《教程CRRT基础》课件

教程基础CRRT欢迎学习连续性肾脏替代治疗基础知识与操作指南本课程专为临床CRRT医护人员设计，旨在提供全面的理论知识和实践技能培训CRRT作为重症医学领域的重要治疗手段，技术在急性肾损伤和多器官功能障CRRT碍综合征患者的救治中发挥着关键作用通过本课程的学习，您将系统掌握的基本原理、设备操作、并发症处理等核心内容CRRT本教程为年月最新版本，融合了当前国内外最新研究成果和临床实践20255经验，为您提供最前沿的知识体系CRRT课程目标掌握基本原理熟悉设备操作应对临床挑战深入理解的基础理论、工作原系统学习设备的结构组成、功了解治疗过程中常见并发症的CRRT CRRT CRRT理及各种治疗模式的特点，明确其在能特点及标准操作流程，掌握各类耗发生机制、预防措施及处理方法，提临床中的适应症和应用价值，为合理材的正确使用方法，能够独立完成设高临床应急能力，确保治疗安全有效选择治疗方案奠定基础备的调试、管路连接等关键操作步骤进行，提升患者治疗体验和临床预后目录理论基础基础理论、发展历史、基本原理、治疗模式对比与选择CRRT临床应用适应症与禁忌症、临床应用人群、治疗开始时机设备与操作设备与耗材介绍、操作流程与技术要点、抗凝治疗方案并发症与案例并发症预防与处理、特殊情况应对、典型病例分析第一部分基础理论CRRT基本概念理解发展脉络作用机制连续性肾脏替代治疗是一类通过体从最初的简单连续动静脉血液滤过通过弥散、对流、吸附和超滤四种外循环实现血液净化的技术，其核技术，发展至今日的多种高效、安基本物理化学过程，模拟肾CRRT心在于持续、缓慢地清除体内多余全的治疗模式，技术经历了脏的生理功能，实现对体内毒素和CRRT的水分、电解质和代谢废物，为重近半个世纪的完善与革新水分的有效清除，帮助维持患者的症患者提供稳定的内环境支持内环境稳定什么是？CRRT定义与特点临床意义连续性肾脏替代治疗技术能够模拟肾脏的自然生理功能，为肾功能不全患者提Continuous RenalReplacement CRRT，是一种能够小时持续进行的体外血液净化供持续的肾脏支持治疗其低效、缓慢的清除方式使患者血流动Therapy CRRT24技术，通过特殊的滤器和管路系统将患者血液引出体外，经过净力学更加稳定，特别适用于血压不稳定的危重患者化后再回输体内在重症监护单元中，已成为急性肾损伤、多器官功ICU CRRT相比传统的间歇性血液透析，以较低的血流速度和能障碍综合征和严重液体超负荷患者的重要治疗手段，显著改善IHD CRRT较长的治疗时间为特点，能够更缓慢、更生理地清除体内多余的了危重患者的预后水分、电解质和代谢废物发展历史CRRT早期探索年1977年，首次报道了连续动静脉血液滤过技术，这被认1977Peter KramerCAVH为是的雏形该技术利用患者动静脉压差驱动血液流动，无需血泵，结构简CRRT单但效率有限技术发展年代1980年代，随着连续动静脉血液透析滤过和连续静脉静脉血液透析1980CAVHD-技术的出现，的清除效率得到显著提高这一时期增加了透析液CVVHD CRRT的应用，扩展了溶质清除的范围普及应用年代1990年代，泵驱动技术逐渐普及，解决了依赖患者血压驱动的局限性同1990CRRT时，专用设备开始商业化生产，治疗安全性和操作便捷性大幅提升CRRT现代发展年至今2000世纪以来，设备自动化程度不断提高，各种治疗模式更加多样化，同时21CRRT出现了枸橼酸局部抗凝等创新技术现代系统具备精确的液体控制、全面的CRRT安全监测和友好的操作界面基本原理CRRT超滤在跨膜压力差作用下水分通过半透膜对流溶质随水分一起移动穿过滤膜弥散溶质从高浓度向低浓度移动吸附特定物质被滤器膜材料吸附的血液净化过程主要通过四种基本物理化学机制实现弥散是溶质分子在浓度梯度作用下从高浓度向低浓度区域移动的过程，主要用于清除小分子物质CRRT对流是在液体流动过程中，溶质随水分一起被带走穿过滤膜的过程，适合清除中大分子物质吸附是指某些物质被滤器膜材料直接吸附的过程，对于特定炎症因子和内毒素的清除有重要作用超滤则是在跨膜压力差作用下，水分通过半透膜的过程，是控制患者体液平衡的主要手段不同的模式会侧重利用这些机制的不同组合CRRT治疗模式CRRTCVVH CVVHD CVVHDF SCUF连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液透析连续性静脉静脉血液透析慢速持续超滤是一种主要---是主要利用对流原理清除主要利用弥散原理进行溶滤过结合了和目的为去除过多体液的简CVVH溶质的模式通过滤器产质清除在此模式下，透的优势，同时应单模式不使用置CVVHD SCUF生超滤液，同时输注置换析液在滤器外侧逆向流动，用对流和弥散两种清除机换液或透析液，清除溶质液维持液体平衡不产生净超滤制这种模式既使用置换能力有限，主要用于液体CVVH CVVHD特别适合清除中大分子物对小分子物质如尿素、肌液又使用透析液，提供最超负荷但肾功能尚可的患质，如炎症介质酐清除效率较高全面的溶质清除能力者模式对比CRRT治疗模式主要机制优势适用情况对流为主中大分子清除效率高脓毒症、炎症反应CVVH弥散为主小分子清除效率高代谢性酸中毒、尿毒症CVVHD对流弥散溶质清除范围广多器官功能衰竭CVVHDF+超滤为主缓慢去除过多液体液体超负荷SCUF选择合适的模式应基于患者的具体临床情况和治疗目标因其对中大分子物质如炎症因子的良好清除能力，在脓毒症和全身炎症反应综合征患者中应用广泛CRRT CVVH而则因其对小分子溶质的高效清除，在严重代谢紊乱和尿毒症患者中更具优势CVVHD作为两种机制的结合，提供了最全面的溶质清除能力，但同时也消耗更多的置换液和透析液，成本较高因其简单性和专注于液体去除的特点，在心力衰竭CVVHDF SCUF导致的体液潴留患者中有特定应用价值第二部分适应症与禁忌症CRRT患者评估适应症确认全面评估患者病情和器官功能判断是否符合治疗指征CRRT时机选择排除禁忌确定最佳治疗开始时间评估潜在风险和禁忌因素在决定是否为患者实施治疗时，临床医师需要遵循系统化的决策流程首先应全面评估患者的整体状况、各器官功能和血流动力学稳定性CRRT随后根据公认的临床指标判断患者是否符合治疗的适应症CRRT同时，必须仔细评估患者的凝血功能、血管条件等因素，排除可能的禁忌症最后，基于患者病情进展和各项指标变化，确定最佳的治疗开始时机，既不过早增加不必要的治疗风险，也不延误最佳治疗窗口期适应症CRRT肾功能障碍相关液体管理相关代谢紊乱相关急性肾损伤合并血流动力学不稳定严重液体超负荷且利尿剂治疗无效难治性代谢性酸中毒•AKI••pH

