否接受过新型内分泌药物治PET/CT显示足够的靶表达这一推荐基于VISION研究结果，该治疗可显著疗延长总生存期3mHSPC三联治疗策略主动监测标准优化基于ARASENS和PEACE-1研究结果，新版指南推荐高危mHSPC患者考虑新版指南调整了主动监测入选标准，更强调MRI和靶向活检的价值ISUP1ADT+多西他赛+新型内分泌药物达罗他胺或阿比特龙三联治疗，这一策略级Gleason3+3患者在MRI无明显病灶时，可安全选择主动监测，减少过可进一步延长总生存期，尽管需权衡毒性增加的风险度治疗风险2025年CSCO前列腺癌诊疗指南在多个方面进行了重要更新，更加关注中国患者特点和国内可及的治疗资源指南明确了中国前列腺癌流行病学特点与西方国家的差异，强调了早期诊断和规范化治疗的重要性国际指南对比EAU/NCCN指南特点指南特点与国际指南差异EAU NCCNCSCO•更注重循证医学级别•更新频率高，通常每3-4个月更新•更符合中国临床实践与药物可及性•对主动监测条件更为严格•更快纳入新药和新技术•PSA筛查起始年龄提前50岁•推荐多参数MRI作为活检前标准检查•风险分层更为精细极低-极高•考虑中国患者诊断时期更晚的现实•对高风险局限性疾病倾向于多模式治疗•对分子标志物应用指导更详细•更强调成本效益分析•提供更多序贯治疗选择与路径•融合多国指南优势形成本土化推荐•更强调生活质量相关结局国际前列腺癌指南在多个方面存在共识，如分期系统采用AJCC/UICC标准，病理评价采用ISUP分级，风险分层基于类似参数PSA、Gleason评分、临床分期然而在细节上仍有显著差异，反映了不同区域临床实践和价值取向的差异在转移性疾病治疗策略上，NCCN指南一般更早纳入新药，EAU指南更强调证据级别，CSCO指南则更重视中国实际情况医生应充分了解各指南特点，结合本国医疗体系特点和患者个体情况，制定最适合的治疗方案指南是临床决策的重要参考，但不应替代个体化治疗判断典型病例分析1病例资料王先生，65岁，因体检PSA升高

8.3ng/ml就诊无明显排尿症状，直肠指检左叶可触及硬结多参数MRI显示左外周带PI-RADS4类病变靶向联合系统性活检确诊前列腺癌，Gleason3+4=7ISUP2级，6/12针阳性，临床分期T2bN0M0风险评估中危前列腺癌NCCN分类:PSA

8.3ng/ml，Gleason73+4，cT2b预期寿命10年，无明显合并症，CAPRA评分5分，10年前列腺癌特异性死亡风险约15%3治疗方案MDT讨论后推荐两个等效方案:1机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术+盆腔淋巴结清扫；2外照射放疗调强放疗78Gy/39次+短期内分泌治疗6个月患者经充分了4治疗结果解后选择手术方案手术顺利，病理示pT2cN0M0，Gleason3+4=7，切缘阴性术后3个月PSA

0.1ng/ml，轻度尿失禁每天1-2片尿垫，勃起功能部分恢复指导患者继续盆底肌锻炼，定期随访PSA本例是典型的中危局限性前列腺癌，根治性手术和放疗联合短期内分泌治疗均是循证医学支持的标准选择治疗决策考虑了肿瘤特征、患者年龄、预期寿命和个人偏好手术病理结果显示疾病完全切除，预后良好，术后功能恢复符合预期典型病例分析2病例资料李先生，72岁，因腰背痛3个月就诊PSA135ng/ml，直肠指检前列腺明显增大变硬活检示Gleason4+5=9ISUP5级腺癌骨扫描示多发骨转移，PSMA-PET/CT另见肺部小结节和盆腔淋巴结转移诊断为高负荷转移性前列腺癌mHSPCMDT讨论肿瘤内科:推荐ADT联合多西他赛化疗，考虑患者年龄和高肿瘤负荷泌尿外科:推荐早期启动强效系统治疗，不建议手术放疗科:建议疗效评估后考虑原发灶姑息放疗病理科:建议进行HRR基因检测指导后续治疗治疗方案

