设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书设置医疗机构申请书「篇一」阿克苏市卫生局随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用、因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的.卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！此致敬礼申请人设置医疗机构申请书「篇二」XXX卫生局本人拟于XXX（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置XX科个体诊所，自筹资金总额XX万元，其中注册资金XX万元；设置诊所执业地址位于XXXXXX,占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米，其中业务用房面积XX平方，米，并购置了XXXXXXXXXX等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员XX名，具备XXX专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理、以上申请，请卫生行政主管部门审查批准申请人（签章）申请医疗机构名称XXX设置医疗机构申请书「篇三」尊敬的港池县卫生局领导您好！本人姓名XX性别XX现年XX岁，身份证号XXXX年XX月毕业于XX学校，XX系专业，XX文化程度，于XX年XX月XX日取得医师资格曾在医疗机构从事本专业工作，基本能掌握本专业的临床诊疗工作,有一定的诊疗水平和独立工作能力本人拟于在XX乡XX村（XX俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所该区域常住人口XX万人，外来人Dx万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所,自筹资金总额XX万元，其中注册资金XX万元设置诊所执业地址位于占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米，其中业务用房面积XX平方米并购置等诊疗仪器设备除本人外现有从业人员XX名，具备口腔医学执业助理医师专业技术资格设置医疗机构申请书「篇四」申请单位申请日期息烽县新型农村合作医疗管理中心印制填表说明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实

二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向

三、机构类型为医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它

四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时，要附加以下材料

1、医疗机构执业许可证副本及复印件

2、医疗收费许可证副本及复印件；

3、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件（人数超过50人的医疗机构可在医务人员花名册上注明人员资格证书、执业证书号）；

4、内部管理各项规章制度；

5、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单；

6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；

7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供盘片）;

8、房契或租房协议及复印件（医院除外）;设置医疗机构申请书「篇五」—卫生局本人拟于_（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置一科个体诊所，自筹资金总额—万元，其中注册资金—万元;设置诊所执业地址位于,占地面积一平方米，建筑面积一平方米，其中业务用房面积一平方，米，并购置了等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员一名，具备—专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理、以上申请，请卫生行政主管部门审查批准申请人（签章）申请医疗机构名称设置医疗机构申请书「篇六」上级领导设置单位（人）（章）年一月―日填写说明

1.被申请机关填写设置审批机关；

2.设置单位（人）填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;

3.地址填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址;

4.类别按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5.名称填写申请的医疗机构名称；

6.选址拟设医疗机构所在地的详细地址；

7.所有制形式从下列形式中选择相应项目填报（只能填一个）a、全民b＞集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；

8.经营性质填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9.床位（牙椅）填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

10.服务对象（只能填报一个）a、社会b、内部；

11.诊疗科目完整填写申请的一级、二级科目；

12.提交文件目录按照省级卫生行政部门规定填写申请XXX时间:20xx年xx月xx日。