7.1尿毒症并发症如尿毒症脑病、心包炎急性肺水肿伴氧合障碍严重电解质紊乱如高钠、高钙血症•••顽固性高容量血液滤过无效的高钾血症难治性充血性心力衰竭某些药物或毒物中毒如锂中毒、乙二醇中•••毒治疗的适应症主要包括三大类肾功能障碍、液体管理问题和代谢紊乱在肾功能障碍方面，特别是当患者出现急性肾损伤且血流动力学不稳定，无法CRRT耐受常规间歇性血液透析时，成为首选治疗方式CRRT在液体管理方面，能够精确控制液体去除速率，避免血流动力学波动，适用于严重液体超负荷且对利尿剂反应不佳的患者在代谢紊乱方面，通过CRRT CRRT持续清除代谢废物和调节电解质平衡，有效纠正严重的酸碱失衡和电解质异常临床应用人群CRRT重症患者ICU重症监护病房患者是的主要应用人群这些患者往往存在多器官功能障碍，血流动力学不稳定，需要精确的液体管理和代谢控制的连续、温和特性使其成为这CRRT CRRT类患者肾脏支持治疗的理想选择脓毒血症患者脓毒血症和脓毒性休克患者常伴有急性肾损伤和全身炎症反应不仅可提供肾脏支持，还可通过清除炎症介质和细胞因子，潜在调节免疫反应，改善这类患者的预后CRRT心力衰竭患者严重心力衰竭患者常出现顽固性体液潴留和肾功能恶化能够缓慢、持续地去除过多体液，减轻心脏负荷，同时维持血流动力学稳定，为心肾功能恢复创造有利条件CRRT禁忌症CRRT绝对禁忌症极度不稳定的血流动力学状态无法耐受任何形式血液净化严重相对禁忌症活动性大出血或严重凝血功能障碍一般相对禁忌症无法建立有效血管通路或急性颅内压增高治疗虽然相对安全，但仍存在一些禁忌情况需要临床医师谨慎评估极度不稳定的血流动力学状态是的绝对禁忌症，这类患者即使CRRT CRRT在的缓慢血液净化条件下也无法维持基本循环功能，应先稳定血流动力学后再考虑实施治疗CRRT严重出血风险患者是重要的相对禁忌症，因为需要全身或局部抗凝，可能加重出血急性颅内压增高患者也需谨慎，因为可能导致CRRT CRRT脑灌注压波动无法建立有效血管通路的患者在解决血管问题前不宜进行对于相对禁忌症，需权衡治疗利弊，必要时可采取特殊处理CRRT策略如无抗凝等CRRT开始时机CRRT48-72h发展时间AKI急性肾损伤出现后最佳干预窗口期10%体重增加液体超负荷超过基础体重的建议干预阈值

6.5血钾水平mmol/L难治性高钾血症干预阈值CRRT

7.1血值pH难治性酸中毒干预下限CRRT开始时机的选择对治疗效果有重要影响目前临床普遍采用早期干预原则，不等待肾功能严重恶化或出现多器官功能衰竭才启动治疗研究CRRT表明，在液体超负荷达到基础体重以上时及时开始，可显著改善患者预后10%CRRT指南推荐在出现危及生命的电解质紊乱如血钾、难治性酸中毒、尿毒症症状或无尿少尿超过小时等情况时，KDIGO

6.5mmol/L pH

7.1/12应及时启动肾脏替代治疗对于血流动力学不稳定的危重患者，应作为首选的肾脏替代治疗方式临床决策应综合考虑患者整体状况、疾病进CRRT展速度和各项生理指标第三部分设备与耗材介绍先进设备系统专业耗材组件治疗液体管理现代设备集成了精确的液体治疗需要专用的血液滤器、置换液和透析液的组成和用量是CRRT CRRT控制系统、智能监测报警模块和用管路系统和各类溶液这些耗材的治疗的关键因素不同的电CRRT户友好的操作界面，确保治疗过程选择直接影响治疗效果和患者安全，解质配方适用于不同的临床情况，安全、高效进行不同厂商的设备需要根据治疗目标和患者特点进行需要临床医师根据患者的代谢状态各具特色，但核心功能相似个体化配置合理选择主要设备CRRT费森尤斯系统百特系统费森尤斯多功能血液净化系统是全球应用最广泛的百特系统因其多功能性和高可靠性在临床Fresenius BaxterPrismaflex设备之一其最新型号具备高精度液广泛应用该系统可支持从新生儿到成人的各类患者，具有自动CRRT MultiFiltratePro体平衡系统，支持多种治疗模式，操作界面直观友好该系统特预冲功能和直观的触摸屏界面的特点是全集成式Prismaflex有的液体管理技术可实现±的平衡精度，确保治疗安全可设计，所有组件包括预冲袋、废液袋都集成在一个紧凑的移动30ml靠平台上费森尤斯系统还支持枸橼酸抗凝模块，能自动计算和调整枸橼酸百特最新的系统进一步优化了用户体验，增加了治疗数PrisMax与钙剂用量，简化操作流程，降低并发症风险设备内置多重安据管理功能，并提高了系统响应速度该系统的模块TherMax全监测系统，包括气泡探测器、压力监测和漏血监测等可控制回血温度，有效预防患者低体温，提高治疗舒适度关键耗材治疗成功的关键在于选择合适的耗材血液滤器是核心组件，根据不同膜材料、聚砜、聚甲基丙烯酸甲酯等和不同膜面CRRT AN69积分为多种型号，应根据患者体重和治疗目标选择大面积滤器提供更高清除效率但可能增加凝血风险