1.LHRH激动剂+比卡鲁胺抗激增治疗2周

2.多西他赛75mg/m²,每3周一次，共6个周期

3.唑来膦酸4mg静脉注射，每4周一次

4.基因检测:未发现HRR基因突变随访与调整6个周期化疗后，PSA降至

0.8ng/ml，骨痛明显缓解骨扫描示骨转移灶稳定，继续ADT维持计划PSA进展时考虑新型内分泌药物阿比特龙或恩扎卢胺本例代表高负荷转移性前列腺癌的规范化管理流程多学科讨论在制定综合治疗策略中发挥了关键作用CHAARTED和STAMPEDE研究证实，对于高负荷mHSPC患者，ADT联合多西他赛可显著延长总生存期OS值得注意的是，基于PEACE-1和ARASENS研究结果，ADT+多西他赛+新型内分泌药物阿比特龙或达罗他胺的三联治疗可进一步改善OS，是高负荷mHSPC的另一治疗选择，但需考虑药物可及性和经济因素骨保护剂的规范应用对预防骨相关事件也至关重要影像图谱展示前列腺癌的影像学诊断依赖多种成像技术多参数MRI是局部评估的金标准，典型前列腺癌在T2WI上表现为低信号区域，在DWI上显示扩散受限高信号，ADC图上为低信号，DCE序列呈现早期强化并快速洗脱PI-RADS v

2.1评分系统将病变分为1-5级，评分越高，恶性可能性越大对于分期评估，骨扫描是检测骨转移的常规方法，表现为放射性浓聚灶CT主要用于评估淋巴结和内脏转移PSMA-PET/CT将解剖与分子功能影像结合，敏感性显著高于传统影像学，特别是对于PSA水平低的复发患者组织病理学是确诊金标准，Gleason评分对指导治疗和预后评估至关重要熟悉各种影像和病理表现对准确诊断和管理前列腺癌至关重要前沿基础研究方向基因组学研究进展液体活检技术前列腺癌基因组全景图研究揭示了关键驱动基因循环肿瘤DNActDNA、循环肿瘤细胞CTC和信号通路，包括AR信号通路、TP