0.6-

2.0m²管路系统需与特定设备匹配，包括动脉端、静脉端、超滤液收集和置换液输注等部分置换液和透析液有多种电解质配方，可选择商品化配方或医院药房定制配方抗凝剂选择普通肝素、低分子肝素或枸橼酸钠需根据患者出血风险和代谢状况个体化决定所有耗材必须严格执行无菌操作和质量控制血液滤器选择滤器膜材料特点适用情况平均使用寿命膜带负电荷，吸附能脓毒症，炎症介质小时AN6924-48力强清除聚砜膜生物相容性好，清常规治疗小时CRRT48-72除效率高膜吸附能力强，蛋白肝肾综合征小时PMMA24-36渗漏少聚乙烯砜膜高通量，生物相容需要高效清除中分小时48-72性极佳子物质血液滤器是系统的核心组件，其选择直接影响治疗效果和患者耐受性膜因其负CRRT AN69电荷特性，对炎症介质和内毒素具有良好的吸附能力，特别适用于脓毒症患者聚砜膜则因其出色的生物相容性和稳定的清除效率，成为常规治疗的首选CRRT滤器面积选择通常基于患者体重，一般原则是每体重配备膜面积对于高分解25kg

0.25m²代谢状态患者可适当增加膜面积滤器使用寿命受多种因素影响，包括抗凝方案、血流速度和患者凝血状态等为保证治疗效果和安全性，建议定期更换滤器，即使其未发生明显凝血置换液与透析液血管通路通路选择治疗需要建立可靠的中心静脉通路临时双腔导管是最常用的选CRRT择，常见穿刺部位包括右侧颈内静脉首选、股静脉和锁骨下静脉导管选择应考虑患者解剖特点、凝血状态和预期治疗时间穿刺技术导管置入应严格遵循无菌操作规范，优先采用超声引导下穿刺技术，可显著降低并发症风险穿刺完成后应通过线或超声确认导管位置X正确，避免动脉穿刺、气胸等严重并发症导管维护导管置入后需妥善固定，穿刺点应保持清洁干燥非治疗期间应根据规程进行肝素封管或枸橼酸钠封管，防止导管内血栓形成导管使用超过周应考虑更换，减少导管相关感染风险2第四部分操作流程与技术要点设备调试治疗前准备系统自检、管路安装和参数设置患者评估、知情同意和设备检查启动治疗患者连接、治疗开始和初始监测治疗结束维持管理回血操作、患者断开和设备清理持续监测、参数调整和并发症处理操作流程需要严格遵循标准化步骤，确保治疗安全有效从治疗前的充分准备到治疗结束的规范操作，每个环节都直接关系到治疗效果和患CRRT者安全医护人员需要熟练掌握设备操作技能，了解各项参数设置的临床意义在治疗过程中，持续监测患者生命体征和治疗参数至关重要，及时发现并处理可能出现的各类问题治疗结束时的回血操作也需谨慎进行，避免血液损失和空气栓塞风险规范化的操作培训和定期技能评估是保证治疗质量的基础CRRT操作前准备患者评估材料准备全面评估患者病情和生命体征选择适合的滤器和管路••检查凝血功能和电解质水平准备足量置换液透析液••/评估血管通路状况准备抗凝剂和其他药品••完成知情同意书签署确认预冲液配方和数量••设备检查进行设备自检程序•检查电源和报警系统•校准称重系统•确认治疗模式和参数•治疗前的充分准备是确保治疗安全有效的关键患者评估应包括全面的临床状况评估，尤其需要关CRRT注血流动力学稳定性、凝血功能和已有的血管通路状况在取得患者或家属的知情同意后，医护人员应向患者详细解释治疗过程和可能的不适感材料准备阶段需确保所有必要耗材齐全且在有效期内预冲液通常使用生理盐水或含肝素的生理盐水，以清除滤器和管路中的空气和制造过程中的残留物设备检查必须严格按照操作手册进行，确认所有功能正常运行，特别是安全监测系统如气泡探测器、压力监测器和称重系统等标准操作程序SOP开机自检按下电源开关，等待系统完成自检程序确认所有指示灯和显示屏正常工作，检查报警系统功能根据设备提示进入治疗模式选择界面管路安装按照设备指引和色标提示，依次安装动脉管路、静脉管路、超滤液管路和置换液透析液管路安装过程中避免管路扭曲和受压，确保所有连接点牢固密封/滤器预冲将预冲液通常为生理盐水连接至系统，启动预冲程序预冲量通常为滤器容量的倍，确保完全排除管路和滤器中的空气，并冲洗制造过程中的残留物3-5患者连接采用无菌技术连接患者血管通路与设备管路首先连接动脉端从患者抽血，然后连接静脉端回输血液连接过程中避免引入空气，确保所有接头牢固锁定治疗参数设置150血流速度ml/min成人常用范围，儿童需按体重调整100-200ml/min35超滤率ml/kg/h临床推荐剂量范围20-35ml/kg/h2000置换液速度ml/h根据治疗模式和患者体重调整1000透析液流速ml/h模式下的推荐设置CVVHD/CVVHDF治疗参数设置是决定治疗效果的关键因素血流速度的设置需平衡清除效率和血流动力学稳定性，初始可设置为，根据患者耐受情况逐CRRT100ml/min渐增加超滤率决定了液体去除速度，应基于患者的液体状态和心血管功能设定，通常不超过患者体重的小时，以避免血流动力学不稳定2%/置换液速度是和模式的重要参数，其剂量直接影响溶质清除效率当前研究推荐的剂量为，高容量血液滤过CVVH CVVHDF20-35ml/kg/h可能对某些脓毒症患者有益置换液可采用前稀释减少凝血风险或后稀释提高清除效率方式输注，临床上常采用混合稀释策略以平衡两者35ml/kg/h优势透析液流速在和模式中设置，通常与置换液总量相当CVVHDCVVHDF血流速度管理置换液策略前稀释后稀释前稀释是指置换液在滤器前加入血液中，这种方式可以降低血液后稀释是指置换液在滤器后加入浓缩的血液中，这种方式保持了在滤器中的浓缩程度，有效减少滤器凝血风险，延长滤器使用寿最大的浓度梯度，提供最高的溶质清除效率在相同置换液量条命前稀释特别适用于凝血高风险患者、需要长时间治疗或置换件下，后稀释的清除效率比前稀释高15-20%液量较大的情况后稀释的主要缺点是增加了滤器内血液浓缩和凝血风险随着血然而，前稀释的主要缺点是降低了溶质清除效率，因为进入滤器液在滤器中的浓缩，血液粘度增加，容易导致滤器寿命缩短在的血液被置换液稀释，导致溶质浓度梯度减小通常需要增加高超滤率条件下，可能发生过滤分数过高现象，引起滤器早期的置换液量来补偿这种效率损失失效10-15%在临床实践中，混合稀释策略前后稀释同时使用正变得越来越流行，它结合了两种方式的优点一种常用的混合策略是将30-50%的置换液用于前稀释，剩余部分用于后稀释，这样既保持了较高的清除效率，又降低了凝血风险液体管理目标制定基于临床评估确定净液体去除目标计算平衡考虑所有输入输出因素动态调整根据患者反应实时调整持续监测密切观察血流动力学变化液体管理是治疗的核心环节之一，需要精确计算和持续监测目标超滤量的设定应基于患者的液体状态评估、血流动力学稳定性和整体治疗计划临床常用的CRRT液体去除速度约为患者体重的小时，对于心功能不全患者可能需要更缓慢的去除速度1-2%/液体平衡计算需考虑所有输入静脉输液、药物稀释液、肠内营养等和输出尿量、引流液、超滤液等现代设备通常配备自动液体平衡系统，但仍需医护人员CRRT定期核对以确保准确性不同疾病状态下的液体管理策略也有所不同脓毒症早期可能需要适当正平衡，而心力衰竭患者则通常需要持续负平衡超滤过程中必须密切监测患者的血压、心率、组织灌注和氧合状况，一旦出现血流动力学不稳定，应立即调整超滤速率管路连接操作要点无菌技术连接顺序气泡处理管路连接是治疗中感正确的连接顺序对避免气栓气泡是治疗中的主要CRRT CRRT染风险最高的环节之一，必和血液损失至关重要先连安全隐患，可能导致致命的须严格执行无菌操作操作接动脉端从患者抽血再连空气栓塞连接过程中应仔者应进行手卫生，佩戴无菌接静脉端回输血液是基本细检查管路中是否存在气泡，手套，使用含氯己定或碘伏原则连接前应确认管路已发现气泡应立即排除了解消毒液充分消毒导管接口，完全预冲，无气泡残留，所气泡探测器的工作原理和报并保持操作区域的无菌状态有夹子处于正确位置警处理流程是操作者的基本要求管路连接是一项需要高度专注和精确操作的技术环节，任何连接错误或操作不当都CRRT可能导致严重后果导管连接后应立即确认血流通畅，观察管路中血液流动情况，确保无异常压力波动连接过程中应避免用力过度，防止损伤导管或连接件为防止管路意外断开，所有连接处应使用锁定装置固定，并定期检查连接的牢固性管路应合理布置，避免扭曲、打结或受压，防止触发虚假压力报警医护人员应熟悉各种连接故障的处理方法，能够在保证安全的前提下快速解决问题患者体位管理理想治疗体位体位变换注意事项半卧位床头抬高度变换前暂停超滤或降低血流速度•15-30•肢体自然伸展，避免过度弯曲由两名以上医护人员协助完成••导管侧肢体避免过度外展避免导管和管路受到牵拉••保持脊柱中立位，避免长时间偏向一侧变换后重新检查管路位置和流通性••管路防护使用专用管路固定装置•避免管路被床单或患者压迫•定期检查管路有无扭曲或打结•保持管路适当松弛度，预留活动空间•患者体位管理是治疗过程中容易被忽视但实际非常重要的环节合适的体位不仅能提高患者舒适度，还CRRT能确保血管通路功能正常和治疗效果稳定半卧位是多数患者的推荐体位，既可预防误吸风险，又有利CRRT于呼吸功能和循环稳定对于长时间接受治疗的患者，定期体位变换是预防压力性损伤的必要措施体位变换时应特别注意保护CRRT血管通路和管路系统，避免意外断开或堵塞不同部位血管通路对体位的要求也有所不同颈内静脉导CRRT管患者应避免头部过度旋转；股静脉导管患者应限制髋关节过度屈曲；锁骨下静脉导管患者应避免同侧上肢过度外展体位变化可能导致静脉压波动，应密切监测并根据需要调整治疗参数第五部分抗凝治疗方案抗凝必要性评估评估患者凝血功能和出血风险抗凝方案选择根据患者情况选择最合适的抗凝策略监测与调整持续评估抗凝效果并动态调整剂量抗凝治疗是成功实施的关键环节，合理的抗凝策略不仅能延长滤器寿命，提高治疗效率，还能降低患者出血风险和血液损失在开始CRRT治疗前，必须对患者的凝血功能进行全面评估，包括凝血常规检查、凝血因子水平和既往出血史等CRRT根据患者的凝血状态和出血风险，可选择标准肝素抗凝、低分子量肝素抗凝、枸橼酸局部抗凝或无抗凝最小肝素方案每种抗凝方案都有其特/定的适应人群、用药方案和监测指标抗凝效果不足会导致滤器频繁凝血，增加治疗中断和血液损失；而抗凝过度则可能导致患者出血并发症因此，持续监测抗凝效果并及时调整抗凝策略是治疗管理的重要内容CRRT抗凝的必要性血液材料接触-当血液接触人工材料管路、滤器表面时，接触激活系统被激活，启动凝血级联反应凝血因子激活凝血因子被激活，进而激活凝血因子、和，形成凝血酶原激活复合物XII XIIX X血液浓缩在滤过过程中，血液中水分被滤出，导致血液浓缩，红细胞和血小板聚集，进一步促进凝血滤器凝血最终形成纤维蛋白凝块，导致滤器中空纤维堵塞，治疗效率下降，甚至需要更换整个体外循环系统在治疗过程中，血液与体外循环系统的人工材料接触会不可避免地激活凝血系统如果不采取有效的抗凝措CRRT施，滤器通常只能维持数小时就会发生严重凝血，导致治疗中断频繁的系统更换不仅增加了医疗成本和工作负担，更重要的是造成患者血液损失，可能导致贫血加重研究表明，无抗凝条件下滤器的平均寿命仅为小时，而适当抗凝可将滤器寿命延长至小时CRRT10-1224-72此外，凝血会显著降低清除效率，影响治疗效果即使是部分凝血的滤器，其有效膜面积减少，溶质清除能力下降，无法达到预期治疗目标因此，除非患者存在严重出血或极高出血风险，否则治疗中的抗凝是必要的CRRT抗凝方案选择普通肝素低分子肝素最传统和广泛使用的抗凝剂，通过激活肝素的衍生物，主要抑制因子优点Xa抗凝血酶抑制凝血因子优点是经验是半衰期长、剂量预测性好、风险III HIT丰富、监测简单、可逆性好；缺点是可低；缺点是在肾功能不全患者中蓄积风能导致肝素诱导的血小板减少症险高，且完全逆转困难无抗凝最小肝素枸橼酸抗凝/适用于高出血风险患者策略包括增加通过螯合钙离子实现局部抗凝优点是血流速度、前稀释比例和定期生理盐水不影响全身凝血、出血风险低；缺点是冲洗等优点是最小化出血风险；缺点操作复杂，可能引起代谢紊乱，需要额是滤器寿命短，需要频繁更换外的钙离子监测肝素抗凝方案枸橼酸抗凝方案工作原理钙离子监测代谢考量枸橼酸钠通过螯合血液中的钙离子⁺枸橼酸钙复合物随血液部分进入患者体内，枸橼酸在体内主要通过三羧酸循环代谢为Ca²-发挥抗凝作用由于凝血级联反应需要钙在肝脏和肌肉中代谢为防止患者体内钙碳酸氢盐肝功能不全患者枸橼酸代谢减离子参与，当游离钙浓度降至水平下降，需在静脉端补充钙剂治疗过慢，可能导致枸橼酸蓄积，表现为代谢性