53、和外泌体分析等无创检测技术快速发展PTEN、RB1和DNA修复基因等的变异多组学ctDNA可用于检测基因组改变，动态监测肿瘤整合分析将前列腺癌重新分类为分子亚型，为精负荷和耐药机制出现AR-V7在CTC中的检测准治疗奠定基础Homologous可预测对阿比特龙和恩扎卢胺的耐药性前列腺Recombination DeficiencyHRD评分系统癌液体活检已从研究工具走向临床应用，为治疗正在前列腺癌中验证，有望指导PARP抑制剂治选择和疗效监测提供新工具疗选择肿瘤微环境研究单细胞测序技术揭示了前列腺癌微环境复杂性，包括免疫细胞浸润特征、基质细胞互作和肿瘤异质性肿瘤相关巨噬细胞TAM和调节性T细胞Treg在前列腺癌进展中的作用日益受到关注微环境特征可能解释前列腺癌对免疫治疗的低反应性，指导新型联合治疗策略开发前列腺癌精准医疗研究正从单一基因检测向综合组学分析转变The CancerGenome AtlasTCGA和StandUp ToCancerSU2C等大型项目已鉴定出57%的原发性前列腺癌和约90%的转移性前列腺癌存在潜在可靶向的基因组改变DNA修复缺陷约25%、PI3K通路改变约50%和AR信号通路异常约70%的CRPC是三个主要可靶向通路人工智能与机器学习在前列腺癌研究中应用日益广泛，从影像组学分析提高MRI诊断准确性，到整合多组学数据预测治疗反应和预后近期研究重点是克服治疗耐药性机制，包括靶向AR降解剂、双功能分子抑制剂和细胞程序性死亡靶向等创新策略，有望为难治性前列腺癌带来新的治疗选择临床试验与热点药物350+1240%全球活跃临床试验上市在研新药免疫联合策略前列腺癌领域正在进行的研究未来3年可能获批的创新药物免疫治疗+其他疗法的试验比例前列腺癌治疗领域的创新药物研发异常活跃PARP抑制剂领域，继奥拉帕利和卢卡帕利后，尼拉帕利和他拉唑帕利的临床试验正在进行，探索更广泛适应症和优化用药策略AR降解剂如ARV-110代表一种全新机制，通过蛋白水解靶向嵌合体PROTAC技术直接降解AR蛋白，有望克服传统AR拮抗剂耐药双特异性抗体和抗体-药物偶联物ADC也是热点方向PSMA-TGFβ双特异性抗体可同时靶向肿瘤细胞和免疫抑制性微环境PSMA-ADC将细胞毒性药物精准递送至肿瘤细胞，减少系统毒性放射性核素领域，继Lu-177-PSMA后，Ac-225-PSMAα粒子治疗展现出对难治性病例的潜力细胞治疗如CAR-T和双重免疫检查点抑制策略也在积极探索中，旨在突破前列腺癌免疫治疗的瓶颈预防与风险降低措施饮食干预体育活动风险评估与筛查地中海饮食模式与前列腺癌风险降低相关富含每周150分钟中等强度或75分钟高强度有氧运动个体化风险评估是关键，考虑年龄、家族史和种番茄红素、硒、omega-3脂肪酸和植物多酚的可能降低前列腺癌风险，特别是侵袭性前列腺癌族等因素高风险人群有一级亲属患病史或非裔食物可能具有保护作用减少红肉和饱和脂肪摄风险定期体育活动通过调节激素水平、改善免血统应考虑提前筛查基于风险的筛查策略优于入，增加蔬菜水果摄入，特别是十字花科蔬菜如疫功能和减轻炎症发挥作用肌肉力量训练与有一刀切的筛查方案，可最大化获益并最小化过度西兰花被推荐为预防策略饮食模式比单一营养氧运动结合效果更佳，有助维持健康体重和代谢诊断风险新型生物标志物和风险计算器不断改素更重要，整体平衡是关键功能进筛查精准度前列腺癌预防研究持续关注化学预防策略5α-还原酶抑制剂如非那雄胺在PCPT和REDUCE研究中显示可降低前列腺癌发生率约25%，但可能增加高级别前列腺癌风险，限制了其预防用途他汀类药物、阿司匹林和二甲双胍等在观察性研究中显示潜在保护作用，但缺乏确切的随机对照试验证据未来展望与研究趋势人工智能辅助诊疗靶向治疗新策略机器学习算法辅助MRI病灶识别与评级双重靶点和联合治疗方案优化新型生物标志物4免疫治疗突破3无创液体活检与多组学预测模型微环境调控与新型免疫检查点前列腺癌管理正进入精准医疗和数字化医疗融合的新时代人工智能在诊断方面展现出巨大潜力，深度学习算法在MRI病灶检测和Gleason评分预测方面已达到接近专家水平的准确性AI辅助系统有望标准化诊断流程，减少主观性差异，同时提高工作效率治疗领域，多靶点联合策略成为研究热点，如靶向雄激素信号轴多个环节的组合疗法、免疫治疗与靶向治疗的协同方案细胞治疗如PSMA-CAR-T和mRNA疫苗技术也在前列腺癌中探索应用疾病早期干预研究聚焦高风险人群精准筛查和预防性干预策略，包括基于遗传风险评分的个体化筛查方案患者自我管理数字平台和远程医疗将在慢病管理中发挥越来越重要的作用总结与思考题关键知识点回顾临床挑战与思考•前列腺癌诊断需综合PSA、MRI和病理活检结•如何平衡早期诊断与过度诊疗风险果•转移性疾病最佳治疗序贯策略是什么•治疗选择应基于分期、分级和患者因素个体化•如何优化患者生活质量与肿瘤控制•多学科团队协作是优化治疗决策的关键•生物标志物如何指导个体化治疗决策•新型靶向药物和精准医疗正改变治疗格局未来发展方向•基于基因组学的精准治疗策略•免疫治疗联合方案的优化•无创诊断与监测技术的应用•AI辅助诊疗系统的临床转化前列腺癌诊疗体系正经历深刻变革，从单一模式治疗向多学科综合管理转变，从经验医学向精准医学发展早期诊断与干预仍是改善预后的关键，MRI引导下的靶向活检、基因组学分型和风险评估模型大大提高了诊断精准度，减少了过度诊断和过度治疗面对治疗选择日益增多的局面，如何为每位患者选择最佳治疗方案和顺序是临床医生面临的挑战未来的研究重点应关注预测性生物标志物开发、治疗耐药机制克服和长期生存患者生活质量优化作为医疗工作者，需不断更新知识体系，跟踪前沿进展，同时保持以患者为中心的临床思维，在快速发展的前列腺癌领域提供最佳医疗服务。