0.2-时，凝血过程被有效抑制程中需监测滤器后体外钙离子和患者体碱中毒和总钙离子钙比值升高严重休克

0.3mmol/L/枸橼酸钠溶液在血液进入体外循环前加入，内钙离子水平，前者反映抗凝效果，后者患者组织灌注不足也可能影响枸橼酸代谢，仅在体外循环系统中发挥作用反映全身钙平衡状态需密切监测酸碱状态无肝素最小肝素方案/适用人群实施策略特殊考虑活动性出血患者增加血流速度更频繁监测滤器压力150ml/min血小板50×10⁹/L采用高比例前稀释70%可能需要每12小时更换滤器手术期患者定期生理盐水冲洗每小时冲洗过程中暂停超滤1-2患者降低跨膜压避免任何肝素类药物接触HIT150mmHg对于存在严重出血风险的患者，无肝素或最小肝素是重要的治疗选择无肝素方案完全避免使用抗凝剂，主要通过优化治疗参数减少凝血风险增加血流速度可减少血液在CRRT滤器中的停留时间；提高前稀释比例可降低滤器内血液浓缩程度；控制跨膜压在较低水平可减少浓缩现象最小肝素方案是在无肝素基础上，使用极低剂量肝素如以获得微弱抗凝效果而不显著增加出血风险无论采用哪种方案，滤器寿命通常会明显缩短，可能需要每2-5IU/kg/h小时进行预防性更换定期使用生理盐水冲洗，每小时有助于清除滤器中的微小凝块，但冲洗过程中应暂停超滤以防止空气进入无肝素方案下治疗12-24150-200ml1-2效率可能降低，因此应适当调整治疗剂量或延长治疗时间抗凝效果监测常规凝血指标钙离子监测肝素抗凝中，是最常用的监测指标，枸橼酸抗凝中，滤器后体外离子钙是评APTT目标值通常为正常值的倍对于低估局部抗凝效果的关键指标，目标值为

1.5-2分子肝素，抗活性是更准确的监测指同时需监测患者体内Xa

0.2-

0.3mmol/L标，治疗范围为必要时离子钙目标和总钙

0.2-

0.4IU/ml

1.0-

1.2mmol/L/可结合监测、纤维蛋白原和血小板计离子钙比值正常，后者升高提示枸PT

2.5数等全面评估凝血状态橼酸蓄积系统压力监测设备监测的压力参数对评估滤器状态至关重要滤器前后压力差跨滤器压差增加提示滤器内凝血；跨膜压升高指示滤器膜孔阻塞；静脉压异常波动可能与导管位置或血流状态有关TMP抗凝效果的监测是治疗管理的重要组成部分，直接关系到治疗的安全性和有效性除了实验室CRRT指标外，视觉观察也非常重要，包括定期检查滤器外观颜色变深提示凝血、超滤液颜色变红提示膜破裂和管路中是否有可见凝块监测频率应根据患者状况和抗凝方案调整，通常肝素抗凝每小时检测一次，枸橼酸抗凝每4-6APTT小时检测一次钙离子水平设备压力参数应持续监测，并结合治疗时间分析变化趋势如滤器前后4压差在小时内增加或在短时间内显著升高，应警惕滤器早期凝血针对不同监测450mmHg TMP结果的异常，应及时调整抗凝策略或考虑更换滤器第六部分并发症及处理治疗虽然相对安全，但仍存在多种潜在并发症，需要医护人员充分了解其发生机制、预防措施和处理方法常见并发症包括血流动力学不稳定、电解质紊乱、CRRT出血并发症、低体温和感染风险增加等这些并发症可能相互影响，形成恶性循环并发症的发生率与患者基础状况、治疗参数设置和医护人员操作水平密切相关通过规范化培训、标准化操作和个体化治疗方案，可以显著降低并发症发生率一旦发生并发症，应根据严重程度采取相应措施，从参数调整到暂停治疗，必要时甚至需要紧急医疗干预常见并发症概述低血压管理发生机制预防与处理治疗中的低血压是最常见的血流动力学问题，多种因素可预防低血压首先应合理设置超滤目标，通常建议超滤速率不超过CRRT能导致其发生过快的超滤速率导致血管内容量急剧减少是最主患者体重的小时对高风险患者可采用更低的起始超滤1-2%/要原因，特别是在心功能不全患者中体外循环激活的炎症反应率，并根据耐受情况逐渐调整评估患者血管内容量状态，必要可导致血管扩张和血管外渗漏增加自主神经反射异常、生物不时在启动前给予适量容量补充使用预热的置换液和透析CRRT相容反应和体温下降也可能参与低血压的发展液可减少热量损失某些药物如镇静剂、血管扩张剂可能加重低血压患者本身的基一旦发生低血压，应立即减慢或暂停超滤，将患者调整为平卧位础疾病如脓毒症、心力衰竭会增加发生低血压的风险启如无禁忌可给予等渗晶体液快速补充血容量，必要时使用白CRRT动初期，由于管路预充液与患者血液混合造成的相对血液稀释，蛋白或胶体液对于严重或持续的低血压，可能需要使用血管活可能触发短暂的低血压反应性药物如去甲肾上腺素或多巴胺在低血压缓解后，应重新评估患者状态，调整治疗参数，尤其是超滤目标和速率电解质紊乱处理低钾血症低钙血症低磷血症发生机制钾离子在中被大量清除，置换液钾发生机制钙离子清除过多，枸橼酸抗凝中钙补充不发生机制磷酸盐在中清除效率高，常规置换•CRRT••CRRT浓度不足足液不含磷临床表现肌无力、心律失常、呼吸肌麻痹临床表现肌肉痉挛，间期延长，低血压临床表现呼吸肌无力，心功能下降，意识障碍••QT•预防措施选择含钾置换液，定期监测血钾预防措施枸橼酸抗凝中监测钙离子，调整钙剂补充预防措施定期监测血磷，高风险患者预防性补充•••处理方法增加置换液钾浓度，静脉补充氯化钾处理方法静脉给予葡萄糖酸钙或氯化钙处理方法静脉或口服补充磷酸盐，重症患者可加入••10%•置换液电解质紊乱是治疗中常见的代谢性并发症，可能导致严重后果甚至危及生命与常规间歇性透析相比，的持续性和高累积清除量使电解质紊乱风险更高定期监测是预防和早期发现CRRT CRRT电解质紊乱的关键，建议治疗开始后前小时每小时监测一次，随后每小时监测一次624-6除上述三种常见电解质紊乱外，低镁血症、低钠血症和碱中毒尤其在枸橼酸抗凝中也需关注电解质紊乱的处理应遵循预防为主，及时纠正的原则对于重症患者，建议使用含有适当电解质的定制化置换液和透析液补充电解质时应注意速度和总量控制，避免矫枉过正导致新的紊乱某些药物可能影响电解质平衡，如利尿剂、皮质类固醇等，使用时需综合考虑其对患者的影CRRT响凝血系统问题滤器凝血最常见的技术性问题出血并发症与抗凝相关的主要风险血小板减少多因素导致的常见现象抗凝平衡治疗效果与安全的关键凝血系统问题是治疗中的双重挑战一方面需要防止体外循环系统凝血，另一方面又要避免患者出现全身出血风险滤器凝血是最常见的技术性问题，表现为CRRT静脉压升高、跨滤器压差增大、超滤效率下降和滤器外观变深及时识别早期凝血征象并调整抗凝策略至关重要出血并发症与抗凝方案直接相关，常见部位包括消化道、呼吸道、穿刺点和颅内高危患者应考虑局部抗凝或无抗凝方案血小板减少在患者中较为常见，可CRRT能与多种因素有关，包括基础疾病、药物影响和体外循环消耗等特别需要警惕肝素诱导的血小板减少症，一旦怀疑应立即停用所有肝素类药物滤器寿命提HIT升策略包括优化血流速度、前稀释比例、抗凝方案和定期更换策略等，需根据患者个体情况综合考虑感染预防与控制溶液安全管理日常维护与操作置换液和透析液应在无菌条件下配制，开封后尽快使用，避导管相关感染预防每次操作导管前后应进行手卫生，接触导管接口前应使用含免长时间暴露商品化溶液使用前检查包装完整性和有效期中心静脉导管是患者感染的主要风险来源导管置入酒精消毒液充分消毒管路连接和断开是感染高风险环节，自配液体应有严格的质量控制流程，包括成分计算、配制环CRRT时必须严格执行最大无菌屏障预防措施，包括手卫生、戴帽应严格遵循无菌操作规程避免不必要的导管操作，减少导境和微生物监测溶液袋连接过程中避免污染接口，连接后子、口罩、无菌手套和铺设大无菌洞巾皮肤消毒应使用管开放时间导管使用时间超过周应考虑更换，除非有明及时封闭系统2氯己定酒精溶液，允许其完全干燥导管固定后应使确禁忌

0.5%用透明敷料覆盖穿刺点，每周或有污染时更换患者通常为重症患者，免疫功能受损，感染风险较高研究表明，接受治疗的患者导管相关血流感染率比普通患者高约建立感染预防专项质量控制计划，CRRT CRRTICU50%CRRT包括人员培训、流程规范和结果监测，可显著降低感染发生率感染征兆的早期识别至关重要，应密切观察患者体温变化、导管穿刺点红肿、分泌物性状和全身感染指标一旦怀疑导管相关感染，应及时留取血培养包括导管血和外周血，根据临床情况考虑拔除或更换导管，并开始经验性抗生素治疗过程中应注意监测白细胞计数变化，部分抗生素可能被清除，需适当调整剂量CRRT CRRT错误报警处理报警类型可能原因处理方法气泡探测器报警管路中气泡、探测器污染检查管路、清洁探测器、重新定位高压报警导管位置不佳、滤器凝血调整导管位置、降低血流速度、考虑更换滤器低压报警管路连接松动、血流不足检查连接、评估血管通路、调整导管位置跨膜压报警滤器膜孔堵塞、超滤率过高减少超滤率、考虑更换滤器血液泄漏报警滤器膜破裂、探测器故障立即停止治疗、更换滤器、检查探测器报警系统是设备的重要安全保障，正确理解和处理各类报警对保证治疗安全至关重要气泡探测器报警是最CRRT常见的报警之一，可能由实际气泡或探测器误判引起处理时应首先减慢或暂停血泵，检查管路是否存在气泡，必要时按设备指引排气若无实际气泡，可能是探测器污染或位置偏移，应清洁探测器并确保其正确放置压力相关报警包括动脉压入口、静脉压出口、跨滤器压差和跨膜压报警这类报警通常与血管通路问题、TMP滤器状态或参数设置相关处理时应系统评估可能原因，不同压力参数的异常通常提示不同问题动脉压过低可能是血管通路不良；静脉压过高可能是回流受阻；跨滤器压差增大提示滤器内凝血；升高指示滤器膜孔堵塞血TMP液泄漏报警是最严重的报警之一，提示滤器膜可能破裂，应立即停止治疗并更换滤器医护人员应熟悉各种报警的处理流程，避免盲目重置报警导致安全风险第七部分特殊情况处理特殊患者群体突发事件应对某些患者群体如老年人、心力衰竭患者、治疗过程中可能遇到设备故障、CRRT肝功能衰竭患者和脓毒症患者在接受供电中断或其他紧急情况，需要制定完治疗时有其独特的考虑因素和管善的应急预案并确保医护人员熟练掌握CRRT理要点，需要进行个体化治疗方案调整紧急处理流程，保障患者安全患者转运管理接受治疗的患者有时需要进行院内转运以进行特殊检查或治疗，这种情况下需要特CRRT别注意体外循环系统的安全维护和患者生命体征的持续监测特殊情况的处理是治疗管理中的重要挑战，要求医护人员具备全面的知识储备和灵活的应CRRT变能力针对不同患者群体的生理特点和疾病状态，需要调整的治疗参数、抗凝策略和并CRRT发症监测重点例如，老年患者往往血管脆性增加、心血管储备功能下降，需要更温和的超滤策略设备故障和突发事件是不可完全避免的风险，建立明确的应急处理流程并定期进行团队演练是降低不良后果的关键在患者转运过程中，需要特别关注血管通路保护、管路固定和持续监测，确保体外循环系统的稳定运行这些特殊情况的处理经验往往来自于临床实践积累，要求医护团队保持良好的沟通和持续学习特殊患者群体老年患者心力衰竭患者老年患者在接受治疗时有其独特的生理特点和治疗考量心力衰竭患者是治疗的重要人群，液体管理是核心治疗目CRRT CRRT由于血管弹性下降和心血管代偿能力减弱，老年患者对血容量变标这类患者常存在严重容量超负荷但同时心排出量不足，化更为敏感，容易发生血流动力学不稳定建议采用更为温和的可在去除过量体液的同时维持血流动力学稳定建议采用CRRT超滤策略，初始超滤率不超过患者体重的小时，并密切监测间歇性或阶梯式超滤策略，避免快速容量变化引起心功能进一步1%/血压变化恶化老年患者往往合并多种基础疾病和用药，药物相互作用和清除率持续监测中心静脉压、肺动脉压和每小时尿量有助于指导液体管变化需特别关注肌肉量减少导致肌酐产生减少，可能掩盖实际理利尿剂与联合使用可能产生协同效应，但需注意电解CRRT肾功能状况，评估时应综合考虑多项指标老年患者低温风险增质平衡离子钙水平对心肌收缩力有重要影响，应维持在正常范加，应加强保温措施，预防低体温并发症围对于严重心力衰竭患者，可考虑模式作为过渡治疗SCUF设备故障应急预案突发断电处理遇到断电情况，首先保持冷静，启动应急预案现代设备通常配备内置电池，可提CRRT供分钟应急电源立即检查设备显示的剩余电量，并尝试连接备用电源或将设备15-30移至有电源的区域如无法恢复供电，需手动停止血泵，关闭所有管路夹子，防止血液反流系统故障应对系统故障表现为持续报警、屏幕死机或功能异常首先尝试按设备指引重启系统，如故障持续，应立即停止治疗并断开患者连接有条件的医疗机构应准备备用设备，以便CRRT快速转换所有故障情况应详细记录，并联系设备维护人员进行专业检修紧急回血操作当需要紧急停止治疗时，正确的回血操作可减少患者血液损失如设备功能仍部分正常，可使用设备的回血功能，通过生理盐水将管路中血液回输给患者在设备完全失效情况下，可采用手动回血断开动脉端连接，连接生理盐水，通过重力或注射器缓慢推注，将血液从静脉端回输给患者每个治疗单元都应制定详细的设备故障应急预案，并确保所有医护人员熟悉操作步骤应急物资包CRRT括备用电源、手动回血设备、生理盐水、注射器和紧急药品等应集中放置在易于获取的位置定期进行应急演练是保证团队应对突发情况能力的重要措施转运中管理CRRT转运前评估转运过程管理评估转运必要性与风险至少两名医护人员陪同一人专注系统••CRRT确认患者状态稳定可耐受转运持续监测患者生命体征••检查血管通路和管路系统固定情况保持管路系统可视，避免扭曲或受压••准备足够电量的移动电源缓慢平稳移动，避免剧烈震动••调整治疗参数通常降低血流速度和超滤率备用紧急药品和回血设备••特殊检查注意事项检查前确认设备兼容性•CT/MRI手术室转运需提前沟通空间和电源•电梯转运时应使用专用电梯或优先使用权•长距离转运考虑暂停治疗并回血•接受治疗的患者有时需要进行院内转运以完成特殊检查或治疗，如、或手术等转运过程中维持CRRT CTMRI治疗连续性是一项技术挑战，需要精心计划和协调在决定转运前，应权衡检查的必要性与转运风险，如非CRRT紧急情况，可考虑在治疗间歇期进行转运CRRT转运相关风险主要包括血管通路意外脱落、管路系统断开、设备供电中断和患者状态恶化等预防措施包括使用额外固定装置保护血管通路，确保所有连接处锁定牢固，使用管路支架防止扭曲，配备足够时间的备用电源转运团队应包括熟悉操作的专业人员，能够及时识别和处理可能出现的问题转运后应重新评估患者状态和CRRT CRRT系统功能，调整治疗参数至最佳状态第八部分病例分析临床评估病例背景症状体征与实验室检查患者基本情况与病史分析治疗方案模式与参数选择CRRT效果评估治疗过程治疗结果与经验总结参数调整与并发症处理病例分析是巩固理论知识和实践技能的重要教学方式，通过真实案例的讨论，可以帮助医护人员理解复杂临床情境中的决策过程和关键考量因素典型CRRT病例应涵盖不同疾病背景、治疗模式和并发症处理，全面展示在临床实践中的应用CRRT在分析病例时，应关注以下几个方面治疗指征的判断依据、治疗模式和参数的选择理由、抗凝策略的个体化调整、治疗过程中的动态监测与调整、并CRRT发症的预防与处理、治疗效果的评价标准等通过比较不同处理策略的优劣，总结成功经验和需要改进的方面，提高团队整体的临床决策和操作水平经典病例分析一患者情况岁男性，因发热、咳嗽天，意识模糊小时入院既往有型糖尿65522病和高血压病史入院检查显示血压，体温℃，呼85/45mmHg

39.2吸急促实验室检查白细胞×，，血肌

20.510^9/L PCT25ng/ml2治疗决策酐，尿量，动脉血气胸部示双265μmol/L

0.3ml/kg/h pH

7.21CT在抗感染、血管活性药物支持基础上，考虑患者存在脓毒性休克、代谢性肺感染诊断为肺部感染引起的脓毒性休克及急性肾损伤酸中毒、急性肾损伤，且血流动力学不稳定，决定立即开始治疗CRRT选择模式，目的是同时清除小分子毒素和炎症介质考虑到患者CVVHDF治疗实施3凝血功能轻度异常延长但无活动性出血，选择枸橼酸局部抗凝方案PT通过右颈内静脉置入双腔导管，连接设备初始设置血流速12Fr CRRT度，透析液流速，置换液前120ml/min1500ml/h1000ml/h30%稀释，后稀释，枸橼酸钠输注速率血流量，钙离子补充按70%3mmol/L4并发症处理监测结果调整治疗开始小时内暂不设置净超滤，待血压稳定后逐渐增6加超滤量治疗小时后出现离子钙降低和总钙离子钙比值升高

120.85mmol/L/，提示枸橼酸代谢减慢调整策略降低枸橼酸输注速率至

2.6血流量，增加钙补充，并密切监测酸碱状态治疗小时后

2.5mmol/L24治疗效果滤器压力升高，经冲洗无改善，预防性更换滤器和管路系统连续治疗小时后，患者血流动力学稳定，血管活性药物逐渐减量CRRT72至停用代谢性酸中毒纠正，血肌酐降至，尿量逐渐恢复160μmol/L炎症指标明显下降，意识状态改善后续改为间歇性肾替代治疗，最终肾功能恢复，顺利脱离肾替代治疗知识要点总结理论基础掌握深入理解基本原理与不同模式特点CRRT操作技能熟练2规范化设备操作与参数设置安全意识提升并发症预防与应急处理能力持续学习进步跟踪技术发展与临床研究通过本课程的学习，我们系统地梳理了的基础理论、适应症、设备操作、抗凝管理、并发症处理和特殊情况应对等核心内容作为重症医学领域的重要治疗技术，其CRRTCRRT成功实施需要医护人员具备扎实的理论基础和精湛的操作技能理解的基本原理和各种治疗模式的特点，是合理选择治疗方案的前提CRRT临床实践中，应特别关注治疗参数的个体化设置、抗凝策略的优化选择和并发症的早期识别与处理技术仍在不断发展，新型膜材料、智能化设备和新型抗凝方案等创新将CRRT进一步提高治疗效果和安全性医护人员应保持持续学习的态度，关注最新研究进展和临床指南更新，通过多学科协作和经验分享，不断提高治疗水平，为危重患者提供更CRRT优质的医疗服务。